Lepra (Hansen-Krankheit, Lepra)

Lepra (lat.: Lepra, Hansen-Krankheit, Hanseniasis, Lepra, Lazarus-Krankheit, Ilephantiasis graecorum, Lepra arabum, Leontiasis, Satyriasis, Fauler Tod, Schwarze Krankheit, Trauerkrankheit) ist eine chronische Infektion mit dem säurefesten Bazillus Mycobacterium leprae, der einen einzigartigen Tropismus für periphere Nerven, Haut und Schleimhäute aufweist. Die Symptome von Lepra (Lepra) sind äußerst vielfältig und umfassen schmerzlose Hautläsionen und periphere Neuropathie. Die Diagnose von Lepra (Lepra) erfolgt klinisch und wird durch Biopsiedaten bestätigt. Die Behandlung von Lepra (Lepra) erfolgt mit Dapson in Kombination mit anderen antibakteriellen Wirkstoffen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Obwohl die meisten Fälle in Asien auftreten, ist Lepra auch in Afrika weit verbreitet. Endemische Herde gibt es auch in Mexiko, Süd- und Mittelamerika sowie auf den Pazifikinseln. Von den 5.000 Fällen in den Vereinigten Staaten wurden fast alle bei Einwanderern aus Entwicklungsländern festgestellt, die sich in Kalifornien, Hawaii und Texas niederließen. Es gibt verschiedene Formen der Krankheit. Die schwerste, lepromatöse Form, tritt häufiger bei Männern auf. Lepra kann in jedem Alter auftreten, die höchste Inzidenz liegt jedoch bei 13- bis 19-Jährigen und bei 20-Jährigen.

Bis vor kurzem galt der Mensch als einziger natürlicher Erreger von Lepra. Es stellte sich jedoch heraus, dass 15 % der Gürteltiere infiziert sind und auch Menschenaffen ein Infektionsreservoir darstellen können. Abgesehen vom Übertragungsweg (durch Bettwanzen, Mücken) ist die Infektion durch Tiere jedoch kein entscheidender Faktor für die menschliche Erkrankung. M. leprae kommt auch im Boden vor.

[ 4 ]

Ursachen Lepra

Lepra (Hansen-Krankheit, Lepra) wird durch Mycobacterium leprae verursacht, einen obligat intrazellulären Parasiten.

Der Lepra-Erreger wird vermutlich durch Niesen und Sekrete des Patienten übertragen. Ein unbehandelter Leprapatient ist Träger einer Vielzahl von Erregern, die bereits vor Auftreten klinischer Symptome auf der Nasenschleimhaut und in Sekreten vorhanden sind; etwa 50 % der Patienten hatten engen Kontakt mit einer infizierten Person, häufig mit Familienmitgliedern. Kurzer Kontakt führt zu einem geringen Übertragungsrisiko. Leichte tuberkuloide Formen sind in der Regel nicht ansteckend. Die meisten (95 %) immunkompetenten Personen erkranken auch nach Kontakt nicht; Erkrankte haben wahrscheinlich eine genetische Veranlagung.

Mycobacterium leprae wächst langsam (Verdopplungszeit 2 Wochen). Die Inkubationszeit beträgt in der Regel 6 Monate bis 10 Jahre. Im weiteren Verlauf der Infektion kommt es zur hämatogenen Ausbreitung.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptome Lepra

Etwa drei Viertel der Patienten entwickeln während der Infektion eine einzelne Hautläsion, die spontan abheilt; die übrigen entwickeln klinische Lepra. Die Symptome der Lepra und der Schweregrad der Erkrankung variieren je nach Grad der zellulären Immunität gegen M. leprae.

Die tuberkuloide Lepra (paucibazilläre Hansen-Krankheit) ist die mildeste Form der Lepra. Die Patienten verfügen über eine starke zelluläre Immunität, die die Erkrankung auf wenige Hautareale oder einzelne Nerven beschränkt. Die Läsionen enthalten wenige oder keine Bakterien. Hautläsionen weisen einen oder mehrere hypopigmentierte Flecken mit scharfen, erhabenen Rändern und verminderter Sensibilität auf. Der Ausschlag juckt, wie bei allen Lepraformen, nicht. Die Läsionen sind trocken, da autonome Nervenschäden die Innervation der Schweißdrüsen beeinträchtigen. Periphere Nerven können asymmetrisch geschädigt sein und sind in benachbarten Hautläsionen vergrößert tastbar.

Die lepromatöse Lepra (polybazilläre Hane-Krankheit) ist die schwerste Form der Erkrankung. Betroffene Patienten zeigen eine unzureichende Immunantwort auf M. leprae und entwickeln eine systemische Infektion mit Ausbreitung bakterieller Infiltrate in Haut, Nerven und anderen Organen (Nase, Hoden etc.). Es können sich Flecken, Papeln, Knötchen und Plaques auf der Haut bilden, oft symmetrisch (vollgestopft mit Leprabakterien). Gynäkomastie, Fingerverlust und oft eine schwere periphere Neuropathie können auftreten. Patienten verlieren Wimpern und Augenbrauen. Die Krankheit verursacht in Westmexiko und ganz Lateinamerika diffuse Hautinfiltrationen mit Verlust der Körperbehaarung und anderen Hautläsionen, jedoch ohne Herdbefall. Dies wird als diffuse Lepromatose oder Lepra bonita bezeichnet. Bei den Patienten kann sich ein subakutes Erythema nodosum entwickeln, und bei Patienten mit diffuser Lepromatose kann sich das Lazio-Phänomen entwickeln, bei dem Geschwüre, insbesondere an den Beinen, häufig als Quelle einer Sekundärinfektion dienen, die zu Bakteriämie und Tod führt.

Die Borderline-Lepra (multibazillär) ist intermediär und die häufigste Form. Die Hautveränderungen ähneln der tuberkuloiden Lepra, sind jedoch zahlreicher und unregelmäßiger; sie betreffen die gesamte Extremität und periphere Nerven mit dem Auftreten von Schwäche und Sensibilitätsverlust. Dieser Typ hat einen instabilen Verlauf und kann sich zu lepromatöser Lepra entwickeln oder eine umgekehrte Entwicklung mit Übergang zur tuberkuloiden Form aufweisen.

Lepromatöse Reaktionen

Bei den Patienten kommt es zu immunologisch vermittelten Reaktionen. Dabei unterscheidet man zwei Reaktionstypen.

Typ-1-Reaktionen werden durch eine spontane Erhöhung der zellulären Immunität verursacht. Sie treten bei etwa einem Drittel der Patienten mit Borderline-Lepra auf, meist nach Beginn der Behandlung. Klinisch zeigt sich eine Zunahme der Entzündung in bestehenden Läsionen mit der Entwicklung von Hautödemen, Erythemen, Neuritis mit Schmerzen und Funktionsverlust. Neue Läsionen können entstehen. Diese Reaktionen sind bedeutsam, insbesondere wenn keine frühzeitige Behandlung erfolgt. Da die Immunantwort zunimmt, spricht man von einer reversiblen Reaktion, trotz möglicher klinischer Verschlechterung.

Der zweite Reaktionstyp ist eine systemische Entzündungsreaktion infolge der Ablagerung von Immunkomplexen. Sie wird auch als lepröses subakutes Erythema nodosum bezeichnet. Sie trat früher bei etwa der Hälfte der Patienten mit Borderline- und lepromatöser Lepra im ersten Behandlungsjahr auf. Durch die zusätzliche Gabe von Clofazimin ist sie heute seltener. Sie kann sich auch vor der Behandlung entwickeln. Es handelt sich um eine polymorphkernige Vaskulitis oder Pannikulitis mit möglicher Beteiligung zirkulierender Immunkomplexe und erhöhter T-Helferfunktion. Der Tumornekrosefaktor ist erhöht. Lepröses subakutes Erythema nodosum zeichnet sich durch gerötete, schmerzhafte Papeln oder Knoten mit Pusteln und Geschwüren aus. Begleitend treten Fieber, Neuritis, Lymphadenitis, Orchitis, Arthritis (große Gelenke, insbesondere Kniegelenke) und Glomerulonephritis auf. Infolge von Hämolyse und Knochenmarksuppression können sich Anämie und Hepatitis mit mäßig erhöhten Funktionstests entwickeln.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Komplikationen und Konsequenzen

Bei Lepra treten Komplikationen auf, die sich infolge einer peripheren Neuritis, einer Infektion oder einer Leprareaktion entwickeln; es kommt zu verminderter Sensibilität und Schwäche. Nervenstämme und mikroskopische Nerven der Haut können betroffen sein, insbesondere der Nervus ulnaris, was zur Bildung krallenartiger vierter und fünfter Finger führt. Auch Äste des Gesichtsnervs (bukkal, zygomatisch) und des Nervus auricularis posterior können betroffen sein. Einzelne Nervenfasern, die für Schmerz, Temperatur und Feingefühl zuständig sind, können betroffen sein, während größere Nervenfasern, die für Vibration und Lageempfindlichkeit zuständig sind, in der Regel weniger betroffen sind. Chirurgische Sehnentransplantationen können Lagophthalmus und Funktionsstörungen der oberen Extremitäten korrigieren, sollten aber 6 Monate nach Therapiebeginn durchgeführt werden.

Plantarulzera mit Sekundärinfektion sind eine häufige Ursache für Behinderungen und sollten mit Debridement und geeigneten Antibiotika behandelt werden. Patienten sollten Belastungen vermeiden und einen immobilisierenden Verband (Unna-Schuh) tragen, um die Beweglichkeit zu erhalten. Um ein erneutes Auftreten zu verhindern, sollten Schwielen behandelt werden und Patienten sollten maßgefertigte Schuhe oder tiefe Schuhe tragen, die Reibung am Fuß verhindern.

Die Augen können sehr schwer betroffen sein. Bei lepromatöser Lepra oder leprösem Erythema nodosum kann eine Iritis zu einem Glaukom führen. Taubheitsgefühle in der Hornhaut und Schäden am Jochbeinast des Gesichtsnervs (die Lagophthalmus verursachen) können zu Hornhautverletzungen, Narbenbildung und Sehverlust führen. Bei solchen Patienten müssen künstliche Gleitmittel (Tropfen) verwendet werden.

Die Schleimhaut und der Knorpel der Nase können betroffen sein, was zu chronischem Schnupfen und manchmal Nasenbluten führt. Seltener kann es zu einer Perforation des Nasenknorpels und einer Deformation der Nase kommen, was meist bei unbehandelten Patienten auftritt.

Bei Männern mit Lepra kann sich aufgrund eines verminderten Serumtestosteronspiegels und eines Anstiegs der follikelstimulierenden und luteinisierenden Hormone ein Hypogonadismus entwickeln, der zu Erektionsstörungen, Unfruchtbarkeit und Gynäkomastie führen kann. Eine Testosteronersatztherapie kann die Symptome lindern.

Bei Patienten mit schwerem rezidivierendem Erythem (subakute Lepra) kann sich eine Amyloidose mit fortschreitendem Nierenversagen entwickeln.

[ 12 ]

Diagnose Lepra

Die Diagnose Lepra basiert auf dem charakteristischen klinischen Bild von Hautläsionen und peripherer Neuropathie und wird durch mikroskopische Biopsieproben bestätigt; die Mikroorganismen wachsen nicht auf künstlichen Medien. Die Biopsie erfolgt an den erhabenen Rändern tuberkuloider Läsionen. Bei Patienten mit der lepromatösen Form sollte die Biopsie aus Knoten und Plaques erfolgen, obwohl pathologische Veränderungen auch in normalen Hautarealen auftreten können.

Der Test auf IgM-Antikörper gegen M. leprae ist hochspezifisch, weist aber eine geringe Sensitivität auf. Diese Antikörper sind bei fast allen Patienten mit der lepromatösen Form vorhanden, jedoch nur bei zwei Dritteln der Patienten mit der tuberkuloiden Form. Da der Nachweis solcher Antikörper auf eine asymptomatische Infektion in endemischen Herden hinweisen kann, ist der diagnostische Wert des Tests begrenzt. Sie können zur Überwachung der Krankheitsaktivität nützlich sein, da die Antikörperspiegel bei wirksamer Chemotherapie sinken und bei einem Rückfall ansteigen.

Lepramin (hitzeinaktiviertes Leprae) ist für Hauttests verfügbar, weist jedoch keine ausreichende Sensitivität und Spezifität auf und wird daher für die klinische Anwendung nicht empfohlen.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandlung Lepra

Bei rechtzeitiger Behandlung der Krankheit ist die Prognose bei Lepra günstig, kosmetische Deformationen führen jedoch zur Ausgrenzung der Patienten und ihrer Angehörigen.

Medikamente gegen Lepra

Die Haupttherapie bei Lepra ist die orale Gabe von 50–100 mg Dapson einmal täglich (für Kinder 1–2 mg/kg). Nebenwirkungen sind Hämolyse und Anämie (mittelschwer), teilweise schwere allergische Dermatitis; selten ein Syndrom mit exofergenter Dermatitis, hohem Fieber und Veränderungen der weißen Blutkörperchen (Dapson-Syndrom) wie bei Mononukleose. Obwohl Fälle von Dapson-resistenter Lepra beschrieben wurden, ist die Resistenz gering, und die Patienten sprechen auf die üblichen Medikamentendosen an.

Rifampin ist das erste bakterizide Medikament zur Behandlung von M. leprae. Es ist jedoch für viele Entwicklungsländer sehr teuer, wenn es in der empfohlenen Dosis von 600 mg oral einmal täglich verabreicht wird. Nebenwirkungen, die mit einer Unterbrechung der Behandlung verbunden sind, umfassen Lebertoxizität, grippeähnliche Symptome und in seltenen Fällen Thrombozytopenie und Nierenversagen.

Clofazimin hat eine ähnliche Wirksamkeit gegen M. leprae wie Dapson bei Dosierungen von 50 mg oral einmal täglich bis 100 mg dreimal wöchentlich; 300 mg einmal monatlich sind zur Vorbeugung von Reaktionen auf Lepra Typ 2 und möglicherweise auch Typ 1 nützlich 1 (X). Zu den Nebenwirkungen zählen gastrointestinale Störungen und eine rötlich-dunkle Verfärbung der Haut.

Die Behandlung von Lepra erfolgt ebenfalls mit Ethionamid in Dosen von 250–500 mg oral einmal täglich. Es kann jedoch häufig zu Magen-Darm-Störungen und Leberfunktionsstörungen führen, insbesondere in Kombination mit Rifampin, und wird nur empfohlen, wenn eine regelmäßige Überwachung der Leberfunktion möglich ist.

Drei Antibiotika – Minocyclin (100 mg p.o. einmal täglich), Clarithromycin (500 mg p.o. zweimal täglich) und Ofloxacin (400 mg p.o. einmal täglich) – konnten kürzlich eine schnelle Abtötung von M. leprae und eine Verringerung der Hautinfiltration nachweisen. Ihre kombinierte bakterizide Wirkung gegen M. leprae ist höher als die von Dapson, Clofazimin und Ethionamid, jedoch nicht die von Rifampicin. Nur Minocyclin hat sich in der bei Lepra notwendigen Langzeittherapie als sicher erwiesen.

Empfohlene Schemata

Obwohl die antimikrobielle Behandlung von Lepra wirksam ist, sind optimale Behandlungsschemata unbekannt. In den USA wird bei Patienten mit lepromatöser und Borderline-Lepra häufig ein Medikamentenempfindlichkeitstest an Mäusen empfohlen.

Die WHO empfiehlt Kombinationstherapien für alle Formen der Lepra. Die Behandlung der lepromatösen Lepra erfordert aktivere Therapien und eine längere Behandlungsdauer als die der tuberkuloiden Lepra. Für Erwachsene empfiehlt die WHO Dapson 100 mg einmal täglich, Clofazimin 50 mg einmal täglich + 300 mg einmal monatlich und Rifampicin 600 mg einmal monatlich für mindestens 2 Jahre oder bis eine Hautbiopsie negativ ausfällt (ca. 5 Jahre). Für tuberkuloide Lepra ohne Nachweis säurefester Stäbchen empfiehlt die WHO Dapson 100 mg einmal täglich und Rifampicin 600 mg einmal monatlich für 6 Monate. Viele Autoren aus Indien empfehlen eine Behandlungsdauer von mehr als einem Jahr.

In den USA wird lepromatöse Lepra mit Rifampicin 600 mg einmal täglich für 2–3 Jahre und Dapson 100 mg einmal täglich lebenslang behandelt. Tuberkuloide Lepra wird mit Dapson 100 mg einmal täglich für 5 Jahre behandelt.

Lepromatöse Reaktionen

Patienten mit der ersten Reaktionsart (ausgenommen leichte Entzündungen) erhalten einmal täglich 40–60 mg Prednisolon oral, beginnend mit 10–15 mg einmal täglich und dann über mehrere Monate gesteigert. Leichte Hautentzündungen werden nicht behandelt.

Im ersten oder zweiten Schub eines leprabedingten subakuten Erythema nodosum kann in leichten Fällen Aspirin verschrieben werden, in schwereren Fällen Prednisolon 40–60 mg oral einmal täglich für eine Woche plus antimikrobielle Mittel. Bei Rückfällen wird Thalidomid 100–300 mg oral einmal täglich verschrieben. Aufgrund seiner Teratogenität sollte es jedoch nicht an Frauen verschrieben werden, die schwanger werden könnten. Zu den Nebenwirkungen zählen Verstopfung, leichte Leukopenie und Schläfrigkeit.

Verhütung

Der BCG-Impfstoff und Dapson haben eine begrenzte Wirksamkeit und werden nicht zur Vorbeugung empfohlen. Da Lepra nur minimal ansteckend ist, entbehrt die historisch angewandte Isolierung jeglicher wissenschaftlichen Grundlage. Die Vorbeugung von Lepra besteht darin, den direkten Kontakt mit Sekreten und Gewebe infizierter Patienten zu vermeiden.

[ 18 ], [ 19 ]