Erster epileptischer Anfall bei Erwachsenen

Der erste epileptische Anfall bedeutet nicht immer den Beginn einer Epilepsie als Erkrankung. Forschern zufolge erleiden 5–9 % der Bevölkerung im Laufe ihres Lebens mindestens einen nicht-fieberhaften Anfall. Der erste Anfall bei Erwachsenen sollte jedoch Anlass zur Suche nach organischen, toxischen oder metabolischen Erkrankungen des Gehirns oder extrazerebralen Störungen geben, die Anfälle auslösen können. Epilepsie ist in ihrer Ätiopathogenese eine multifaktorielle Erkrankung. Daher sollte sich ein Patient mit Epilepsie einer obligatorischen Elektroenzephalographie und Neurobildgebung sowie gelegentlich einer allgemeinen somatischen Untersuchung unterziehen.

Wenn der erste Anfall im Erwachsenenalter auftritt, sollte die unten aufgeführte Liste der Krankheiten sehr ernst genommen werden, was wiederholte Untersuchungen des Patienten impliziert, wenn die erste Untersuchungsreihe keine Informationen lieferte.

Zunächst muss natürlich geklärt werden, ob es sich tatsächlich um epileptische Anfälle handelt.

Zu den syndromalen Differentialdiagnosen zählen Ohnmachtsanfälle, Hyperventilationsanfälle, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, einige Parasomnien, paroxysmale Dyskinesien, Hyperekplexie, Hemispasmus im Gesicht, paroxysmaler Schwindel, vorübergehende globale Amnesie, psychogene Anfälle und seltener Erkrankungen wie Trigeminusneuralgie, Migräne und einige psychotische Störungen.

Leider gibt es sehr oft keine Zeugen des Anfalls, oder seine Beschreibung ist nicht aussagekräftig. Wichtige Symptome wie Zungen- oder Lippenbeißen, Harnverlust oder ein Anstieg der Kreatinkinase fehlen oft, und das EEG zeichnet manchmal nur unspezifische Veränderungen auf. Eine Videoaufzeichnung des Anfalls (auch zu Hause) kann sehr hilfreich sein, um die Art des Anfalls zu erkennen. Wenn die epileptische Natur des ersten Anfalls nicht zweifelhaft ist, müssen folgende Grunderkrankungen berücksichtigt werden (epileptische Anfälle können durch fast alle Erkrankungen und Verletzungen des Gehirns verursacht werden).

Die Hauptursachen für den ersten epileptischen Anfall bei Erwachsenen:

1. Entzugssyndrom (Alkohol oder Drogen).
2. Hirntumor.
3. Hirnabszess und andere raumfordernde Läsionen.
4. Traumatische Hirnverletzung.
5. Virale Enzephalitis.
6. Arteriovenöse Fehlbildungen und Hirnfehlbildungen.
7. Thrombose der Hirnhöhlen.
8. Hirninfarkt.
9. Karzinomatöse Meningitis.
10. Metabolische Enzephalopathie.
11. Multiple Sklerose.
12. Extrazerebrale Erkrankungen: Herzpathologie, Hypoglykämie.
13. Idiopathische (primäre) Formen der Epilepsie.

Entzugssyndrom (Alkohol oder Drogen)

Die häufigsten Ursachen für den ersten epileptischen Anfall bei Erwachsenen sind bislang nach wie vor Alkohol- oder Beruhigungsmittelmissbrauch (sowie ein Hirntumor oder Abszess).

Alkoholbedingte („toxische“) Anfälle treten normalerweise während der Entzugsphase auf und deuten auf einen langen Zeitraum regelmäßiger Einnahme großer Mengen Alkohol oder Drogen hin.

Ein wichtiges Entzugssymptom ist das leichte Zittern der ausgestreckten Finger und Hände. Viele Patienten berichten von einer Zunahme der Amplitude (nicht der Frequenz) des Tremors am Morgen nach einer nächtlichen Alkoholpause und einer Abnahme im Tagesverlauf durch Alkohol- oder Drogenkonsum. (Auch familiärer oder „essentieller“ Tremor wird durch Alkohol reduziert, erscheint aber meist gröber und ist oft erblich bedingt; das EEG ist meist normal.) Neurologische Bildgebung zeigt häufig einen globalen Hemisphärenvolumenverlust und auch eine Kleinhirnatrophie. Der Volumenverlust deutet eher auf eine Dystrophie als auf eine Atrophie hin und ist bei manchen Patienten durch fortgesetzten Alkoholkonsum reversibel.

Entzugserscheinungen können ein Vorbote einer Psychose sein, die sich innerhalb von 1–3 Tagen entwickelt. Dieser Zustand ist potenziell gefährlich und sollte frühzeitig intensivmedizinisch behandelt werden. Das Drogenentzugssyndrom ist sowohl anhand der Anamnese als auch der körperlichen Untersuchung schwieriger zu erkennen. Zudem ist die Behandlung hier länger und erfordert eine umfassende Intensivpflege.

Hirntumor

Die nächste Erkrankung, die bei einem ersten epileptischen Anfall in Betracht gezogen werden muss, ist ein Hirntumor. Da histologisch meist gutartige, langsam wachsende Gliome (oder Gefäßfehlbildungen) vorliegen, ist die Anamnese oft wenig hilfreich, ebenso wie die routinemäßige neurologische Untersuchung. Kontrastmittelgestützte Bildgebung ist die adjuvante Methode der Wahl und sollte wiederholt werden, wenn die anfänglichen Befunde unauffällig sind und keine andere Ursache für die Anfälle gefunden wird.

Hirnabszess und andere raumfordernde Läsionen (subdurales Hämatom)

Ein Hirnabszess (wie ein subdurales Hämatom) wird durch eine neurologische Bildgebung nie übersehen. Die erforderlichen Laboruntersuchungen weisen möglicherweise nicht auf eine entzündliche Erkrankung hin. Ein EEG zeigt in der Regel fokale Anomalien im sehr langsamen Delta-Bereich sowie generalisierte Anomalien. Mindestens eine Untersuchung von Hals-Nasen-Ohren und eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs sind erforderlich. Blut- und Liquoruntersuchungen können ebenfalls hilfreich sein.

Traumatische Hirnverletzung

Epilepsie nach einem Schädel-Hirn-Trauma (SHT) kann nach vielen Jahren erneut auftreten, sodass der Patient oft vergisst, den Arzt darüber zu informieren. Daher ist die Erhebung der Anamnese in diesen Fällen besonders wichtig. Es ist jedoch wichtig zu bedenken, dass das Auftreten epileptischer Anfälle nach einem SHT nicht bedeutet, dass die Verletzung die Ursache der Epilepsie ist; dieser Zusammenhang muss im Zweifelsfall nachgewiesen werden.

Die folgenden Belege stützen die traumatische Entstehung der Epilepsie:

1. schweres Schädel-Hirn-Trauma; das Risiko einer Epilepsie steigt, wenn die Dauer des Bewusstseinsverlusts und der Amnesie 24 Stunden überschreitet, es zu Schädeldepressionsfrakturen, intrakraniellen Hämatomen und fokalen neurologischen Symptomen kommt;
2. das Vorhandensein früher Anfälle (die innerhalb der ersten Woche nach der Verletzung auftreten);
3. partieller Natur der Anfälle, einschließlich solcher mit sekundärer Generalisierung.

Darüber hinaus ist der Zeitraum vom Zeitpunkt der Verletzung bis zum Auftreten nachfolgender Anfälle wichtig (50 % der posttraumatischen Anfälle treten innerhalb des ersten Jahres auf; treten Anfälle nach 5 Jahren auf, ist ihre traumatische Genese unwahrscheinlich). Schließlich kann nicht jede paroxysmale Aktivität im EEG als epileptisch bezeichnet werden. EEG-Daten sollten immer mit dem klinischen Bild korreliert werden.

Virale Enzephalitis

Jede virale Enzephalitis kann mit Krampfanfällen beginnen. Am charakteristischsten ist die Trias aus Anfällen, allgemeiner Verlangsamung und Unregelmäßigkeit im EEG, Desorientierung oder ausgeprägtem psychotischem Verhalten. Die Zerebrospinalflüssigkeit kann eine erhöhte Lymphozytenzahl aufweisen, obwohl Protein- und Laktatwerte normal oder leicht erhöht sind (Laktatwerte steigen an, wenn die Bakterien den Glukosespiegel senken). Eine seltene, aber sehr gefährliche Erkrankung ist die durch das Herpes-simplex-Virus (Herpes-simplex-Enzephalitis) verursachte Enzephalitis. Sie beginnt in der Regel mit einer Reihe von Anfällen, gefolgt von Verwirrtheit, Hemiplegie und Aphasie, wenn der Temporallappen betroffen ist. Der Zustand des Patienten verschlechtert sich rasch bis hin zum Koma und zur Enthirnungsstarre aufgrund der massiven Schwellung der Temporallappen, die Druck auf den Hirnstamm ausübt. Neuroimaging-Untersuchungen zeigen eine verminderte Dichte im limbischen Bereich des Temporallappens und später des Frontallappens, die nach der ersten Krankheitswoche betroffen sind. In den ersten Tagen werden unspezifische Störungen im EEG aufgezeichnet. Das Auftreten periodischer langsamer Hochspannungskomplexe in beiden temporalen Ableitungen ist sehr charakteristisch. Die Untersuchung des Liquors zeigt eine ausgeprägte lymphozytäre Pleozytose und erhöhte Proteinwerte. Die Suche nach Herpes-simplex-Viren im Liquor ist gerechtfertigt.

Arteriovenöse Fehlbildungen und Hirnfehlbildungen

Der Verdacht auf eine arteriovenöse Malformation liegt nahe, wenn in der kontrastmittelverstärkten Bildgebung ein runder, heterogener hypodenser Bereich auf der konvexen Oberfläche einer Hemisphäre ohne Ödem des umgebenden Gewebes sichtbar wird. Die Diagnose wird durch eine Angiographie bestätigt.

Auch Hirnfehlbildungen lassen sich mithilfe bildgebender Verfahren gut erkennen.

Thrombose der Hirnhöhle(n)

Eine Thrombose der Hirnhöhlen kann die Ursache epileptischer Anfälle sein, da sich im Bereich der Hemisphäre, wo der venöse Abfluss blockiert ist, Hypoxie und diapedetische Blutungen entwickeln. Das Bewusstsein ist in der Regel beeinträchtigt, bevor fokale Symptome auftreten, was die Erkennung einer Thrombose teilweise erleichtert. Das EEG zeigt überwiegend generalisierte langsame Aktivität.

Ein Hirninfarkt als Ursache des ersten epileptischen Anfalls tritt in etwa 6-7 % der Fälle auf und ist anhand des begleitenden Krankheitsbildes leicht zu erkennen. Bei einem zerebrovaskulären Infarkt sind jedoch einzelne und mehrere (wiederholte) „stille“ Infarkte möglich, die manchmal zum Auftreten epileptischer Anfälle („Spätepilepsie“) führen.

Karzinomatöse Meningitis

Bei unerklärlichen Kopfschmerzen und leichter Nackensteifigkeit sollte eine Lumbalpunktion durchgeführt werden. Zeigt die Liquoranalyse eine leichte Vermehrung atypischer Zellen (zytologisch nachweisbar), einen deutlichen Anstieg des Proteinspiegels und einen Abfall des Glukosespiegels (Glukose wird von Tumorzellen verstoffwechselt), besteht der Verdacht auf eine karzinomatöse Meningitis.

Metabolische Enzephalopathie

Die Diagnose einer metabolischen Enzephalopathie (meist Urämie oder Hyponatriämie) basiert in der Regel auf einem charakteristischen Muster von Laborbefunden, die hier nicht im Detail beschrieben werden können. Es ist wichtig, Stoffwechselstörungen zu vermuten und zu untersuchen.

Multiple Sklerose

Es ist wichtig zu bedenken, dass Multiple Sklerose in sehr seltenen Fällen mit epileptischen Anfällen, sowohl generalisierten als auch partiellen, beginnen kann. Nach dem Ausschluss anderer möglicher Ursachen für epileptische Anfälle müssen daher klärende diagnostische Verfahren (MRT, evozierte Potentiale, immunologische Untersuchungen der Zerebrospinalflüssigkeit) durchgeführt werden.

Extrazerebrale Erkrankungen: Herzpathologie, Hypoglykämie

Epileptische Anfälle können durch vorübergehende Störungen der Sauerstoffversorgung des Gehirns aufgrund kardialer Erkrankungen verursacht werden. Rezidivierende Asystolie, wie beim Adams-Stoke-Syndrom, ist ein bekanntes Beispiel. Es gibt jedoch auch andere Erkrankungen, weshalb eine sorgfältige Herzuntersuchung, insbesondere bei älteren Patienten, sinnvoll ist. Hypoglykämie (einschließlich Hyperinsulinismus) kann ebenfalls epileptische Anfälle auslösen.

Idiopathische (primäre) Formen der Epilepsie entwickeln sich meist nicht im Erwachsenenalter, sondern im Säuglings-, Kindes- oder Jugendalter.

Epileptische Syndrome bei einigen degenerativen Erkrankungen des Nervensystems (z. B. progressive Myoklonusepilepsie) entwickeln sich in der Regel vor dem Hintergrund fortschreitender neurologischer Defizite und werden hier nicht behandelt.

Diagnostische Tests für den ersten epileptischen Anfall

Allgemeine und biochemische Blutanalyse, Urinanalyse, Screening auf Stoffwechselstörungen, Identifizierung toxischer Substanzen, Analyse der Zerebrospinalflüssigkeit, MRT des Gehirns, EEG mit funktionellen Belastungen (Hyperventilation, Schlafentzug; Einsatz der Schlafelektropolygraphie), EKG, evozierte Potentiale verschiedener Modalitäten.