Diagnose des diabetischen Fußes

Durch die frühzeitige Diagnose erster Anzeichen von Schäden am peripheren Nervensystem, Gefäßsystem, Weichteilen und Knochenstrukturen der unteren Extremitäten sollen Amputationen bei Patienten mit Diabetes mellitus verhindert werden.

Für eine erste diagnostische Suche genügen oft eine allgemeine klinische Untersuchung und ein minimaler Satz instrumenteller Diagnosemethoden, um den Zustand der peripheren Innervation und des Hauptarterienblutflusses zu bestimmen.

Obligatorische Untersuchungsmethoden im ambulanten Bereich:

• Erhebung von Beschwerden und Anamnese;
• Untersuchung und Palpation der unteren Gliedmaßen;
• Bestimmung der Schmerz-, Tast-, Temperatur- und Vibrationsempfindlichkeit;
• Bestimmung des LPI;
• bakteriologische Untersuchung von Wundexsudat und Ulkusgewebe mit Bestimmung des mikrobiellen Spektrums und der Empfindlichkeit von Mikroorganismen gegenüber antibakteriellen Wirkstoffen;
• allgemeine klinische und biochemische Blutuntersuchungen;
• Koagulogramm;
• Röntgenaufnahme des Fußes bei Vorliegen eines ulzerativen Defekts, Schwellung, Hyperämie.

Die diagnostische Suche sollte mit der Abklärung der Beschwerden des Patienten und der Erhebung der Anamnese beginnen. Zu beachten sind Beschwerden wie Beinschmerzen, deren Art und Zusammenhang mit körperlicher Anstrengung, kalte Füße und Parästhesien, Schwellungen der unteren Extremitäten, subjektive Manifestationen einer Dekompensation des Kohlenhydratstoffwechsels, erhöhte Körpertemperatur, das Vorhandensein von ulzerativen Defekten und Deformationen der Füße und Sprunggelenke. Bei der Erhebung der Anamnese sollte besonderes Augenmerk auf die Dauer und Art des Verlaufs der Grunderkrankung, das Vorhandensein von ulzerativen Defekten der Füße und Schienbeine in der Vergangenheit sowie mögliche Begleiterkrankungen gelegt werden, die die Entwicklung des diabetischen Fußsyndroms beeinflussen. Die Familienanamnese und die aktuellen Lebensumstände des Patienten sind wichtig. Bereits anhand von Beschwerden und Anamnese lässt sich ein erster Eindruck davon gewinnen, ob bei dem Patienten ein Risiko für die Entwicklung eines diabetischen Fußsyndroms besteht.

Die häufigsten Beschwerden im Zusammenhang mit dem diabetischen Fußsyndrom sind:

• Taubheitsgefühl in Fingern und Füßen;
• Schmerzen (normalerweise mäßig, verursachen beim Patienten jedoch Angst- und Furchtgefühle);
• Schwäche und Müdigkeit in den Beinen;
• Krämpfe in der Wadenmuskulatur;
• Parästhesie;
• Veränderung der Fußform.

Der nächste Schritt der diagnostischen Suche ist die Untersuchung der unteren Extremitäten des Patienten in einem gut beleuchteten Raum. Es ist notwendig, nicht nur die dorsale, sondern auch die plantare Oberfläche der Füße und die Interdigitalräume zu untersuchen. Durch Untersuchung und Palpation der unteren Extremitäten kann sich der Arzt ein Bild vom Vorhandensein von Deformationen und deren Art, Farbe, Turgor und Temperatur der Haut, dem Vorhandensein von ulzerativen Defekten, ihrer Größe, Lokalisation und dem Zustand des umgebenden Gewebes sowie der Pulsation der peripheren Arterien machen.

Um den Schweregrad der distalen Pelineuropathie zu beurteilen, werden verschiedene Arten der Sensibilität untersucht. Zu diesem Zweck werden folgende Instrumente verwendet:

• zur Beurteilung der Tastempfindlichkeit – ein Monofilament mit einem Gewicht von 10 g;
• zur Beurteilung der Vibrationsempfindlichkeit - eine graduierte Stimmgabel;
• Zur Beurteilung der Temperatursensitivität - zwei mit warmem und kaltem Wasser gefüllte Reagenzgläser aus Glas oder ein Zylinder aus zwei Materialien mit konstanter Temperaturdifferenz („Typ-Therm“).

Das Fehlen einer Pulsation in den Fußarterien während der Palpation erfordert eine Doppler-Ultraschalluntersuchung mit Messung des ABI mit einem tragbaren Doppler-Gerät und einem Blutdruckmessgerät. Die Manschette des Manometers wird um das mittlere Drittel des Schienbeins angelegt. Der Doppler-Sensor wird am Projektionspunkt der Arteria tibialis posterior oder der Arteria dorsalis pedis installiert. Der systolische Blutdruck wird in einer der aufgeführten Arterien gemessen. Anschließend wird unter Verwendung der Standardmethode der systolische Blutdruck in der Arteria brachialis gemessen. Der ABI wird als Verhältnis des systolischen Blutdrucks in der Arterie der unteren Extremität zum systolischen Blutdruck in der Arteria brachialis berechnet. Normalerweise beträgt der ABI 0,8-1. Ein Abfall dieses Indikators unter 0,8 weist darauf hin, dass der Patient an einer obliterierenden Erkrankung der Arterien der unteren Extremitäten leidet. Ein Anstieg des ABI auf 1,2 und höher weist auf eine schwere diabetische Neuropathie und eine Mediokalzinose nach Mönkeberg hin.

Die Beurteilung des Zustands der Knochenstrukturen des Fußes und die Erkennung von Anzeichen einer diabetischen Osteoarthropathie basieren auf Röntgenaufnahmen der Füße und Sprunggelenke. Zur besseren Information wird die Röntgenaufnahme der Füße in zwei Projektionen durchgeführt: direkt und lateral.

Obligatorische Untersuchungsmethoden in einem spezialisierten Krankenhaus:

• Erhebung von Beschwerden und Anamnese;
• Inspektion und Palpation der unteren Extremitäten
• Bestimmung der Schmerz-, Tast-, Temperatur- und Vibrationsempfindlichkeit;
• Bestimmung des LPI;
• bakteriologische Untersuchung von Wundexsudat und Ulkusgewebe mit Bestimmung des mikrobiellen Spektrums und der Empfindlichkeit von Mikroorganismen gegenüber antibakteriellen Wirkstoffen;
• Bestimmung der Größe und Tiefe des Ulkusdefekts;
• Duplex-Scanning der Arterien zur Bestimmung des Grades und des Ausmaßes okklusiver Läsionen (bei der Wahl einer Methode zur Gefäßrekonstruktion - Röntgenkontrastangiographie);
• transkutane Bestimmung der Sauerstoffsättigung des Gewebes (Oximetrie) zur Erkennung einer Ischämie und ihres Schweregrads;
• Röntgen, Computertomographie und/oder Magnetresonanztomographie (MRT) der Knochenstrukturen der unteren Extremitäten, um Anzeichen einer Osteomyelitis, das Vorhandensein eines tiefen Infektionsprozesses im Fußgewebe, zu erkennen;
• allgemeine klinische und biochemische Blutuntersuchungen (Lipidspektrum, Gesamtprotein, Albumin, Kreatinin, Kalium, alkalische Phosphatase, ionisiertes Calcium, Knochenisoenzym alkalische Phosphatase) zur Bestimmung des Schweregrads des atherosklerotischen Prozesses, der diabetischen Nephropathie, der Knochenresorption und der Osteosynthese;
• Koagulogramm,
• Beurteilung des Zustands des Augenhintergrunds.

Um den Schweregrad des diabetischen Fußsyndroms zu bestimmen, ist es wichtig, die Tiefe des Ulkusdefekts, das Vorhandensein von Hohlräumen und den Zustand des umgebenden Gewebes vollständig zu beurteilen. Dazu ist es notwendig, Fläche und Tiefe des trophischen Ulkus zu messen und eine bakteriologische Untersuchung des Wundausflusses und der Weichteile durchzuführen. Das Untersuchungsmaterial sollte nicht von der Oberfläche des Ulkusdefekts, sondern aus der Tiefe des betroffenen Gewebes entnommen werden.

Um eine qualifizierte Studie durchzuführen, müssen die Regeln für das Sammeln und Transportieren von Material sorgfältig befolgt werden.

Das Vorhandensein von Knochenstrukturschädigungen bei Patienten mit verschiedenen klinischen Formen des diabetischen Fußsyndroms bestimmt die Relevanz einer Untersuchung zur Überprüfung der Entstehung der Knochenpathologie und zur Festlegung der Behandlungstaktik. Zu diesem Zweck können neben der herkömmlichen Radiographie auch MRT, CT und Osteoszintigraphie durchgeführt werden.

Schwere Fußdeformitäten bei Patienten mit diabetischer Osteoarthropathie führen zur Bildung atypischer Bereiche mit übermäßigem Druck auf der Plantarfläche. Die Identifizierung dieser Bereiche ist von großer Bedeutung für die Entwicklung von Maßnahmen zur Rezidivprophylaxe. Die Methode der computergestützten Pedobarographie ermöglicht die korrekte Auswahl orthopädischer Hilfsmittel und die Bewertung ihrer Wirksamkeit.

Differentialdiagnose des diabetischen Fußsyndroms

Die Differentialdiagnose wird üblicherweise zwischen ischämischen und angiopathischen Geschwüren durchgeführt. Nichtdiabetische Geschwüre weisen eine atypische Lokalisation auf, die nicht mit übermäßigem Druck auf den Fuß verbunden ist. Neben Diabetes mellitus tritt eine Neuroosteoarthropathie bei einigen systemischen Erkrankungen auf: tertiäre Syphilis, Syringomyelie, Lepra.

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