Einschätzung des Schweregrads des Zustands des Patienten und Vorhersage der Ergebnisse

WA Knauss et al. (1981) entwickelten und implementierten das für Erwachsene und ältere Kinder anwendbare Klassifikationssystem APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), das die Verwendung von Routineparametern auf der Intensivstation vorsieht und zur Beurteilung aller wichtigen physiologischen Systeme konzipiert ist. Eine Besonderheit dieser Skala bestand darin, dass Beurteilungen, die spezifische Parameter von Funktionsstörungen von Organsystemen verwenden, auf Erkrankungen dieser Systeme beschränkt sind, während die Beurteilung von Systemen, die umfassendere Informationen über den Zustand des Patienten liefern könnten, eine umfassende invasive Überwachung erfordert.

Ursprünglich enthielt die APACHE-Skala 34 Parameter, und die in den ersten 24 Stunden erhaltenen Ergebnisse wurden verwendet, um den physiologischen Zustand in der Akutphase zu bestimmen. Die Parameter wurden auf einer Skala von 0 bis 4 Punkten bewertet, der Gesundheitszustand wurde von A (vollständige Gesundheit) bis D (akutes Multiorganversagen) bestimmt. Der wahrscheinliche Ausgang wurde nicht bestimmt. 1985, nach der Überarbeitung (APACHE II), enthielt die Skala weiterhin 12 Hauptparameter, die die wichtigsten Prozesse der Vitalaktivität bestimmten (Knaus WA et al., 1985). Außerdem stellte sich heraus, dass eine Reihe von Indikatoren, wie z. B. Glukose- und Albuminkonzentrationen im Plasma, zentraler Venendruck oder Diurese, zur Beurteilung des Schweregrads der Skala kaum von Bedeutung sind und eher den Behandlungsverlauf widerspiegeln. Der Indikator der Glasgow-Skala wurde auf einer Skala von 0 bis 12 bewertet, und Kreatinin, das Harnstoff ersetzte, auf einer Skala von 0 bis 8 Punkten.

Die direkte Bestimmung des Sauerstoffs im arteriellen Blut wurde erst bei einem FiO₂-Wert von unter 0,5 durchgeführt. Die anderen neun Parameter änderten ihre Bewertung nicht. Der allgemeine Gesundheitszustand wird gesondert beurteilt. Darüber hinaus hatten Patienten ohne Operation oder mit Notfalloperation eine deutlich geringere Überlebenschance als geplante Patienten. Die Gesamtbewertung von Alter und allgemeinem Gesundheitszustand darf 71 Punkte nicht überschreiten; bei Personen mit einer Bewertung von bis zu 30–34 Punkten ist die Wahrscheinlichkeit eines tödlichen Ausgangs deutlich höher als bei Patienten mit einer höheren Bewertung.

Generell variiert das Sterberisiko bei verschiedenen Erkrankungen. So ist die Sterblichkeit bei Menschen mit Low-Output-Syndrom höher als bei Patienten mit Sepsis, bei gleicher Bewertung auf der Skala. Es erwies sich als möglich, Koeffizienten einzuführen, die diese Veränderungen berücksichtigen. Bei einem relativ günstigen Ausgang hat der Koeffizient einen hohen negativen Wert, bei einer ungünstigen Prognose einen positiven. Auch bei der Pathologie eines einzelnen Organs tritt ein bestimmter Koeffizient in Kraft.

Eine der größten Einschränkungen des APACHE I-Scores besteht darin, dass die Vorhersage des Sterberisikos auf den Ergebnissen von Intensivpatienten zwischen 1979 und 1982 basiert. Zudem war der Score ursprünglich nicht für die Vorhersage des Todes eines einzelnen Patienten konzipiert und wies eine Fehlerquote von etwa 15 % bei der Vorhersage der Sterblichkeit im Krankenhaus auf. Einige Forscher nutzten jedoch den APACHE II-Score, um die Prognose für einen einzelnen Patienten zu bestimmen.

Die APACHE II-Skala besteht aus drei Blöcken:

1. Beurteilung akuter physiologischer Veränderungen (Acute Physiology Score-APS);
2. Altersbeurteilung;
3. Beurteilung chronischer Krankheiten.

Die Daten für den Block „Beurteilung akuter physiologischer Veränderungen“ werden innerhalb der ersten 24 Stunden nach Aufnahme des Patienten auf die Intensivstation erhoben. Die in diesem Zeitraum ermittelte schlechteste Beurteilungsoption wird in die Tabelle eingetragen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Bewertungsskala für akute physiologische Störungen und chronische Störungen

Akute Physiologie und chronische Gesundheitsbewertung II (APACHE II) (Knaus WA, Draper EA et al., 1985)

Akuter Physiologie-Score (APS)

Zeichen	Bedeutung	Punkte
Rektaltemperatur, C	>41	+4
	39-40,9	+3
	38,5-38,9	+1
	36-38,4	0
	34-35,9	+1
	32-33,9	+2
	30-31,9	+3
	>29,9	+4
Mittlerer arterieller Druck, mmHg	>160	+4
	130-159	+3
	110-129	+2
	70-109	0
	50-69	+2
	>49	+4
Herzfrequenz, min	>180	+4
	140-179	+3
	110-139	+2
	70-109	0
	55-69	+2
	40-54	+3
	>39	+4
RR, min	>50	+4
	35-49	+3
	25-34	+1
	12-24	0
	10-11	+1
	6-9	+2
	>5	+4

Zeichen	Bedeutung	Punkte
Sauerstoffanreicherung (A-a002 oder Pa02)	А-аD02 > 500 und РFiO2 > 0,5	+4
	À-àD0, 350-499 und Fi02 > 0,5	+3
	A-aD02 200-349 und Fi02 > 0,5	+2
	A-aD02 > 200 und Fi02 > 0,5	0
	Ra02 > 70 und Fi02 > 0,5	0
	Ra02 61-70 und Fi02 > 0,5	+!
	Ra02 55-60 und Fi02 > 0,5	+3
	Ra02 > 55 und Fi02 > 0,5	+4
PH-Wert des arteriellen Blutes	>7,7	+4
	7,6-7,69	+ 3
	7,5-7,59	+ 1
	7,33-7,49	0
	7.25-7.32	+2
	7.15-7.24	+3
	>7,15	+4
Serumnatrium, mmol/l	>180	+4
	160-179	+3
	155-159	+2
	150-154	+ 1
	130-149	0
	120-129	+2
	111-119	+3
	>110	+4
Serumkalium, mmol/l	>7,0	+4
	6,0-6,9	+3
	5,5-5,9	+ 1
	3,5-5,4	0
	3,0-3,4	+1
	2,5-2,9	+2
	>2,5	+4

Zeichen	Bedeutung	Punkte
	>3,5 ohne OPN	+4
	2.0-3.4 ohne OPN	+3
	1,5-1,9 ohne OPN	+2
	0,6-1,4 ohne OPN	0
Kreatinin, mg/100 ml	> 0,6 ohne OPN	+2
	>3,5 s ÖFFNEN	+8
	2.0-3.4 mit OPN	+6
	1,5–1,9 s OPN	+4
	0,6-1,4 mit OPN	0
	>0,6 s OFFEN	+4
	>60	+4
	50-59,9	+2
Hämatokrit, %	46-49,9	+ 1
	30-45,9	0
	20-29,9	+2
	>20	+4
	>40	+4
	20-39,9	+2
Leukozyten	15-19,9	+1
(mm3 x 1000 Zellen)	3-14.9	0
	1-2.9	+2
	>1	+4
Glasgow-Bewertung	3-15 Punkte in Glasgow

Hinweis: Die Schätzung des Serumkreatinins wird doppelt berechnet, wenn der Patient an akutem Nierenversagen (ANV) leidet. Mittlerer arterieller Druck = ((syst. Blutdruck) + (2 (diast. Blutdruck))/3.

Wenn keine Blutgasdaten verfügbar sind, kann Serumbikarbonat verwendet werden (die Autoren empfehlen, diesen Parameter anstelle des arteriellen pH-Werts zu verwenden).

Zeichen	Bedeutung	Punkte
Bikarbonat (mmol/L)	>52,0	+4
	41,0-51,9	+3
	32,0-40,9	+ 1
	22,0-31,9	0
	18,0-21,9	+2
	15,0-17,9	+3
	>15,0	+4

Altersbestimmung des Patienten

Alter	Punkte
>44	0
45-54	2
55-64	3
65-74	5
>75	6

Beurteilung chronischer Begleiterkrankungen

Chirurgischer Eingriff	Assoziierte Pathologie	Punkte
Nicht operierte Patienten	Vorgeschichte eines schweren Organversagens ODER einer Immunschwäche	5
	Es liegen keine Vorerkrankungen mit schwerem Organversagen oder Immundefizienz vor.	0
Patienten nach Notfalloperationen	Vorgeschichte eines schweren Organversagens ODER einer Immunschwäche	5
	Es liegen keine Vorerkrankungen mit schwerem Organversagen oder Immundefizienz vor.	0
Patienten nach geplanten Operationen	Vorgeschichte eines schweren Organversagens ODER einer Immunschwäche	2
	Es liegen keine Vorerkrankungen mit schwerem Organversagen oder Immundefizienz vor.	0

Notiz:

• Dem aktuellen Krankenhausaufenthalt ging ein Organ- (oder System-)Versagen oder eine Immunschwäche voraus.
• Ein Immundefizienzzustand liegt vor, wenn: (1) der Patient eine Therapie erhalten hat, die das Immunsystem schwächt (Immunsuppressiv
• Therapie, Chemotherapie, Strahlentherapie, langfristige Steroidanwendung oder kurzfristige hochdosierte Steroidanwendung) oder (2) an Krankheiten leidet, die die Immunfunktion unterdrücken, wie etwa malignes Lymphom, Leukämie oder AIDS.
• Leberversagen bei: durch Biopsie bestätigter Leberzirrhose, portaler Hypertonie, Blutungsepisoden aus dem oberen Gastrointestinaltrakt vor dem Hintergrund einer portalen Hypertonie, früheren Episoden von Leberversagen, Koma oder Enzephalopathie.
• Herz-Kreislauf-Versagen – Klasse IV gemäß der New Yorker Klassifikation.
• Respiratorische Insuffizienz: wenn eine Einschränkung der Atmung aufgrund chronisch restriktiver, obstruktiver oder vaskulärer Erkrankungen, dokumentierter chronischer Hypoxie, Hyperkapnie, sekundärer Polyzythämie, schwerer pulmonaler Hypertonie oder Beatmungsabhängigkeit vorliegt.
• Nierenversagen: wenn der Patient chronisch dialysepflichtig ist.
• APACH EII-Score = (Score der Acute Physiological Changes Scale) + (Alters-Score) + (Score für chronische Krankheiten).
• Hohe APACHE II-Werte sind mit einem hohen Sterberisiko auf der Intensivstation verbunden.
• Die Verwendung der Skala bei Patienten mit Verbrennungen und nach einer Koronararterien-Bypass-Operation wird nicht empfohlen.

Nachteile der APACHE II-Skala:

1. Nicht für die Anwendung durch Personen unter 18 Jahren.
2. Der allgemeine Gesundheitszustand sollte nur bei schwerkranken Patienten beurteilt werden, da die Hinzunahme dieses Indikators sonst zu einer Überschätzung führt.
3. Vor der Aufnahme auf die Intensivstation ist keine Beurteilung verfügbar (eingeführt im APACHE III-Score).
4. Bei Todesfällen innerhalb der ersten 8 Stunden nach der Aufnahme ist die Datenauswertung bedeutungslos.
5. Bei sedierten, intubierten Patienten sollte der Glasgow-Score 15 (normal) betragen; im Falle einer neurologischen Vorgeschichte kann dieser Score niedriger sein.
6. Bei häufiger wiederholter Anwendung ergibt die Skala eine etwas höhere Bewertung.
7. Zahlreiche Diagnosekategorien werden übersehen (Präeklampsie, Verbrennungen und andere Erkrankungen), und der Koeffizient der geschädigten Organe vermittelt nicht immer ein genaues Bild der Erkrankung.
8. Bei einem niedrigeren Diagnosekoeffizienten ist die Skalenbewertung aussagekräftiger.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Die Skala wurde später in die APACHE III-Skala umgewandelt.

APACHE III wurde 1991 entwickelt, um die Prognosen von APACHE II zu erweitern und zu verbessern. Die Datenbasis für die Skala wurde im Zeitraum von 1988 bis 1990 erhoben und umfasste Daten von 17.440 Patienten auf Intensivstationen. Die Studie umfasste 42 Stationen in 40 verschiedenen Krankenhäusern. Harnstoff, Diurese, Glukose, Albumin und Bilirubin wurden der Skala hinzugefügt, um die Prognoseeinschätzung zu verbessern. Parameter für die Interaktion zwischen verschiedenen Variablen (Serumkreatinin und Diurese, pH-Wert und pCO2) wurden hinzugefügt. Die APACHE III-Skala berücksichtigt verstärkt den Zustand der Immunität (Knaus WA et al., 1991).

Die Entwicklung von APACHE III hatte folgende Ziele:

1. Bewerten Sie die Stichprobe und die Bedeutung der Abweichungen mithilfe objektiver statistischer Modelle erneut.
2. Aktualisieren und erhöhen Sie die Größe und Repräsentativität der betrachteten Daten.
3. Ziel ist die Bewertung der Beziehung zwischen den Wertungen auf der Skala und der Aufenthaltsdauer des Patienten auf der Intensivstation.
4. Unterscheiden Sie zwischen der Verwendung prognostischer Einschätzungen für Patientengruppen und der Vorhersage der Sterblichkeit im Einzelfall.

Das APACHE III-System bietet drei wesentliche Vorteile. Erstens kann es zur Beurteilung des Schweregrads und des Risikos von Patienten innerhalb einer einzelnen Diagnosekategorie (Gruppe) oder einer unabhängig ausgewählten Patientengruppe eingesetzt werden. Denn steigende Werte auf der Skala korrelieren mit einem steigenden Risiko der Sterblichkeit im Krankenhaus. Zweitens dient die APACHE III-Skala zum Vergleich von Behandlungsergebnissen bei Intensivpatienten, wobei die Diagnose- und Auswahlkriterien denen der APACHE III-Entwicklung ähneln. Drittens kann APACHE III zur Vorhersage von Behandlungsergebnissen eingesetzt werden.

APACHE III sagt die Sterblichkeit im Krankenhaus für Gruppen von Patienten auf Intensivstationen voraus, indem es die Patientenmerkmale am ersten Tag der Aufnahme auf die Intensivstation mit 17.440 Patienten abgleicht, die ursprünglich in der Datenbank enthalten waren (zwischen 1988 und 1990), und mit 37.000 Patienten, die auf Intensivstationen in den Vereinigten Staaten aufgenommen wurden und in einer aktualisierten Datenbank enthalten waren (1993 und 1996).

Bewertungsskala III für akute physiologische Störungen und chronische Störungen

Akute Physiologie und chronische Gesundheitsbewertung III (APACHE III) (Knaus WA et al., 1991)

Der APACHE III-Score setzt sich aus mehreren Komponenten zusammen: Alter, chronische Erkrankungen, physiologischer, Säure-Basen- und neurologischer Status. Darüber hinaus werden Scores berücksichtigt, die den Zustand des Patienten zum Zeitpunkt der Aufnahme auf die Intensivstation und die Kategorie der Grunderkrankung widerspiegeln.

Anhand der Schweregradbeurteilung wird das Sterberisiko im Krankenhaus berechnet.

Beurteilung des Zustands des Patienten vor der Aufnahme auf die Intensivstation

Beurteilung des Zustands vor der Aufnahme auf die Intensivstation bei Patienten mit einem medizinischen Profil

Erststationärer Aufenthalt vor der Aufnahme auf die Intensivstation	Grad
Notaufnahme
Andere Krankenhausabteilung	0,2744
Aus einem anderen Krankenhaus verlegt
Andere Intensivstationen
Wiederaufnahme auf die Intensivstation
Operationssaal oder Aufwachraum

Beurteilung der Aufnahme chirurgischer Patienten auf die Intensivstation

Art des operativen Eingriffs vor Aufnahme auf die Intensivstation	Grad
Notfalloperation	0,0752
Wahloperation

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kategorie der Grunderkrankung für Patienten im Therapieprofil

Organsystem	Pathologischer Zustand	Grad
Herz-Kreislauf-System	Kardiogener Schock	1,20
	Herzinsuffizienz	1,24
	Aortenaneurysma	1D1
	Herzinsuffizienz	1.30

Organsystem	Pathologischer Zustand	Grad
	Periphere Gefäßerkrankungen	1,56
	Rhythmusstörungen	1,33
	Akuter Myokardinfarkt	1,38
	Hypertonie	1.31
	Andere Herz-Kreislauf-Erkrankungen	1.30
Atmungssystem	Parasitäre Lungenentzündung	1.10
	Aspirationspneumonie	1.18
	Tumoren der Atemwege, einschließlich des Kehlkopfes und der Luftröhre	1,12
	Atemstillstand	1.17
	Nicht-kardiogenes Lungenödem	1.21
	Bakterielle oder virale Lungenentzündung	1.21
	Chronisch obstruktive Lungenerkrankungen	1,28
	TELA	1,24
	Mechanische Atemwegsobstruktion	1.30
	Asthma bronchiale	1,40
	Andere Erkrankungen der Atemwege	1.22
Magen-Darm-Trakt	Leberversagen	1,12
	Perforation oder Verstopfung des „Darms“	1,34
	Blutungen aus Krampfadern des Magen-Darm-Trakts	1.21
	Entzündliche Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Pankreatitis)	1,25
	Blutung, Perforation eines Magengeschwürs	1,28
	Gastrointestinale Blutungen aufgrund eines Divertikels	1,44
	Andere Magen-Darm-Erkrankungen	1,27

Organsystem	Pathologischer Zustand	Grad
Erkrankungen des Nervensystems	Intrakraniale Blutung	1,37
	Subarachnoidalblutung	1,39
	Schlaganfall	1,25
	Infektionskrankheiten des Nervensystems	1.14
	Tumoren des Nervensystems	1.30
	Neuromuskuläre Erkrankungen	1,32
	Krämpfe	1,32
	Andere Nervenkrankheiten	1,32
Sepsis	Nicht harnbedingt	1.18
	Harnwegssepsis	1,15
Verletzung	TBI mit oder ohne Begleitverletzung	1.30
	Kombinierte Verletzung ohne TBI	1,44
Stoffwechsel	Metabolisches Koma	1.31
	Diabetische Ketoazidose	1,23
	Überdosis	1,42
	Andere Stoffwechselerkrankungen	1,34
Blutkrankheiten	Koagulopathie, Neutropenie oder Thrombozytopenie	1,37
	Andere Blutkrankheiten	1.19
Nierenerkrankungen		1.18
Andere innere Erkrankungen		1,46

Kategorie der Grunderkrankung bei chirurgischen Patienten

System	Art der Operation	Grad
Herz-Kreislauf-System	Operationen an der Aorta	1,20
	Periphere Gefäßchirurgie ohne Prothetik	1,28
	Herzklappenoperationen	1.31
	Bauchaortenaneurysma-Operation	1,27
	Periphere Arterienchirurgie mit Prothesen	1,51

System	Art der Operation	Grad
	Karotisendarteriektomie	1,78
	Andere Herz-Kreislauf-Erkrankungen	1,24
Atmungssystem	Infektion der Atemwege	1,64
	Lungentumoren	1,40
	Tumoren der oberen Atemwege (Mundhöhle, Nasennebenhöhlen, Kehlkopf, Luftröhre)	1,32
	Andere Atemwegserkrankungen	1,47
Magen-Darm-Trakt	Magen-Darm-Perforation oder -Ruptur	1.31
	Entzündliche Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes	1,28
	Magen-Darm-Verschluss	1,26
	Gastrointestinale Blutungen	1,32
	Lebertransplantation	1,32
	Tumoren des Magen-Darm-Trakts	1.30
	Cholezystitis oder Cholangitis	1,23
	Andere Magen-Darm-Erkrankungen	1,64
Nervenkrankheiten	Intrakraniale Blutung	M7
	Subdurales oder epidurales Hämatom	1,35
	Subarachnoidalblutung	1,34
	Laminektomie oder andere Rückenmarksoperationen	1,56,
	Kraniotomie bei einem Tumor	1,36
	Andere Erkrankungen des Nervensystems	1,52
Verletzung	TBI mit oder ohne Begleitverletzung	1,26
	Kombinierte Verletzung ohne TBI	1,39
Nierenerkrankungen	Nierentumoren	1,34
	Andere Nierenerkrankungen	1,45
Gynäkologie	Hysterektomie	1,28
Orthopädie	Frakturen der Hüfte und der Gliedmaßen	1.19

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Physiologische Waage APACHE III

Die physiologische Skala basiert auf einer Reihe physiologischer und biochemischer Parameter, wobei die Punktezahl je nach Schweregrad des aktuellen pathologischen Zustands vergeben wird.

Die Berechnung basiert auf den schlechtesten Werten während der 24-stündigen Beobachtung.

Wenn der Indikator nicht untersucht wurde, wird sein Wert als normal angenommen.

Puls, Schläge pro Minute	Grad
>39	8
40-49	5
50-99	0
100-109	1
110-119	5
120-139	7
140-154	13
>155	17

Mittlerer Blutdruck	Grad
>39	23
40-59	15
60-69	7
70-79	6
80-99	0
100-119	4
120-129	7
130-139	9
>140	10

Temperatur, °C	Grad
>32,9	20
33-33,4	16
33,5-33,9	13
34-34,9	8
35-35,9	2
36-39,9	0
>40	4

Atemfrequenz	Grad
5 €	17
6-11	8, wenn keine mechanische Beatmung erfolgt; 0, wenn eine mechanische Beatmung durchgeführt wird
12-13	7 (0, wenn RR = 12 und mechanische Beatmung durchgeführt wird)
14-24	0
25-34	6
35-39	9
40-49	11
>50	18

Ra02,mm Er	Grad
>49	15
50-69	5
70-79	2
>80	0

Aa BO,	Grad
>100	0
100-249	7
250-349	9
350-499	11
500 €	14

Hämatokrit, %	Grad
>40,9	3
41-49	0
>50	3

Leukozyten, µl	Grad
>1000	19
1000-2900	5
3000-19 900	0
20.000-24.999	1
>25.000	5

Kreatinin, mg/dl, ohne akutes Nierenversagen	Grad
>0,4	3
0,5-1,4	0
1,5-1,94	4
>1,95	7

Diurese, ml/Tag	Grad
>399	15
400-599	8
600-899	7
900-1499	5
1500–1999	4
2000-3999	0
>4000	1

Restharnstoffstickstoff, mg/dL	Grad
>16,9	0
17-19	2
20-39	7
40-79	11
>80	12

Natrium, mEq	Grad
>119	3
120-134	2
135-154	0
>155	4

Albumin, g/dl	Grad
>1,9	11
2,0-2,4	6
2,5-4,4	0
>4,5	4

Bilirubin, mg/dl	Grad
>1,9	0
2,0-2,9	5
3,0-4,9	6
5,0-7,9	8
>8,0	16

Glukose, mg/dl	Grad
>39	8
40-59	9
60-199	0
200-349	3
>350	5

Notiz.

1. Mittlerer Blutdruck = systolischer Blutdruck + (2 x diastolischer Blutdruck)/3.
2. Die PaO2-Beurteilung wird bei intubierten Patienten FiO2 > 0,5 nicht verwendet.
3. Aa D02, wird nur bei intubierten Patienten mit Fi02 > 0,5 verwendet.
4. Die Diagnose ARF wird gestellt, wenn die Kreatininkonzentration > 1,5 mg/dl und die Urinausscheidungsrate > 410 ml/Tag beträgt und keine chronische Dialyse vorliegt.

Bewertung auf einer physiologischen Skala = (Pulsbewertung) + (CAP-Bewertung) + (Temperaturbewertung) + (RR-Bewertung) + (Ra02- oder Aa D02-Bewertung) + (Hämatokrit-Bewertung) + (Leukozyten-Bewertung) + (Beurteilung des Kreaginspiegels +/- ARF) + (Diurese-Bewertung) + (Beurteilung des Reststickstoffs) + (Nagar-Bewertung) + (Albumin-Bewertung) + (Bilirubin-Bewertung) + (Glukose-Bewertung).

Interpretation:

• Mindestbewertung: 0.
• Maximale Punktzahl: 192 (aufgrund von Einschränkungen bei PaO2, A-aD02 und Kreatinin). 2,5.

Beurteilung des Säure-Basen-Haushalts

Die Beurteilung pathologischer Zustände des Säure-Basen-Haushalts basiert auf der Untersuchung des pCO2-Gehalts und des pH-Werts des arteriellen Blutes des Patienten.

Die Berechnung erfolgt auf Basis der schlechtesten Werte innerhalb von 24 Stunden. Ist ein Wert nicht verfügbar, gilt er als normal.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Beurteilung des neurologischen Status

Der neurologische Status wird anhand der Fähigkeit des Patienten, die Augen zu öffnen, der verbalen Kommunikation und der motorischen Reaktion beurteilt. Die Bewertung basiert auf den schlechtesten Werten der letzten 24 Stunden. Ist der Wert nicht verfügbar, gilt er als normal.

Der APACHE III-Score zur Beurteilung der Schwere der Erkrankung bei Intensivpatienten kann während des gesamten Krankenhausaufenthalts verwendet werden, um die Wahrscheinlichkeit der Sterblichkeit im Krankenhaus vorherzusagen.

An jedem Tag des Patientenaufenthalts auf der Intensivstation wird der APACHE III-Score aufgezeichnet. Basierend auf den entwickelten multivarianten Gleichungen kann die Wahrscheinlichkeit des Todes des Patienten am aktuellen Tag anhand der täglichen APACHE III-Scores vorhergesagt werden.

Tägliches Risiko = (Akutphysiologie-Score am 1. Tag des Intensivstationsaufenthalts des Patienten) + (Akutphysiologie-Score während des aktuellen Tages) + (Änderung des Akutphysiologie-Scores gegenüber dem Vortag).

Die multivariaten Gleichungen zur Schätzung des täglichen Sterberisikos sind urheberrechtlich geschützt. Sie sind nicht in der Literatur veröffentlicht, stehen aber den Abonnenten des kommerziellen Systems zur Verfügung.

Sobald die im APACHE III-Score enthaltenen Parameter tabellarisch erfasst sind, können die Schweregrade und die Wahrscheinlichkeit eines Todes im Krankenhaus berechnet werden.

Datenanforderungen:

• Die Beurteilung wird durchgeführt, um die Indikationen für eine Krankenhauseinweisung auf der Intensivstation zu bestimmen.
• Wenn der Patient eine medizinische Pathologie aufweist, wählen Sie vor der Aufnahme auf die Intensivstation die entsprechende Untersuchung aus.
• Wenn der Patient operiert wurde, wählen Sie die Art der Operation (Notfall, geplant).
• Die Beurteilung erfolgt für die Hauptkategorie der Erkrankung.
• Handelt es sich bei dem Patienten um einen medizinischen Patienten, wählen Sie den hauptsächlichen pathologischen Zustand aus, der einen Krankenhausaufenthalt auf der Intensivstation erfordert.
• Wenn der Patient operiert wurde, wählen Sie unter den chirurgischen Erkrankungen, die einen Krankenhausaufenthalt auf der Intensivstation erfordern, den hauptsächlichen pathologischen Zustand aus.

[ 25 ], [ 26 ]

Gesamtpunktzahl für APACHE III

Gesamt-APACHE-III-Score = (Altersscore) + (Score für chronische Erkrankungen) + (Score für den physiologischen Status) + (Score für den Säure-Basen-Haushalt) + (Score für den neurologischen Status)

Mindestgesamtpunktzahl APACHE III = O

Maximale Gesamtpunktzahl APACHE III = 299 (24 + 23 + 192 + 12 + 48)

APACHE III-Schweregrad = (Score vor Intensivstation) + (Score der Kategorie „Haupterkrankung“) + + (0,0537 (0 Gesamt-APACHE III-Score)).

Sterbewahrscheinlichkeit im Krankenhaus = (exp(APACHE III-Schweregrad)) / ((exp(APACHE III-Risikogleichung)) + 1)

Es sei noch einmal betont, dass Prognosewerte nicht dazu dienen, den Tod eines einzelnen Patienten mit 100%iger Genauigkeit vorherzusagen. Hohe Werte auf der Skala bedeuten nicht völlige Hoffnungslosigkeit, ebenso wie niedrige Werte keinen Schutz vor unerwarteten Komplikationen oder Unfalltod bieten. Obwohl die Todesvorhersage anhand der am ersten Tag der Intensivstation ermittelten APACHE-III-Werte zuverlässig ist, ist es nach dem ersten Tag der Intensivbehandlung immer noch selten möglich, eine genaue Prognose für einen einzelnen Patienten zu erstellen. Die Fähigkeit, die Überlebenswahrscheinlichkeit eines einzelnen Patienten vorherzusagen, hängt unter anderem davon ab, wie er im Laufe der Zeit auf die Therapie anspricht.

Kliniker, die prädiktive Modelle verwenden, müssen sich der Möglichkeiten moderner Therapien bewusst sein und erkennen, dass sich die Konfidenzintervalle für jeden Wert täglich erweitern, wodurch die Anzahl positiver Ergebnisse steigt, die wichtiger sind als absolute Werte, und dass einige Faktoren und Indikatoren für das Ansprechen auf die Therapie nicht durch akute physiologische Anomalien bestimmt werden.

1984 wurde die SAPS-Skala (UFSHO) vorgeschlagen, deren Hauptziel darin bestand, die traditionelle Methode zur Beurteilung schwerkranker Patienten (APACHE) zu vereinfachen. Diese Version verwendet 14 einfach zu bestimmende biologische und klinische Indikatoren, die das Sterberisiko von Patienten auf Intensivstationen in ausreichend hohem Maße widerspiegeln (Le Gall JR et al., 1984). Die Indikatoren werden innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Aufnahme beurteilt. Diese Skala teilte Patienten unabhängig von der Diagnose korrekt in Gruppen mit erhöhter Sterbewahrscheinlichkeit ein und erwies sich als vergleichbar mit der physiologischen Skala für akute Zustände und anderen auf Intensivstationen verwendeten Beurteilungssystemen. Die UFSHO erwies sich als die einfachste und erforderte für ihre Beurteilung wesentlich weniger Zeit. Darüber hinaus zeigte sich, dass eine retrospektive Beurteilung des Zustands möglich ist, da alle in dieser Skala verwendeten Parameter auf den meisten Intensivstationen routinemäßig erfasst werden.

Ursprüngliche vereinfachte Skala zur Beurteilung physiologischer Störungen

Ursprünglicher vereinfachter Score für akute Physiologie (SAPS) (Le Gall JR, 1984)

Der Simplified Acute Physiology Score (SAPS) ist eine vereinfachte Version des APACHE Acute Physiology Score (APS). Er ermöglicht eine einfache Bewertung anhand verfügbarer klinischer Informationen; die Werte entsprechen dem Sterberisiko des Patienten auf der Intensivstation.

Daten:

• während der ersten 24 Stunden des Aufenthalts nach der Aufnahme auf die Intensivstation erhalten;
• 14 Informationswerte gegenüber 34 Werten gemäß APACHE APS.

Parameter	Bedeutung	Punkte
Alter, Jahre	>45	0
	46-55	1
	55-65	2
	66-75	3
	>75	4
Herzfrequenz, Schläge/min	>180	4
	140-179	3
	110-139	2
	70-109	0
	55-69	2
	40-54	3
	>40	4
Systolischer Blutdruck, mmHg	>190	4
	150-189	2
	80-149	0
	55-79	2
	>55	4
Körpertemperatur, „C	>41	4
	39-40,9	3
	38,5-38,9	ICH
	36-38,4	0
	34-35,9	1
	32-33,9	2
	30-31,9	3
	>30	4
Spontanatmung, RR, min	>50	4
	35-49	3
	25-34	1
	12-24	0
	10-11	1
	6-9	2
	>6	4
	Bei künstlicher Beatmung oder CPAP	3

Parameter	Bedeutung	Punkte
	55700	2
	3,5-4,99	1
Diurese in 24 Stunden, l	0,70–3,49	0
	0,50–0,69	2
	0,20–0,49	3
	>0,20	4
	154 €	4
	101-153	3
Harnstoff, mg/dl	81-100	2
	21-80	1
	10-20	0
	>10	1
	>60	4
	50-59,9	2
Hämatokrit, %	46-49,9	1
	30-45,9	0
	20,0-29,9	2
	>20,0	4
	>40	4
	20-39,9	2
	15-19,9	1
	3,0-14,9	0
	1,0-2,9	2
	>1,0	4
Leukozyten, 1000/l	>800	4
	500-799	3
	250-499	1
	70-249	0
	50-69	2
	29-49	3
	>29	4

Parameter	Bedeutung	Punkte
Kalium, mEq/l	>7,0	4
	6,0-6,9	3
	5,5-5,9	1
	3,5-5,4	0
	3,0-3,4	1
	2,5-2,9	2
	>2,5	4
Natrium, mEq/l	>180	4
	161-179	3
	156-160	2
	151-155	1
	130-150	0
	120-129	2
	119-110	3
	>110	4
НС03 meq/l	>40	3
	30-39,9	1
	20-29,9	0
	10-19,9	1
	5,0-9,9	3
Glasgow Coma Scale, Punkte	>5,0	4
	13-15	0
	10-12	1
	7-9	2
	4-6	3
	3	4

Hinweise:

1. Glukose von mol/l in mg/dL umgerechnet (mol/l multipliziert mit 18,018).
2. Harnstoff von mol/l in mg/dl umgerechnet (mol/l x 2,801). Gesamt-SAPS-Wert = Summe aller SAPS-Werte. Der Mindestwert ist 0, der Höchstwert 56. Die Sterbewahrscheinlichkeit ist unten angegeben.

SAPS	Sterberisiko
4
5-6	10,7 ±4,1
7-8	13,3 ± 3,9
9-10	19,4 ±7,8
11-12	24,5 ±4,1
13-14	30,0 ± 5,5
15-16	32,1 ±5,1
17-18	44,2 ±7,6
19-20	50,0 ± 9,4
>21	81,1 ±5,4

Die Skala wurde anschließend von den Autoren modifiziert und als SAPS II bekannt (Le Gall JR et al., 1993).

Neue vereinfachte Bewertungsskala für physiologische Störungen II

Neuer vereinfachter Acute Physiology Score (SAPS II) (Le Gall JR. et al., 1993; Lemeshow S. et al., 1994)

Der neue Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) ist ein modifizierter vereinfachter Akutphysiologie-Score. Er dient der Beurteilung von Intensivpatienten und kann das Sterberisiko anhand von 15 Schlüsselvariablen vorhersagen.

Im Vergleich zu SAPS:

• Ausgeschlossen: Glukose, Hämatokrit.
• Hinzugefügt: Bilirubin, chronische Erkrankungen, Aufnahmegrund.
• Geändert: Pa02/Fi02 (Nullpunkte, wenn nicht an mechanischer Beatmung oder CPAP).

Der SAPS II-Score reicht von 0 bis 26, im Vergleich zu 0 bis 4 für den SAPS.

Variablenindikator	Bewertungsrichtlinien
Alter	In Jahren seit dem letzten Geburtstag
Herzfrequenz	Der höchste oder niedrigste Wert der letzten 24 Stunden, der die höchste Punktzahl ergibt
Systolischer Blutdruck	Der höchste oder niedrigste Wert der letzten 24 Stunden, der die höchste Punktzahl ergibt
Körpertemperatur	Der größte Wert
Koeffizient >p>Pa02/Fi02	Nur wenn Sie an ein Beatmungsgerät oder CPAP angeschlossen sind, verwenden Sie den niedrigsten Wert
Diurese	Wenn der Zeitraum weniger als 24 Stunden beträgt, bringen Sie ihn auf den Wert für 24 Stunden
Serumharnstoff oder BUN	Der größte Wert
Leukozyten	Der höchste oder niedrigste Wert der letzten 24 Stunden, der die höchste Punktzahl ergibt
Kalium	Der höchste oder niedrigste Wert der letzten 24 Stunden, der die höchste Punktzahl ergibt
Natrium	Der höchste oder niedrigste Wert der letzten 24 Stunden, der die höchste Punktzahl ergibt
Bikarbonat	Der kleinste Wert
Bilirubin	Der kleinste Wert
Glasgow-Koma-Skala	Niedrigster Wert; wenn der Patient belastet (sediert) ist, verwenden Sie die Daten vor der Belastung
Art der Zulassung	Geplante Operationen, wenn diese mindestens 24 Stunden vor der Operation geplant sind; ungeplante Operationen mit einer Frist von weniger als 24 Stunden; aus gesundheitlichen Gründen, wenn in der letzten Woche vor der Aufnahme auf die Intensivstation keine Operation durchgeführt wurde
AIDS	HIV-positiv mit AIDS-assoziierter opportunistischer Infektion oder Tumor
Blutkrebs	Malignes Lymphom; Morbus Hodgkin; Leukämie oder generalisiertes Myelom
Metastasierung von Krebs	Metastasen, die während der Operation durch Röntgen oder andere verfügbare Methoden erkannt wurden

Parameter	Bedeutung	Punkte
Alter, Jahre	>40	0
	40-59	7
	60-69	12
	70-74	15
	75-79	16
	80	18
Herzfrequenz, Schläge/min	>40	11
	40-69	2
	70-119	0
	120-159	4
	>160	7
Systolischer Blutdruck, mmHg	>70	13
	70-99	5
	100-199	0
	>200	2
Körpertemperatur, °C	>39	0
	>39	3
Pa02/Fi02 (bei mechanischer Beatmung oder CPAP)	>100	11
	100-199	9
	>200	6
Diurese, l pro 24 h	>0,500	11
	0,500-0,999	4
	>1.000	0
Harnstoff, mg/dl	>28	0
	28-83	6
	>84	10
Leukozyten, 1000/l	>1,0	12
	1,0-19,9	0
	>20	3
Kalium, mEq/l	>3,0	3
	3,0-4,9	0
	>5,0	3

Parameter	Bedeutung	Punkte
Natrium, mEq/l	>125	5
	125-144	0
	>145	1
HCO3, mEq/l	>15	6
	15-19	3
	>20	0
Bilirubin, mg/dl	>4,0	0
	4,0-5,9	4
	>6,0	9
Glasgow Coma Scale, Punkte	>6	26
	6-8	13
	9-10	7
	11-13	5
	14-15	0
Chronische Erkrankungen	Metastasiertes Karzinom	9
	Blutkrebs	10
	AIDS	17
Art der Zulassung	Geplante Operation	0
	Aus gesundheitlichen Gründen	6
	Ungeplante Operation	8

>SAPS II = (Altersbewertung) + (HF-Bewertung) + (Systolischer Blutdruck) + (Körpertemperaturbewertung) + (Ventilationsbewertung) + (Diuresebewertung) + (Blut-Harnstoffstickstoff-Bewertung) + (Bewertung der weißen Blutkörperchenzahl) + (Kaliumbewertung) + (Natriumbewertung) + (Bikarbonatbewertung) + + (Bilirubinbewertung) + (Glasgow-Bewertung) + (Bewertung der chronischen Krankheit) + (Bewertung der Aufnahmeart).

Interpretation:

• Mindestwert: O
• Maximalwert: 160
• logit = (-7,7631) + (0,0737 (SAPSII)) + ((0,9971(LN((SAPSII) + 1))),
• Wahrscheinlichkeit, im Krankenhaus zu sterben = exp (logit)/( 1 + (exp (logit))).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Lungenverletzungsscore (Murray JF, 1988)

Geschätzter Parameter	Indikator	Bedeutung	Grad
Röntgenaufnahme des Brustkorbs	Alveoläre Konsolidierung	Keine Alveolarkonsolidierung	0
		Alveolare Konsolidierung in einem Quadranten der Lunge	1
		Alveoläre Konsolidierung in zwei Quadranten der Lunge	2
		Alveolare Konsolidierung in drei Quadranten der Lunge	3
		Alveoläre Konsolidierung in den vier Quadranten der Lunge	4
Hypoxämie	Ra02/Ri02	>300	0
		225-299	1
		175-224	2
		100-174	3
		>100	4
Compliance der Atemwege, ml/cm H2O (mit mechanischer Beatmung)	Einhaltung	>80	0
		60-79	1
		40-59	2
		20-39	3
		>19	4
Positiver endexspiratorischer Druck, cm H2O (mit künstlicher Beatmung)	PDKV	>5	0
		6-8	1
		9-11	2
		12-14	3
		>15	4
Gesamtpunktzahl	Vorhandensein einer Lungenschädigung	Keine Lungenschäden	0
		Akute Lungenschädigung	0,1-2,5
		Schweres Lungenversagen (ARDS)	>2,5

RIFLE-Skala

(National Kidney Foundation: K/DOQI-Leitlinien für die klinische Praxis bei chronischer Nierenerkrankung: Bewertung, Klassifizierung und Stratifizierung, 2002)

Um die Ansätze zur Definition und Schichtung des Schweregrads eines akuten Nierenversagens zu vereinheitlichen, hat eine Expertengruppe der Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) die RIFLE-Skala (Gewehr) entwickelt, die die folgenden Stadien des Nierenversagens umfasst:

• Risiko – Risiko.
• Verletzung - Schaden.
• Versagen - Unzulänglichkeit.
• Verlust – Funktionsverlust.
• ESKD (end stage renal disease) – Nierenerkrankung im Endstadium = terminales Nierenversagen.

Klasse	Serumkreatinin	Diureserate	Spezifität/ Sensitivität
Ich (Risiko)	Erhöhung der Serumkreatinkonzentration um das 1,5-fache Verringerte glomeruläre Filtrationsrate (GFR) um mehr als 25 %	Mehr als 0,5 ml/kg/h für 6 Stunden	Hohe Empfindlichkeit
Ich (Schaden)	Erhöhung der Serumkreatininkonzentration um das Zweifache oder mehr. SCF um mehr als 50 % gesenkt	Mehr als 0,5 ml/kg/h für 12 h
F (Insuffizienz)	Erhöhung der Serumkreatininkonzentration um das Dreifache SCF um mehr als 75 % gesenkt Anstieg der Serumkreatininkonzentration auf 4 mg/dl (> 354 μmol/l) oder mehr mit einem schnellen Anstieg auf > 0,5 mg/dl (> 44 μmol/l)	Mehr als 0,3 ml/kg/h für 24 h oder Anurie für 12 h	Hohe Spezifität
L (Verlust der Nierenfunktion)	Anhaltendes ARF (vollständiger Verlust der Nierenfunktion) für 4 Wochen oder länger
E (terminales Nierenversagen)	Terminales Nierenversagen seit mehr als 3 Monaten

Dieses Klassifizierungssystem umfasst Kriterien zur Beurteilung der Kreatinin-Clearance und der Diureserate. Bei der Untersuchung eines Patienten werden nur die Bewertungen verwendet, die darauf hinweisen, dass der Patient die schwerste Klasse von Nierenschäden aufweist.

Zu beachten ist, dass bei initial erhöhtem Serumkreatinin (Scr) ein Nierenversagen (F) auch dann diagnostiziert wird, wenn der Scr-Anstieg nicht das Dreifache des Ausgangswertes erreicht. Kennzeichnend für diese Situation ist ein schneller Anstieg des Scr um mehr als 44 μmol/l auf einen Serumkreatininwert von über 354 μmol/l.

Die Bezeichnung RIFLE-FC wird verwendet, wenn bei einem Patienten mit chronischem Nierenversagen eine akute Verschlechterung der Nierenfunktion („akutes Nierenversagen bis chronisches Nierenversagen“) und ein Anstieg der Serumkreatininkonzentration im Vergleich zum Ausgangswert vorliegt. Wird Nierenversagen aufgrund einer verminderten stündlichen Urinausscheidung (Oligurie) diagnostiziert, wird die Bezeichnung RIFLE-FO verwendet.

Aufgrund der „hohen Sensitivität“ der Skala wird bei den meisten Patienten mit den oben genannten Merkmalen eine mittelschwere Nierenfunktionsstörung diagnostiziert, auch wenn kein echtes Nierenversagen vorliegt (geringe Spezifität).

Bei „hoher Spezifität“ besteht praktisch kein Zweifel daran, dass eine schwere Nierenschädigung vorliegt, auch wenn diese bei manchen Patienten möglicherweise nicht diagnostiziert wird.

Eine der Einschränkungen der Skala besteht darin, dass zur Bestimmung des Schweregrads des akuten Nierenversagens die Kenntnis der Nierenfunktionsparameter erforderlich ist. Diese sind bei Patienten auf der Intensivstation jedoch in der Regel nicht bekannt. Dies war die Grundlage für die Durchführung einer weiteren Studie, Modification of Diet in Renal Disease (MDRD). Auf deren Grundlage berechneten ADQI-Experten Schätzungen der „Basiswerte“ für die Serumkreatininkonzentration bei einer gegebenen glomerulären Filtrationsrate von 75 ml/min/1,73 m².

Schätzung der „basalen“ Serumkreatininwerte (μmol/L), die einer glomerulären Filtrationsrate von 75 mg/min/1,73 mg für Kaukasier entsprechen

Alter, Jahre	Männer	Frauen
20-24	115	88
25-29	106	88
30-39	106	80
40-54	97	80
55-65	97	71
>65	88	71

Auf Grundlage der erzielten Ergebnisse schlugen Experten des Acute Kidney Injury Network (AKIN) anschließend ein System zur Schichtung des Schweregrads von AKI vor, das eine Modifikation des RIFLE-Systems darstellt.

Nierenschäden nach AKIN

Bühne	Serumkreatininkonzentration des Patienten	Diureserate
1	Serumkreatininkonzentration (Beg) > 26,4 μmol/l oder deren Anstieg um mehr als 150–200 % vom Ausgangswert (um das 1,5- bis 2,0-fache)	Mehr als 0,5 ml/kg/h für sechs oder mehr Stunden
2	Eine Erhöhung der Beg-Konzentration um mehr als 200 %, aber weniger als 300 % (mehr als das 2-, aber weniger als das 3-fache) vom Ausgangswert	Mehr als 0,5 ml/kg/h für 12 Stunden oder länger
3	Anstieg der Beg-Konzentration um mehr als 300 % (mehr als das Dreifache) vom Ausgangswert oder Konzentration von Beg >354 μmol/l mit einem schnellen Anstieg von mehr als 44 μmol/l	Mehr als 0,3 ml/kg/h für 24 h oder Anurie für 12 h

Das vorgeschlagene System, das auf Veränderungen der Serumkreatininkonzentration und/oder der stündlichen Urinausscheidungsrate basiert, ähnelt in vielerlei Hinsicht dem RIFLE-System, weist jedoch dennoch eine Reihe von Unterschieden auf.

Insbesondere werden die RIFLE-Klassen L und E in dieser Klassifikation nicht verwendet und gelten als Folgen eines akuten Nierenversagens. Gleichzeitig entspricht die Kategorie R im RIFLE-System dem ersten Stadium des akuten Nierenversagens im AKIN-System, und die RIFLE-Klassen I und F entsprechen dem zweiten und dritten Stadium gemäß der AKIN-Klassifikation.