Kombination von pyramidalen und extrapyramidalen Syndromen

Einige Erkrankungen des Zentralnervensystems manifestieren sich als Kombination pyramidaler und extrapyramidaler Syndrome. Diese führenden klinischen Syndrome können von weiteren Manifestationen (Demenz, Ataxie, Apraxie und anderen) begleitet sein, doch oft stellt die angegebene Kombination von Syndromen den klinischen Kern der Erkrankung dar.

Hauptgründe:

1. Atrophische Prozesse im Gehirn
2. Progressive supranukleäre Blickparese
3. Kortikobasale Degeneration
4. Multisystematrophie (Strionigrale Degeneration, Shy-Drager-Syndrom, OPCA)
5. Traumatische Hirnverletzung
6. Parkinsonismus - ALS - Demenzkomplex
7. Creutzfeldt-Jakob-Krankheit
8. Vaskulärer Parkinsonismus
9. Binswanger-Krankheit
10. Dopa-responsive Dystonie (Segawa-Krankheit)
11. Enzephalitis (einschließlich HIV-Infektion)
12. Speicherkrankheiten
13. Metabolische Enzephalopathien
14. Chorea Huntington
15. Volumetrische Formationen im Gehirn

Atrophische Prozesse im Gehirn

Neben der klassischen Alzheimer-Krankheit oder dem Pick-Syndrom (das pyramidenförmige und extrapyramidale Symptome verursachen kann) treten in der klinischen Praxis manchmal asymmetrische kortikale Degenerationssyndrome auf, deren nosologische Unabhängigkeit und Natur sehr schwer zu bestimmen sind. Abhängig von der Topographie der kortikalen Beteiligung werden charakteristische neurologische und kognitive Störungsprofile beobachtet. Sie manifestieren sich entweder als langsam fortschreitende Aphasie oder als visuell-motorische Störungen; auch ein Syndrom der frontalen oder frontotemporalen Dysfunktion oder bilaterale temporale (bitemporale) Störungen können auftreten. Sie begleiten in der Regel die meisten atypischen kortikalen Demenzen. Es bleibt unklar, ob jedes dieser Syndrome eine eigenständige degenerative Erkrankung ist oder nur eine der Varianten einer einzigen Erkrankung widerspiegelt. Ein Beispiel ist die Motoneuron-Krankheit, die manchmal von mehreren Arten asymmetrischer kortikaler Degeneration begleitet sein kann, darunter Frontallappensyndrome und progressive Aphasie (Enthemmungs-Demenz-Parkinson-Amyotrophie-Syndrom).

Unspezifische Lappenatrophien und Morbus Pick haben viele gemeinsame Erscheinungsformen. Jede dieser Formen kann eine fokale Degeneration der Frontal- und/oder Temporallappen verursachen und zu einer „primär progressiven Aphasie“ oder frontalen Lappendemenz führen. Auf dieser Grundlage vermuten einige Autoren, dass es sich bei der primär progressiven Aphasie und der frontalen Demenz um unterschiedliche Erscheinungsformen einer einzigen „Pick-Lappenatrophie“ handelt, die auch als „frontotemporale Demenz“ oder „frontotemporale Lappendegeneration“ bezeichnet wird. Primär progressive Aphasie tritt jedoch auch bei kortikobasaler Degeneration auf.

In dem Artikel werden Patienten mit fortschreitender Sehbehinderung (Defekt des unteren Gesichtsfelds als Zeichen einer kortikalen Funktionsstörung oberhalb der Fissura calcarina) bei Alzheimer-Krankheit beschrieben, die bislang Manifestationen verschiedener Krankheiten zugeschrieben wurde. Die Literatur enthält Hinweise auf Fälle, bei denen sich im histopathologischen Bild des Gehirns eine kortikobasale Degeneration, Morbus Pick und Alzheimer-Krankheit überlagerten. Außerdem enthält sie Beschreibungen von Alzheimer-Krankheit mit progressiver Spastik (primäre Lateralsklerose) oder von Fällen primärer Lateralsklerose mit frontalen neuropsychologischen Beeinträchtigungen. Separate Beschreibungen sind Beobachtungen gewidmet, bei denen das histopathologische Bild Manifestationen von kortikobasaler Degeneration und Morbus Pick, Morbus Pick und diffuser Lewy-Body-Krankheit, Alzheimer-Krankheit, Parkinsonismus und ALS, kortikobasaler Degeneration, progressiver supranukleärer Lähmung und Multisystematrophie sowie Morbus Parkinson und Motoneuron-Krankheit aufwies.

In allen diesen Fällen zeigt sich im MRT eine asymmetrische, relativ fokale kortikale Atrophie (in einigen Fällen zusätzlich zur Ventrikeldilatation).

Weitere Studien, auch molekulargenetischer Art, werden Aufschluss über die Natur dieser seltenen atrophisch-degenerativen Mischsyndrome geben.

Progressive supranukleäre Blickparese

Die Erkrankung beginnt meist im 5.-6. Lebensjahrzehnt, verläuft progressiv und ist schwer zu behandeln. Klinische Manifestationen sind vor allem durch eine Trias von Syndromen gekennzeichnet:

1. supranukleäre Blickstörungen
2. Pseudobulbärsyndrom (hauptsächlich Dysarthrie)
3. axiale Rigidität und Dystonie der Streckmuskulatur (vor allem der Nackenmuskulatur).

Die charakteristischsten Symptome sind Blickstörungen beim Blick nach unten, Haltungsinstabilität mit Dysbasie und unerklärlichen Stürzen, eine gerade Haltung (starrer Nacken in Extensionsposition) und moderate Hypokinesie. Die progressive supranukleäre Blickparese ähnelt dem Parkinsonismus nur aufgrund der Hypokinesie, Haltungsinstabilität und Dysarthrie; von echtem Parkinsonismus kann bei dieser Erkrankung kaum gesprochen werden. In einigen Fällen sind leichte Pyramidenbahnzeichen möglich. Es wurden Diagnose- und Ausschlusskriterien für die progressive supranukleäre Blickparese entwickelt.

Kortikobasale Degeneration

Es handelt sich um eine sporadische, langsam fortschreitende degenerative Erkrankung im Erwachsenenalter, die sich durch ein asymmetrisches akinetisch-rigides Syndrom manifestiert, begleitet von weiteren ("Parkinsonismus plus") unwillkürlichen Bewegungen (Myoklonus, Dystonie, Tremor) und lateralisierter kortikaler Dysfunktion (Apraxie der Extremitäten, Alien-Hand-Syndrom, sensorische Störungen in Form von Astereognosie, Störungen des Unterscheidungssinns, Lokalisationssinns). Kognitive Defekte entwickeln sich in späteren Stadien der Erkrankung. Ist die dominante Hemisphäre betroffen, kann eine Aphasie auftreten, die meist nicht sehr schwerwiegend ist. Pyramidenbahnzeichen sind ebenfalls häufig, aber meist mäßig ausgeprägt und manifestieren sich nur durch Hyperreflexie unterschiedlichen Schweregrades.

Zu den charakteristischen Merkmalen gehören eine zunehmende Verlangsamung der Bewegungen, ein maskenhaftes Gesicht, Muskelsteifheit, Beugehaltung, Dysbasie (Haltungsstörungen und Stürze), Ungeschicklichkeit in einer Extremität (meist der Hand) und kortikaler Myoklonus. Frontale Symptome wie Greifreflex und Paratonie sind möglich. Makroskopisch zeigt die kortikobasale Degeneration eine asymmetrische Atrophie im frontalen und parietalen Kortex, insbesondere im Bereich der Rolando- und Sylvischen Fissur. Nicht weniger charakteristisch ist eine Depigmentierung der Substantia nigra. In fortgeschrittenen Stadien der Erkrankung wird die asymmetrische frontoparietale Atrophie durch CT- oder MRT-Daten bestätigt. Im Anfangsstadium kann die Erkrankung leicht mit Manifestationen der Parkinson-Krankheit verwechselt werden. Für eine korrekte Diagnose ist die Erkennung asymmetrischer Apraxiestörungen von großer Bedeutung. Zur Erinnerung: Ein anderer Name für diese Erkrankung ist progressive Apraxierigidität. Dopa-haltige Medikamente sind in der Regel nicht wirksam.

Atrophien mehrerer Systeme

Klinisch manifestieren sich alle Formen der Multisystematrophie (Strionigrale Degeneration, Shy-Drager-Syndrom, OPCA) durch extrapyramidale und pyramidale Zeichen sowie Symptome einer progressiven autonomen Dysfunktion. Abhängig von der Ausbreitung des degenerativen Prozesses im Gehirn bei MSA und den klinischen Manifestationen kann sich die Erkrankung entweder als OPCA (kleinhirnbedingte Symptome dominieren), als Strionigrale Degeneration (das Bild des Parkinsonismus überwiegt) oder als Shy-Drager-Variante (Symptome der PVN stehen an erster Stelle) präsentieren. In Fällen, in denen die klinischen Manifestationen weniger spezifisch sind, ist die Verwendung von „Multisystematrophie“ als diagnostischer Begriff zulässig. Im Allgemeinen steht unter den wichtigsten motorischen Manifestationen der Parkinsonismus an erster Stelle (ca. 90 % aller Fälle), gefolgt von zerebellären Symptomen (ca. 55 %) und Pyramidensymptomen (ca. 50–60 %). Die meisten Patienten weisen ein gewisses Maß an PVN auf (74 %). In der Regel sprechen die Patienten (mit wenigen Ausnahmen) nicht auf eine L-DOPA-Behandlung an.

Parkinsonismus bei MSA manifestiert sich im Gegensatz zur Parkinson-Krankheit durch ein symmetrisches akinetisch-rigides Syndrom ohne Tremor. Nur ausnahmsweise kann ein asymmetrischer Parkinsonismus mit Ruhetremor beobachtet werden, Kleinhirn- und Pyramidenbahnzeichen sind jedoch nicht charakteristisch für die Parkinson-Krankheit. Die zerebelläre Ataxie im Bild der MSA manifestiert sich in der Regel beim Gehen (Dysbasie) und Sprechen. Sowohl Dysbasie als auch Dysarthrie bei MSA sind gemischter Natur, da sie hauptsächlich durch extrapyramidale und zerebelläre Störungen verursacht werden. Der Muskeltonus in den Gliedmaßen ist vom gemischten pyramiden-extrapyramidalen Typ, bei dem es oft schwierig ist, Elemente von Spastik und Rigidität zu isolieren und zu messen.

In den meisten Fällen gehen die Symptome der PVN motorischen Störungen voraus und äußern sich in orthostatischer Hypotonie, Anhidrose, Blasenstörungen (sogenannte neurogene Blase) und Impotenz. Weitere Symptome der PVN (feste Herzfrequenz, Pupillenstörungen, Schlafapnoe usw.) können ebenfalls auftreten.

Traumatische Hirnverletzung

Ein traumatisches Hirntrauma, insbesondere schweres, kann zu allen Varianten des Pyramidensyndroms (Mono-, Hemi-, Para-, Tri- und Tetraparese) und deren Kombination mit verschiedenen extrapyramidalen Störungen (normalerweise in Form eines akinetisch-rigiden Syndroms, seltener - anderen hyperkinetischen Syndromen) führen.

Parkinsonismus - Amyotrophe Lateralsklerose - Demenzkomplex

Diese Form kommt in Endemiegebieten vor, hauptsächlich auf der Insel Guam.

Creutzfeldt-Jakob-Krankheit

Die Krankheit gehört zur Gruppe der Prionenerkrankungen, die durch ein spezielles infektiöses Partikel, ein sogenanntes Prion, verursacht werden. Typischerweise beginnt die Krankheit im Alter von 50–60 Jahren und verläuft subchronisch (meist 1–2 Jahre) mit tödlichem Ausgang. Die Creutzfeldt-Jakob-Krankheit ist neben Demenz, akinetisch-rigidem Syndrom und anderen extrapyramidalen Störungen (Myoklonus, Dystonie, Tremor) auch durch Pyramiden-, Kleinhirn- und vordere Hornhautsymptome gekennzeichnet. In etwa einem Drittel der Fälle kommt es zu epileptischen Anfällen.

Bei der Diagnose der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit wird großer Wert auf die Kombination von Manifestationen wie subakute progressive Demenz, Myoklonus, typische periodische Komplexe im EEG (triphasische und polyphasische Aktivität der akuten Form mit einer Amplitude von bis zu 200 μV, die mit einer Frequenz von 1,5–2 pro Sekunde auftritt) und normale Zusammensetzung der Zerebrospinalflüssigkeit gelegt.

Das Parkinson-Syndrom bei der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit wird im Rahmen massiver neurologischer (einschließlich pyramidaler) Symptome beobachtet, die weit über die Semiologie akinetisch-rigider Syndrome hinausgehen.

Vaskulärer Parkinsonismus

Die Diagnose eines vaskulären Parkinsonismus kann nur unter Berücksichtigung der paraklinischen Untersuchung und des Vorliegens eines entsprechenden klinischen Bildes gestellt werden.

Leider lassen sich im neurologischen Status dieser Patienten nicht immer klinische Anzeichen einer zirkulatorischen Enzephalopathie in Form von Mikrosymptomen oder eher schweren neurologischen Syndromen erkennen, die auf eine Schädigung eines oder mehrerer Gefäßbecken des Gehirns hinweisen. Nur in typischen Fällen treten eine Pyramidenbahninsuffizienz, ein unterschiedlich schweres Pseudobulbärsyndrom, verschiedene Restmanifestationen von Durchblutungsstörungen des Kleinhirns in Form von Kleinhirnzeichen, Empfindungsstörungen sowie Gedächtnis- und Intelligenzstörungen auf. Wenn solche Anzeichen erkannt werden, können sie von Symptomen einer vaskulären Myelopathie begleitet sein, die auf eine diffuse Gefäßinsuffizienz sowohl im Gehirn als auch im Rückenmark hinweist. Oft lassen sich Anzeichen von Gefäßschäden an inneren Organen (Herz, Nieren, Augen) und den Gefäßen der Extremitäten erkennen.

Es ist äußerst wichtig, die neurologischen Manifestationen des Parkinsonismus zu beachten. Typischerweise beginnt der vaskuläre Parkinsonismus akut oder subakut (kann aber auch chronisch sein) mit anschließender spontaner Besserung oder stationärem Verlauf. In diagnostisch schwierigen Fällen kann der Verlauf progressiv sein, aber auch in solchen Fällen ist in der Regel ein schrittweises Fortschreiten zu beobachten, das Schwankungen und eine relative Reversibilität der Symptome widerspiegelt.

Auch neurologische Manifestationen des vaskulären Parkinsonismus sind eigenartig. Erinnern wir uns daran, dass es durch das Fehlen von Tremor und in der Regel durch Nichtansprechen auf dopahaltige Medikamente gekennzeichnet ist und häufig überwiegend die unteren Extremitäten auf beiden Seiten betrifft (der sogenannte „Parkinsonismus der unteren Körperhälfte“) mit ausgeprägter Dysbasie. Gleichzeitig wurde auch vaskulärer Hemiparkinsonismus (als relativ seltenes Syndrom) beschrieben.

Heute ist es allgemein anerkannt, dass die Diagnose eines vaskulären Parkinsonismus eine obligatorische Bildgebung (vorzugsweise mit MRT) erfordert, die in solchen Fällen multiple Hirninfarkte (meist) oder einzelne lakunäre Infarkte oder Blutungen (selten) aufdeckt. Das Fehlen von Veränderungen im MRT sollte als Grund für eine weitere Untersuchung und Klärung der möglichen Natur der Erkrankung dienen.

Binswanger-Krankheit

Die Binswanger-Krankheit oder subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie ist eine Variante der vaskulären Demenz, die primär mit Bluthochdruck einhergeht und sich durch Demenz, Pseudobulbärsyndrom, erhöhte Sehnenreflexe, Hypokinesie, Parkinson-ähnliche Dysbasie und charakteristische Veränderungen im MRT-Bild (Leukoaraiose) manifestiert. Das Bild der Binswanger-Krankheit beschreibt auch ein echtes Syndrom des vaskulären Parkinsonismus. Daher kann bei dieser Krankheit eine Kombination von Pyramiden- und Extrapyramidalsyndromen auftreten.

Dopa-responsive Dystonie

Die Levodopa-sensitive Dystonie (Segawa-Syndrom) ist eine eigenständige Form der hereditären primären Dystonie. Sie ist gekennzeichnet durch den Beginn im ersten Lebensjahrzehnt, erste Symptome in den Beinen, ausgeprägte tägliche Schwankungen der Symptome (ein anderer Name für die Krankheit: Dystonie mit ausgeprägten täglichen Schwankungen), das Vorhandensein von Parkinson-Symptomen und eine dramatische Wirkung kleiner Levodopa-Dosen. Die täglichen Schwankungen der Symptome sind manchmal so ausgeprägt, dass der Patient, der sich morgens normal bewegt, tagsüber nicht mehr ohne Hilfe gehen kann. Manchmal simuliert eine schwere Dystonie eine Querschnittslähmung. Der Gang wirkt spastisch mit gebeugten, überkreuzten Knien und schleifenden Füßen. Die Sehnenreflexe sind lebhaft oder erhöht. Manchmal zeigen sich Elemente von Parkinson: Rigidität mit dem „Zahnradphänomen“, Hypomimie, Hypokinesie, selten Ruhetremor. Bei solchen Patienten wird häufig fälschlicherweise Zerebralparese, Morbus Strümpell oder juvenile Parkinson-Krankheit diagnostiziert.

Enzephalitis

Enzephalitis (Meningoenzephalitis und Enzephalomyelitis) viral (einschließlich HIV-Infektion) oder post- und parainfektiös kann manchmal in ihren motorischen Manifestationen verschiedene hyperkinetische und andere extrapyramidale sowie Pyramidensyndrome umfassen. In typischen Fällen sind begleitende oder vorausgehende allgemeine Infektionssymptome, Bewusstseinsveränderungen und andere mögliche Syndrome (zephalgisch, epileptisch, Liquor) charakteristisch.

Speicherkrankheiten

Speicherkrankheiten (Lipidosen, Leukodystrophien, Mukopolysaccharidosen) sind erblich bedingt, treten meist im Kindesalter auf und sind meist durch polysystemische neurologische Manifestationen gekennzeichnet, darunter psychische Entwicklungsstörungen, Pyramiden-, extrapyramidale und Kleinhirnstörungen sowie epileptische Anfälle. Häufig treten Veränderungen der Augen (Retinitis) und der inneren Organe auf.

Metabolische Enzephalopathien

Metabolische Enzephalopathien, die sich bei Erkrankungen der Leber, Nieren, Bauchspeicheldrüse, endokrinen und anderen somatischen Erkrankungen entwickeln können, äußern sich in akuten oder langsam fortschreitenden allgemeinen zerebralen Störungen (einschließlich Bewusstseinsstörungen), Asterixis, manchmal epileptischen Anfällen, psychischen Störungen (Verwirrtheit, kognitive Beeinträchtigung) und Verlangsamung der elektrischen Aktivität im EEG. Darüber hinaus werden im neurologischen Status manchmal metabolischer Tremor, Myoklonus, Sehnenhyperreflexie und pathologische Fußsymptome festgestellt. Die somatische Untersuchung des Patienten und das Screening auf Stoffwechselstörungen sind in der Diagnostik von großer Bedeutung.

Chorea Huntington

Einige Formen der Chorea Huntington, insbesondere die sogenannte Westphal-Form (akinetisch-rigide Erkrankung zu Beginn) oder die Spätstadien der klassischen Chorea Huntington, manifestieren sich neben choreatischen und akinetisch-rigiden Syndromen auch durch Pyramidenbahnzeichen.

Volumetrische Formationen im Gehirn

Raumfordernde Läsionen im Gehirn manifestieren sich meist als progressives Pyramidenbahnsyndrom oder Hirnnervenschädigung vor dem Hintergrund zunehmender allgemeiner zerebraler Erkrankungen; es kann jedoch auch ein kombiniertes pyramidenförmiges und extrapyramidales Syndrom auftreten (z. B. Hemiparkinson-Syndrom mit Pyramidenbahnzeichen). Parkinson-Symptome dominieren oft das klinische Bild. Tatsächlich erfordert jeder Hemiparkinsonismus in einem bestimmten Stadium der Diagnose den Ausschluss eines raumfordernden Prozesses, insbesondere in Kombination mit anderen (pyramidalen und/oder allgemein zerebralen) Manifestationen. Die Diagnose wird meist durch CT oder MRT sichergestellt. Jeder Patient mit Parkinsonismus muss mit bildgebenden Verfahren untersucht werden.

Hypomimie kann beobachtet werden:

• Beim Parkinson-Syndrom
• Bei Depressionen (Stimmungs-, Verhaltensänderungen, Anamnesedaten)
• Als eine der Manifestationen der Pseudobulbärlähmung bei bilateralen Läsionen des Kortikobulbärtrakts
• Als isolierte Störung der Willkürmotorik, mit Erhalt der automatischen Motorik der Mund- und Schluckmuskulatur durch beidseitige Schädigung des vorderen Anteils des Tegmentums, des Hirnstamms, entsteht das sogenannte Fox-Cavany-Marie-Syndrom.

Kombination aus psychogener und organischer Hyperkinese (charakteristische klinische Merkmale)

• Psychogene Dyskinesien sind meist eine Komplikation einer organischen Vorerkrankung, die mit einem dyskinetischen Syndrom einhergeht, das heißt, es werden psychogene Bewegungsstörungen (PMD) in Form einer psychogenen Hyperkinese gleichsam auf die bereits vorhandene organische Hyperkinese „aufgesetzt“.
• Der neue (psychogene) Typ der Dyskinesie unterscheidet sich phänomenologisch von der ursprünglichen (organischen) Dyskinesie, kann aber auch Ähnlichkeiten aufweisen (Tremor, Parkinsonismus, Dystonie usw.).
• Psychogene Dyskinesien betreffen in der Regel denselben Körperteil wie organische Hyperkinesien. Sie sind in der Regel die Hauptursache für die Fehlanpassung des Patienten: Sie verursachen eine stärkere Fehlanpassung als die begleitende organische Hyperkinesie.
• Suggestion oder Placebo reduzieren oder stoppen PDR, „überlagert“ auf organische Dyskinesien. Die motorischen Muster von PDR entsprechen nicht den organischen Arten von Hyperkinesien.
• Vorhandensein anderer MDD (multiple Bewegungsstörungen). Multiple Somatisierung und offensichtliche psychische Störungen.