Merkmale des Verlaufs einer Lungenentzündung in der Schwangerschaft

Einer der Schwerpunkte bei der Entwicklung des nationalen Gesundheitswesens ist die Gewährleistung einer sicheren Mutterschaft und Kindheit. Dieses Thema ist äußerst relevant, da der Rückgang gesunder Mütter zu einem Anstieg perinataler Erkrankungen führt.

Die Entwicklung einer Pathologie in der Perinatalperiode ist in 99,5 % der Fälle mit Zuständen verbunden, die während der Schwangerschaft, während der Geburt und zum Zeitpunkt der Geburt des Kindes auftreten, und nur in 0,5 % der Fälle geschieht dies während der ersten Lebenswoche.

Heute ist erwiesen, dass fast alle chronischen Erkrankungen vor der Schwangerschaft zu systemischen Veränderungen der Hämodynamik und Mikrozirkulation während der Bildung des fetoplazentaren Kreislaufs führen, was zu einer fetoplazentaren Insuffizienz (FPI) führt. Die fetoplazentare Insuffizienz ist ein klinisches Syndrom, das durch morphologische und funktionelle Veränderungen der Plazenta vor dem Hintergrund von Störungen im Körper der Mutter verursacht wird und sich durch fetale Hypoxie sowie Wachstums- und Entwicklungsstörungen äußert. Die häufigste Ursache für eine fetoplazentare Insuffizienz ist eine extragenitale Pathologie der Mutter.

Unter extragenitalen Pathologien versteht man eine große Gruppe von Erkrankungen oder Zuständen, die in unterschiedlichem Ausmaß die Mütter- und Perinatalsterblichkeitsrate, die Häufigkeit von Komplikationen während der Schwangerschaft, der Geburt und der Wochenbettphase sowie die perinatale Morbidität beeinflussen.

In der Struktur der Ursachen der Müttersterblichkeit in der Ukraine im Jahr 2007 machten extragenitale Pathologien 27,7 % aus; Blutungen – 25,3 %; Präeklampsie/Eklampsie – 14,4 %; Fruchtwasserembolie – 10,9 %; Lungenembolie – 12,1 %; Sepsis – 4,8 %; andere Ursachen – 4,8 %. Wie aus den bereitgestellten Daten hervorgeht, stirbt fast ein Drittel der Frauen an extragenitalen Pathologien.

Unter den Ursachen der Müttersterblichkeit aufgrund extragenitaler Pathologie stehen Infektionen mit 36,3 % an erster Stelle; dann - Erkrankungen des Kreislaufsystems mit 31,8 %, der Verdauungsorgane mit 13,6 %; bösartige Neubildungen mit 13,6 %.

Die Sterblichkeitsrate schwangerer und gebärender Frauen aufgrund von Lungenerkrankungen (hauptsächlich Lungenentzündung) liegt mit 13 % an dritter Stelle nach Herz-Kreislauf-Erkrankungen (28,5 %) und akuter Virushepatitis (18,6 %). Unter den Todesursachen durch Infektionskrankheiten steht die Lungenentzündung an erster Stelle.

Die weite Verbreitung extragenitaler Pathologien und die Vielfalt nosologischer Formen, die den Schwangerschaftsverlauf erschweren, erforderten die obligatorische Aufnahme eines neuen Gliedes in die klassische Interaktionskette „Geburtshelfer – Gynäkologe – Schwangere“ – eines Therapeuten oder eines engen Spezialisten. Eine solche Interaktion trägt dazu bei, Mutter und Kind auf einem qualitativ neuen Niveau zu unterstützen, indem eine Strategie zur Behandlung extragenitaler Pathologien unter Berücksichtigung der physiologischen Veränderungen im weiblichen Körper gewählt, Managementtaktiken, optimale Zeitpunkte und Entbindungsmethoden mit maximaler Sicherheit für das Leben von Mutter und Kind entwickelt werden.

Ein aktueller Bereich dieser interdisziplinären Zusammenarbeit ist das Schwangerschaftsmanagement vor dem Hintergrund der Atemwegserkrankungen. In einer Situation, in der „die Mutter für zwei atmet“, ist eine Lungenentzündung als häufigste Ursache für akutes Atemversagen (ARF) während der Schwangerschaft besonders gefährlich.

Die Prävalenz einer ambulant erworbenen Lungenentzündung bei Schwangeren liegt zwischen 1,1 und 2,7 pro 1000 Geburten und ist damit nicht höher als bei nicht schwangeren Frauen im Alter von 20 bis 40 Jahren. Eine Lungenentzündung während der Schwangerschaft erhöht das Risiko von Komplikationen für Mutter und Fötus, während die Sterblichkeitsraten mit denen der Allgemeinbevölkerung vergleichbar sind.

Die Situation ändert sich bei Influenza-A-Epidemien. Erfahrungen aus den größten Grippeepidemien des 20. Jahrhunderts haben gezeigt, dass die höchste Morbidität und Mortalität während der Epidemieperiode typisch für Schwangere ist. Die klinischen Manifestationen einer akuten respiratorischen Virusinfektion (ARVI) und Influenza bei Schwangeren unterscheiden sich nicht von denen einer vergleichbaren Altersgruppe nicht schwangerer Frauen. Ab dem dritten Trimester steigt jedoch das Risiko eines Krankenhausaufenthaltes auch für Frauen ohne Risikofaktoren.

Laut Angaben des kalifornischen Gesundheitsministeriums für den Zeitraum April bis August 2009 (dem Zeitraum der kalifornischen H1N1-Grippeepidemie) waren 10 % der 1.088 Krankenhauseinweisungen schwangere Frauen, 57 % davon befanden sich im dritten Trimester.

Die Entwicklung einer Grippe vom Typ A während der Schwangerschaft hat schon immer das Risiko von Komplikationen wie Frühgeburten, akutem Atemnotsyndrom und einer erhöhten Mütter- und Kindersterblichkeit erhöht.

Schwangere Frauen machen nur 1–2 % der Gesamtbevölkerung und 7–10 % der Patienten aus, die während der H1N1-Grippepandemie hospitalisiert wurden. Laut FDA-Daten waren vom 14. April bis 21. August 2009 15 % aller Patienten mit bestätigter H1N1-Grippe schwanger.

Es ist wichtig zu betonen, dass eine Schwangerschaft als physiologischer Zustand des weiblichen Körpers keinen Risikofaktor für die Entwicklung einer Lungenentzündung darstellt, aber mit einer Vielzahl von Komplikationen dieser Krankheit verbunden ist. Um die Besonderheiten des Verlaufs einer Lungenentzündung bei dieser Patientengruppe zu verstehen, ist es notwendig, eine Reihe physiologischer Veränderungen der Atemwege, des Gasaustauschs und der Immunität genauer zu betrachten.

Physiologische Merkmale der Atemwege während der Schwangerschaft. Veränderungen der Atemwege beginnen bereits in der ersten Schwangerschaftswoche. Durch die Progesteronsekretion kommt es zu Veränderungen des Atemvolumens und manchmal auch der Atemfrequenz. Ähnliche Phänomene können bei nicht schwangeren Frauen in der Lutealphase des Zyklus oder bei der Verabreichung von Progesteron beobachtet werden.

Aufgrund der schwangeren Gebärmutter hebt sich das Zwerchfell um 4 cm, während sich seine Exkursion nicht ändert. Die funktionelle Residualkapazität der Lunge verringert sich um 20 %. Die maximale Lungenventilation nimmt während der Schwangerschaft zu und steigt zum Zeitpunkt der Entbindung um 20–40 %, die Alveolarventilation um 50–70 %, um die respiratorische Alkalose zu kompensieren, die sich unter dem Einfluss von Progesteron entwickelt.

Blutgaszusammensetzung. Während der Schwangerschaft steigt der Sauerstoffverbrauch um 33 %.

Physiologische Hyperventilation führt zur Entwicklung einer respiratorischen Alkalose – Pa CO2 = 28–32 mmHg, während Pa O2 bei 105 mmHg gehalten werden sollte. Geringfügige Veränderungen der Gaszusammensetzung des mütterlichen Blutes führen zu signifikanten Veränderungen der fetalen Sauerstoffsättigung. Der Sauerstoffbedarf des Körpers steigt während der Schwangerschaft um 15–20 %, während das Reservevolumen der Lunge abnimmt. Somit sind ein erhöhter Sauerstoffverbrauch und eine verminderte Kompensationskapazität der Atemwege Faktoren, die die Entwicklung einer schweren Ateminsuffizienz begünstigen. Das Risiko einer Umstellung auf künstliche Beatmung bei einer Lungenentzündung steigt bei Patienten dieser Gruppe um 10–20 %. Die Entwicklung einer schweren Hypoxie vor dem Hintergrund einer Lungenentzündung ist die dritthäufigste Indikation für eine Intubation bei allen geburtshilflichen Patientinnen.

Immunität. Während der Schwangerschaft kommt es zu einer Abnahme der zytotoxischen Aktivität von Lymphozyten, einer Abnahme der Anzahl von T-Helfern und einer Abnahme der Aktivität von NK-Killern, was die Anfälligkeit für Virus- und Pilzinfektionen erhöht. Schwangere mit akuten und chronischen Infektionsherden sind durch eine Unterdrückung der zellulären Immunität und das Fehlen einer angemessenen Reaktion der humoralen Immunität gekennzeichnet. Eine Schwangerschaft erhöht das Risiko für Grippekomplikationen um 50 %.

Die erhöhte Grippehäufigkeit bei Schwangeren ist nicht nur auf physiologische und immunologische Veränderungen im Körper der Mutter zurückzuführen, sondern auch auf die sich ständig verändernde Antigenstruktur des Virus.

Die H1N1-Grippepandemie zeigte, dass Patientinnen im dritten Schwangerschaftstrimester und Frauen in der frühen postpartalen Phase am anfälligsten für dieses Virus sind. Laut der California Pandemic (H1N1) Working Group benötigten 22 % der insgesamt beobachteten Patientinnen (102 Frauen) einen Krankenhausaufenthalt auf der Intensivstation und eine Beatmung. Die Sterblichkeitsrate schwangerer Frauen lag Ende der Pandemie 2009 bei 4,3 Müttersterbefällen pro 100.000 Lebendgeburten.

Zu den Risikofaktoren für die Entwicklung einer Lungenentzündung, die nicht mit der Physiologie der Schwangerschaft zusammenhängen, zählen HIV, Mukoviszidose, Anämie, die Einnahme von Steroiden, auch aus geburtshilflichen Gründen, Asthma bronchiale (das bei 16 % der schwangeren Frauen festgestellt wurde, die während der kalifornischen H1N1-Grippeepidemie wegen einer Lungenentzündung ins Krankenhaus eingeliefert wurden) und das dritte Trimester der Schwangerschaft (verschiedenen Studien zufolge treten 50 bis 80 % der Lungenentzündungsfälle in diesem Zeitraum auf).

Als Folge des Atemversagens sind die schwerwiegendsten Komplikationen einer Lungenentzündung akuter fetaler Distress, vorgeburtlicher Fruchttod und Frühgeburten mit Babys mit niedrigem Geburtsgewicht (in 36 % der Fälle weniger als 2500 g).

Bei Neugeborenen von Müttern mit Lungenentzündung vor dem Hintergrund der H1N1-Grippe, intrauteriner Pneumonie, zerebraler Ischämie, intraventrikulärer Blutung, konvulsivem und vegetativ-viszeralem Syndrom entwickelte sich häufiger eine vorübergehende Myokardfunktionsstörung. Komplikationen, die vor dem Hintergrund dieser Pathologie auftreten, führen zu einem Anstieg der Säuglingssterblichkeitsrate; je nach durchgeführten Studien liegt sie zwischen 1,9 und 12 %.

Ziel dieser Studie war es, die Charakteristika des Verlaufs einer Lungenentzündung während der Schwangerschaft und die Wirksamkeit der Skalen PSI, CURB-65 und Coopland bei der Beurteilung des Zustands schwangerer Frauen zu bestimmen, Gruppen und Risikofaktoren für die Entwicklung einer schweren Ateminsuffizienz zu identifizieren und einen Algorithmus für die Behandlung von Patienten mit ARVI-Symptomen aus der Sicht eines Allgemeinmediziners zu entwickeln.

Insgesamt wurden 25 Krankengeschichten von Schwangeren ausgewählt, die im Zeitraum von Oktober 2009 bis März 2011 auf der Intensivstation und/oder in der Schwangerschaftspathologie (PPD) behandelt wurden. Die Patientinnen wurden in zwei Gruppen eingeteilt: die auf der Intensivstation behandelten Patientinnen (n = 18) – die erste Gruppe – und die in der PPD behandelten Patientinnen (n = 7) – die zweite Gruppe. Das Durchschnittsalter der Schwangeren in der ersten Gruppe betrug 29 ± 3,3 Jahre, in der zweiten Gruppe 23 ± 6,7 Jahre.

Die Datenanalyse ergab, dass sich 88 % der Patientinnen zum Zeitpunkt der Erkrankung im dritten Schwangerschaftstrimester befanden. Sowohl in der ersten als auch in der zweiten Gruppe überwogen Frauen mit extragenitaler Pathologie – 67 % bzw. 72 %. Alle auf der Intensivstation behandelten Patientinnen waren während der Grippeepidemien 2009/2010 hospitalisiert, nur drei hatten eine virologisch bestätigte Influenza A H1N1.

Gemäß der Anordnung des Gesundheitsministeriums der Ukraine vom 19.03.2007 Nr. 128 „Zur Genehmigung klinischer Protokolle für die Bereitstellung medizinischer Hilfe im Fachgebiet „Pulmonologie““ werden die Skalen PSI und CURB-65 verwendet, um die Schwere des Zustands des Patienten mit Lungenentzündung zu beurteilen und das Niveau der medizinischen Versorgung zu bestimmen.

Eine retrospektive Bewertung des Zustands schwangerer Frauen zum Zeitpunkt der Aufnahme auf die Intensivstation oder ins Krankenhaus ergab, dass gemäß der CURB-65-Skala 50 % der auf der Intensivstation stationär aufgenommenen Patientinnen ambulant behandelt wurden, 48,2 % stationär aufgenommen wurden und nur 1,8 % die Kriterien für eine Behandlung auf der Intensivstation erfüllten. 100 % der Patientinnen der zweiten Gruppe erreichten auf CURB-65 0 Punkte, d. h. sie wurden ambulant behandelt.

Ein ähnliches Bild ergab sich bei Verwendung der PSI-Skala. Von den 18 auf der Intensivstation hospitalisierten Patienten erreichten 16 nicht mehr als 70 Punkte (Risikogruppen I und II) – eine Indikation für eine ambulante Behandlung, 1 Patient wurde der Gruppe III (Krankenhausbehandlung) und 1 bis IV (Behandlung auf der Intensivstation) zugeordnet. Alle auf der Intensivstation behandelten Schwangeren wurden gemäß der PSI-Skala der Risikogruppe I zugeordnet.

Gemäß der Verordnung des ukrainischen Gesundheitsministeriums vom 28.12.2002 Nr. 503 „Zur Verbesserung der ambulanten geburtshilflichen und gynäkologischen Versorgung in der Ukraine“ wurden schwangere Frauen anhand der Coopland-Skala beurteilt, um das Niveau der medizinischen Versorgung zu bestimmen. Alle Patientinnen gehörten zu Gruppen mit hohem oder sehr hohem Risiko für perinatale oder mütterliche Erkrankungen. In der ersten Gruppe gehörte die Mehrheit (62 %) der schwangeren Frauen zur Gruppe mit sehr hohem Risiko, in der zweiten Gruppe betrug diese Patientenkategorie 42 %.

Schwangere Frauen, die die Intensivstation durchlaufen hatten, wurden in zwei Gruppen eingeteilt: Patientinnen, deren erster Krankenhausbesuch mit dem Datum der Krankenhauseinweisung auf der Intensivstation zusammenfiel (n = 12); Patientinnen, die zunächst in spezialisierte Krankenhäuser (das Primärkrankenhaus, die Geburtshilfeabteilung des zentralen Bezirkskrankenhauses) eingeliefert wurden (n = 7).

Merkmale der Gruppe der Schwangeren, die zunächst auf der Intensivstation stationär aufgenommen wurden:

• 84 % der Frauen waren zwischen 30 und 40 Jahre alt;
• Nach der Coopland-Skala gehörten 4 Patienten zur Hochrisikogruppe und 8 zur sehr hohen Risikogruppe (von 7 bis 17 Punkten);
• Bei den vier Patienten mit den niedrigsten Werten in der Gruppe auf der Coopland-Skala (5–6 Punkte) wurde aufgezeichnet, dass sie spätestens am 3.–4. Tag nach Ausbruch der Krankheit ärztliche Hilfe suchten.
• 50 % der Patienten der Hochrisikogruppe werden laut Coopland 24–48 Stunden nach Ausbruch der Krankheit auf der Intensivstation stationär behandelt, was auf eine Veranlagung dieser Gruppe schwangerer Frauen zur Entwicklung eines akuten Atemversagens hindeutet;
• In der Struktur der extragenitalen Pathologie überwogen in der gesamten Gruppe der Patienten, die zunächst auf der Intensivstation stationär aufgenommen wurden, chronische Pyelonephritis, bakterielle Vaginose und Anämie im Stadium I-II.

Die Hauptindikation für die Aufnahme auf die Intensivstation war ein Abfall der Sauerstoffsättigung auf 95 %. Daten aus der venösen Blutgasanalyse zeigten, dass selbst bei einer Sauerstoffsättigung von 90–95 % der Sauerstoffpartialdruck im venösen Blut (Pv O2) signifikant abnimmt. Beispielsweise beträgt bei einer Sauerstoffsättigung von 94 % der Pv O2 26 mmHg bei einem Normwert von 37–42 mmHg, was auf eine „latente Hypoxie“ hindeutet, die mit den Merkmalen der Hämoglobindissoziationskurve verbunden ist.

Die Sauerstoffsättigung wird durch zwei Parameter charakterisiert: die Hämoglobin-Sauerstoffsättigung und die Blutsauerstoffspannung. Diese Parameter stehen in einer Beziehung zueinander, die durch Form und Lage der Hämoglobin-Dissoziationskurve bestimmt wird (Abbildung). Der steile Kurvenabschnitt weist auf die Möglichkeit der Sauerstoffbindung durch Hämoglobin in der Lunge und dessen Freisetzung ins Gewebe bei geringen Änderungen des Sauerstoffpartialdrucks (Pv O2) hin. Der flache Kurvenabschnitt weist auf eine abnehmende Hämoglobinaffinität für Sauerstoff im Bereich hoher Pv O2-Werte hin.

Eine mäßige Hypoxämie ist hauptsächlich durch eine Abnahme des Pv O2 gekennzeichnet, während sich die Sauerstoffsättigung des Blutes kaum verändert. Bei einer Abnahme des Pv O2 von 90 auf 70 mmHg nimmt die Sättigung somit nur um 2-3 % ab. Dies erklärt die sogenannte „versteckte“ oder „latente“ Hypoxie, die von einigen Autoren identifiziert wurde, wenn bei ausgeprägten Lungenatmungsstörungen keine Hypoxämie, gemessen an der Sauerstoffsättigung des Blutes, festgestellt wird.

Die vorgelegten Daten deuten darauf hin, dass die alleinige Verwendung der Pulsoximetrie zur Bestimmung des Hypoxiegrades, insbesondere bei Patientinnen mit extragenitaler Pathologie, zu einer Unterschätzung des Schweregrades der Erkrankung der Schwangeren führen kann. Daher sollte der Untersuchungsplan für Patientinnen mit Atemwegserkrankungen während der Schwangerschaft mit einem Sättigungswert von weniger als 95 % eine Analyse der Gaszusammensetzung des Blutes beinhalten.

Zu den Risikofaktoren für die Entwicklung einer schweren Lungenentzündung, insbesondere während Grippeepidemien, gehören: drittes Schwangerschaftstrimester; Alter zwischen 30 und 40 Jahren; das Vorhandensein einer extragenitalen Pathologie, insbesondere Anämie und Herde einer chronischen Infektion (chronische Pyelonephritis, bakterielle Vaginose); hohes und sehr hohes Risiko gemäß der Coopland-Skala; spätes Aufsuchen medizinischer Versorgung, was zu einer Verschlechterung der Prognose des Krankheitsverlaufs auch bei Patienten ohne extragenitale Pathologie führt.

Angesichts dieser Tatsachen sollte Frauen im zweiten und dritten Schwangerschaftstrimester eine Grippeimpfung empfohlen werden. Bei allen Patienten mit Lungenentzündung sollte in jeder Phase der medizinischen Versorgung eine Pulsoximetrie durchgeführt werden, gefolgt von einer Bestimmung der Blutgaszusammensetzung auf der Intensivstation. Die Behandlung einer Lungenentzündung bei Schwangeren erfordert unabhängig vom Gestationsalter und dem Vorhandensein oder Fehlen einer extragenitalen Pathologie eine dynamische Überwachung durch einen Geburtshelfer-Gynäkologen und einen Therapeuten. Daher ist das optimale Behandlungsschema für diese Patientenkategorie eine stationäre Behandlung.

Prof. T. A. Pertseva, Assoc. Prof. T. V. Kireeva, N. K. Kravchenko. Besonderheiten des Verlaufs einer Lungenentzündung während der Schwangerschaft // International Medical Journal Nr. 4 2012

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