Diagnose des Barrett-Ösophagus

Bislang war die rechtzeitige Diagnose eines Barrett-Ösophagus mit erheblichen Schwierigkeiten verbunden.

In einigen Fällen wird bei der Untersuchung von Patienten mit Barrett-Ösophagus eine Ösophagusmanometrie durchgeführt, die einen Druckabfall im unteren Ösophagussphinkter erkennt. Die Möglichkeiten der endoskopischen Ultraschalluntersuchung der Speiseröhre zur Diagnose des Barrett-Ösophagus sind noch nicht geklärt.

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Endoskopische Diagnose des Barrett-Ösophagus

Unter den objektiven Methoden zur Diagnose des Barrett-Ösophagus nimmt die Ösophagoskopie mit gezielter Ösophagobiopsie der Schleimhaut derzeit einen bedeutenden Platz ein. Laut endoskopischen Studien hängt die Farbe der Schleimhaut der Speiseröhre weitgehend von der Intensität ihrer Beleuchtung ab. Die unveränderte Schleimhaut der Speiseröhre ist jedoch häufig blass mit einem leichten Rosastich. Falten mittlerer Größe glätten sich gut, wenn die Speiseröhre mit Luft gefüllt ist.

Wie unsere Beobachtungen gezeigt haben, lässt sich ein Barrett-Ösophagus am ehesten durch eine visuelle Untersuchung mittels Endofibroskop in folgenden Fällen erkennen:

• bei Vorhandensein einer mehr oder weniger rötlichen oder leuchtend rosa Färbung der Schleimhaut des Endabschnitts der Speiseröhre, von unterschiedlicher Länge, in proximaler Richtung 2–4 cm von der Kardiarosette in Form eines durchgehenden, mehr oder weniger kreisförmig angeordneten Abschnitts der Schleimhaut oder in Form von rötlichen „Zungen“ von unterschiedlicher Länge, ähnlicher Färbung, die proximal der Kardiarosette und weiter in proximaler Richtung lokalisiert sind und in der Querausdehnung allmählich abnehmen, zwischen denen und proximal eine blasse, unveränderte Schleimhaut der Speiseröhre mit einer glänzenden Oberfläche in der Färbung sichtbar ist;
• bei Vorhandensein eines Geschwürs der Speiseröhre, das von einem Rand aus rötlicher oder rosa Schleimhaut umgeben ist, dessen Breite vor dem Hintergrund einer blassen, glänzenden Oberfläche der Schleimhaut der Speiseröhre variieren kann;
• Bei verändertem Befinden verfärbt sich das Epithel zunehmend rosarot (später rot) und es bildet sich eine „samtigartige“ und lockere Schleimhaut.

In solchen Fällen ist die Grenze zwischen Schleimhäuten unterschiedlicher Struktur leicht zu erkennen (insbesondere wenn keine ausgeprägten entzündlichen Veränderungen vorliegen). Eine Kombination der oben genannten Symptome ist möglich.

Es ist üblich, zwischen langen und kurzen Segmenten der "Zungen" des metaplastischen Epithels des Endabschnitts der Speiseröhre zu unterscheiden, jeweils in proximaler Richtung von der Kardiarosette mehr als 3 cm und weniger. Bei Patienten mit langen roten "Zungen" der Speiseröhrenschleimhaut wird gemäß pH-Metrie-Daten häufiger eine Hypersekretion der vom Magen abgesonderten Säure festgestellt, und bei Patienten mit kurzen "Zungen" eine reduzierte oder normale Säureproduktion im Magen.

Im Allgemeinen sollten die oben beschriebenen Anzeichen mit einer gewissen Vorsicht behandelt werden. Wir haben wiederholt beobachtet, dass diese „Zungen“ bei einigen Patienten bei erfolgreicher Behandlung ziemlich schnell verschwanden (oft innerhalb von 3–4 Wochen). In solchen Fällen ergab auch die histologische Untersuchung des Biopsiematerials keine Hinweise auf einen Barrett-Ösophagus. Daher können wir das Vorliegen einer Erkrankung wie eines Barrett-Ösophagus nur durch eine langfristige Beobachtung der Patienten während der Behandlung und mehrere gezielte Ösophagobiopsien feststellen oder ausschließen.

Die Grenze zwischen dem einschichtigen Zylinderepithel des Magens und dem mehrschichtigen Plattenepithel der Speiseröhre, die sogenannte Z-Linie, ist bei manchen Patienten etwas nach proximal „verschoben“. Daher ist der Nachweis von Magenepithel im Endabschnitt der Speiseröhre bei solchen Patienten weniger als 2 cm proximal der Z-Linie noch kein Indikator für das Vorhandensein eines Barrett-Ösophagus. Die Meinung einiger Forscher über die Zweckmäßigkeit kreisförmiger multipler gezielter Ösophagobiopsien der Schleimhaut bei Verdacht auf Barrett-Ösophagus (mindestens 4 Fragmente im Abstand von etwa 2 cm voneinander) 2–4 cm proximal zum oberen Rand der Magenfalten, die durch ein Endofibroskop normalerweise deutlich sichtbar sind, ist durchaus berechtigt. Nur der Nachweis von Becherzellen im metaplastischen Zylinderepithel im distalen Abschnitt der Speiseröhre kann als überzeugendes Kriterium für das Vorliegen eines Barrett-Ösophagus dienen.

Das endoskopische Bild der Speiseröhrenschleimhaut bei Refluxösophagitis von Patienten mit GERD ist sehr unterschiedlich. Dies ist größtenteils auf den Zustand der Patienten während der Endoskopie und die Fähigkeit des Endoskopikers zurückzuführen, die festgestellten Veränderungen der Speiseröhrenschleimhaut zu beschreiben, sowie auf das Vorhandensein vieler GERD-Klassifikationen, deren einzelne Stadien sich oft erheblich voneinander unterscheiden. Das endoskopische Bild des Zustands der Speiseröhrenschleimhaut hängt unseren Beobachtungen zufolge von der Intensität und Prävalenz diffuser entzündlicher Veränderungen, dem Vorhandensein von Erosionen, Geschwüren und/oder Strikturen der Speiseröhre, ihrer Schwere (auch beim selben Patienten während der Phase der Besserung und/oder Verschlechterung seines Zustands) sowie von der Beleuchtung der Schleimhaut während der endoskopischen Untersuchung der Patienten ab. In einigen Fällen können endoskopische Anzeichen einer Ösophagitis eine Schwellung der Speiseröhrenschleimhaut mit Hyperämieherden (auch in Form roter Flecken unterschiedlicher Größe und Länge) umfassen; Bei schwererer Ösophagitis sind vor dem Hintergrund eines oberflächlichen weißlichen Belags (Nekrose) hyperämische Streifen von ungleicher Breite und Längsrichtung sichtbar. Bei mittelschwerer Ösophagitis können ungleich große weiße Stränge (Streifen) sichtbar sein, unter denen eine stärkere Schädigung der Speiseröhrenschleimhaut deutlich sichtbar ist. Bei schwerer Ösophagitis grauweiße Nekrose der Schleimhaut mit oder ohne Verengung des Speiseröhrenlumens. In schwereren Fällen kann die Speiseröhrenschleimhaut mit einer „fleckigen“, leicht entfernbaren nekrotischen Pseudomembran bedeckt sein, unter der eine blutende Oberfläche freigelegt ist. Solche Veränderungen der Speiseröhrenschleimhaut sind den pathologischen Veränderungen bei Colitis ulcerosa sehr ähnlich.

Das Ausmaß der Metaplasie im Barrett-Ösophagus ist direkt proportional zur Zeit, in der der pH-Wert der Speiseröhre unter 4 liegt. Es ist jedoch unklar, ob eine vorherige säurehemmende Therapie das Ausmaß eines zuvor diagnostizierten Barrett-Ösophagus beeinflusst.

Basierend auf den Ergebnissen einer Studie der Computerdatenbank des Department of War Veterans und prospektiv ausgewählter Patienten mit Barrett-Ösophagus, die vor der Feststellung des Barrett-Ösophagus mit säurehemmenden Medikamenten behandelt wurden, sowie Patienten, die keine solche Therapie erhielten, wurde anhand endoskopischer Daten zum Vergleich der Länge des Barrett-Ösophagus festgestellt, dass seine durchschnittliche Länge zum Zeitpunkt der Erstdiagnose 4,4 cm betrug. Von diesen Patienten wurden 139 (41 %) vorab mit H2-Rezeptorantagonisten oder Protonenpumpenhemmern behandelt (41 Patienten wurden mit beiden Medikamenten behandelt), und 201 Patienten (59 %) hatten vor der Feststellung des Barrett-Ösophagus keines dieser Medikamente eingenommen. Die mittlere Länge des Barrett-Ösophagus war bei Patienten, die zuvor mit Protonenpumpenhemmern (3,4 cm) oder Protonenpumpenhemmern in Kombination mit Histamin-H2-Rezeptorantagonisten (3,1 cm) behandelt wurden, signifikant kürzer als bei Patienten, die keine der oben genannten medikamentösen Therapien erhalten hatten (4,8 cm). Auf Grundlage dieser Studie vermuten die Autoren, dass die Anwendung einer säurehemmenden Therapie mit der möglichen früheren Länge eines neu diagnostizierten Barrett-Ösophagus bei GERD zusammenhängt. Diese Tatsache hängt nicht vom Diagnosejahr (1981–2000) oder demografischen Parametern der Patienten (Alter, Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit, Vorhandensein einer intestinalen Metaplasie) ab. Zur Bestätigung der erhaltenen Daten halten die Autoren dieses Berichts jedoch weitere Studien für notwendig.

Bei der Ösophagoskopie treten gewisse Schwierigkeiten bei der Durchführung einer gezielten Ösophagobiopsie auf (erhöhte Peristaltik der Speiseröhre, ausgeprägter gastroösophagealer Reflux, geringe Größe der Biopsiezangenlöffel, die nur die Gewinnung einer geringen Menge an Material für die histologische Untersuchung ermöglichen, unruhiges Verhalten des Patienten).

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Differentialdiagnose des Barrett-Ösophagus

Bei der Differentialdiagnose der unveränderten Schleimhaut der Speiseröhre mit der Schleimhaut, die als charakteristisch für den Barrett-Ösophagus gilt, muss berücksichtigt werden, dass selbst unter normalen Bedingungen die Magenschleimhaut bei einigen Patienten etwas in den distalen Teil der Speiseröhre verlagert ist, daher ist der Nachweis von Epithel mit ähnlicher Farbe wie Magenepithel bei solchen Patienten noch kein Indikator für das Vorhandensein eines Barrett-Ösophagus (in solchen Fällen ist es zur Klärung der Diagnose ratsam, mehrere gezielte Biopsien mit anschließender histologischer Untersuchung der erhaltenen Schleimhautfragmente durchzuführen).

Es wurde eine häufig auftretende Ungleichmäßigkeit („Fleckenhaftigkeit“) der Lage von Metaplasie- und Dysplasiebereichen auf der Speiseröhrenschleimhaut festgestellt, weshalb in einigen Fällen auf eine Biopsie in diesen Bereichen verzichtet wird. Bei der Biopsie kleiner Schleimhautfragmente treten häufig Schwierigkeiten bei der Interpretation auf.

Bei der Auswertung von Biopsiematerial ist es, wie Beobachtungen gezeigt haben, notwendig, die neoplastische Transformation von reaktiven und regenerativen Veränderungen der Schleimhaut zu unterscheiden. In Zweifelsfällen wird vorgeschlagen, eine solche Dysplasie als "unbestimmt" im Gegensatz zu hoch- und niedriggradiger Dysplasie zu unterscheiden und solche Patienten natürlich unter dynamische Beobachtung zu stellen.

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