Bronchialasthma - Informationen im Überblick

Asthma bronchiale ist eine chronische Entzündungserkrankung der Atemwege, an der Zellen (Mastzellen, Eosinophile, T-Lymphozyten) beteiligt sind, die als Allergie- und Entzündungsmediatoren fungieren. Bei entsprechend veranlagten Personen geht sie mit Überempfindlichkeit und wechselnder Verstopfung der Bronchien einher, was sich in einem Erstickungsanfall, dem Auftreten von Keuchen, Husten oder Atembeschwerden, insbesondere nachts und/oder frühmorgens, äußert.

Zu den Symptomen von Asthma gehören Kurzatmigkeit, Engegefühl in der Brust und Keuchen. Die Diagnose basiert auf Anamnese, körperlicher Untersuchung und Lungenfunktionstests. Die Behandlung von Asthma umfasst die Kontrolle der Auslöser und eine medikamentöse Therapie, in der Regel mit inhalativen Beta-Agonisten und inhalativen Glukokortikoiden. Mit Behandlung ist die Prognose gut.

Diese Definition steht im Einklang mit den wichtigsten Bestimmungen des gemeinsamen Berichts des National Heart, Lung, and Blood Institute (USA) und der WHO „Asthma Bronchiale. Globale Strategie“ (1993).

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Epidemiologie von Asthma bronchiale

Seit den 1970er Jahren hat die Zahl der Asthmatiker stetig zugenommen; gegenwärtig sind etwa 4 bis 7 % der Weltbevölkerung betroffen. In den Vereinigten Staaten leiden etwa 12 bis 17 Millionen Menschen an Asthma; zwischen 1982 und 1992 stieg die Zahl der Asthmatiker von 34,7 auf 49,4 pro 1.000 Personen. Unter 18 Jahren ist die Zahl (6,1 %) höher als unter 18- bis 64-Jährigen (4,1 %), und auch bei Männern vor und Frauen nach der Pubertät ist sie höher. Auch Stadtbewohner sowie Schwarze und manche Hispanics sind häufiger von Asthma betroffen. Auch die Asthma-Sterblichkeit hat zugenommen: In den Vereinigten Staaten sterben jährlich etwa 5.000 Menschen an Asthma. Unter Schwarzen ist die Sterberate fünfmal höher als unter Kaukasiern. Asthma ist der häufigste Grund für Krankenhausaufenthalte bei Kindern und die häufigste chronische Erkrankung, die zu Schulabsentismus in der Grundschule führt. Im Jahr 2002 beliefen sich die Gesamtkosten für die Behandlung von Asthma auf 14 Milliarden Dollar.

Die Zahl der Menschen, die an Asthma bronchiale leiden, nimmt weltweit stetig zu, was insbesondere für wirtschaftlich entwickelte Länder charakteristisch ist.

Weltweit leiden mehr als 100 Millionen Menschen an Asthma bronchiale. Die Prävalenz von Asthma bronchiale liegt zwischen 3 und 8 %. Besonders hoch ist die Inzidenzrate in Neuseeland und Australien. In westeuropäischen Ländern liegt die Prävalenz von Asthma bronchiale bei 5 %.

Etwa 30 % der Patienten mit Asthma bronchiale greifen selten auf Antiasthmatika zurück, weitere 30 % verwenden sie regelmäßig, 20–25 % leiden an einer schweren Form der Erkrankung und sind gezwungen, auf die Einnahme mehrerer Antiasthmatika zurückzugreifen, 8–10 % leiden an einer behindernden Form der Erkrankung.

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Ursachen von Asthma bronchiale

Asthma bronchiale ist eine multifaktorielle Erkrankung, deren Entwicklung vom Zusammenspiel mehrerer genetischer und umweltbedingter Faktoren abhängt.

Zu den genetischen Faktoren, die für die Prädisposition zur Entwicklung von Asthma bronchiale verantwortlich sind, zählen Gene für T-Helferzellen Typ 2 (TH) und deren Zytokine (IL-4, -5, -9 und -13) sowie das kürzlich entdeckte Gen ADAM33, das die Proliferation von glatter Muskulatur und Fibroblasten der Atemwege stimulieren oder die Zytokinproduktion regulieren kann.

Die Bedeutung von Haushaltsfaktoren (Hausstaubmilben, Kakerlaken, Haustiere) und anderen Umweltallergenen (Pollen) für die Entstehung der Krankheit bei älteren Kindern und Erwachsenen ist belegt. Kontakt mit bakteriellem Endotoxin in der frühen Kindheit kann die Ausbildung von Toleranz und Schutzmechanismen begünstigen. Luftverschmutzung steht nicht in direktem Zusammenhang mit der Entstehung der Krankheit, kann aber zu einer Verschlimmerung der Erkrankung führen. Eine Ernährung mit wenig Vitamin C und E sowie Omega-3-Fettsäuren wird ebenso mit Asthma bronchiale in Verbindung gebracht wie Fettleibigkeit. Asthma wird auch mit perinatalen Faktoren in Verbindung gebracht, wie z. B. jungem Alter der Mutter, schlechter Ernährung der Mutter, Frühgeburt, niedrigem Geburtsgewicht und künstlicher Ernährung. Die Rolle von Zigarettenrauch in der Kindheit ist umstritten. Einige Studien belegen eine provozierende, andere eine schützende Wirkung.

Die Belastung von Innenräumen mit Stickoxid und flüchtigen organischen Verbindungen wird mit der Entwicklung des reaktiven Atemwegsdysfunktionssyndroms (RADS) in Zusammenhang gebracht, einem Syndrom mit anhaltender, reversibler Atemwegsobstruktion bei Menschen ohne Asthma in der Vorgeschichte. Ob RADS ein von Asthma getrenntes Syndrom oder eine Form von Berufsasthma ist, ist umstritten, aber beide Erkrankungen weisen viele Ähnlichkeiten auf (z. B. Keuchen, Kurzatmigkeit, Husten) und sprechen auf Glukokortikoide an.

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Pathogenese von Asthma bronchiale

Genetische und Umweltfaktoren können zusammenwirken und das Gleichgewicht zwischen T-Helferzellen des Typs 1 (TH1) und 2 (TH2) bestimmen. Experten gehen davon aus, dass Kinder mit einer Veranlagung zu proallergischen und proinflammatorischen TH-Immunreaktionen geboren werden, die durch das Wachstum und die Aktivierung von Eosinophilen sowie die Produktion von IgE gekennzeichnet sind. Die Exposition gegenüber bakteriellen und viralen Infektionen sowie Endotoxinen in jungem Alter verschiebt das Immunsystem jedoch in Richtung TH-Reaktionen, was die TH-Zellen unterdrückt und Toleranz induziert. In Industrieländern sind die Familien tendenziell kleiner, die Kinderzahl pro Familie geringer, die Häuser nahezu perfekt sauber und Kinder werden früh geimpft und mit Antibiotika behandelt. All dies verhindert, dass Kinder Umweltfaktoren ausgesetzt werden, die die TH-Immunreaktion unterdrücken und Toleranz induzieren, was teilweise den kontinuierlichen Anstieg der Prävalenz von Asthma bronchiale in Industrieländern erklären könnte (Hygienehypothese).

Bei Asthmapatienten bilden diese TH-Zellen und andere Zelltypen, insbesondere Eosinophile und Mastzellen, aber auch andere CD4+-Zellsubtypen und Neutrophile, ausgedehnte entzündliche Infiltrate im Atemwegsepithel und der glatten Bronchialmuskulatur, was zu Abschuppung, subepithelialer Fibrose und Hypertrophie der glatten Muskulatur führt. Die Hypertrophie der glatten Muskulatur verengt die Atemwege und erhöht die Reaktivität gegenüber Allergenen, Infektionen, Reizstoffen, parasympathischer Stimulation (die die Freisetzung proinflammatorischer Neuropeptide wie Substanz P, Neurokinin A und Calcitonin-Gen-verwandtes Peptid verursacht) und anderen Auslösern einer Bronchokonstriktion. Zusätzlich trägt der Verlust von Bronchospasmushemmern (Epithel-Relaxing-Faktor, Prostaglandin E) und anderen Substanzen, die endogene Bronchokonstriktoren (Endopeptidasen) metabolisieren, aufgrund von Epithelablösung und Schleimhautödem zur erhöhten Reaktivität der Atemwege bei. Schleimbildung und periphere Bluteosinophilie sind weitere klassische Asthmasymptome, die sekundäre Manifestationen einer Atemwegsentzündung sein können.

Zu den häufigen Auslösern von Asthmaanfällen zählen berufsbedingte und umweltbedingte Allergene, Infektionen (Respiratorisches Synzytialvirus und Parainfluenzavirus bei kleinen Kindern, akute Atemwegsinfektionen und Lungenentzündung bei älteren Kindern und Erwachsenen), körperliche Anstrengung, insbesondere in kalter, trockener Umgebung, das Einatmen von Reizstoffen (Luftverschmutzung) sowie Angst, Wut und Unruhe. Aspirin ist bei 30 % der älteren oder schwerstkranken Asthmatikern ein Auslöser, meist in Verbindung mit Nasenpolypen und verstopften Nebenhöhlen. Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) wurde vor kurzem als häufiger Asthmaauslöser erkannt, möglicherweise aufgrund von Bronchospasmen, die durch Reflux oder Mikroaspiration von saurem Mageninhalt verursacht werden. Allergische Rhinitis wird oft mit Asthma in Verbindung gebracht; es ist unklar, ob diese beiden Krankheiten unterschiedliche Manifestationen desselben allergischen Prozesses sind oder ob Rhinitis ein eigener Auslöser für Asthma bronchiale ist.

Bei Vorhandensein von Auslösern führen die für Asthma charakteristischen pathophysiologischen Veränderungen zu einer reversiblen Atemwegsobstruktion und einer ungleichmäßigen Lungenventilation. Die relative Perfusion übersteigt die relative Ventilation in den blockierten Bereichen, was zu einem Abfall des alveolären O2-Drucks und einem Anstieg der alveolären CO2-Spannung führt. Die meisten Patienten können diesen Zustand durch Hyperventilation kompensieren und so den Pa-CO2-Wert unter dem Normalwert halten. Bei schweren Exazerbationen führt jedoch ein diffuser Bronchospasmus zu einer schweren Beeinträchtigung des Gasaustauschs, und die Atemmuskulatur ist nicht in der Lage, Atemanstrengungen zu erzeugen und eine erhöhte Atemarbeit zu leisten. Gleichzeitig nehmen Hypoxämie und Muskelspannung zu, und der PaCO2-Wert steigt. Die Folge kann eine respiratorische und metabolische Azidose sein, die unbehandelt zu Herz- und Atemstillstand führen kann.

Abhängig von den Symptomen wird Asthma bronchiale in vier Kategorien (je nach Schweregrad) eingeteilt: leichtes intermittierendes Asthma, leichtes anhaltendes Asthma, mittelschweres anhaltendes Asthma und schweres anhaltendes Asthma.

Der Entzündungsprozess in den Bronchien führt zu 4 Formen der Bronchialobstruktion:

• akuter Krampf der glatten Muskulatur der Bronchien;
• subakutes Ödem der Bronchialschleimhaut;
• chronische Bildung von zähflüssigem Bronchialsekret;
• irreversibler sklerotischer Prozess in den Bronchien.

Auf dem IV. Nationalen Russischen Kongress für Atemwegserkrankungen (Moskau, 1994) wurde die folgende Definition von Asthma bronchiale verabschiedet.

Asthma bronchiale ist eine eigenständige Erkrankung, die auf einer chronischen Entzündung der Atemwege beruht, mit Veränderungen der Empfindlichkeit und Reaktionsfähigkeit der Bronchien einhergeht und sich in einem Erstickungsanfall, asthmatischem Status oder, falls dieser nicht vorliegt, in Symptomen von Atembeschwerden (paroxysmaler Husten, entferntes Keuchen und Kurzatmigkeit), reversibler Bronchialobstruktion vor dem Hintergrund einer erblichen Veranlagung zu allergischen Erkrankungen außerhalb der Lunge, Allergiesymptomen, Bluteosinophilie und/oder Sputumeosinophilie äußert.

Symptome von Asthma bronchiale

Zwischen den Schüben sind Patienten mit leichtem intermittierendem oder leichtem persistierendem Asthma in der Regel asymptomatisch. Patienten mit schwererem Asthma oder Schüben leiden unter Kurzatmigkeit, Engegefühl in der Brust, hörbarem Keuchen und Husten; bei manchen Patienten kann Husten das einzige Symptom sein (Hustenvariantes Asthma). Die Symptome können einem zirkadianen Rhythmus folgen und sich im Schlaf, oft gegen 4 Uhr morgens, verschlimmern. Viele Patienten mit schwererem Asthma wachen nachts auf (nächtliches Asthma).

Zu den Symptomen von Asthma gehören Keuchen, Pulsus paradoxus (Abfall des systolischen Blutdrucks > 10 mmHg während der Inspiration), Tachypnoe, Tachykardie und sichtbare Inspirationsanstrengung (Beanspruchung der zervikalen und suprasternalen [akzessorischen] Muskulatur, aufrechte Sitzposition, zurückgezogene Lippen, Sprachunfähigkeit). Die Exspirationsphase ist verlängert, mit einem Inspirations-/Exspirationsverhältnis von mindestens 1:3. Stridor kann in beiden Phasen oder nur während der Exspiration auftreten. Bei Patienten mit schwerem Bronchospasmus kann aufgrund der deutlich eingeschränkten Atemströmung kein hörbares Keuchen auftreten.

Ein Patient mit schwerer Exazerbation und drohendem Atemversagen weist in der Regel eine Kombination aus Bewusstseinsstörungen, Zyanose, Pulsus paradoxus über 15 mmHg, Sauerstoffsättigung (O2-Sättigung) unter 90 %, PaCO2 > 45 mmHg (auf Meereshöhe) und Lungenüberblähung auf. Röntgenaufnahmen des Thorax können in seltenen Fällen einen Pneumothorax oder ein Pneumomediastinum zeigen.

Zwischen akuten Asthmaanfällen verschwinden die Asthmasymptome, obwohl bei forciertem Ausatmen, nach körperlicher Belastung und bei einigen asymptomatischen Patienten in Ruhe ein leiser Stridor hörbar sein kann. Bei Patienten mit langjährigem, unkontrolliertem Asthma kann eine erhöhte Lungenbelüftung die Brustwand verändern und einen Fassthorax verursachen.

Alle Symptome von Asthma bronchiale sind unspezifisch, bei rechtzeitiger Behandlung reversibel und entwickeln sich normalerweise bei Einwirkung eines oder mehrerer Auslöser.

Für die richtige Wahl der Behandlungsmaßnahmen bei Asthma bronchiale sind die ätiologische Einordnung der Erkrankung und der Grad der Bronchialobstruktion (Schwere der Erkrankung) von großer Bedeutung.

Die moderne ätiologische Klassifikation des Asthma bronchiale ermöglicht die Unterscheidung zwischen exogenen, endogenen und Mischformen.

Exogenes (atopisches) Asthma bronchiale ist eine Form der Erkrankung, die durch bekannte exogene (externe) ätiologische Faktoren (nicht-infektiöse Allergene) verursacht wird. Solche Faktoren können sein:

• Haushaltsallergene (Hausstaubmilben; Haustierallergene; Schaben; Nagetiere – Mäuse, Ratten; Schimmel- und Hefepilze);
• Pollenallergene (Unkräuter – Wiesenlieschgras, Schwingel; Bäume – Birke, Erle, Hasel usw.; Unkräuter – Wermut, Quinoa, Ambrosie usw.);
• Arzneimittelallergene (Antibiotika, Enzyme, Immunglobuline, Seren, Impfstoffe);
• Nahrungsmittelallergene und Lebensmittelzusatzstoffe;
• Berufsallergene (Weizenmehlstaub, Körper- und Flügelschuppen von Schmetterlingen in der Seidenindustrie, Kaffeebohnenstaub, Platinsalze in der metallverarbeitenden Industrie, epidermale Allergene in der Tierhaltung).

Der Hauptmechanismus der Entstehung dieses Asthmas ist eine immunologische Reaktion vom Soforttyp, vermittelt durch spezifisches IgE. Diese Reaktion entsteht durch die Interaktion eines Allergens (Antigens) mit spezifischen Antikörpern der IgE-Klasse; diese lagern sich hauptsächlich an submukösen Mastzellen der Atemwege und im Blut zirkulierenden Basophilen ab. Die Interaktion des Antigens mit IgE auf der Oberfläche dieser Zellen führt zu deren Degranulation unter Freisetzung biologisch aktiver Mediatoren, die Bronchospasmen, Ödeme der Bronchialschleimhaut, Hypersekretion von Schleim und Entzündungen (Histamin, Leukotriene, proinflammatorische Prostaglandine, Plättchenaktivierender Faktor etc.) verursachen.

Die Identifizierung eines ätiologischen externen Faktors bei Patienten mit exogenem Asthma bronchiale ermöglicht eine erfolgreiche gezielte Behandlung: Allergeneliminierung oder spezifische Desensibilisierung.

Endogenes (nicht-atopisches) Asthma bronchiale ist eine Form der Erkrankung, die nicht auf einer allergischen Sensibilisierung beruht und nicht mit dem Einfluss eines bekannten exogenen Allergens verbunden ist. Als ätiologische Faktoren für Asthma bronchiale kommen infrage:

• Störungen des Arachidonsäurestoffwechsels („Aspirin“-Asthma);
• endokrine Störungen;
• neuropsychiatrische Störungen;
• Störungen des Rezeptorgleichgewichts und der Elektrolythomöostase der Atemwege;
• körperliche Aktivität.

Gemischtes Asthma bronchiale ist eine Form der Erkrankung, die die Symptome der exogenen (atopischen) und endogenen (nicht-atopischen) Form kombiniert.

Diagnose von Asthma bronchiale

Die Diagnose Asthma basiert auf der Anamnese und körperlichen Untersuchung des Patienten und wird durch Lungenfunktionstests bestätigt. Es ist auch wichtig, die zugrunde liegende Ursache zu identifizieren und Erkrankungen auszuschließen, die ebenfalls Keuchen verursachen.

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Lungenfunktionstests

Bei Patienten mit Asthmaverdacht sollten Lungenfunktionstests durchgeführt werden, um den Schweregrad und die Reversibilität der Atemwegsobstruktion zu bestätigen und zu quantifizieren. Lungenfunktionstests sind belastungsabhängig und erfordern eine sorgfältige Patientenaufklärung vor der Durchführung. Bronchodilatatoren sollten nach Möglichkeit vor der Durchführung abgesetzt werden: 6 Stunden bei kurzwirksamen Beta-Agonisten wie Salbutamol; 8 Stunden bei Ipratropiumbromid; 12 bis 36 Stunden bei Theophyllin; 24 Stunden bei langwirksamen Beta-Agonisten wie Salmeterol und Formoterol; und 48 Stunden bei Tiotropium.

Vor und nach der Inhalation eines kurzwirksamen Bronchodilatators sollte eine Spirometrie durchgeführt werden. Symptome einer Atemwegsobstruktion vor der Inhalation eines Bronchodilatators sind ein verringertes forciertes exspiratorisches Volumen in der ersten Sekunde (FEV ) und ein verringertes Verhältnis von FEV zu forcierter Vitalkapazität (FEV /FVC). Die FVC kann ebenfalls verringert sein. Messungen des Lungenvolumens können aufgrund von Lufteinschlüssen eine Erhöhung des Residualvolumens und/oder der funktionellen Residualkapazität zeigen. Ein Anstieg des FEV um mehr als 12 % oder mehr als 0,2 l als Reaktion auf einen Bronchodilatator weist auf eine reversible Atemwegsobstruktion hin, dennoch sollte die Behandlung mit dem Bronchodilatator nicht abgebrochen werden, wenn dieser Effekt ausbleibt. Bei Patienten mit Asthma sollte mindestens einmal jährlich eine Spirometrie durchgeführt werden, um den Krankheitsverlauf zu überwachen.

Auch Fluss-Volumen-Schleifen sollten untersucht werden, um eine Funktionsstörung der Stimmbänder zu diagnostizieren oder auszuschließen. Diese ist eine häufige Ursache für eine asthmaähnliche Obstruktion der oberen Atemwege.

Provokationstests mit inhaliertem Methacholinchlorid (oder mit alternativen Stimuli wie inhaliertem Histamin, Adenosin, Bradykinin oder körperlicher Belastung) zur Induktion eines Bronchospasmus sind angezeigt, wenn Asthma aufgrund normaler Spirometrie- und Fluss-Volumen-Studien vermutet wird, ein Hustenvarianten-Asthma vermutet wird und keine Kontraindikationen vorliegen. Kontraindikationen sind ein FEV <1 l oder <50 %, ein kürzlich erlittener akuter Myokardinfarkt (AMI) oder Schlaganfall sowie schwere Hypertonie (systolischer Blutdruck >200 mmHg; diastolischer Blutdruck >100 mmHg). Ein Abfall des FEV um >20 % bestätigt die Diagnose Asthma. Allerdings kann der FEV auch als Reaktion auf diese Medikamente bei anderen Erkrankungen wie COPD sinken.

Andere Tests

In manchen Situationen können andere Tests nützlich sein.

Ein Test der Kohlenmonoxid-Diffusionskapazität (DLC0) kann helfen, Asthma von COPD zu unterscheiden. Bei Asthma sind die Volumina normal oder erhöht, bei COPD hingegen meist verringert, insbesondere bei der Entwicklung eines Emphysems.

Röntgenaufnahmen des Brustkorbs können helfen, zugrunde liegende Ursachen von Asthma oder alternative Diagnosen wie Herzinsuffizienz oder Lungenentzündung auszuschließen. Röntgenaufnahmen des Brustkorbs bei Asthma sind in der Regel normal, können aber eine erhöhte Luftigkeit oder segmentale Atelektasen zeigen, was auf eine Bronchialschleimobstruktion hindeutet. Infiltrate, insbesondere solche, die kommen und gehen und mit zentralen Bronchiektasen einhergehen, weisen auf eine allergische bronchopulmonale Aspergillose hin.

Ein Allergietest ist bei allen Kindern mit einer Anamnese, die auf Allergieauslöser hindeutet, angezeigt (da alle Kinder potenziell auf eine Immuntherapie ansprechen). Dieser Test sollte auch bei Erwachsenen erwogen werden, deren Symptome nach Absetzen des Allergens in der Vergangenheit gelindert wurden, sowie bei Patienten, für die eine Anti-IgE-Antikörpertherapie in Erwägung gezogen wird. Hauttests und die Messung von allergenspezifischem IgE mittels Radioallergosorbent-Test (PACT) können spezifische Allergieauslöser identifizieren. Erhöhte Eosinophilenwerte im Blut (> 400 Zellen/µl) und unspezifisches IgE (> 150 IE) weisen auf allergisches Asthma hin, sind aber nicht diagnostisch, da sie bei verschiedenen Erkrankungen erhöht sein können.

Ein Test auf Eosinophile im Sputum wird nicht routinemäßig durchgeführt. Das Vorhandensein einer großen Anzahl von Eosinophilen weist auf Asthma hin, der Test ist jedoch weder sensitiv noch spezifisch.

Zur Überwachung des Schweregrads der Erkrankung und der laufenden Therapie zu Hause wird die Messung der maximalen exspiratorischen Flussrate (PEF) mit kostengünstigen tragbaren Peak-Flow-Metern empfohlen.

Beurteilung von Exazerbationen

Bei Patienten mit diagnostizierter Asthmaverschlimmerung sollten eine Pulsoximetrie sowie eine PEF- oder FEV-Messung durchgeführt werden. Alle drei Messungen quantifizieren den Schweregrad der Verschlimmerung und dokumentieren das Ansprechen auf die Behandlung. PEF-Werte werden unter Berücksichtigung des individuellen Bestzustands des Patienten interpretiert, der bei gleich gut eingestellten Patienten stark variieren kann. Ein Abfall von 15 % bis 20 % gegenüber diesem Ausgangswert weist auf eine signifikante Verschlimmerung hin. Bei unbekannten Ausgangswerten können die mittleren Sollwerte Hinweise auf eine Atemwegsbeschränkung geben, jedoch nicht auf den Grad der Verschlechterung des Patientenzustands.

Bei den meisten Exazerbationen ist keine Röntgenaufnahme des Brustkorbs erforderlich, sie sollte jedoch bei Patienten mit Symptomen durchgeführt werden, die auf eine Lungenentzündung oder einen Pneumothorax hindeuten.

Bei Patienten mit schwerem Atemnotsyndrom oder Anzeichen und Symptomen eines drohenden Atemversagens sollten arterielle Blutgase bestimmt werden.

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Behandlung von Asthma bronchiale

Die Behandlung von Asthma, sowohl chronisch als auch akut, umfasst die Kontrolle der Auslöser, eine dem Schweregrad der Erkrankung angemessene Pharmakotherapie, die Überwachung des Behandlungserfolgs und des Krankheitsverlaufs sowie die Aufklärung des Patienten zur Verbesserung des Selbstmanagements. Ziele der Behandlung sind die Vorbeugung von Exazerbationen und chronischen Symptomen, einschließlich nächtlichem Erwachen, die Minimierung der Notwendigkeit von Intensivaufenthalten, die Aufrechterhaltung der Lungenfunktion und der Patientenaktivität sowie die Vermeidung von Nebenwirkungen der Behandlung.

Kontrolle der Triggerfaktoren

Triggerfaktoren können bei manchen Patienten durch die Verwendung von Kunstfaserkissen und undurchlässigen Matratzenbezügen sowie durch häufiges Waschen von Bettzeug und Laken in heißem Wasser kontrolliert werden. Polstermöbel, Plüschtiere, Teppiche und Haustiere sollten entfernt werden (Hausstaubmilben, Tierhaare), und in Kellern und anderen schlecht belüfteten, feuchten Bereichen (Schimmel) sollten Luftentfeuchter eingesetzt werden. Nassreinigung von Wohnungen reduziert Hausstaubmilbenallergene. Die Tatsache, dass diese Triggerfaktoren in städtischen Umgebungen schwer zu kontrollieren sind, mindert nicht die Bedeutung dieser Maßnahmen; die Beseitigung von Kakerlakenkot durch Hausreinigung und -vernichtung ist besonders wichtig. Staubsauger und HEPA-Filter (High-Efficiency Particulate Air) können die Symptome lindern, ihre Auswirkungen auf die Lungenfunktion und den Medikamentenbedarf sind jedoch nicht belegt. Sulfitempfindliche Patienten sollten Rotwein meiden. Nichtallergene Trigger wie Zigarettenrauch, starke Duftstoffe, reizende Dämpfe, kalte Temperaturen, hohe Luftfeuchtigkeit und körperliche Betätigung sollten ebenfalls möglichst vermieden oder kontrolliert werden. Patienten mit Aspirin-induziertem Asthma können anstelle von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) Paracetamol, Cholintrisalicylat oder Cyclooxygenase(COX-2)-Hemmer einnehmen. Asthma ist eine relative Kontraindikation für die Anwendung von nichtselektiven Betablockern, einschließlich topischer Präparate. Kardioselektive Substanzen (z. B. Metoprolol, Atenolol) haben jedoch wahrscheinlich keine Nebenwirkungen.

Von großer Bedeutung bei der Behandlung von Asthma bronchiale ist die Beseitigung von Triggerfaktoren, die eine Verschlimmerung der Erkrankung verursachen. Diese schließen ein:

• langfristige Exposition gegenüber auslösenden Faktoren (Allergenen oder beruflichen Faktoren), gegen die die Atemwege des Patienten bereits sensibilisiert sind;
• körperliche Aktivität;
• übermäßiger emotionaler Stress;
• der Einfluss von kalter Luft und Wetteränderungen;
• Luftverschmutzung (Tabakrauch, Holzrauch, Aerosole, Luftschadstoffe usw.);
• Atemwegsinfektion;
• einige medizinische Substanzen.

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Medikamentöse Behandlung von Asthma bronchiale

Zu den wichtigsten Medikamentenklassen, die üblicherweise zur Behandlung von stabilem Asthma und seinen Exazerbationen eingesetzt werden, gehören Bronchodilatatoren (Beta2-Agonisten, Anticholinergika), Glukokortikoide, Mastzellstabilisatoren, Leukotrien-Modifikatoren und Methylxanthine. Medikamente dieser Klassen werden inhaliert oder oral eingenommen; inhalierbare Medikamente sind als Aerosole und Pulver erhältlich. Die Verwendung von Aerosolformen mit einem Spacer oder einer Haltekammer erleichtert die Abgabe des Medikaments an die Atemwege statt an den Mund oder Rachen; die Patienten sollten angewiesen werden, die Haltekammer nach jeder Verwendung zu waschen und zu trocknen, um eine bakterielle Kontamination zu vermeiden. Außerdem erfordert die Verwendung von Aerosolformen eine Koordination zwischen Inhalation und Betätigung des Inhalators (Medikationsgerät) und Inhalation; Pulverformen reduzieren diesen Koordinationsbedarf, da das Medikament nur freigesetzt wird, wenn der Patient inhaliert. Darüber hinaus verringern Pulverformen die Freisetzung von Fluorkohlenwasserstoff-Treibmitteln in die Umwelt.

Beta-Agonisten (Beta-Adrenergika) entspannen die glatte Bronchialmuskulatur, hemmen die Degranulation von Mastzellen und die Histaminfreisetzung, verringern die Kapillardurchlässigkeit und verbessern die Reinigungsfähigkeit des Flimmerepithels; Beta-Agonisten gibt es als kurz- und langwirksame Mittel. Kurzwirksame Beta-Agonisten (z. B. Salbutamol) werden je nach Bedarf 2- bis 8-mal inhaliert und sind das Mittel der Wahl zur Linderung akuter Bronchospasmen und zur Vorbeugung belastungsinduzierter Bronchospasmen. Ihre Wirkung tritt innerhalb von Minuten ein und hält, je nach Medikament, bis zu 6-8 Stunden an. Langwirksame Medikamente, die vor dem Schlafengehen oder 2-mal täglich inhaliert werden und deren Wirkung 12 Stunden anhält, werden bei mittelschwerem bis schwerem Asthma sowie bei leichtem Asthma mit nächtlichem Erwachen eingesetzt. Langwirksame Beta-Agonisten wirken zudem synergistisch mit inhalierten Glukokortikoiden und ermöglichen die Anwendung niedrigerer Glukokortikoid-Dosen. Orale Beta-Agonisten haben mehr systemische Nebenwirkungen und sollten grundsätzlich vermieden werden. Tachykardie und Tremor sind die häufigsten akuten Nebenwirkungen inhalierter Beta-Agonisten und sind dosisabhängig. Hypokaliämie ist selten und nur leicht. Die Sicherheit der regelmäßigen Langzeitanwendung von Beta-Agonisten ist umstritten; chronische, möglicherweise übermäßige Anwendung wurde mit einer erhöhten Sterblichkeit in Verbindung gebracht, aber es ist unklar, ob dies eine Nebenwirkung der Medikamente ist oder ob die regelmäßige Anwendung eine unzureichende Krankheitskontrolle mit anderen Medikamenten widerspiegelt. Die Einnahme von einer oder mehreren Packungen pro Monat deutet auf eine unzureichende Krankheitskontrolle und die Notwendigkeit hin, eine andere Therapie einzuleiten oder zu intensivieren.

Anticholinergika entspannen die glatte Bronchialmuskulatur durch kompetitive Hemmung muskarinischer (M3) cholinerger Rezeptoren. Ipratropiumbromid hat bei alleiniger Anwendung bei Asthma nur eine minimale Wirkung, kann aber in Kombination mit kurzwirksamen Beta-Agonisten additive Effekte haben. Zu den Nebenwirkungen zählen Pupillenerweiterung, Sehstörungen und Mundtrockenheit. Tiotropium ist ein 24-Stunden-Inhalationsmedikament, dessen Wirksamkeit bei Asthma unzureichend untersucht ist.

Glukokortikoide hemmen Entzündungen der Atemwege, kehren die Beta-Rezeptorsuppression um, blockieren die Leukotriensynthese und hemmen die Zytokinproduktion und die Proteinadhäsinaktivierung. Sie blockieren die späte Reaktion (aber nicht die frühe Reaktion) auf inhalierte Allergene. Glukokortikoide werden oral, intravenös und durch Inhalation verabreicht. Bei akutem Asthma bronchiale kann die frühzeitige Gabe systemischer Glukokortikoide die Exazerbation häufig abbrechen, die Notwendigkeit einer Krankenhauseinweisung verringern, Rückfällen vorbeugen und die Genesung beschleunigen. Die orale und intravenöse Gabe sind gleichermaßen wirksam. Inhalative Glukokortikoide spielen bei akuten Exazerbationen keine Rolle, sind aber zur langfristigen Unterdrückung, Kontrolle und Linderung von Entzündungen und Symptomen indiziert. Sie reduzieren den Bedarf an oralen Glukokortikoiden erheblich und gelten als krankheitsmodifizierende Substanzen, da sie den Rückgang der Lungenfunktion verlangsamen oder stoppen. Zu den lokalen Nebenwirkungen inhalierter Glukokortikoide zählen Dysphonie und orale Candidose. Diese können durch die Verwendung eines Spacers und/oder Spülen mit Wasser nach der Inhalation des Glukokortikoids verhindert oder minimiert werden. Alle systemischen Wirkungen sind dosisabhängig und können bei oraler oder inhalativer Verabreichung auftreten. Sie treten hauptsächlich bei Inhalationsdosen über 800 µg/Tag auf. Zu den Nebenwirkungen von Glukokortikoiden zählen die Unterdrückung der Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse, Osteoporose, Katarakt, Hautatrophie, Hyperphagie und leichte Gewichtszunahme. Es ist nicht sicher bekannt, ob inhalierte Glukokortikoide das Wachstum bei Kindern hemmen; die meisten Kinder erreichen die erwartete Erwachsenengröße. Asymptomatische Tuberkulose (TB) kann durch systemische Anwendung von Glukokortikoiden reaktiviert werden.

Mastzellstabilisatoren hemmen die Histaminfreisetzung durch Mastzellen, reduzieren die Hyperreaktivität der Atemwege und blockieren frühe und späte Reaktionen auf Allergene. Sie werden Patienten mit allergischem Asthma und Belastungsasthma prophylaktisch inhaliert; sobald Symptome auftreten, sind sie jedoch wirkungslos. Mastzellstabilisatoren sind die sichersten aller Antiasthmatika, aber auch die am wenigsten wirksamen.

Leukotrien-Modifikatoren werden oral eingenommen und können zur langfristigen Kontrolle und Vorbeugung von Symptomen bei Patienten mit leichtem bis schwerem persistierendem Asthma eingesetzt werden. Die wichtigste Nebenwirkung ist ein Anstieg der Leberenzyme; sehr selten entwickeln Patienten ein klinisches Syndrom, das dem Churg-Strauss-Syndrom ähnelt.

Methylxanthine entspannen die glatte Bronchialmuskulatur (wahrscheinlich durch nichtselektive Phosphodiesterasehemmung) und können über unbekannte Mechanismen die Kontraktilität von Myokard und Zwerchfell verbessern. Methylxanthine hemmen wahrscheinlich die intrazelluläre Ca2+-Freisetzung, verringern die Kapillardurchlässigkeit der Atemwegsschleimhaut und hemmen die späte Reaktion auf Allergene. Sie verringern die Infiltration der Bronchialschleimhaut durch Eosinophile und die Infiltration des Epithels durch T-Lymphozyten. Methylxanthine werden zur Langzeitkontrolle als Ergänzung zu Beta-Agonisten eingesetzt; Theophyllin mit verzögerter Wirkstofffreisetzung ist hilfreich bei der Behandlung von nächtlichem Asthma. Die Medikamente werden aufgrund einer höheren Inzidenz von Nebenwirkungen und Wechselwirkungen im Vergleich zu anderen Medikamenten immer seltener verwendet. Zu den Nebenwirkungen zählen Kopfschmerzen, Erbrechen, Herzrhythmusstörungen und Krampfanfälle. Methylxanthine haben eine geringe therapeutische Breite; Viele Medikamente (alle über den Cytochrom-P450-Stoffwechselweg metabolisierten Medikamente, z. B. Makrolidantibiotika) und Erkrankungen (z. B. Fieber, Lebererkrankungen, Herzinsuffizienz) verändern den Metabolismus und die Elimination von Methylxanthin. Der Serum-Theophyllinspiegel sollte regelmäßig kontrolliert und zwischen 5 und 15 μg/ml (28 und 83 μmol/l) gehalten werden.

Andere Medikamente werden unter bestimmten Umständen selten eingesetzt. Eine Immuntherapie kann angezeigt sein, wenn die Symptome durch eine Allergie verursacht werden, wie die Anamnese vermuten lässt und durch Allergietests bestätigt wird. Bei Kindern ist die Immuntherapie wirksamer als bei Erwachsenen. Wenn die Symptome innerhalb von 24 Monaten nicht deutlich gelindert werden, wird die Therapie abgebrochen. Bei Linderung der Symptome sollte die Therapie drei oder mehr Jahre lang fortgesetzt werden, wobei die optimale Dauer unbekannt ist. Dosislimitierende Glukokortikoide werden manchmal eingesetzt, um die Abhängigkeit von hochdosierten oralen Glukokortikoiden zu reduzieren. Alle weisen eine erhebliche Toxizität auf. Niedrig dosiertes Methotrexat (5–15 mg wöchentlich) kann einen geringen Anstieg des FEV1 und eine moderate Senkung (3,3 mg/Tag) der täglichen oralen Glukokortikoiddosis bewirken. Gold und Ciclosporin sind ebenfalls mäßig wirksam, aber Toxizität und Überwachungsbedarf schränken ihren Einsatz ein. Omalizumab ist ein Anti-IgE-Antikörper für Patienten mit schwerem allergischem Asthma und erhöhten IgE-Spiegeln. Er reduziert den Bedarf an oralen Glukokortikoiden und lindert die Symptome. Die Dosis richtet sich nach Körpergewicht und IgE-Spiegel und wird nach einem festgelegten Schema bestimmt. Das Medikament wird alle zwei Wochen subkutan verabreicht. Weitere Medikamente zur Behandlung von chronischem Asthma sind inhaliertes Lidocain, inhaliertes Heparin, Colchicin und hochdosiertes intravenöses Immunglobulin. Die Anwendung dieser Medikamente wird durch begrenzte Daten gestützt, und ihre Wirksamkeit ist nicht nachgewiesen; daher kann noch keines von ihnen für den klinischen Einsatz empfohlen werden.

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Überwachung des Ansprechens auf die Behandlung von Asthma bronchiale

Der maximale exspiratorische Atemfluss (PEF), ein Messwert für Atemfluss und Atemwegsobstruktion, hilft, den Schweregrad von Asthmaanfällen zu bestimmen, indem er das Ansprechen auf die Behandlung dokumentiert und die Entwicklung des Krankheitsschweregrads in realen Situationen anhand von Patiententagebüchern überwacht. Die PEF-Überwachung zu Hause ist besonders nützlich, um den Krankheitsverlauf und das Ansprechen auf die Behandlung bei Patienten mit mittelschwerem bis schwerem persistierendem Asthma zu überwachen. Bei asymptomatischem Asthma reicht eine einmalige PEF-Messung am Morgen aus. Fällt der PEF des Patienten unter 80 % seines persönlichen Bestwerts, wird zweimal täglich eine Überwachung durchgeführt, um zirkadiane Veränderungen zu beurteilen. Zirkadiane Veränderungen über 20 % weisen auf eine Instabilität der Atemwege und die Notwendigkeit einer Therapieanpassung hin.

Patientenaufklärung

Die Bedeutung der Patientenaufklärung kann nicht genug betont werden. Patienten geht es besser, wenn sie mehr über Asthma wissen – was einen Anfall auslöst, welche Medikamente wann eingesetzt werden sollen, die richtige Inhalationstechnik, die Anwendung eines Spacers mit einem Dosieraerosol und die Bedeutung des frühzeitigen Einsatzes von Glukokortikoiden bei Exazerbationen. Jeder Patient sollte einen schriftlichen Aktionsplan für die tägliche Behandlung haben, insbesondere für akute Anfälle, der auf dem persönlichen PEF-Bestwert des Patienten und nicht auf Durchschnittswerten basiert. Ein solcher Plan führt zu einer bestmöglichen Asthmakontrolle und erhöht die Therapietreue erheblich. Exazerbationsmanagement. Ziel des Asthma-Exazerbationsmanagements ist es, die Symptome zu lindern und den persönlichen PEF-Bestwert des Patienten wiederherzustellen. Patienten sollten lernen, während einer Exazerbation selbst Salbutamol oder einen ähnlichen kurzwirksamen Beta-Agonisten zu inhalieren und den PEF bei Bedarf zu messen. Patienten, denen es nach 2–4 Zügen des IDI besser geht, sollten den Inhalator bis zu dreimal alle 20 Minuten in geteilten Zügen anwenden. Patienten mit einem PEF-Wert über 80 % des Sollwerts können die Exazerbation zu Hause behandeln. Patienten, die nicht auf das Medikament ansprechen, schwere Symptome aufweisen oder einen PEF-Wert < 80 % aufweisen, sollten den vom Arzt festgelegten Behandlungsalgorithmus befolgen oder sich für eine intensive Behandlung in die Notaufnahme begeben.

Inhalative Bronchodilatatoren (Beta-Agonisten und Anticholinergika) bilden die Hauptstütze der Asthmabehandlung in der Notaufnahme. Bei Erwachsenen und älteren Kindern ist Salbutamol, verabreicht über einen Dosieraerosol mit Spacer, genauso wirksam wie über einen Vernebler. Bei jüngeren Kindern wird die Verneblertherapie bevorzugt, da die Koordination von Dosieraerosol und Spacer schwierig ist. Neuere Studien deuten darauf hin, dass die Wirkung von Bronchodilatatoren verbessert wird, wenn der Vernebler mit Helium-Sauerstoff (Heliox) statt nur mit Sauerstoff versorgt wird. Subkutanes Adrenalin 1:1000 oder Terbutalin ist eine Alternative bei Kindern. Terbutalin kann aufgrund seiner weniger ausgeprägten kardiovaskulären Effekte und der längeren Wirkdauer dem Adrenalin vorgezogen werden, wird jedoch nicht mehr in großen Mengen produziert und ist teuer.

Die subkutane Gabe von Beta-Agonisten ist bei Erwachsenen aufgrund unerwünschter kardialer Stimulationseffekte theoretisch problematisch. Es gibt jedoch nur wenige klinisch manifeste Nebenwirkungen, und die subkutane Gabe kann bei Patienten sinnvoll sein, bei denen eine maximale Inhalationstherapie nicht anschlägt oder die nicht effektiv auf eine Vernebelungstherapie reagieren (z. B. bei starkem Husten, schlechter Beatmung oder Kommunikationsstörungen). Vernebeltes Ipratropiumbromid kann zusammen mit inhaliertem Salbutamol bei Patienten angewendet werden, die nicht optimal auf Salbutamol allein ansprechen. Einige Studien unterstützen die gemeinsame Anwendung von hochdosiertem Beta-Agonisten und Ipratropiumbromid als Erstlinientherapie, es liegen jedoch keine Daten zur Überlegenheit einer kontinuierlichen gegenüber einer intermittierenden Inhalation von Beta-Agonisten vor. Theophyllin spielt in der Behandlung eine untergeordnete Rolle.

Systemische Glukokortikoide (Prednisolon, Methylprednisolon) sollten nur bei leichten Exazerbationen gegeben werden, da sie bei Patienten, deren PEF sich nach ein bis zwei Gaben eines Bronchodilatators normalisiert, nicht erforderlich sind. Intravenöse und orale Gaben sind gleichermaßen wirksam. Methylprednisolon kann intravenös gegeben werden, wenn ein intravenöser Katheter vorhanden ist. Der Patient kann dann bei Bedarf oder nach Möglichkeit auf eine orale Therapie umgestellt werden. Die Dosisreduktion beginnt in der Regel nach 7 bis 10 Tagen und sollte 2 bis 3 Wochen lang fortgesetzt werden.

Antibiotika werden nur dann verschrieben, wenn Anamnese, Untersuchung oder Röntgenaufnahme des Brustkorbs auf eine bakterielle Infektion schließen lassen; die meisten Infektionen, die Asthmaanfällen zugrunde liegen, sind viralen Ursprungs, aber Mykoplasmen und Ichlamydien wurden kürzlich in Patientenpopulationen identifiziert.

Eine Sauerstofftherapie ist angezeigt, wenn bei Patienten mit Asthmaanfällen ein SaO2-Wert von < 90 % vorliegt (Messung mittels Pulsoximetrie oder arterieller Blutgasanalyse). Die Sauerstofftherapie wird über eine Nasenkanüle oder Maske mit einer Flussrate oder Konzentration verabreicht, die ausreicht, um die Hypoxämie zu korrigieren.

Wenn Angstzustände die Ursache für die Verschlimmerung von Asthma bronchiale sind, besteht die Hauptsache darin, den Patienten zu beruhigen und ihm Vertrauen zu vermitteln. Es gibt relative Kontraindikationen für die Verwendung von Beruhigungsmitteln und Morphin, da diese mit einer erhöhten Sterblichkeit und der Notwendigkeit einer künstlichen Beatmung der Lunge verbunden sind.

Ein Krankenhausaufenthalt ist in der Regel erforderlich, wenn sich der Zustand des Patienten innerhalb von 4 Stunden nicht verbessert hat. Die Kriterien für einen Krankenhausaufenthalt können variieren, aber absolute Indikationen sind fehlende Besserung, zunehmende Schwäche, ein Rückfall nach wiederholter Beta-Agonisten-Therapie und ein signifikanter Abfall des PaO2 (< 50 mmHg) oder Anstieg des PaCO2 (> 40 mmHg), der auf eine fortschreitende respiratorische Insuffizienz hinweist.

Bei Patienten, deren Zustand sich trotz intensiver Therapie weiter verschlechtert, kann eine nichtinvasive Überdruckbeatmung oder, bei Schwerstkranken und Patienten, die auf diese Methode nicht ansprechen, eine endotracheale Intubation und mechanische Beatmung sinnvoll sein. Patienten, die eine Intubation benötigen, sprechen gut auf Sedierung an, Muskelrelaxanzien sollten jedoch aufgrund möglicher Wechselwirkungen mit Glukokortikoiden, die eine anhaltende neuromuskuläre Schwäche verursachen können, vermieden werden.

Die volumenabhängige Beatmung im assistierten Kontrollmodus wird üblicherweise verwendet, da sie trotz hohem und variablem Atemwegswiderstand eine konstante Alveolarventilation gewährleistet. Das Beatmungsgerät sollte auf eine Frequenz von 8–14 Atemzügen/min mit einem hohen Inspirationsfluss (> 60–80 l/min) eingestellt sein, um die Exspiration zu verlängern und den AutoPEEP (positiven endexspiratorischen Druck) zu minimieren.

Die anfänglichen Tidalvolumina können im Bereich von 10–12 ml/kg eingestellt werden. Hohe Spitzenatemwegsdrücke können im Allgemeinen ignoriert werden, da sie auf den hohen Atemwegswiderstand und den Inspirationsfluss zurückzuführen sind und nicht den Grad der Lungenausdehnung widerspiegeln, der durch den Alveolardruck verursacht wird. Wenn der Plateaudruck jedoch 30–35 cm H2O übersteigt, sollten die Tidalvolumina auf 5–7 ml/kg reduziert werden, um das Pneumothoraxrisiko zu begrenzen. Eine Ausnahme besteht, wenn eine verminderte Thoraxwandreaktion (z. B. Fettleibigkeit) oder eine abdominale Reaktion (z. B. Aszites) signifikant zum erhöhten Druck beitragen können. Wenn reduzierte Tidalvolumina notwendig sind, wird ein mäßiger Grad an Hyperkapnie toleriert, aber wenn der arterielle pH-Wert unter 7,10 fällt, wird langsam Natriumbikarbonat verabreicht, um den pH-Wert zwischen 7,20 und 7,25 zu halten. Wenn die Atemwegsobstruktion reduziert und der arterielle PaCO3- und pH-Wert normalisiert sind, können die Patienten schnell von der Beatmung entwöhnt werden.

Andere Behandlungen sollen bei Asthmaanfällen wirksam sein, sind aber unzureichend erforscht. Heliox wird eingesetzt, um die Atemarbeit zu reduzieren und die Beatmung zu verbessern, indem es die turbulente Strömungscharakteristik von Helium, einem Gas mit geringerer Dichte als Sauerstoff, reduziert. Trotz der theoretischen Wirkung von Heliox haben Studien zu widersprüchlichen Ergebnissen hinsichtlich seiner Wirksamkeit geführt; das Fehlen eines gebrauchsfertigen Präparats schränkt seine praktische Anwendung zusätzlich ein.

Magnesiumsulfat entspannt die glatte Muskulatur, doch die Daten zu seiner Wirksamkeit bei der Kontrolle von akutem Asthma auf der Intensivstation sind widersprüchlich. Eine Vollnarkose bei Patienten mit Status asthmaticus führt über einen unklaren Mechanismus zu einer Bronchodilatation, möglicherweise durch eine direkte muskelrelaxierende Wirkung auf die glatte Muskulatur der Atemwege oder eine Abnahme des cholinergen Tonus.

Behandlung von chronischem Asthma bronchiale

Bei entsprechender Medikamenteneinnahme können die meisten Patienten mit chronischem Asthma außerhalb von Notaufnahmen und Krankenhäusern behandelt werden. Es gibt viele Medikamente, deren Auswahl und Verabreichungsreihenfolge sich nach dem Schweregrad der Erkrankung richten. Eine Titrationstherapie – die Reduzierung der Medikamentendosis auf das zur Symptomkontrolle erforderliche Minimum – ist bei Asthma jeden Schweregrads angezeigt.

Patienten mit leichtem intermittierendem Asthma benötigen keine tägliche Medikation. Kurzwirksame Beta-2-Agonisten (z. B. zwei Notfallinhalationen Salbutamol) reichen aus, um akute Symptome zu lindern; eine Anwendung mehr als zweimal pro Woche, die Einnahme von mehr als zwei Medikamentenpackungen pro Jahr oder ein nachlassendes Ansprechen auf die Medikation können auf die Notwendigkeit einer langfristigen Erhaltungstherapie hinweisen. Unabhängig vom Schweregrad des Asthmas deutet die häufige Notwendigkeit einer Notfallmedikation mit Beta-2-Agonisten auf eine unzureichende Asthmakontrolle hin.

Patienten mit leichtem persistierendem Asthma (Erwachsene und Kinder) sollten eine entzündungshemmende Therapie erhalten. Niedrig dosierte inhalative Glukokortikoide sind die Therapie der Wahl, manche Patienten können ihr Asthma jedoch mit Mastzellstabilisatoren, Leukotrien-Modifikatoren oder retardiertem Theophyllin kontrollieren. Kurzwirksame Akutagonisten (z. B. Salbutamol, 2–4 Hübe) werden zur Beendigung der Anfälle eingesetzt. Patienten, die eine tägliche Notfalltherapie benötigen, sollten mitteldosierte inhalative Glukokortikoide oder eine Kombinationstherapie erhalten.

Patienten mit mittelschwerem persistierendem Asthma sollten mit inhalativen Glukokortikoiden in einer asthmakontrollierenden Dosis in Kombination mit langwirksamen inhalativen Beta-Agonisten (Formetrol, 2 Hübe täglich) behandelt werden. Langwirksame inhalative Beta-Agonisten allein sind zur Behandlung nicht ausreichend, aber in Kombination mit inhalativen Glukokortikoiden ermöglichen sie eine Dosisreduktion der inhalativen Glukokortikoide und sind bei nächtlichen Symptomen wirksamer. Alternativen zu diesem Ansatz sind eine Monotherapie mit mitteldosierten inhalativen Glukokortikoiden oder der Ersatz langwirksamer Beta-Agonisten durch Leukotrienrezeptor-Antagonisten oder Theophyllin mit verlängerter Wirkstofffreisetzung in Kombination mit niedrigen oder mittleren Dosen inhalativer Glukokortikoide. Bei Patienten mit GERD und mittelschwerem Asthma kann eine Antirefluxbehandlung die Häufigkeit und Dosis der zur Symptomkontrolle erforderlichen Medikamente reduzieren. Bei Patienten mit allergischer Rhinitis und mittelschwerem anhaltendem Asthma können nasale Glukokortikoide die Häufigkeit von Asthmaanfällen verringern, die einen Krankenhausaufenthalt erfordern.

Patienten mit schwerem persistierendem Asthma sind eine Minderheit und benötigen hochdosierte Mehrfachmedikamente. Zur Auswahl stehen hochdosierte inhalative Glukokortikoide in Kombination mit einem langwirksamen Beta-Agonisten (Formerol) oder eine Kombination aus einem inhalativen Glukokortikoid, einem langwirksamen Beta-Agonisten und einem Leukotrien-Modifikator. Kurzwirksame inhalative Beta-Agonisten werden in beiden Fällen zur akuten Linderung der Symptome während eines Anfalls eingesetzt. Systemische Glukokortikoide werden bei Patienten eingesetzt, die auf diese Therapien nicht ausreichend ansprechen; eine Dosierung an jedem zweiten Tag trägt dazu bei, die mit der täglichen Medikamentengabe verbundenen Nebenwirkungen zu minimieren.

Belastungsasthma

Die Inhalation eines kurzwirksamen Beta-Agonisten oder Mastzellstabilisators vor der Belastung reicht in der Regel aus, um Belastungsasthmaanfälle zu verhindern. Wenn Beta-Agonisten unwirksam sind oder das Belastungsasthma stark ausgeprägt ist, ist das Asthma des Patienten meist schwerer als diagnostiziert und benötigt eine Langzeittherapie zur Kontrolle der Erkrankung.

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Aspirin Asthma bronchiale

Die Hauptbehandlung von Aspirin-induziertem Asthma besteht in der Vermeidung von NSAR. Cyclooxygenase-2-(COX-2)-Hemmer scheinen keine Auslöser zu sein. Leukotrien-Modifikatoren können die Reaktion auf NSAR blockieren. Eine erfolgreiche stationäre Desensibilisierung wurde bei einer kleinen Patientengruppe nachgewiesen.

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Medikamente der Zukunft

Derzeit werden zahlreiche Medikamente entwickelt, die auf bestimmte Bereiche der Entzündungskaskade abzielen. Die Möglichkeit, Medikamente einzusetzen, die auf IL-4 und IL-13 abzielen, wird untersucht.

Asthma bronchiale bei besonderen Personengruppen

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Säuglinge, Kinder und Jugendliche

Asthma ist bei Säuglingen schwer zu diagnostizieren, und Unterdiagnose und Unterbehandlung sind häufig. Die empirische Gabe von inhalativen Bronchodilatatoren und entzündungshemmenden Medikamenten kann helfen, beide Ziele zu erreichen. Die Medikamente können über einen Vernebler oder eine intravenöse Inhalationseinheit mit Inhalationskammer, mit oder ohne Maske, verabreicht werden. Säuglinge und Kinder unter 5 Jahren, die mehr als zweimal pro Woche behandelt werden müssen, sollten täglich eine entzündungshemmende Therapie mit inhalativen Glukokortikoiden (vorzugsweise), Leukotrienrezeptor-Antagonisten oder Cromoglicinsäure erhalten.

Kinder ab 5 Jahren und Jugendliche

Kinder über 5 Jahre und Jugendliche mit Asthma können wie Erwachsene behandelt werden, sollten aber körperliche Aktivität, Bewegung und Sport aufrechterhalten. Die entsprechenden Werte für Lungenfunktionstests bei Jugendlichen liegen näher an pädiatrischen Standards. Jugendliche und ältere Kinder sollten in die Entwicklung ihrer persönlichen Krankheitskontrollpläne und die Formulierung von Behandlungszielen einbezogen werden – dies verbessert die Compliance deutlich. Der Aktionsplan sollte Lehrern und Schulkrankenschwestern bekannt sein – dies gewährleistet eine zeitnahe medizinische Versorgung. Cromoglycinsäure und Nedocromil werden bei dieser Patientengruppe häufig untersucht, sind aber nicht so wirksam wie inhalative Glukokortikoide; langwirksame Präparate machen die Mitnahme von Medikamenten in die Schule überflüssig.

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Schwangerschaft und Asthma bronchiale

Etwa ein Drittel der Frauen mit Asthma verspürt eine Linderung der Symptome, wenn sie schwanger werden; bei einem Drittel verschlimmert sich das Asthma (manchmal bis zu einem schweren Grad); und ein Drittel bemerkt keine Veränderung. GERD kann ein wichtiger Faktor bei der Entwicklung von Symptomen während der Schwangerschaft sein. Die Asthmakontrolle während der Schwangerschaft sollte unbedingt erfolgen, da eine schlecht kontrollierte Erkrankung der Mutter zu erhöhter pränataler Sterblichkeit, Frühgeburten und niedrigem Geburtsgewicht führen kann. Es wurde nicht nachgewiesen, dass Asthmamedikamente negative Auswirkungen auf den Fötus haben, es wurden jedoch keine umfassenden, gut kontrollierten Studien durchgeführt, die die tatsächliche Sicherheit für den sich entwickelnden Fötus belegen.

Wie ist die Prognose bei Asthma bronchiale?

Asthma verschwindet bei den meisten Kindern, aber etwa jedes vierte Kind leidet bis ins Erwachsenenalter unter anhaltendem Keuchen oder erleidet im Alter einen Rückfall. Weibliches Geschlecht, Rauchen, jüngeres Erkrankungsalter, Sensibilisierung gegen Hausstaubmilben und Überempfindlichkeit der Atemwege sind Risikofaktoren für Persistenz und Rückfall.

Asthma verursacht in den USA jährlich etwa 5.000 Todesfälle, die meisten davon wären durch eine adäquate Therapie vermeidbar. Daher ist die Prognose gut, wenn geeignete Medikamente verfügbar sind und die Behandlung ausreichend ist. Zu den Risikofaktoren für den Tod zählen ein erhöhter Bedarf an oralen Glukokortikoiden vor einem Krankenhausaufenthalt, vorherige Krankenhausaufenthalte aufgrund von Exazerbationen und niedrigere Spitzenwerte bei der Erstversorgung. Mehrere Studien deuten darauf hin, dass die Gabe von inhalativen Glukokortikoiden die Hospitalisierungsraten und die Sterblichkeit senkt.

Bei manchen Asthmapatienten kommt es mit der Zeit zu dauerhaften Strukturveränderungen der Atemwege (Remodeling), die die normale Lungenfunktion beeinträchtigen. Der frühzeitige, intensive Einsatz entzündungshemmender Medikamente kann diesen Remodeling-Prozess verhindern.