Chirurgische Behandlungen gegen Schmerzen

Chirurgische Methoden zur Behandlung von Schmerzsyndromen können in drei Gruppen unterteilt werden:

• anatomisch;
• destruktiv;
• Neuromodulationsmethoden

Anatomische Operationen umfassen Dekompression, Transposition und Neurolyse. Bei entsprechender Indikation werden sie häufig in der ersten Phase der chirurgischen Behandlung durchgeführt und sind in vielen Fällen pathogenetisch gesteuert. Es ist bekannt, dass das vollständigste funktionelle Ergebnis der chirurgischen Behandlung der Trigeminusneuralgie durch eine mikrovaskuläre Dekompression der Trigeminuswurzel erreicht wird. In diesem Fall ist diese Operation die einzige pathogenetisch gerechtfertigte und ermöglicht häufig die vollständige Beseitigung des Schmerzsyndroms. Anatomische Operationen haben breite Anwendung in der chirurgischen Behandlung von Tunnelsyndromen gefunden. Solche „anatomischen“ Operationen wie Meningoradikulolyse, explorative Laminektomien mit Entfernung von Narben und Verwachsungen, insbesondere wiederholte Operationen dieser Art, wurden in den letzten Jahren in entwickelten Ländern praktisch nicht mehr angewendet. Sie gelten nicht nur als nutzlos, sondern verursachen häufig die Bildung noch stärkerer Verwachsungen und Narben.

Destruktive Operationen sind Eingriffe an verschiedenen Stellen des peripheren und zentralen Nervensystems, deren Ziel darin besteht, die Schmerzempfindungsbahnen zu durchtrennen oder zu zerstören und die Strukturen im Rückenmark und Gehirn zu zerstören, die Schmerzinformationen wahrnehmen und verarbeiten.

Früher glaubte man, dass das Durchtrennen der Schmerzbahnen oder die Zerstörung der Strukturen, die die Schmerzempfindung wahrnehmen, das Fortschreiten pathologischer Schmerzen verhindern kann. Langjährige Erfahrung mit destruktiven Operationen hat gezeigt, dass Schmerzsyndrome trotz ihrer relativ hohen Effizienz in der Frühphase in den meisten Fällen wiederkehren. Selbst nach radikalen Eingriffen zur Zerstörung und Durchtrennung der nozizeptiven Bahnen von Gehirn und Rückenmark kommt es in 60-90 % der Fälle zu einem Rückfall des Schmerzsyndroms. Die Zerstörung von Nervenstrukturen kann an sich zur Bildung von GPUK führen und, was noch wichtiger ist, trägt zur Ausbreitung der pathologischen Aktivität von Neuronen auf höhere „Etagen“ des Zentralnervensystems bei, was in der Praxis zu einem Rückfall des Schmerzsyndroms in schwererer Form führt. Darüber hinaus verursachen destruktive Operationen aufgrund ihrer Irreversibilität in 30 % der Fälle schwere Komplikationen (Paresen, Lähmungen, Funktionsstörungen der Beckenorgane, schmerzhafte Parästhesien und sogar Funktionsstörungen lebenswichtiger Funktionen).

Derzeit werden destruktive Operationen in Industrieländern nur bei einer begrenzten Anzahl praktisch zum Scheitern verurteilter Patienten mit schweren chronischen Schmerzen angewendet, die auf keine anderen Behandlungsmethoden ansprechen. Eine Ausnahme von dieser Regel ist die DREZ-Operation. Dabei handelt es sich um eine selektive Durchtrennung sensorischer Fasern im Eintrittsbereich der Hinterwurzeln in das Rückenmark. Derzeit beschränken sich die Indikationen für DREZ-Operationen auf Fälle präganglionärer Rupturen der primären Stämme des Plexus brachialis. Es sollte betont werden, dass eine sorgfältige Auswahl der Patienten für diese Operation erforderlich ist, da die „Zentralisierung“ des Schmerzes bei ausgeprägten Anzeichen einer Deafferenzierung die Prognose solcher Operationen äußerst ungünstig macht.

Neuromodulation – Methoden der elektrischen oder mediatorischen Einwirkung auf das periphere und/oder zentrale Nervensystem, die die motorischen und sensorischen Reaktionen des Körpers modulieren, indem sie die gestörten Selbstregulationsmechanismen des zentralen Nervensystems umstrukturieren. Neuromodulation wird in zwei Hauptmethoden unterteilt:

• Neurostimulation – elektrische Stimulation (ES) der peripheren Nerven, des Rückenmarks und des Gehirns;
• eine Methode zur dosierten intrathekalen Verabreichung von Medikamenten mit programmierbaren Pumpen (wird häufiger bei onkologischen Schmerzsyndromen oder bei Unwirksamkeit der Neurostimulation verwendet).

Bei der Behandlung nicht-onkologischer Schmerzsyndrome werden am häufigsten Neurostimulationsmethoden eingesetzt, die unterteilt werden können in:

• elektrische Stimulation des Rückenmarks;
• elektrische Stimulation peripherer Nerven;
• elektrische Stimulation tiefer Hirnstrukturen;
• elektrische Stimulation des zentralen (motorischen) Kortex des Gehirns.

Die häufigste der oben genannten Methoden ist die chronische Rückenmarkstimulation (CSCS). Der Wirkmechanismus der CSCS:

1. elektrophysiologische Blockade der Schmerzimpulsleitung;
2. Produktion von Antinozizeptionsmediatoren (GABA, Serotonin, Glycin, Noradrenalin usw.) und Verstärkung der absteigenden Einflüsse des antinozizeptiven Systems;
3. periphere Vasodilatation aufgrund von Auswirkungen auf das sympathische Nervensystem.

Die meisten Autoren identifizieren die folgenden Hauptindikationen für die Neurostimulation:

• Failed Back Surgery Syndrome (FBSS), was übersetzt „Syndrom der fehlgeschlagenen Wirbelsäulenoperation“ bedeutet, wird auch „Postlaminektomie-Syndrom“, „Spent Spine Surgery Syndrome“ usw. genannt.
• neuropathische Schmerzen aufgrund einer Schädigung eines oder mehrerer peripherer Nerven (nach leichten Verletzungen und Schäden, Operationen, Einklemmen (Kompression) von Weichteilen oder der Nervenstämme selbst sowie aufgrund von entzündlichen und Stoffwechselerkrankungen (Polyneuropathie));
• komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS) Typ I und II;
• postherpetische Neuralgie;
• Stumpfschmerzen nach einer Amputation;
• postoperative Schmerzsyndrome – nach Thorakotomie, nach Mastektomie, nach Laparotomie (außer FBSS und nach Amputation);
• Schmerzen in den Gliedmaßen im Zusammenhang mit einer eingeschränkten peripheren Durchblutung (Raynaud-Krankheit, obliterierende Endarteriitis, Buerger-Krankheit, Leriche-Syndrom und andere);
• Angina pectoris (die Implantation eines Systems zur chronischen Stimulation beseitigt nicht nur die Schmerzen, sondern auch deren Ursache - den Krampf der Herzkranzgefäße und dementsprechend die Ischämie, was oft eine Alternative zu Bypass-Operationen darstellt);
• Bei Beckenschmerzen ist die HSSM-Methode weniger wirksam. Allerdings ist es die chronische Stimulation (des Rückenmarks oder der Äste des Kreuzbeinplexus), die sich oft in Fällen als wirksam erweist, in denen konservative Methoden wirkungslos sind und ein direkter chirurgischer Eingriff an den Beckenorganen nicht angezeigt ist.
• Deafferenzierungsschmerzen in den Gliedmaßen, z. B. bei postganglionären Läsionen des Plexus brachialis oder partiellen Rückenmarksläsionen. Schmerzen aufgrund einer präganglionären Ruptur von Ästen des Plexus brachialis sind im Gegensatz zu postganglionären Läsionen durch elektrische Stimulation des Rückenmarks deutlich weniger empfänglich. Die DREZ-Operation bleibt in diesem Fall eine wirksame Operation. Angesichts der oben beschriebenen Mängel destruktiver Eingriffe ist es jedoch ratsam, sie bei erfolglosen Ergebnissen der chronischen Elektrostimulation durchzuführen. Die Weiterentwicklung der Neurostimulationsmethoden und insbesondere das Aufkommen der Methode der chronischen elektrischen Stimulation des zentralen Kortex des Gehirns haben den Nutzen von DREZ-Operationen oder die Ineffektivität von HSSM in Frage gestellt.

Derzeit kann die elektrische Stimulation des motorischen Kortex des Gehirns eine zerstörungsfreie Alternative zu DREZ-Operationen darstellen. Die Hauptkriterien für die Patientenauswahl sind:

• Schwere des Schmerzsyndroms und seine Auswirkungen auf die Lebensqualität (auf einer visuellen Analogskala ab 5 Punkten);
• Unwirksamkeit von Medikamenten und anderen konservativen Behandlungsmethoden (mehr als 3 Monate);
• Fehlen von Indikationen für einen direkten chirurgischen Eingriff (anatomische Operationen);
• positive Ergebnisse von Elektrostimulationstests.

Die wichtigsten Kontraindikationen für die Neurostimulation sind die folgenden:

• schwere begleitende somatische Pathologie;
• unheilbare Drogenabhängigkeit;
• eine Vorgeschichte von Selbstmordversuchen, die mit einer schweren psychischen Erkrankung einhergehen;
• psychische Störungen mit offensichtlichen Anzeichen einer Somatisierung;
• geistige Behinderung des Patienten, die die Verwendung des Systems zur elektrischen Stimulation verhindert.

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