Delirium - Diagnose

Die Diagnose eines Deliriums stützt sich auf die Daten einer Untersuchung des Patienten über einen bestimmten Zeitraum, der ausreicht, um Veränderungen des Bewusstseinszustands und kognitive Beeinträchtigungen festzustellen. Für eine rasche Beurteilung der kognitiven Funktionen direkt am Krankenbett wird der kurze Orientierungs-, Gedächtnis- und Konzentrationstest bei kognitiven Beeinträchtigungen verwendet. Zur Beurteilung der Orientierung wird der Patient gebeten, seinen Namen, seinen Standort, das Datum und die Tageszeit anzugeben. Zur Beurteilung des Kurzzeitgedächtnisses wird der Patient gebeten, sich einen Namen und eine Adresse zu merken, die so lange wiederholt werden, bis der Patient sie benennen kann. Die Konzentration wird geprüft, indem der Countdown von 20 bis 1 überprüft und dann die Monate des Jahres in umgekehrter Reihenfolge aufgezählt werden. Schließlich wird der Patient gebeten, den Namen und die Adresse zu wiederholen, an die er sich erinnert. Die Beurteilung basiert auf der Anzahl der Fehler. Der Test kann ganz oder teilweise mehrmals täglich oder über mehrere Tage wiederholt werden, um Leistungsschwankungen festzustellen. Der Mini-Mental-Status-Test (MMSE) kann auch zur Beurteilung von Orientierung, Konzentration, Gedächtnis und Erinnerung, Praxis, Benennung, Wiederholung und Befehlsausführung eingesetzt werden. Es wurden verschiedene Screening-Tests für Delir vorgeschlagen, denen es jedoch an Zuverlässigkeit, Validität und Benutzerfreundlichkeit mangelt. Viele konzentrieren sich auf kognitive Funktionen und ignorieren die nicht-kognitiven Manifestationen des Delirs.

Da Patienten mit Delirium dem Arzt keine zuverlässigen Informationen liefern können, sollte dieser versuchen, von Verwandten und Freunden des Patienten sowie vom medizinischen Personal Informationen über den prämorbiden Zustand und frühere Symptome zu erhalten. Die Krankenakten können nützliche Informationen über die Dauer und Qualität des Schlafs, das Vorhandensein von Verwirrtheit und Wahrnehmungsstörungen enthalten.

Schlafstörungen, insbesondere Schlaf-Wach-Rhythmus-Störungen, treten bei Patienten mit Delirium häufig auf. Patienten sind beim Aufwachen oft verängstigt und berichten häufig von lebhaften Träumen und Albträumen. Sundoing, eine Zunahme nächtlicher Verhaltensstörungen, ist eine weitere häufige Manifestation von Delirium. Obwohl die Prävalenz von Sundoing bei Krankenhauspatienten nicht untersucht wurde, wird berichtet, dass es bei jedem achten Patienten in Pflegeeinrichtungen auftritt.

Wahrnehmungsstörungen lassen sich durch offene Fragen beurteilen, etwa zur Behandlung des Patienten in der Vergangenheit und zu ungewöhnlichen Ereignissen. Anschließend können gezieltere Fragen zum Vorhandensein von Halluzinationen gestellt werden, etwa: „Bei dieser Störung kommt es manchmal zu einem besonderen Bewusstseinszustand, in dem die Person Stimmen hört (oder Objekte sieht), die sie normalerweise nicht hört (oder sieht). Ist Ihnen das schon einmal passiert?“ Patienten mit Halluzinationen oder Wahnvorstellungen können sich unter der Bettdecke verstecken oder die Laken über sich ziehen. Manchmal führen sie Selbstgespräche oder drehen unter dem Einfluss innerer Reize den Kopf oder die Augen zur Seite.

Affektive Störungen, insbesondere Depressionen, können mithilfe der Hamilton Depression Rating Scale oder der Geriatric Depression Rating Scale beurteilt werden. Die Hamilton Depression Rating Scale basiert auf der Bewertung depressiver Symptome durch einen Arzt. Bei der Geriatric Depression Rating Scale muss der Patient die Symptome selbst beurteilen. Sie erfasst jedoch keine Symptome, die nicht nur mit einer Depression, sondern auch mit einer somatischen oder neurologischen Störung verbunden sein können, wie etwa Schlaf- oder Appetitstörungen. Die Jung Mania Rating Scale kann zur Beurteilung manischer Symptome verwendet werden. Die Verwendung standardisierter Skalen bei einer Patientenuntersuchung liefert zuverlässigere und validere Daten als eine routinemäßige klinische Untersuchung. Darüber hinaus ermöglichen diese Skalen eine objektivere quantitative Beurteilung bestehender Störungen. Als Ergänzung zu einer klinischen Untersuchung können die Skalen dynamisch eingesetzt werden, um die Wirksamkeit einer Behandlung zu beurteilen.

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Diagnostische Kriterien für Delir

• A. Bewusstseinsstörung (z. B. unvollständige Wahrnehmung der Umgebung) mit eingeschränkter Fähigkeit, die Aufmerksamkeit zu fokussieren, aufrechtzuerhalten und zu verlagern
• B. Beeinträchtigung der kognitiven Funktion (Gedächtnisverlust, Desorientierung, Sprachstörung) oder Wahrnehmungsstörungen, die nicht besser durch das Vorhandensein einer früheren, bestehenden oder sich entwickelnden Demenz erklärt werden können
• B. Die Störungen entwickeln sich über einen kurzen Zeitraum (normalerweise Stunden oder Tage) und schwanken im Tagesverlauf.
• G. Daten aus der Anamnese, der Steueruntersuchung oder zusätzlichen Forschungsmethoden bestätigen, dass die Störungen eine direkte physiologische Folge einer allgemeinen Erkrankung sind

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Diagnostische Kriterien für Intoxikationsdelir

• A. Bewusstseinsstörungen (z. B. unvollständige Wahrnehmung der Umgebung) mit Einschränkungen der Fähigkeit, die Aufmerksamkeit zu fokussieren, aufrechtzuerhalten und zu verlagern
• B. Beeinträchtigung der kognitiven Funktion (Gedächtnisverlust, Desorientierung, Sprachstörung) oder Wahrnehmungsstörungen, die nicht besser durch das Vorhandensein einer früheren, bestehenden oder sich entwickelnden Demenz erklärt werden können
• B. Die Störungen entwickeln sich über einen kurzen Zeitraum (normalerweise Stunden oder Tage) und schwanken im Tagesverlauf.
• D. Anamnese, körperliche Untersuchung oder zusätzliche Tests bestätigen (1) oder (2):
  • die in den Kriterien A und B angegebenen Symptome treten während der Intoxikationsdauer auf
  • Störungen sind ätiologisch mit dem Gebrauch von Drogen verbunden

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Diagnostische Kriterien für Entzugsdelir

• A. Bewusstseinsstörungen (z. B. unvollständige Wahrnehmung der Umgebung) mit Einschränkungen der Fähigkeit, die Aufmerksamkeit zu fokussieren, aufrechtzuerhalten und zu verlagern
• B. Beeinträchtigung der kognitiven Funktion (Gedächtnisverlust, Desorientierung, Sprachstörung) oder Wahrnehmungsstörungen, die nicht besser durch das Vorhandensein einer früheren, bestehenden oder sich entwickelnden Demenz erklärt werden können
• B. Die Störungen entwickeln sich über einen kurzen Zeitraum (normalerweise Stunden oder Tage) und schwanken im Tagesverlauf.
• D. Anamnese, körperliche Untersuchung oder zusätzliche Tests bestätigen, dass die in den Kriterien A und B identifizierten Symptome während oder kurz nach dem Entzug aufgetreten sind.

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Diagnostische Kriterien für Delir multipler Ätiologie

• A. Bewusstseinsstörungen (z. B. unvollständige Wahrnehmung der Umgebung) mit Einschränkungen der Fähigkeit, die Aufmerksamkeit zu fokussieren, aufrechtzuerhalten und zu verlagern
• B. Beeinträchtigung der kognitiven Funktionen (Gedächtnisverlust, Desorientierung, Sprachstörungen) oder Wahrnehmungsstörungen, die nicht besser durch das Vorhandensein einer früheren, bestehenden oder sich entwickelnden Demenz erklärt werden können
• B. Die Störungen entwickeln sich über einen kurzen Zeitraum (normalerweise Stunden oder Tage) und schwanken im Tagesverlauf.
• D. Die Anamnese, die körperliche Untersuchung oder zusätzliche Untersuchungen bestätigen, dass das Delirium mehr als eine Ursache hat (z. B. eine Kombination mehrerer häufiger Erkrankungen oder eine Kombination einer der Erkrankungen mit der Wirkung einer toxischen Substanz oder einer Nebenwirkung eines Arzneimittels).

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Zusätzliche Forschungsmethoden

Labordaten sind hilfreich, um die Ätiologie eines Delirs zu bestimmen. Nach einer gründlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung wird ein Serumtest durchgeführt, der ein großes Blutbild, Elektrolyte (einschließlich Kalzium und Magnesium), Glukose, Folsäure, Vitamin B12, Nierenfunktionstests, Leberfunktionstests, Schilddrüsenfunktionstests, serologische Tests auf Syphilis und HIV-Infektion sowie BSG umfasst. Es ist ratsam, eine vollständige Urinanalyse, Urintoxizitätstests, Blutgasanalysen sowie eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs und ein EKG durchzuführen. Zusätzlich können in einigen Fällen ein EEG, eine Lumbalpunktion, Körperflüssigkeitskulturen und eine bildgebende Diagnostik des Nervensystems notwendig sein. Es gibt keinen Standardsatz von Tests, die routinemäßig verwendet werden, um die Ätiologie eines Delirs zu bestimmen. Je umfangreicher der Test, desto mehr Informationen liefert er, aber desto teurer ist er auch. Der Allgemeinmediziner kann einen Facharzt hinzuziehen, um den notwendigen Testumfang und die optimale Behandlung zu bestimmen.

• Klinische Blutuntersuchung mit Bestimmung der Formel und der BSG
• Elektrolyte
• Nierenfunktion
• Leberfunktion
• Glucose
• Schilddrüsenfunktion
• Serologische Tests auf Syphilis
• HIV-Test
• Kalzium
• Magnesium
• Folsäure
• Allgemeine Urinanalyse
• Urintoxikologietest
• Arterielle Blutgase
• Röntgenaufnahme des Brustkorbs
• EKG
• EEG
• Lumbalpunktion
• Neurovisualisierung

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Instrumentelle Methoden zur Diagnose von Delir

Elektroenzephalographie. EEG kann bei der Diagnose von Delir hilfreich sein. Vor etwa 50 Jahren entdeckte Romano einen Zusammenhang zwischen verminderter Wachheit, Hintergrundfrequenz und Desorganisation des EEG. Später prägten sie den Begriff „akute zerebrale Insuffizienz“, um den Zustand zu beschreiben, den wir heute Delir nennen. Quantitatives EEG kann bei älteren Patienten mit unklarer Diagnose zur Differentialdiagnose von Delir und Demenz hilfreich sein. Eine erhöhte Theta-Aktivität ist in 89 % der Fälle mit einer korrekten Diagnose von Delir und nur in 6 % mit einer falsch-negativen Diagnose von Demenz verbunden.

Neurologische Bildgebung

Bei Patienten, die Antidepressiva einnehmen und ein erhöhtes Delirrisiko haben, zeigt die MRT strukturelle Veränderungen der Basalganglien. Mäßige oder schwere Schäden der weißen Substanz erhöhen die Wahrscheinlichkeit, während der Elektrokrampftherapie ein Delir zu entwickeln. Bei Patienten mit Delir zeigten CT-Untersuchungen häufiger fokale Veränderungen in den Assoziationsbereichen der rechten Hemisphäre, kortikale Atrophie und Ventrikelvergrößerung als in der Kontrollgruppe.

Differentialdiagnose des Delirs

Das DSM-IV unterscheidet Delirvarianten je nach Ätiologie. Die Differentialdiagnose des Delirs deckt sich mit der Differentialdiagnose psychotischer Störungen. Delir kann durch Demenz, Schizophrenie, affektive Störungen mit psychotischen Manifestationen, Allgemeinerkrankungen, Intoxikationen und Entzugssyndrome verursacht werden. Oftmals hat die Entwicklung eines Delirs verschiedene Ursachen.

Gedächtnisstörungen treten häufig sowohl bei Demenz als auch bei Delir auf. Patienten mit einer frühen Demenz behalten jedoch in der Regel ein klares Bewusstsein ohne Schwankungen im Wachheitsniveau. Da Patienten mit Demenz anfällig für die Entwicklung eines Delirs sind, sollte berücksichtigt werden, dass eine Verschlechterung des Aufmerksamkeitsdefizits und anderer kognitiver Beeinträchtigungen nicht nur mit der Demenz verursachenden Krankheit selbst zusammenhängen können. In diesem Fall sollte der Zustand eines Demenzpatienten auf die mögliche Entwicklung eines Delirs untersucht werden. Oft sind diese Patienten nicht in der Lage, akute Beschwerden zu melden, die durch die Verschlimmerung einer chronischen somatischen Erkrankung oder eine zusätzliche Infektion entstehen können. Bei Patienten mit Demenz kann ein Delir die Ursache für Verhaltensstörungen sein. Entwickelt sich ein Delir, sollte sich der Patient einer körperlichen Untersuchung unterziehen. Blutserum- und Urinuntersuchungen, eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs und ein EKG sind erforderlich, da die Ursache eine schwere interkurrente Erkrankung sein kann. Darüber hinaus sollte eine sorgfältige Medikamentenanamnese erhoben werden, da Medikamente, die der Patient zur Behandlung von Komorbiditäten oder Verhaltensstörungen im Zusammenhang mit der Demenz einnimmt, eine Ursache für ein Delir sein können.

In manchen Fällen fungiert Delir als eine Art Vorläufer einer Demenz oder macht auf sich entwickelnde kognitive Beeinträchtigungen aufmerksam, die zuvor unbemerkt blieben. Die kurze Zeitspanne, in der sich ein Delir entwickelt, unterscheidet es von einer Demenz.

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Schizophrenie

Eine sorgfältig erhobene Anamnese hilft oft bei der Differentialdiagnose von Delirium mit Schizophrenie oder schizophreniformen Psychosen. Beispielsweise unterscheidet sich Delirium von Schizophrenie durch die Beeinträchtigung der Konzentrations- und Aufmerksamkeitswechselfähigkeit. Darüber hinaus ist Schizophrenie nicht durch Gedächtnis- und Orientierungsstörungen gekennzeichnet. Manchmal entwickelt sich bei einem Patienten mit Schizophrenie eine Demenz. Bei der Diagnose solcher Situationen werden die zuvor genannten Punkte berücksichtigt. Bei der Differentialdiagnose zwischen Delirium und Schizophrenie ist es wichtig, den Zusammenhang des Delirs mit der Einnahme bestimmter Medikamente, Begleiterkrankungen, Intoxikationen oder Entzugserscheinungen zu berücksichtigen. Delirium im Delirium hat in der Regel keinen so bizarren und systematischen Charakter wie bei Schizophrenie. Darüber hinaus schließen sich Schizophrenie und Delirium nicht gegenseitig aus, da auch ein Patient mit Schizophrenie ein Delirium entwickeln kann.

Neuroleptika zur Behandlung von Schizophrenie können Delirium verursachen. Zu den Nebenwirkungen von Neuroleptika, die mit Delirium assoziiert sind, gehören das maligne neuroleptische Syndrom, ein medizinischer Notfall, und Akathisie, ein subjektives Gefühl der Unruhe, meist begleitet von psychomotorischer Agitation. Anzeichen des malignen neuroleptischen Syndroms sind Fieber, Rigidität, autonome Hyperaktivität, erhöhte CPK-Werte und Leukozytose. Darüber hinaus haben viele Neuroleptika eine anticholinerge Wirkung, die zur Entwicklung eines Delirs beitragen kann.

Affektive Störungen mit psychotischen Manifestationen

Affektive Störungen wie Depressionen oder Manien, die von psychotischen Manifestationen begleitet werden (affektive Psychosen), können mit Delirium verwechselt werden und umgekehrt. Es ist wichtig, diese Erkrankungen richtig zu differenzieren, da ihre Prognose und Behandlung sehr unterschiedlich sind. Unerkannte und unbehandelte Depressionen sind mit erhöhter Morbidität, Behinderung, erhöhten Gesundheitskosten und erhöhter Mortalität verbunden. Manie ist ebenfalls mit Behinderung und erhöhter Morbidität verbunden. Die Stimmungsschwankungen im Delirium sind nicht so ausgeprägt wie bei affektiven Störungen, obwohl Patienten mit Delirium Dysphorie, expansive Stimmung oder affektive Labilität aufweisen können. Patienten mit einer Vorgeschichte affektiver Störungen haben häufiger Stimmungsschwankungen. Der Inhalt psychotischer Störungen bei Patienten mit affektiven Störungen ist oft depressiver oder manischer Natur und umfasst Selbstvorwürfe, suizidale und abwertende Ideen bei Depressionen oder Größenwahn bei Manie. Gleichzeitig ist das Delirium im Delirium fragmentierter Natur. Anhaltende Stimmungsschwankungen sind typischer für affektive Störungen als für Delir. Der Nachweis von Aufmerksamkeitsdefiziten und anderen kognitiven Funktionen während einer neuropsychologischen Untersuchung hilft auch bei der Differentialdiagnose von Delir und affektiven Störungen mit psychotischen Manifestationen. Depressionen mit psychotischen Störungen lassen sich in der Regel gut mit Antidepressiva und Neuroleptika oder Elektrokrampftherapie behandeln. Bei Patienten mit bipolarer Störung kann die manische Phase mit psychotischen Manifestationen mit normothymen Medikamenten, Neuroleptika oder Elektrokrampftherapie behandelt werden. Gleichzeitig verschlimmert sich ein Delir, das fälschlicherweise als affektive Psychose diagnostiziert wird, durch die Einnahme dieser Medikamente – da sie die Verwirrtheit verstärken können und die Ursache des Delirs, die unerkannt bleibt, nicht entsprechend behoben wird.

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