Diagnose von Hörverlust bei Kindern

Schwerhörigkeit und Taubheit lassen sich bei Erwachsenen relativ leicht feststellen. Die meisten Methoden basieren auf den Reaktionen des Probanden auf Geräusche bestimmter Tonhöhen und Frequenzen sowie auf Sprache, die über eine Stimmgabel oder Kopfhörer wiedergegeben wird. Die aus diesen subjektiven Reaktionen abgeleitete Kurve charakterisiert den Zustand der Hörfunktion. Diese sogenannten psychophysischen Methoden können jedoch frühestens bei Kindern im Alter von 4–5 Jahren angewendet werden, da ein Kind in einem früheren Alter in der Regel nicht in der Lage ist, eine korrekte Antwort zu geben. Gleichzeitig besteht gerade in diesem und sogar in früheren Altersstufen ein dringender Bedarf, Hörverlust zu erkennen, da er am engsten mit der Entwicklung der Sprachfunktion und der Intelligenz des Kindes zusammenhängt.

Es ist bekannt, dass 80 % der Hörschäden bei Kindern im Alter von 1–2 Jahren auftreten. Das Hauptproblem besteht darin, dass eine späte Diagnose von Hörverlust zu einer vorzeitigen Behandlung und damit zu einer späten Rehabilitation und einer verzögerten Sprachentwicklung des Kindes führt. Moderne Konzepte der gehörlosenpädagogischen Arbeit und der Hörgeräteversorgung basieren auf einem früheren Trainingsbeginn. Als optimales Alter gelten 1–1,5 Jahre. Wird dieser Zeitpunkt jedoch versäumt, was bei jedem dritten Kind der Fall ist, gestaltet sich der Spracherwerb deutlich schwieriger und das Kind hat ein höheres Risiko, taubstumm zu werden. Bei dieser vielschichtigen Problematik ist die Früherkennung von Hörverlust, die in das Tätigkeitsfeld eines Kinderarztes und HNO-Arztes fällt, eines der wichtigsten Themen. Bis vor kurzem war diese Aufgabe nahezu unlösbar. Die Hauptschwierigkeit liegt in der Notwendigkeit einer objektiven Untersuchung, die nicht auf den Antworten des Kindes, sondern auf anderen, nicht von seinem Bewusstsein abhängigen Kriterien basiert.

Methode der bedingungslosen Antworten

Die erste Gruppe solcher Methoden ist einfach, aber leider sehr ungenau. Das Gehör wird anhand des Auftretens unbedingter Reflexe als Reaktion auf Schallreize bestimmt. Anhand verschiedener Reaktionen (erhöhte Herzfrequenz, Pulsfrequenz, Atembewegungen, motorische und vegetative Reaktionen) wird indirekt beurteilt, ob das Kind hören kann oder nicht. Einige wissenschaftliche Studien zeigen, dass bereits der Fötus ab der 20. Schwangerschaftswoche auf Geräusche reagiert, indem er den Rhythmus der Herzkontraktionen verändert. Sehr interessante Daten deuten darauf hin, dass der Embryo die Frequenzen der Sprachzone besser hört. Auf dieser Grundlage werden Rückschlüsse auf die mögliche Reaktion des Fötus auf die Sprache der Mutter und den Beginn der Entwicklung des psycho-emotionalen Zustands des Kindes während der Schwangerschaft gezogen.

Die Hauptgruppe für die Anwendung der Methode der bedingungslosen Reaktion sind Neugeborene und Säuglinge. Ein hörendes Kind sollte unmittelbar nach der Geburt, bereits in den ersten Lebensminuten, auf Geräusche reagieren. Für die Untersuchung werden verschiedene Schallquellen verwendet: mit einem Schallmesser vorkalibriertes Klangspielzeug, Rasseln, Musikinstrumente, einfache Geräte – Schallreaktometer – sowie manchmal Schmalband- und Breitbandrauschen. Die Schallintensität ist unterschiedlich. Generell gilt: Je älter das Kind, desto geringer ist die benötigte Schallintensität, um eine Reaktion zu erkennen. So wird im Alter von drei Monaten eine Reaktion durch eine Intensität von 75 dB ausgelöst, im Alter von sechs Monaten durch 60 dB, im Alter von neun Monaten durch 40–45 dB. Es ist sehr wichtig, die Ergebnisse der Methode korrekt durchzuführen und zu interpretieren: Die Untersuchung sollte 1–2 Stunden vor dem Füttern durchgeführt werden, da die Reaktion auf Geräusche später nachlässt. Die motorische Reaktion kann falsch sein, d. h. nicht auf Geräusche, sondern lediglich auf die Annäherung des Arztes oder seine Handbewegungen. Daher sollten jedes Mal einige Pausen eingelegt werden. Um falsch positive Reaktionen auszuschließen, kann eine zwei- oder dreifach identische Reaktion als zuverlässig angesehen werden. Die Verwendung eines speziell ausgestatteten Kinderbetts für Hörtests eliminiert viele Fehler bei der Bestimmung der unbedingten Reaktion.

Die am häufigsten und am besten untersuchten Arten unbedingter Reaktionen sind der cochleopalpebrale (Blinzeln als Reaktion auf Geräusche) und der cochleopapilläre Reflex (Pupillenerweiterung), motorische Orientierungsreflexe und Störungen des Hemmrhythmus des Saugreflexes. Einige Reaktionen können objektiv erfasst werden, wie z. B. Veränderungen des Gefäßlumens (Plethysmographie), des Herzrhythmus (EKG) usw. Was sind die positiven Aspekte dieser Methodengruppe? Sie sind einfach, unter allen Bedingungen zugänglich und daher in der medizinischen Praxis eines Neonatologen und Kinderarztes breit einsetzbar. Allerdings sollten auch ihre Nachteile berücksichtigt werden. Erstens sind eine hohe Schallintensität und die strikte Einhaltung der Forschungsregeln notwendig, um falsch positive Reaktionen auszuschließen, vor allem bei einseitigem Hörverlust. Somit können wir nur eine Frage klären: Hört das Kind (ohne den Grad des Hörverlusts und seine Art zu charakterisieren)? Obwohl dies auch äußerst wichtig ist. Mit dieser Technik kann versucht werden, die Fähigkeit zur Lokalisierung einer Geräuschquelle festzustellen, die sich bei Kindern normalerweise bereits im Alter von 3–4 Monaten entwickelt.

Die Methodengruppe der unbedingten Reflexe kann in der Praxis zur Screeningdiagnostik, insbesondere bei Risikogruppen, breit eingesetzt werden. Wenn möglich, sollten sich alle Neugeborenen und Säuglinge in der Entbindungsklinik solchen Untersuchungen und Konsultationen unterziehen, sie gelten jedoch nur für die sogenannten Risikogruppen für Hörverlust und Taubheit als obligatorisch. Dazu gehören:

• Ursachen, die die Hörfunktion des Fötus während der Schwangerschaft beeinträchtigen (angeborener Hörverlust und Taubheit ); Toxikose, Gefahr einer Fehlgeburt und Frühgeburt, Rhesuskonflikt zwischen Mutter und Fötus, Nephropathie, Gebärmuttertumoren, mütterliche Erkrankungen während der Schwangerschaft, vor allem Röteln, Grippe, Behandlung mit ototoxischen Arzneimitteln;
• pathologische Geburten: Frühgeburten, schnelle Geburten, langwierige Geburten mit Geburtszange, Kaiserschnitt, teilweise Plazentaablösung usw.;
• Pathologie der frühen Neugeborenenperiode: Hyperbilirubinämie im Zusammenhang mit hämolytischer Erkrankung des Neugeborenen, Frühgeburt, angeborenen Missbildungen usw.;
• Zu den Risikofaktoren im Säuglings- und Kleinkindalter zählen: eine frühere Sepsis, Fieber nach der Geburt, Virusinfektionen (Röteln, Windpocken, Masern, Mumps, Grippe), Meningoenzephalitis, Komplikationen nach Impfungen, entzündliche Erkrankungen des Ohrs, traumatische Hirnverletzungen, Behandlung mit ototoxischen Medikamenten usw.

Mütterliche Vorgeschichte

Die mütterliche Anamnese spielt eine wichtige Rolle bei der ersten Beurteilung des Hörstatus eines Kindes mit Verdacht auf erblichen Hörverlust. Bei der Befragung der Eltern eines Kindes unter vier Monaten wird festgestellt, ob das schlafende Kind durch unerwartete laute Geräusche geweckt wird, ob es zusammenzuckt oder weint: Der Moro-Reflex ist typisch für dieses Alter. Er äußert sich im Ausbreiten und Zusammenführen der Arme (Umklammerungsreflex) und im Strecken der Beine bei starker Schallreizung.

Zur ungefähren Erkennung von Hörstörungen wird der angeborene Saugreflex verwendet, der in einem bestimmten Rhythmus (ähnlich dem Schlucken) auftritt. Die Änderung dieses Rhythmus bei Geräuscheinwirkung wird normalerweise von der Mutter wahrgenommen. Dies weist darauf hin, dass das Kind ein Gehör hat. Natürlich werden all diese Orientierungsreflexe von den Eltern besser bestimmt. Diese Reflexe zeichnen sich durch ein schnelles Aussterben aus. Dies bedeutet, dass der Reflex bei häufiger Wiederholung möglicherweise nicht mehr reproduziert wird. Im Alter von 4 bis 7 Monaten versucht das Kind normalerweise, sich der Geräuschquelle zuzuwenden, dh es bestimmt bereits deren Lokalisierung. Mit 7 Monaten unterscheidet es bestimmte Geräusche und reagiert, auch wenn es die Quelle nicht sieht. Mit 12 Monaten beginnen Versuche mit Sprachreaktionen (Gurren).

Risikofaktoren spielen eine äußerst wichtige Rolle bei der Frühdiagnose von Hörverlust und damit auch beim Beginn der Behandlung oder der Gehörlosenausbildung. Es ist zu beachten, dass Hörverlust und Taubheit bei Neugeborenen durchschnittlich bei 0,3 % auftreten und in Risikogruppen fast fünfmal häufiger auftreten.

Methode der konditionierten Reflexreaktionen

Die zweite Methodengruppe basiert auf der Verwendung konditionierter Reflexreaktionen. Dazu ist es notwendig, zunächst eine orientierende Reaktion nicht nur auf den Ton, sondern auch auf einen anderen Reiz zu entwickeln, der den Ton verstärkt. Wenn Sie also das Füttern mit einem lauten Geräusch (z. B. einer Glocke) kombinieren, entsteht der Saugreflex nach 10-12 Tagen nur als Reaktion auf das Geräusch.

Es gibt zahlreiche Methoden, die auf diesem Muster basieren; lediglich die Art der Verstärkung ändert sich. Manchmal werden schmerzhafte Reize als Verstärkung verwendet, beispielsweise wird ein Ton mit einer Injektion oder einem starken Luftstrom ins Gesicht kombiniert. Solche schallverstärkenden Reize lösen eine (ziemlich stabile) Abwehrreaktion aus und werden hauptsächlich verwendet, um bei Erwachsenen eine Verschlimmerung zu erkennen, können aber aus humanen Gründen bei Kindern nicht eingesetzt werden. In diesem Zusammenhang werden bei Kindern Modifikationen der bedingten Reflexmethode angewendet, die nicht auf einer Abwehrreaktion, sondern im Gegenteil auf positiven Emotionen und dem natürlichen Interesse des Kindes beruhen. Manchmal wird auch Nahrung (Süßigkeiten, Nüsse) als solche Verstärkung verwendet, aber dies ist nicht ungefährlich, insbesondere bei einer großen Anzahl von Wiederholungen, wenn es notwendig ist, Reflexe auf unterschiedliche Frequenzen zu entwickeln. Deshalb eignet sich diese Option eher für dressierte Tiere im Zirkus. Die in der Klinik derzeit am häufigsten verwendete Methode ist die Spielaudiometrie, bei der die natürliche Neugier des Kindes als Verstärkung genutzt wird. In diesen Fällen wird die Klangstimulation mit der Anzeige von Bildern, Dias, Videos, beweglichen Spielzeugen (z. B. einer Eisenbahn) usw. kombiniert.

Methodik: Das Kind wird in eine schalldichte und isolierte Kammer gebracht. Ein an eine Schallquelle (Audiometer) angeschlossener Kopfhörer wird auf das zu untersuchende Ohr gesetzt. Arzt und Aufnahmegerät befinden sich außerhalb der Kammer. Zu Beginn der Untersuchung werden dem Kind hochintensive Geräusche ins Ohr gespielt, die das Kind vorher hören muss. Die Hand des Kindes wird auf einen Knopf gelegt, den die Mutter oder eine Assistentin drückt, wenn das Tonsignal ertönt. Nach einigen Übungen lernt das Kind in der Regel, dass die Kombination aus Ton und Tastendruck entweder zu einem Bildwechsel oder zur Fortsetzung des Videofilms, also zur Fortsetzung des Spiels, führt – und drückt dann selbstständig den Knopf, wenn der Ton ertönt.

Allmählich nimmt die Intensität der erzeugten Geräusche ab. So ermöglichen konditionierte Reflexreaktionen die Identifizierung von:

• einseitiger Hörverlust;
• die Wahrnehmungsschwellen bestimmen;
• liefern ein Frequenzmerkmal für Hörfunktionsstörungen.

Höruntersuchungen mit diesen Methoden erfordern ein gewisses Maß an Intelligenz und Verständnis des Kindes. Viel hängt auch von der Fähigkeit ab, Kontakt zu den Eltern herzustellen, von der Qualifikation und dem geschickten Umgang des Arztes mit dem Kind. Alle Bemühungen sind jedoch dadurch gerechtfertigt, dass bereits ab dem dritten Lebensjahr in vielen Fällen eine Höruntersuchung durchgeführt und eine vollständige Beschreibung des Hörzustands erhalten werden kann.

Objektive Methoden zur Untersuchung der Hörfunktion

Zu den objektiven Methoden zur Untersuchung der Hörfunktion gehört die Messung der akustischen Impedanz, also des Widerstandes, den der Schallleiter der Schallwelle entgegensetzt. Unter normalen Bedingungen ist sie minimal; bei Frequenzen von 800–1000 Hz gelangt fast die gesamte Schallenergie widerstandslos ins Innenohr, die akustische Impedanz beträgt null (Tympanogramm A). Bei Erkrankungen, die mit einer eingeschränkten Beweglichkeit des Trommelfells, der Gehörknöchelchen, der Labyrinthfenster und anderer Strukturen einhergehen, wird jedoch ein Teil der Schallenergie reflektiert. Dies gilt als Kriterium für die Veränderung des Betrages der akustischen Impedanz. Ein Impedanzmesssensor wird hermetisch in den äußeren Gehörgang eingeführt, und ein Schall mit konstanter Frequenz und Intensität, der sogenannte Sondierungsschall, wird in den geschlossenen Hohlraum eingespeist.

Es werden drei Tests verwendet: Tympanometrie, statische Compliance und akustische Reflexschwelle. Der erste Test gibt Aufschluss über die Beweglichkeit des Trommelfells und den Druck in den Mittelohrhöhlen, der zweite ermöglicht die Differenzierung der Steifheit der Gehörknöchelchenkette, und der dritte ermöglicht anhand der Kontraktion der Mittelohrmuskulatur die Unterscheidung zwischen Schäden am Schallleitungsapparat und Schäden am Schallwahrnehmungsapparat. Die bei der akustischen Impedanzmessung gewonnenen Daten werden als verschiedene Kurven auf Tympanogrammen aufgezeichnet.

Akustische Impedanzmessung

Bei der Durchführung der akustischen Impedanzmessung im Kindesalter sind einige Besonderheiten zu beachten. Bei Kindern im ersten Lebensmonat bereitet die Untersuchung keine großen Schwierigkeiten, da sie während des relativ tiefen Schlafs nach der nächsten Fütterung durchgeführt werden kann. Das Hauptmerkmal in diesem Alter ist das häufige Fehlen des akustischen Reflexes. Tympanometrische Kurven sind recht deutlich aufgezeichnet, obwohl eine große Streuung der Tympanogrammamplitude beobachtet wird; manchmal weisen sie eine zweigipflige Konfiguration auf. Der akustische Reflex kann ab etwa 1,5–3 Monaten bestimmt werden. Es ist jedoch zu berücksichtigen, dass das Kind selbst im Tiefschlaf häufige Schluckbewegungen ausführt und die Aufzeichnung durch Artefakte verfälscht sein kann. Deshalb sollten Untersuchungen wiederholt werden, um eine ausreichende Zuverlässigkeit zu gewährleisten. Auch die Möglichkeit von Fehlern in der akustischen Impedanzmessung aufgrund der Nachgiebigkeit der Wände des äußeren Gehörgangs und von Größenänderungen des Gehörgangs beim Schreien oder Weinen ist zu berücksichtigen. Natürlich kann in diesen Fällen eine Anästhesie angewendet werden, dies führt jedoch zu einer Erhöhung der Schwellen des akustischen Reflexes. Man kann davon ausgehen, dass Tympanogramme ab einem Alter von 7 Monaten zuverlässig sind; sie geben einen zuverlässigen Einblick in die Funktion der Tube auditory.

Generell ist die akustische Impedanzmessung eine wertvolle Methode zur objektiven Untersuchung des Gehörs bei Säuglingen und Kleinkindern.

Die Methode zur Aufzeichnung des Potenzials des retroaurikulären Muskels hat auch einige Vorteile: Mit ihr kann auf den Einsatz von Beruhigungsmitteln verzichtet und Hörverluste hauptsächlich bei niedrigen Frequenzen bis 100 Hz festgestellt werden.

Die Entwicklung und Einführung einer Methode zur objektiven Bestimmung akustisch evozierter Potentiale mittels Computeraudiometrie in die klinische Praxis führte zu einer echten Revolution in der Hörforschung bei Kindern. Bereits zu Beginn des 20. Jahrhunderts, mit der Entdeckung der Elektroenzephalographie, war klar, dass als Reaktion auf Schallreizung (Stimulation) elektrische Reaktionen (evozierte Hörpotentiale) in verschiedenen Teilen des Schallanalysators auftreten: der Cochlea, dem Spiralganglion, den Kernen des Hirnstamms und der Großhirnrinde. Aufgrund der sehr geringen Amplitude der Antwortwelle, die geringer war als die Amplitude der konstanten elektrischen Aktivität des Gehirns (Beta-, Alpha-, Gammawellen), war es jedoch nicht möglich, sie zu registrieren.

Erst mit der Einführung elektronischer Computertechnologie in die medizinische Praxis wurde es möglich, einzelne, unbedeutende Reaktionen auf eine Reihe von Schallreizen im Speicher der Maschine zu speichern und anschließend zu summieren (Gesamtpotenzial). Ein ähnliches Prinzip wird in der objektiven Computeraudiometrie angewendet. Mehrere Schallreize in Form von Klickgeräuschen werden in das Ohr eingespeist, die Maschine speichert die Reaktionen, summiert sie (sofern das Kind hören kann) und stellt das Gesamtergebnis in Form einer Kurve dar. Die objektive Computeraudiometrie ermöglicht Hörtests in jedem Alter, sogar bei Föten ab der 20. Schwangerschaftswoche.

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Elektrokochleographie

Um den Ort der Schädigung des Schallanalysators, von dem der Hörverlust abhängt (topische Diagnostik), zu bestimmen, werden verschiedene Methoden eingesetzt. Die Elektrokochleographie dient zur Messung der elektrischen Aktivität der Cochlea und des Spiralganglions. Die Elektrode, mit der die elektrischen Reaktionen aufgezeichnet werden, wird im Bereich der Wand des äußeren Gehörgangs oder auf dem Trommelfell angebracht. Dies ist ein einfaches und sicheres Verfahren, die aufgezeichneten Potenziale sind jedoch sehr schwach, da sich die Cochlea relativ weit von der Elektrode entfernt befindet. Bei Bedarf wird das Trommelfell mit einer Elektrode durchstochen und direkt auf der Promontoriumwand der Paukenhöhle in der Nähe der Cochlea, d. h. am Ort der Potenzialentstehung, platziert. In diesem Fall ist die Messung deutlich einfacher, jedoch wird ein solches transtympanisches ECOG in der pädiatrischen Praxis nicht häufig eingesetzt. Das Vorliegen einer spontanen Perforation des Trommelfells erleichtert die Situation erheblich. ECOG ist eine relativ genaue Methode und gibt Aufschluss über die Hörschwellen und hilft bei der Differentialdiagnose von Schallleitungs- und Schallempfindungsschwerhörigkeit. Bis zum Alter von 7–8 Jahren wird es unter Vollnarkose durchgeführt, in einem höheren Alter unter örtlicher Betäubung.

Somit ermöglicht ECOG, sich ein Bild vom Zustand des Haarapparates der Cochlea und des Spiralganglions zu machen. Die Untersuchung des Zustands der tieferen Abschnitte des Schallanalysators erfolgt durch die Bestimmung akustisch evozierter Potentiale mit kurzer, mittlerer und langer Latenz. Tatsache ist, dass die Reaktion auf Schallstimulation jedes Abschnitts zeitlich etwas später erfolgt, d. h., sie hat ihre eigene mehr oder weniger lange Latenzzeit. Natürlicherweise erfolgt die Reaktion der Großhirnrinde zuletzt und Potentiale mit langer Latenz sind genau ihr Charakteristikum. Diese Potentiale werden als Reaktion auf ausreichend lange Schallsignale reproduziert und unterscheiden sich sogar in der Tonalität.

Die Latenzzeit der Stammpotentiale mit kurzer Latenz dauert 1,5 bis 50 mg/s, die kortikalen 50 bis 300 mg/s. Die Schallquelle sind Klickgeräusche oder kurze Tonpakete ohne Klangfarbe, die über Kopfhörer oder einen Knochenvibrator zugeführt werden. Untersuchungen können auch mit Lautsprechern in einem freien Schallfeld durchgeführt werden. Aktive Elektroden werden auf dem Warzenfortsatz platziert, am Lappen befestigt oder an einer beliebigen Stelle des Schädels fixiert. Die Untersuchung wird in einer schalldichten und elektrisch abgeschirmten Kammer bei Kindern unter 3 Jahren durchgeführt – in einem Zustand medikamenteninduzierten Schlafs nach rektaler Verabreichung von Diazepam (Relanium) oder 2%iger Chloralhydratlösung in einer dem Körpergewicht des Kindes entsprechenden Dosis. Die Untersuchung dauert durchschnittlich 30–60 Minuten in liegender Position.

Als Ergebnis der Studie wird eine Kurve mit bis zu 7 positiven und negativen Peaks aufgezeichnet. Es wird angenommen, dass jeder von ihnen den Zustand eines bestimmten Abschnitts des Schallanalysators widerspiegelt: I - Hörnerv, II-III - Cochlea-Kerne, Trapezkörper, obere Oliven, IV-V - seitliche Schleifen und oberer Colliculus, VI-VII innerer Kniehöcker.

Natürlich gibt es eine große Variabilität bei den kurzzeitigen akustisch evozierten Potenzialreaktionen, nicht nur in Hörstudien mit Erwachsenen, sondern auch in jeder Altersgruppe. Dasselbe gilt für langzeitige akustisch evozierte Potenziale – viele Faktoren müssen berücksichtigt werden, um ein genaues Bild des Hörzustands des Kindes und der Lokalisation der Schädigung zu erhalten.

Elektrophysiologische Methoden zur Bestimmung der Hörfunktion sind nach wie vor die wichtigste und manchmal einzige Möglichkeit für eine derartige Untersuchung des Gehörs bei Neugeborenen, Säuglingen und im frühen Kindesalter und finden derzeit in medizinischen Einrichtungen eine immer größere Verbreitung.

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Schallemission

Erst kürzlich wurde eine neue Methode in die pädiatrische Hörforschung eingeführt: die Registrierung verzögert evozierter Schallemission der Cochlea. Dabei handelt es sich um extrem schwache Schallschwingungen der Cochlea, die mit einem hochempfindlichen und rauscharmen Mikrofon im äußeren Gehörgang registriert werden können. Im Wesentlichen handelt es sich dabei um ein „Echo“ des dem Ohr zugeführten Schalls. Die Schallemission spiegelt die Funktionsfähigkeit der äußeren Haarzellen des Corti-Organs wider. Die Methode ist sehr einfach und kann für Massenhöruntersuchungen ab dem 3. bis 4. Lebenstag eines Kindes eingesetzt werden. Die Untersuchung dauert nur wenige Minuten und die Empfindlichkeit ist recht hoch.

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Untersuchung des Hörens in geflüsterter und gesprochener Sprache

Bei älteren Kindern ab 4-5 Jahren werden die gleichen Methoden zur Höruntersuchung angewendet wie bei Erwachsenen. Allerdings müssen auch hier einige Besonderheiten der Kindheit berücksichtigt werden.

Daher ist die Untersuchung des Gehörs in geflüsterter und gesprochener Sprache sehr einfach, es ist jedoch notwendig, die genauen Regeln für ihre Durchführung zu befolgen, um eine korrekte Beurteilung des Hörzustands des Kindes zu erhalten. Die Kenntnis dieser Methode ist für einen Kinderarzt besonders wichtig, da sie selbstständig durchgeführt werden kann und die Feststellung eines Hörverlusts bereits Grundlage für die Überweisung an einen Facharzt ist. Darüber hinaus sollten bei der Untersuchung mit dieser Methode einige Besonderheiten der psychischen Natur von Kindern berücksichtigt werden.

Zunächst ist es sehr wichtig, dass Arzt und Kind Vertrauen aufbauen, da das Kind sonst Fragen nicht beantwortet. Es ist besser, den Dialog spielerisch zu gestalten und einen Elternteil einzubeziehen. Zunächst kann man das Kind ansprechen und sein Interesse wecken, zum Beispiel mit der Frage: „Ich frage mich, ob du mir ganz leise zuhörst.“ Normalerweise freuen sich Kinder aufrichtig, wenn sie ein Wort wiederholen und sich bereitwillig auf die Untersuchung einlassen können. Im Gegenteil, sie regen sich auf oder ziehen sich zurück, wenn sie die Wörter nicht gleich beim ersten Mal hören. Deshalb ist es notwendig, Kinder zunächst aus nächster Nähe zu untersuchen und erst dann die Distanz zu erhöhen. Das zweite Ohr wird üblicherweise gedämpft, um ein Überhören zu verhindern. Bei Erwachsenen ist alles ganz einfach: Es wird eine spezielle Rassel verwendet. Bei Kindern löst die Verwendung dieser Rassel meist Angst aus, daher wird die Dämpfung durch Drücken und Streicheln des Tragus erreicht. Dies sollten die Eltern selbst übernehmen. Die zur Wiederholung angebotenen Wörter sind nicht beliebig, da hohe Phoneme, wenn sie vorherrschen, normalerweise besser und aus größerer Entfernung gehört werden. Aus dieser Sicht ist es besser, spezielle Tabellen zu verwenden, die nach Tonalität gruppierte Wörter enthalten und unter Berücksichtigung der Interessen und der Intelligenz des Kindes ausgewählt wurden.

Die Hörschärfe wird durch die Entfernung bestimmt, aus der diese Wörter sicher wahrgenommen werden (hohe Töne bis zu 20 m beim Flüstern, tiefe Töne – ab 6 m). Wörter werden dank der Reserveluft (die nach normalem Ausatmen in der Lunge verbleibt) ausgesprochen, um bis zur vollständigen Wiederholung ungefähr die gleiche Klangintensität zu gewährleisten.

Schon eine Höruntersuchung mit Flüster- und Lautsprache anhand von Tabellen mit Wörtern, in denen vorwiegend tiefe und hohe Töne vorkommen, bietet dem Arzt einige Möglichkeiten zur Differentialdiagnose von Schäden am Schallleitungs- und Schallwahrnehmungsapparat. Große Möglichkeiten bietet die Höruntersuchung mit Stimmgabeln, die auch für den Kinderarzt leicht zugänglich ist. Stimmgabeln wurden Anfang des 18. Jahrhunderts als Musikinstrumente erfunden. Sie erzeugen reine tiefe oder hohe Töne. Mit einem klassischen Stimmgabelsatz kann das Gehör über die gesamte hörbare Tonskala von 16 bis 20.000 Hz untersucht werden. In der Praxis reicht jedoch die Verwendung von zwei Stimmgabeln völlig aus: einer Niederfrequenz- und einer Hochfrequenz-Stimmgabel. Eine Niederfrequenz-Stimmgabel wird verwendet, um das Gehör durch Luft (Luftdurchlässigkeit) und durch Knochen zu untersuchen, indem man sie auf den Warzenfortsatz legt (Knochenleitung). Eine Hochfrequenz-Stimmgabel wird nur zur Bestimmung des Gehörs durch Luft verwendet. Dies liegt daran, dass die Luftleitung normalerweise doppelt so lang ist wie die Knochenleitung und hochfrequente Töne mit geringer Amplitude während der Untersuchung leicht um den Kopf des Kindes herumgehen und in das andere Ohr gelangen (erneutes Abhören mit dem zweiten Ohr). Deshalb kann eine Untersuchung des Gehörs durch den Knochen mit einer Hochfrequenz-Stimmgabel ein falsch positives Ergebnis liefern. Im Alter von 4–5 Jahren versteht ein Kind gut, was von ihm erwartet wird, und gibt in der Regel zuverlässige Antworten. Die Stimmgabel wird durch Drücken oder leichtes Schlagen ihrer Schenkel in Bewegung gesetzt; die Dauer des Tons wird durch die Daten im Stimmgabelpass bestimmt. Während der Untersuchung werden beide Schenkel der Stimmgabel in die Ebene der Ohrmuschel gelegt; um eine Anpassung auszuschließen, wird sie von Zeit zu Zeit herausgenommen und wieder zum Ohr geführt. Eine verkürzte Wahrnehmungsdauer der Stimmgabel bei tiefen Tönen weist auf eine Schädigung der Schallleitung bei hohen Tönen hin – Wohlklang. Dies ist eine wichtige Schlussfolgerung, die ein Arzt ziehen kann. Die Verwendung einer Stimmgabel (T) zur Wahrnehmung durch Luft und Knochen erweitert unsere diesbezüglichen Fähigkeiten jedoch erheblich.

Um die komplexe Beziehung zwischen Luft- und Knochenleitung besser zu verstehen, muss man sich Folgendes merken: Wenn ein Kind bei der Luftleitung Schwierigkeiten hat, Geräusche zu hören, kann dies zwei Ursachen haben. Erstens: Wenn Erkrankungen vorliegen, die die Schallleitung stören (Schmalzpfropf, Trommelfellperforation, Riss der Gehörknöchelchenkette usw.). Wenn jedoch der Schallleitungsapparat erhalten bleibt und den Schall gut leitet und nur die Rezeptorzellen beschädigt sind (zweite Möglichkeit), ist das Ergebnis dasselbe: Das Kind hört schlecht, die Luftleitung ist verkürzt.

Eine Verringerung der Luftleitfähigkeit kann daher auf eine Schädigung des Schallleitungs- oder Schallwahrnehmungsapparats hinweisen.

Anders verhält es sich mit der Knochenleitung. Es gibt praktisch keine Erkrankungen, die mit einer verminderten Knochenleitung einhergehen, daher kann eine Verkürzung der Knochenleitung nur mit einer Schädigung des Schallwahrnehmungsapparates in Verbindung gebracht werden. Somit ist der Wert der Knochenleitung ein Merkmal für den Zustand der Rezeptorfunktion. Auf Grundlage dieser Konzepte lässt sich das Rinne-Experiment, in dem Luft- und Knochenleitung verglichen werden, leicht verstehen. Normalerweise hört ein Kind durch Luft etwa doppelt so gut wie durch Knochen, z. B. durch Luft 40 Sek. und durch Knochen 20 Sek.; dies wird als positiver Rinne-Wert bezeichnet. Eine Verkürzung der Wahrnehmung durch Luft (z. B. um 30 Sek.) bei gleichzeitiger Beibehaltung der Wahrnehmung durch Knochen (oder sogar eine gewisse Verlängerung) weist auf eine Schädigung des Schallwahrnehmungsapparates hin (Rinne wird negativ). Eine gleichzeitige Verkürzung der Knochen- und Luftleitung weist auf eine Erkrankung des Schallwahrnehmungsapparates hin (Rinne bleibt positiv). Nun ist auch das Schwabach-Experiment verständlich, bei dem die Knochenleitung eines Kindes und eines Arztes verglichen wird (natürlich, wenn letzterer ein normales Gehör hat). Der „verkürzte“ Schwabach weist auf eine Schädigung des Schallwahrnehmungsapparates hin. Diese Experimente sind für einen Kinderarzt leicht durchzuführen und können grundlegend wichtige Informationen über den Zustand des Gehörs des Kindes für die Zukunft liefern.

Reintonschwellenaudiometrie

Die Tonschwellenaudiometrie ist die wichtigste Methode zur Höruntersuchung bei Erwachsenen. Im Kindesalter kann sie ab etwa 5 Jahren angewendet werden. Ziel der Audiometrie ist die Bestimmung der Schwellen, d. h. der minimalen Schallintensität, die der Patient wahrnimmt. Diese Untersuchungen können über den gesamten hörbaren Frequenzbereich (üblicherweise von 125 bis 8000 Hz) durchgeführt werden. So erhält man anhand der Antworten des Probanden eine vollständige quantitative (in dB) und qualitative (in Hz) Charakteristik des Hörverlusts für jedes Ohr separat. Diese Daten werden grafisch in Form von Kurven (Audiogrammen) aufgezeichnet. Die Untersuchung wird am besten in einer schalldichten Kammer oder einem ruhigen Raum mit speziellen Geräten – Audiometern – durchgeführt. Je nach Zielsetzung (Praxis, Forschung) können sie unterschiedlich komplex sein. Für angewandte Aufgaben ist eine Untersuchung mit Screening-, Poliklinik- und Klinik-Audiometern völlig ausreichend. Sie dienen zur Bestimmung der Knochen- und Luftleitung.

Natürlich ist es gut, wenn sich ein Kind in einer schalldichten Kammer (ein unglücklicher, aber leider allgemein gebräuchlicher Begriff) ruhig verhält. Dies ist jedoch bei weitem nicht immer der Fall und geht oft mit Angst einher. Deshalb ist es besser, das Kind zusammen mit einem Elternteil oder einer Begleitperson dort unterzubringen. Der Raum für den Hörtest sollte gemütlich eingerichtet sein und Bilder und Spielzeug enthalten. Manchmal empfiehlt es sich, mehrere Kinder gleichzeitig zu testen, um sie zu beruhigen.

Die Audiometrie sollte am besten morgens kurz nach dem Frühstück durchgeführt werden. Die Untersuchung beginnt in der Regel mit der Bestimmung des Hörvermögens im besser hörenden Ohr. Bei launischen Kindern mit starkem Hörverlust ist es jedoch manchmal notwendig, zuerst das schlechter hörende Ohr zu untersuchen. Bei Erwachsenen beginnt die Bestimmung der Hörfunktion mit kleinen unterschwelligen Intensitäten. Für Kinder ist es besser, zunächst einen intensiven Ton zu erzeugen und diesen dann allmählich bis zur Schwelle zu reduzieren, damit sie die Aufgabe der Untersuchung besser verstehen.

Die Luftleitungsschwellen werden durch Schalleinspeisung über Kopfhörer bestimmt. Bei der Untersuchung der Knochenleitung wird ein spezieller Vibrator auf den Warzenfortsatz gesetzt. Die genaue Bestimmung der Knochenleitung wird dadurch erschwert, dass der Schall beide Labyrinthe durch die Schädelknochen erreicht und einige Geräusche auch in den äußeren Gehörgang gelangen. Bei einem großen Hörunterschied kann es zum Überhören mit dem besser hörenden Ohr kommen, und der Arzt erhält falsche Daten. Um dies zu vermeiden, wird das besser hörende Ohr gedämpft, als würde es mit einem speziell zugeführten intensiven Lärm maskiert. Dies ist notwendig, um schwerwiegende Diagnosefehler auszuschließen, die das Gesamtbild des Gehörs des Kindes verfälschen. Die während der Tonaudiometrie erhaltenen Daten werden im Audiogramm mit allgemein anerkannten Symbolen aufgezeichnet: rechtes Ohr (ooo), linkes Ohr (xxx), Luftleitung durch eine durchgezogene Linie und Knochenleitung durch eine gepunktete Linie.

Neben der Tonaudiometrie können im Kindesalter bei Bedarf auch Untersuchungen wie die Überschwell-, Sprach- und Ultraschallaudiometrie eingesetzt werden.

Die Tonaudiometrie bestimmt den schwächsten Ton, den ein Hörgeschädigter wahrnimmt. Wird der Ton allmählich und weiter verstärkt, bemerken die meisten Patienten eine ebenso allmähliche Zunahme der Wahrnehmung. Manche Patienten erleben jedoch plötzlich einen starken Anstieg der Lautstärke. So bittet ein Hörgeschädigter im Gespräch oft um die Wiederholung von Sätzen, sagt aber plötzlich mit leicht angehobener Stimme: „Du brauchst nicht so zu schreien, ich höre sowieso alles.“ Mit anderen Worten: Diese Patienten erleben einen beschleunigten Lautstärkeanstieg, ein Phänomen, das als beschleunigter Lautstärkeanstieg bezeichnet wird. Dieses Phänomen tritt bei Patienten mit lokaler Schädigung des Hörapparates der Cochlea auf. Es ist von großer diagnostischer Bedeutung und sollte bei der Auswahl von Hörgeräten besonders berücksichtigt werden. Moderne Audiometer sind in der Regel für überschwellige Tests ausgestattet.

Sprachaudiometrie

Die Sprachaudiometrie ist eine fortschrittliche Untersuchungsmethode, die Flüstern und gesprochene Sprache nutzt. Ihr besonderer Vorteil liegt in der Art der Untersuchung. Schließlich ist die Sprachwahrnehmung eine der wichtigsten Voraussetzungen für die geistige Entwicklung eines Kindes. Daher findet die Sprachaudiometrie breite Anwendung als Prognosemethode in der Arbeit von Gehörlosenpädagogen, bei hörverbessernden Operationen, der Auswahl von Hörgeräten, der Umschulung usw.

Einzelne Wörter oder Sätze werden von einem Tonbandgerät über Kopfhörer oder im Raum montierte Lautsprecher (freies Schallfeld) übertragen. Das Kind spricht den ihm übertragenen Text ins Mikrofon, und der Arzt zeichnet die Antworten auf. Folgende Parameter werden üblicherweise bestimmt: die Schallschwelle (in dB), die Schwelle der anfänglichen Sprachverständlichkeit (20 % der Wörter sind bei einer Lautstärke von 25 dB normal); 100 % der Wörter werden üblicherweise bei 45 dB verstanden. Wie bereits erwähnt, werden Sprachtabellen auf dem Tonbandgerät aufgezeichnet, einschließlich einiger Wörter oder Sätze, die aus akustisch homogenen Klängen ausgewählt wurden.

Diese Tabellen sind für die Höruntersuchung schwerhöriger und gehörloser Kinder nicht immer anwendbar, da der Wortschatz dieser Kinder deutlich eingeschränkt ist. Für sie gibt es ein speziell ausgewähltes Wörterbuch und Phrasenmaterial, das für schwerhörige Kinder verständlich ist.

Somit bietet die Sprachaudiometrie gegenüber der konventionellen Untersuchung von Flüster- und Lautsprache folgende Vorteile: Text und Diktion des Untersuchers bleiben konstant, die Lautstärke der Sprache lässt sich anpassen und der Hörverlust lässt sich nicht in Metern, sondern in Dezibel bestimmen.

In einigen Fällen kann die Ultraschallaudiometrie nach dem 6. bis 7. Lebensjahr eingesetzt werden. Untersuchungen russischer Wissenschaftler haben gezeigt, dass das Ohr Schall nicht nur im Bereich des hörbaren Spektrums bis 20.000 Hz wahrnimmt, sondern auch deutlich darüber, allerdings nur über den Knochen. Der Erhalt einer solchen Cochlea-Reserve, die im regulären Audiogramm nicht nachgewiesen wird, weist auf einige Aussichten für Hörgeräte sowie hörverbessernde Operationen (Otosklerose) hin. Bei den meisten Kindern liegt die obere Hörgrenze nicht bei 200 kHz, sondern nur bei 150 kHz.

Moderne elektrophysiologische Methoden der Höruntersuchung, ähnlich dem Ultraschall, werden nicht nur in der HNO-Heilkunde, sondern auch in großem Umfang von Neurologen, Neurochirurgen und anderen Spezialisten eingesetzt. Sie spielen eine wichtige Rolle in der topischen Diagnostik intrakranieller Pathologien: bei Tumoren des Hirnstamms und des Temporallappens, Hirnstammenzephalitis, Temporallappenepilepsie usw.