Drainagevorrichtungen für Glaukome

Glaukom-Drainagesysteme, entweder Flüssigkeits- oder Schlauchshunts, werden zur Senkung des Augeninnendrucks bei Patienten mit unkontrolliertem Glaukom eingesetzt, bei denen eine Fisteloperation mit Antimetaboliten fehlgeschlagen ist oder nur geringe Erfolgsaussichten bietet. Flüssigkeitsshunts bestehen aus einem posterior positionierten episkleralen Explantat, das ein Filterkissen bildet, und einem daran befestigten Silikonschlauch, der in das Auge eingeführt wird, üblicherweise in die Vorderkammer (manchmal durch die Pars plana). Um das episklerale Explantat bildet sich ein posteriores Filterkissen. Kammerwasser passiert passiv die Kapselwand und wird von venösen und lymphatischen Kapillaren resorbiert.

Derzeit gibt es verschiedene Arten von Drainagesystemen, die sich durch das Vorhandensein oder Fehlen eines abflussbegrenzenden Elements sowie durch die Gestaltung der Episkleralplatte(n) unterscheiden. Nicht-restriktive Systeme (z. B. Ein- oder Zweikammer-Systeme von Molteno, Baerveldt) ermöglichen den freien Abfluss der Flüssigkeit von der inneren Öffnung des Schlauchs in die Vorderkammer zum Episkleralexplantat. Restriktive Systeme (Krupin, Joseph, White, Optimed, Ein- oder Zweikammer-Systeme von Ahmed) enthalten am Ende des Schlauchs ein Element (Ventil, Membran oder Widerstandsmaß), das den Flüssigkeitsfluss begrenzt und so einer postoperativen Hypotonie vorbeugt.

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Beschreibung der Drainagegeräte für Glaukom

Die Implantation von Drainagesystemen bei Glaukom erfolgt üblicherweise unter retrobulbärer, peribulbärer oder subtenonaler Anästhesie. Die bevorzugte Implantationsstelle ist der obere temporale Quadrant. Um eine gute Sicht auf das Operationsfeld zu gewährleisten, wird eine Naht am oberen Rektusmuskel oder eine korneale oder sklerale Zugnaht angelegt.

Der Bindehautlappen kann limbus- oder fornixbasiert sein. Bei Einzelplattenimplantaten ist eine Bindehautinzision von 90–110° ausreichend. Die Drainageplatte wird episkleral zwischen die benachbarten Rektusmuskeln gelegt, sodass ihre Vorderkante mindestens 8 mm hinter dem Limbus liegt. Nicht resorbierbare Nähte (Nylon 6-0-8-0) werden durch die Fixierungslöcher im Drainagekörper geführt und die Platte an die Sklera genäht. Die optimale Länge des Schlauchs wird bestimmt, indem man ihn über die Hornhaut legt. Dann wird der Schlauch schräg nach oben abgeschnitten, sodass er 2–3 mm in die Vorderkammer hineinragt. Es wird eine Hornhautpunktion durchgeführt. Um einen limbus-skleralen Zugang zu schaffen, wird eine 23G-Nadel in einem schrägen Winkel parallel zur Irisebene etwa 1–2 mm hinter dem korneoskleralen Limbus in die Vorderkammer eingeführt. Durch diesen Zugang wird dann mit Hilfe einer anatomischen Pinzette ein Schlauch in die Vorderkammer eingeführt.

Die richtige Positionierung des Tubus in der Vorderkammer ist sehr wichtig.

Es ist darauf zu achten, dass der Schlauch weder Iris, Linse noch Hornhaut berührt. Der Schlauch kann mit 10-0 Nylon- oder Prolennähten an der Sklera befestigt werden. Die vordere Naht wird eng um den Schlauch gewickelt, um eine Bewegung in die Vorderkammer hinein oder aus ihr heraus zu verhindern. Um eine postoperative Bindehauterosion oberhalb des Schlauchs zu vermeiden, kann der limbale Teil des Schlauchs mit Spendersklera, Fascia lata, Dura mater oder Perikard abgedeckt werden. Dieses Gewebe wird mit Einzelknopfnähten aus 10-0 Nylon, Prolen oder Vicryl vernäht.

Der Tubus kann auch durch die Pars plana eingeführt werden, wenn sein Einführen in die Vorderkammer kompliziert oder kontraindiziert ist (Hornhauttransplantation, sehr flache Vorderkammer an der Iridokornealgrenze usw.). In diesem Fall ist eine Vitrektomie durch die Pars plana mit vorsichtiger Entfernung der vorderen Glaskörpergrenzmembran an der Einführstelle des Tubus erforderlich.

Um eine postoperative Hypotonie bei der Einführung nicht restriktiver Geräte zu verhindern, ist ein zusätzlicher Eingriff erforderlich. Vor dem Annähen der Platte an die Episklera wird der Schlauch mit einem resorbierbaren Vicrylfaden von 6-0 bis 8-0 ligiert, wodurch er vorübergehend verschlossen wird.

Da der Schlauch vollständig ligiert ist, können im vorderen extraskleralen Segment mit einer scharfen Klinge mehrere Entlastungsschnitte gesetzt werden, um in der frühen postoperativen Phase einen gewissen Abfluss aufrechtzuerhalten. Die Menge des Kammerwassers kann mit einer 27-Gauge-Kanüle auf einer Kochsalzspritze gemessen werden, die in das Ende des Schlauchs eingeführt wird. Die resorbierbare Schlauchligatur kann durch Einführen einer 4-0- oder 5-0-Nylonnaht (Latina-Naht) in die Reservoirseite des Schlauchs weiter modifiziert werden. Die verbleibende Naht sollte lang genug sein, um das andere Ende unter der Bindehaut im unteren Quadranten zu platzieren. Wenn der Augeninnendruck vor der Resorption der Ligatur nicht medikamentös kontrolliert wird, kann die Kauterisation der Vicrylnaht mit einem Argonlaser den Shunt öffnen. Wenn eine Latin-Naht gesetzt wurde, ermöglicht ein kleiner Einschnitt im unteren Teil der Bindehaut abseits des Reservoirs die Entfernung des Nylonfadens aus dem Lumen des Schlauchs, wodurch der Shunt funktionsfähig wird. Die lateinische Naht bietet den Vorteil, dass bei einer frühzeitigen Shunt-Öffnung kein Argonlaser erforderlich ist. Das hermetische Vernähen der Bindehaut schließt die Anlage von Drainagesystemen beim Glaukom ab.

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Postoperative Pflege

Das postoperative Behandlungsschema umfasst die lokale Gabe von antibakteriellen und manchmal zykloplegischen Medikamenten für 2–4 Wochen sowie die lokale Anwendung von Glukokortikoiden für 2–3 Monate nach der Operation. Nichtsteroidale entzündungshemmende Tropfen können gleichzeitig angewendet werden.

Komplikationen von Drainagegeräten beim Glaukom

Das Einsetzen von Shunts ist mit einem erheblichen Risiko postoperativer Komplikationen verbunden. Zu den frühen postoperativen Komplikationen zählen Hypotonie und damit verbundene Makulopathie, eine flache Vorderkammer, Aderhautablösung, suprachoroidale Blutungen, anormaler Kammerwasserfluss, Hyphäma und erhöhter Augeninnendruck. Hypotonie ist eine der häufigsten Komplikationen und resultiert in der Regel aus einem übermäßigen Kammerwasserabfluss. Sie kann zu einer flachen Vorderkammer und einer Aderhautablösung führen. Eine persistierende flache Vorderkammer kann eine zusätzliche Ligatur des Shunts erforderlich machen. Restriktive oder mit Ventilen versehene Implantate verursachen seltener Hypotoniekomplikationen als nichtrestriktive Implantate, es liegen jedoch keine prospektiven Vergleichsstudien vor.

Erhöhter Augeninnendruck kann durch einen Verschluss des Tubus durch Fibrin, ein Blutgerinnsel, die Iris oder den Glaskörper verursacht werden. Fibrin und Blutgerinnsel können sich spontan auflösen. Die intrakamerale Injektion eines Gewebeplasminogenaktivators kann die Auflösung des Gerinnsels innerhalb weniger Stunden fördern, es besteht jedoch das Risiko schwerer Blutungen. Ist das Lumen des Tubus durch die Iris verschlossen, kann dessen Durchgängigkeit durch eine Neodym-YAG-Laser-Iridotomie oder eine Argon-Laser-Iridoplastik wiederhergestellt werden. Eine Glaskörperinkarzeration kann erfolgreich mit einem Neodym-YAG-Laser behandelt werden, eine anteriore Vitrektomie ist jedoch notwendig, um ein Rezidiv zu verhindern.

Zu den späten postoperativen Komplikationen zählen erhöhter Augeninnendruck, Hypotonie, Implantatmigration, Bindehauterosion, Hornhautödem oder -dekompensation, Katarakt, Diplopie und Endophthalmitis. Späte Augeninnendruckerhöhungen sind meist auf eine übermäßige Fibrose um den Implantatkörper zurückzuführen. Eine Hornhautdekompensation kann durch direkten Kontakt zwischen Tubus und Hornhaut entstehen. Berührt der Tubus die Hornhaut, sollte er repositioniert werden, insbesondere bei Gefahr einer Endothelschädigung (z. B. bei fokalem Hornhautödem oder nach perforierender Keratoplastik). Diplopie kann durch mechanische Kontraktion der äußeren Augenmuskulatur entstehen. Hält die Diplopie länger an und wird nicht durch Prismenlinsen korrigiert, sollte der Shunt entfernt oder repositioniert werden.

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