Diagnose der chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung

Die frühzeitige Diagnose einer Pankreatitis basiert auf dem komplexen Einsatz von Labor- und Instrumentenforschungsmethoden sowohl während einer Schmerzkrise als auch während der weiteren Beobachtung, um die Ätiologie, das Stadium der Erkrankung, die morphologischen Merkmale des Organs, den Zustand des Gangsystems, den Grad der Störung der äußeren und inneren Sekretionsfunktion, die Diagnose von Komplikationen, die Beurteilung des Zustands benachbarter Verdauungsorgane und die Wahl einer wirksamen Behandlungstaktik zu klären.

Anamnese

Die Anamnese umfasst eine Analyse der Entwicklungsmerkmale des Kindes in verschiedenen Lebensabschnitten, des Ernährungszustands, der Vererbung und des Zeitpunkts des Auftretens früher Krankheitssymptome.

Körperliche Untersuchung

Es ist notwendig, den trophischen Status des Patienten, die klinischen Symptome der Krankheit und die Beschaffenheit des Stuhls zu beurteilen.

Laborforschung

• Blutbiochemie:
  • Aktivität von Amylase, Lipase, Trypsin im Blutserum;
  • Gehalt an Kreatinin, Harnstoff, Glukose und Kalzium;
  • Aktivität von Transaminasen, alkalischer Phosphatase, γ-Glutamyl-Transpeptidase, Konzentration von Akute-Phase-Proteinen;
  • Gehalt an Insulin, C-Peptid, Glucagon.
• Klinischer Bluttest.
• Klinische Urinanalyse (Amylase-, Lipase-, Glukoseaktivität).

Erhöhte Konzentrationen von Amylase, Lipase, Trypsin und deren Inhibitoren im Blutserum sowie von Amylase und Lipase im Urin spiegeln die Aktivität des Entzündungsprozesses in der Bauchspeicheldrüse wider und weisen auf eine Pankreatitis hin. Amylase gehört zu den Indikatorenzymen. Der Amylasämie-Spiegel bei gesunden Kindern ist ein konstanter Wert. Der Indikator für die Amylaseaktivität wird durch die renale und extrarenale Elimination des Enzyms aufrechterhalten und ist praktisch unabhängig vom Funktionszustand anderer enzymproduzierender Organe. Die Bestimmung der Amylaseaktivität im Urin ist ein informativer und praktischer Screening-Test für Pankreaserkrankungen. Ein langfristiger Anstieg der Amylaseaktivität im Urin, selbst vor dem Hintergrund einer normalen Enzymkonzentration im Blut, kann auf einen komplizierten Verlauf einer chronischen Pankreatitis oder die Bildung einer falschen Zyste hinweisen. Bei einer akuten Pankreatitis steigt der Amylasegehalt in Blut und Urin um das Zehnfache oder mehr an. Die Häufigkeit des Nachweises einer Hyperfermentämie hängt von der Krankheitsphase und dem Zeitpunkt der Krankenhauseinlieferung des Patienten ab. Die Untersuchung der Amylase-Isoenzyme ist aufschlussreich, insbesondere bei normaler Gesamtamylaseaktivität.

Eine normale oder leicht erhöhte Enzymaktivität im Blut und Urin von Patienten schließt einen chronischen Prozess in der Bauchspeicheldrüse nicht aus. In diesem Fall werden Provokationstests zur Diagnose einer chronischen Pankreatitis eingesetzt: Die Aktivität von Serumenzymen wird auf nüchternen Magen und nach Stimulation untersucht. Eine Hyperfermentämie ("Ausweichphänomen") nach der Einführung von Reizstoffen kann auf einen pathologischen Prozess in der Drüse oder eine Behinderung des Pankreassaftabflusses hinweisen. Der hohe diagnostische Informationsgehalt der Untersuchung der Elastaseaktivität im Blut wurde nachgewiesen, da sie früher zunimmt und länger anhält als Veränderungen der Aktivität anderer Pankreasenzyme.

Eine exokrine Pankreasinsuffizienz ist durch eine Zunahme von Neutralfett (Steatorrhoe) und unverdauten Muskelfasern (Kreatorrhoe) bei der mikroskopischen Untersuchung eines Stuhlausstrichs gekennzeichnet. Bei leichten Pankreasschäden kann es sein, dass sich das Koprogramm nicht ändert.

Derzeit ist die Bestimmung von fäkaler Elastase-1 weit verbreitet und gehört zu den Standardmethoden zur Untersuchung der Bauchspeicheldrüse. Elastase-1 wird während der Darmpassage nicht zerstört, dieser Indikator wird durch die Einnahme von Pankreasenzymen nicht beeinflusst. Die Enzymimmunoassay-Methode zur Diagnose von Elastase-1 ist aussagekräftiger, hochspezifisch (93 %) und ermöglicht die Beurteilung des Ausmaßes der exokrinen Funktionsstörung. Der Gehalt an Elastase-1 beträgt normalerweise 200–550 µg/g Stuhl, bei mittelschwerer exokriner Insuffizienz 100–200 µg/g. Bei schwerem Grad – weniger als 100 µg/g.

Funktionelle Untersuchungsmethoden der Bauchspeicheldrüse

Die führende Rolle bei der Untersuchung des Drüsenzustands spielen funktionelle Methoden, meist mit direkten Tests zur Beurteilung der externen Sekretion. Direkte Methoden zur Untersuchung der Pankreassekretion - Bestimmung der Konzentration von Pankreasenzymen, Bicarbonaten im Duodenalsekret oder Pankreassaft unter basalen Bedingungen (auf nüchternen Magen) und nach Einführung verschiedener Stimulanzien, wodurch Sie die Reservekapazität des Organs beurteilen können.

Das umfassendste Bild der exokrinen Aktivität der Bauchspeicheldrüse liefert eine Untersuchung mit den Darmhormonen (Sekretionsstimulanzien) Sekretin (1 U/kg) und Pankreozymin (1 U/kg). Der Sekretin-Pankreozymin-Test ist der „Goldstandard“ für die Diagnose von Pankreaserkrankungen und ist zur Bestätigung der Diagnose einer chronischen Pankreatitis erforderlich.

Störungen der Sekretionsfunktion können durch 3 pathologische Typen der Pankreassekretion charakterisiert werden:

• hypersekretorischer Typ - eine Erhöhung der Konzentration von Pankreasenzymen bei normalem oder erhöhtem Sekretionsvolumen und Bikarbonatgehalt. Tritt während einer Verschlimmerung der Pankreatitis auf und spiegelt die anfänglichen oberflächlichen entzündlichen Veränderungen in der Bauchspeicheldrüse wider, die mit einer Überfunktion der Azinuszellen verbunden sind;
• hyposekretorischer Typ - verminderte Enzymaktivität vor dem Hintergrund eines normalen oder verringerten Saft- und Bicarbonatvolumens, was auf eine qualitative Insuffizienz der Pankreassekretion hinweist. Tritt häufig bei chronischer Pankreatitis auf, die mit faserigen Veränderungen im Organ einhergeht;
• obstruktiver Typ - eine Abnahme der Pankreassaftmenge mit beliebigem Gehalt an Enzymen und Bicarbonaten. Diese Art der Sekretion tritt bei Verstopfung der Pankreasgänge auf (stenotische Papillitis, Duodenitis, Krampf des Schließmuskels von Oddi, Choledocholithiasis, Verstopfung der Vater-Ampulle, Ganganomalien usw.).

Die ersten beiden Typen können als Übergangsformen betrachtet werden und spiegeln unterschiedliche Stadien des Fortschreitens entzündlicher Veränderungen in der Drüse wider. Bei Kindern kommt es häufiger zu einer Verletzung der Enzymsynthesefunktion der Bauchspeicheldrüse, eine Abnahme des Bicarbonatgehalts und der Sekretion kann nur bei schwerer Pankreasinsuffizienz beobachtet werden.

Alle aufgeführten pathologischen Sekretionsarten spiegeln unterschiedlich stark ausgeprägte funktionelle und morphologische Veränderungen der Bauchspeicheldrüse wider, was einen differenzierten Behandlungsansatz gewährleistet.

Eine indirekte Methode zur Untersuchung der Pankreassekretion, einschließlich der Bestimmung der Aktivität von Pankreasenzymen im Duodenalsaft nach Nahrungsstimulation (Lund-Test) und bei oraler Verabreichung von Pankreasreizstoffen, hat sich in der pädiatrischen Praxis aufgrund der geringen Sensitivität der Technik und der Komplexität der Beurteilung der endgültigen Hydrolyseprodukte nicht durchgesetzt.

Instrumentelle Forschung

Zu den instrumentellen Methoden zur Untersuchung der Bauchspeicheldrüse gehören transabdominaler Ultraschall, endoskopische Ultraschalluntersuchung, CT, MRT und endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie. Die einfache Röntgenaufnahme der Bauchhöhle (Diagnose von Verkalkungen in der Projektion der Bauchspeicheldrüse) und die Röntgenkontrastuntersuchung des oberen Gastrointestinaltrakts - eine der Phasen zur Beurteilung der anatomischen und topografischen Beziehungen der Organe des gastroduodenocholedochopankreatischen Komplexes - haben ihre Bedeutung nicht verloren.

Die Ultraschalluntersuchung der Bauchspeicheldrüse ist die führende Methode zur Diagnose morphologischer Veränderungen in der Drüse. Sie ermöglicht die Feststellung von Größenänderungen, Echodichte, dem Vorhandensein hypo- und hyperechoischer Formationen sowie des Zustands des Gangsystems. Bei rezidivierender chronischer Pankreatitis ist die Kontur der Drüse oft uneben, das Parenchym ist verdichtet und enthält hyperechoische Bereiche (Fibrose oder Mikrokalzinose). Zysten werden häufig diagnostiziert. Wiederholte Ultraschalluntersuchungen ermöglichen es, die Wirksamkeit der Behandlung zu beurteilen, Komplikationen zu erkennen und die Prognose zu bestimmen. Die Ultraschallsemiotik der Pankreatitis hängt vom Grad und Stadium des pathologischen Prozesses ab.

Es wurde eine neue Methode zur qualitativen Beurteilung der morphologischen Struktur der Bauchspeicheldrüse anhand physiologischer Belastungen entwickelt (Patent Nr. 2163464, 2001). Dazu wird das Verhältnis der Summe der Drüsengrößen nach Nahrungsaufnahme zur Summe dieser Indikatoren auf nüchternen Magen berechnet. Eine Zunahme der Summe der linearen Pankreasgrößen nach einem Standardfrühstück um weniger als 5 % weist auf eine hohe Wahrscheinlichkeit einer chronischen Pankreatitis hin. Bei einer Größenzunahme von 6–15 % wird eine reaktive Pankreatitis diagnostiziert. Ein Verhältnis von über 16 % ist ein Indikator für eine normale postprandiale Reaktion der Bauchspeicheldrüse.

Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie untersucht das Pankreasgangsystem und die Gallengänge im Detail. Auf Cholangiopankreatikogrammen lassen sich verschiedene Anomalien in der Entwicklung der Drüsengänge, ungleichmäßige Konturen in Form von Stenose und Dilatation, verzögerte Kontrastierung oder beschleunigte Entleerung der Gänge, Kalkablagerungen in den Gängen und Verkalkung des Pankreasparenchyms erkennen. Gleichzeitig werden Veränderungen der Gallengänge diagnostiziert.

Mithilfe der endoskopischen Ultraschalluntersuchung können der Zwölffingerdarm untersucht werden, um Erosionen, Geschwüre oder Divertikel festzustellen, der Bereich der Vateri-Ampulle kann untersucht werden, um eine Papillitis zu diagnostizieren und den Zustand der Gallen- und Pankreasgänge zu beurteilen.

Die Hauptindikationen für die CT- und Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie sind eine komplizierte chronische Pankreatitis und der Verdacht auf volumetrische Prozesse in der Bauchspeicheldrüse und den angrenzenden Verdauungsorganen.

Differentialdiagnostik

Ein notwendiger und komplexer Schritt in der Diagnostik der chronischen Pankreatitis bei Kindern ist der Ausschluss einer Reihe von Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen: Mukoviszidose, erosiver und ulzerativer Läsionen des Magens und Zwölffingerdarms, Erkrankungen der Gallenwege (Cholelithiasis, Cholangitis, Entwicklungsanomalien). Schwierigkeiten ergeben sich bei der Differentialdiagnostik bei Erkrankungen des Dünndarms, bei schwerem Malabsorptionssyndrom (Zöliakie, Disaccharidasemangel, chronische Enteritis etc.). Durch die konsequente Umsetzung des Diagnoseprotokolls kann eine endgültige Diagnose gestellt werden, die die Pathologie der Bauchspeicheldrüse bestätigt. Chronische Pankreatitis ist gekennzeichnet durch Schmerzsyndrom, exokrine Insuffizienz, entzündlich-dystrophischen Prozess (positive Amylase-, Elastase- und andere Tests) und Veränderungen in der Struktur der Bauchspeicheldrüse (Ultraschall, CT, endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie etc.).

Differentialdiagnose von Dipankreatitis, reaktiver und chronischer Pankreatitis

Zeichen	Dyspankreatismus	Reaktive Pankreatitis	Chronische Pankreatitis
Definition	Reversible Dysfunktion ohne morphologische Veränderungen	Interstitielle OP vor dem Hintergrund gastroduodenaler oder biliärer Erkrankungen	Entzündlich-degenerativer Prozess mit Entwicklung von Fibrose und exokriner Insuffizienz
Schmerz	Instabil, verschüttet	Intensiv, oberhalb des Nabels und links, nach links und nach hinten ausstrahlend	Wiederauftreten von Schmerzen oder leichten anhaltenden Schmerzen
Schmerzhaftigkeit	Epigastrium, Hypochondrium, Mayo-Robson-Punkt	Zonen: Shoffara, Guber-Gritsa; Punkte: Kacha, Mayo-Robson	Zonen: Chauffard, Gubergrits; Punkte von Kach, Mayo-Robson
Dyspeptische Störungen	Übelkeit, Blähungen, Aufstoßen	Übelkeit, Erbrechen, Blähungen, manchmal kurzzeitiger Durchfall	Polyfäkalien, breiiger, glänzender Stuhl, manchmal abwechselnd Durchfall und Verstopfung
Coprogramm	Norm	Normale oder intermittierende Steatorrhoe	Steatorrhoe mit Neutralfett, seltener mit Creatorrhoe
Blut- und Urinamylase	Unbeständig erhöht	Erhöht	Kann erhöht oder normal sein
Ultraschall	Vergrößerung von Teilen der Bauchspeicheldrüse (kann normal sein)	Vergrößerte Bauchspeicheldrüse, unscharfe Konturen, verminderte Echogenität	Hyperechogenität der Bauchspeicheldrüse, Veränderungen in Form, Größe, Konturen, Erweiterung des Wirsung-Gangs
EGDS	Anzeichen einer Duodenitis, Papillitis	Anzeichen einer Duodenitis, Papillitis	Es gibt mögliche Optionen

Indikationen für die Konsultation anderer Spezialisten

Bei schwerem Zustand des Patienten mit chronischer Pankreatitis, anhaltendem Bauchschmerzsyndrom und der Entwicklung von Komplikationen ist die Konsultation eines Kinderchirurgen oder Endokrinologen angezeigt. Das Vorhandensein eines volumetrischen Prozesses in der Drüse erfordert die Konsultation eines Kinderonkologen. Um die erbliche Natur der Pankreatitis zu bestätigen, wird die Konsultation eines Genetikers empfohlen.

Bei Begleiterkrankungen anderer Organe und Systeme ist eine Rücksprache mit Ärzten der entsprechenden Fachrichtungen (Pneumologen, Endokrinologen, Nephrologen, Neurologen etc.) erforderlich.

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