Diagnose der akuten Nebenniereninsuffizienz

Für die Diagnose einer akuten Nebenniereninsuffizienz sind anamnestische Hinweise auf bereits bestehende Nebennierenerkrankungen wichtig. Nebennierenkrisen treten am häufigsten bei Patienten mit eingeschränkter Nebennierenrindenfunktion unter verschiedenen extremen körperlichen Bedingungen auf. Eine Insuffizienz der Nebennierenrindensekretion tritt bei primärer Nebennierenschädigung und sekundärem Hypokortizismus aufgrund verminderter ACTH-Sekretion auf.

Zu den Erkrankungen der Nebennieren zählen Morbus Addison und angeborene Funktionsstörungen der Nebennierenrinde. Bei Autoimmunerkrankungen wie Thyreoiditis, Diabetes mellitus oder Anämie kann an Morbus Addison gedacht werden. Eine primäre Nebenniereninsuffizienz oder Morbus Addison entwickelt sich manchmal als Folge einer Tuberkulose.

Bei Patienten mit Morbus Cushing und Cushing-Syndrom nach beidseitiger totaler Adrenalektomie oder Entfernung eines Nebennierenrindentumors sowie bei Patienten unter Therapie mit Nebennierenrindenbiosynthesehemmern besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit einer akuten Krise. Chloditan ist das am häufigsten eingesetzte Medikament zur Hemmung der Cortisol- und Aldosteronsynthese. Seine langfristige Anwendung führt zu Nebenniereninsuffizienz und kann zu akutem Hypokortizismus führen. Üblicherweise wird bei der Verschreibung dieses Medikaments die Nebenniereninsuffizienz durch die Gabe von 25–50 mg Cortisol pro Tag ausgeglichen. Unter extremen körperlichen Bedingungen können diese Dosen jedoch unzureichend sein.

Ein wichtiges klinisches Zeichen für die Diagnose einer akuten Nebenniereninsuffizienz ist eine verstärkte Pigmentierung der Haut und der Schleimhäute. Bei einigen Patienten ist Melasma nicht deutlich ausgeprägt, es gibt jedoch nur geringfügige Anzeichen: verstärkte Pigmentierung der Brustwarzen, Palmarlinien, Zunahme der Anzahl von Pigmentflecken, Muttermalen, Verdunkelung der postoperativen Nähte. Das Vorhandensein von Depigmentierungsflecken – Vitiligo – ist ebenfalls ein diagnostisches Zeichen für eine verminderte Funktion der Nebennierenrinde. Vitiligo kann sowohl vor dem Hintergrund einer Hyperpigmentierung als auch in deren Abwesenheit auftreten.

Bei primärer Nebenniereninsuffizienz hilft eine erhöhte Pigmentierung zum Zeitpunkt der Dekompensation vor dem Hintergrund einer progressiven Hypotonie bei der Diagnose einer Addison-Krise. Bei depigmentierten Formen, dem sogenannten weißen Addisonismus, ist der Verdacht auf eine Nebenniereninsuffizienz deutlich schwieriger. Das Fehlen von Melasma bei primärem Hypokortizismus tritt in etwa 10 % der Fälle und bei allen Patienten mit sekundärer Nebenniereninsuffizienz auf. Hyperpigmentierung ist auch charakteristisch für Patienten mit angeborener Funktionsstörung der Nebennierenrinde. Sie ist mit einer erhöhten ACTH-Sekretion als Reaktion auf eine verminderte Cortisolproduktion verbunden.

Ein charakteristisches Merkmal der Diagnose einer akuten Nebenniereninsuffizienz ist ein fortschreitender Blutdruckabfall. Ein Merkmal der Addison-Krise ist die fehlende Kompensation der Hypotonie durch verschiedene Medikamente, die den Gefäßtonus beeinflussen. Nur die Gabe von Nebennierenhormonen – Hydrocortison, Cortison und DOXA – führt zu einer Erhöhung und Normalisierung des Drucks. Es sollte jedoch daran erinnert werden, dass bei Patienten nach Entfernung der Nebennieren aufgrund der Itsenko-Cushing-Krankheit oder eines Nebennierenkortikosteroms und mit einer hypertensiven Form einer angeborenen Dysfunktion der Nebennierenrinde in einigen Fällen eine akute Nebenniereninsuffizienz mit erhöhtem Blutdruck auftritt. Manchmal ist es notwendig, eine Addison-Krise bei solchen Patienten von einer hypertensiven Krise zu unterscheiden.

Die Diagnose einer sekundären Nebenniereninsuffizienz wird durch anamnestische Daten zu früheren Erkrankungen oder Verletzungen des Zentralnervensystems, Operationen an der Hypophyse oder Strahlentherapie im Hypothalamus-Hypophysen-Bereich sowie den Einsatz von Kortikosteroiden bei verschiedenen Autoimmunerkrankungen unterstützt. Zu den häufigsten Erkrankungen und Verletzungen der Hypophyse zählen die postpartale partielle Nekrose der Hypophyse (Sheehan-Syndrom), Kraniopharyngeome und Tumoren, die eine verminderte Sekretion von Hypophysenhormonen verursachen. Basale Meningitis, Enzephalitis und Gliome des Sehnervs können ebenfalls eine sekundäre Nebenniereninsuffizienz verursachen.

Eine isolierte Abnahme der ACTH-Sekretion bei Hypophysenerkrankungen ist äußerst selten, und in der Regel geht ihr Mangel mit einem Abfall anderer Tropenhormone einher – thyreotrope, somatotrope und Gonadotropine. Daher treten bei sekundärer Nebenniereninsuffizienz neben einer Nebennierenunterfunktion auch Hypothyreose, Wachstumsverzögerungen (bei Kindern), Menstruationsstörungen bei Frauen und Hypogonadismus bei Männern auf. Manchmal treten bei einer Schädigung des Hypophysenhinterlappens Symptome eines Diabetes insipidus auf.

Die Labormethoden zur Diagnose einer akuten Nebenniereninsuffizienz sind recht begrenzt. Die Bestimmung der Plasmaspiegel von Cortisol, Aldosteron und ACTH kann nicht immer schnell genug durchgeführt werden. Zudem gibt ein einzelner Hormonspiegel keinen genauen Aufschluss über den Funktionszustand der Nebennierenrinde. Diagnostische Tests bei chronischer Nebenniereninsuffizienz sind bei einer akuten Addison-Krise kontraindiziert.

Veränderungen des Elektrolythaushalts sind für die Diagnose einer akuten Nebenniereninsuffizienz wichtiger. In einem Kompensationszustand ändert sich der Elektrolytspiegel der Patienten in der Regel nicht. Während einer Addison-Krise und eines Zustands der Dehydration sinkt der Natrium- und Chloridgehalt: Der Natriumspiegel liegt unter 142 mval/l, während einer Krise kann dieser Wert 130 mval/l oder weniger betragen. Ein charakteristisches Merkmal ist eine verminderte Natriumausscheidung im Urin – weniger als 10 g/Tag. Ein Anstieg des Kaliumspiegels im Blut auf 5–6 mval/l ist wichtig für die Diagnose einer akuten Nebenniereninsuffizienz; manchmal erreicht dieser Wert 8 mval/l. Infolge eines Anstiegs des Kaliumspiegels im Blut und eines Abfalls des Natriumspiegels ändert sich das Natrium-Kalium-Verhältnis. Wenn dieses Verhältnis bei gesunden Menschen 32 beträgt, fällt es bei akutem Hypokortizismus typischerweise auf 20 und darunter.

Hyperkaliämie hat eine toxische Wirkung auf das Myokard, und das EKG zeigt häufig eine hohe, spitze T-Welle sowie eine verlangsamte Reizleitung. Bei einer Nebennierenrindeninsuffizienz können zudem eine Verlängerung des ST-Intervalls und des QRS-Komplexes sowie ein Niederspannungs-EKG nachgewiesen werden.

Neben einem erheblichen Wasser- und Salzverlust stellt Hypoglykämie während einer Addison-Krise eine erhebliche Gefahr dar. Der Blutzuckerspiegel sollte unter Kontrolle bestimmt werden. Eine hypoglykämische Krise kann jedoch eine eigenständige Manifestation der Dekompensation einer chronischen Nebenniereninsuffizienz bei Hunger und Infektionskrankheiten sein. Bei akutem Hypokortizismus kann der Blutzuckerspiegel sehr niedrig sein, es treten jedoch keine hypoglykämischen Manifestationen auf.

Der Verlust von Natrium und Wasser während einer Krise führt zu einer echten Verdickung des Blutes und einem Anstieg des Hämatokritwertes. Wenn die Verdickung des Blutes nicht von einer Nebenniereninsuffizienz abhängt, sondern durch Durchfall und Erbrechen verursacht wird, kann die Konzentration von Natrium und Chloriden normal, erhöht oder verringert sein, und der Kaliumspiegel steigt nicht an.

Bei der Entwicklung einer akuten Nebenniereninsuffizienz steigen die Harnstoff- und Reststickstoffwerte häufig deutlich an und es kommt zu unterschiedlich starker Azidose, die sich in einer Abnahme der Blutalkalität äußert.

Die Differentialdiagnose zwischen Addison-Krise, Gefäßkollaps, Schock unterschiedlicher Genese und hypoglykämischem Koma ist komplex. Das Versagen von Gefäßtherapeutika und Anti-Schock-Maßnahmen deutet in der Regel auf eine adrenale Ursache der Krise hin.

Derzeit gehören Kortikosteroide zum Arsenal der Mittel, um Patienten aus dem Schockzustand zu befreien. Daher ist in diesen Fällen eine Überdiagnose der Addison-Krise möglich. Dies ist jedoch durch die sofortige Verschreibung von Kortikosteroiden an Patienten zusammen mit einer Anti-Schock-Behandlung gerechtfertigt.

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