Ursachen und Pathogenese des Hypoparathyreoidismus

Die folgenden ätiologischen Hauptformen des Hypoparathyreoidismus können unterschieden werden (in absteigender Reihenfolge der Häufigkeit): postoperativ; verbunden mit Strahlung, vaskulären, infektiösen Schäden an den Nebenschilddrüsen; idiopathisch (mit angeborener Unterentwicklung, Fehlen von Nebenschilddrüsen oder Autoimmunentstehung).

Die häufigste Ursache für Hypoparathyreoidismus ist die Entfernung oder Schädigung der Nebenschilddrüsen (einer oder mehrerer) während einer unvollständigen Schilddrüsenoperation, die mit ihrer anatomischen Nähe und in einigen Fällen mit der ungewöhnlichen Lage der Drüsen zusammenhängt. Wichtig sind ihre Verletzung während der Operation sowie Störungen der Innervation und Blutversorgung der Nebenschilddrüsen. Die Inzidenz der Erkrankung nach einer Schilddrüsenoperation variiert je nach Autor zwischen 0,2 und 5,8 %. Postoperativer Hypoparathyreoidismus wird häufiger bei Patienten beobachtet, die sich einer Schilddrüsenexstirpation aufgrund bösartiger Tumoren unterzogen haben. Die Entwicklung der Erkrankung ist nach Operationen an den Nebenschilddrüsen typisch für Hyperparathyreoidismus. In diesen Fällen ist Hypoparathyreoidismus mit der Entfernung des aktivsten Gewebes bei unzureichender (unterdrückter) Aktivität der verbleibenden Nebenschilddrüsen, einem starken Abfall der Hormonaktivität und des Serumkalziumspiegels sowie einer Verringerung der gesamten Kalziumreserven des Körpers aufgrund von Knochenpathologien verbunden.

Ein Hypoparathyreoidismus kann durch Strahlenschäden an den Nebenschilddrüsen bei externer Bestrahlung der Kopf-Hals-Organe sowie durch endogene Bestrahlung bei der Behandlung eines diffusen toxischen Kropfes oder Schilddrüsenkrebses mit radioaktivem Jod verursacht werden ( ¹³¹ 1).

Die Nebenschilddrüsen können durch infektiöse Faktoren, entzündliche Erkrankungen der Schilddrüse und der umgebenden Organe und Gewebe ( Thyreoiditis, Abszesse, Phlegmone des Halses und der Mundhöhle), Amyloidose, Candidiasis, hormonell inaktive Tumoren der Nebenschilddrüse und Blutungen in einen Tumor der Nebenschilddrüsen geschädigt werden.

Ein latenter Hypoparathyreoidismus wird vor dem Hintergrund provozierender Faktoren wie interkurrenten Infektionen, Schwangerschaft, Stillzeit, Kalzium- und Vitamin-D-Mangel in der Ernährung, einer Verschiebung des Säure-Basen-Haushalts in Richtung Alkalose (mit Erbrechen, Durchfall, Hyperventilation), Vergiftungen (Chloroform, Morphin; Mutterkorn, Kohlenmonoxid) festgestellt.

Auch ein Hypoparathyreoidismus unklarer Genese, der sogenannte idiopathische, kommt vor. Zu dieser Gruppe gehören Patienten mit Entwicklungsstörungen des 3.-4. Kiemenbogens (Di-George-Syndrom), angeborener Dysplasie der Nebenschilddrüsen sowie Autoimmunerkrankungen, die einen isolierten Drüsenmangel oder einen multiplen Hormonmangel verursachen, darunter auch diese Erkrankung. Bei der Entstehung des idiopathischen Hypoparathyreoidismus spielen genetische Familienfaktoren sowie einige angeborene Stoffwechselstörungen zweifellos eine wichtige Rolle. Ein relativer Parathormonmangel kann mit einer Parathormonsekretion mit verminderter biologischer Aktivität oder einer Unempfindlichkeit der Zielgewebe gegenüber seiner Wirkung einhergehen. Hypoparathyreoidismus kann bei Kindern auftreten, deren Mütter an Hypomagnesiämie und Hypoparathyreoidismus leiden.

In der Pathogenese der Erkrankung spielt der absolute oder relative Mangel an Parathormon mit Hyperphosphatämie und Hypokalzämie die Hauptrolle, deren Entwicklung mit einer gestörten Calciumaufnahme im Darm, verminderter Mobilisierung aus den Knochen und einer relativen Abnahme der tubulären Rückresorption in den Nieren einhergeht. Ein Mangel an Parathormon führt sowohl unabhängig als auch indirekt zu einer Abnahme des Calciumspiegels im Blut, aufgrund einer verminderten Synthese der aktiven Form von Vitamin D3 _– 1,25 (OH2 ₎ D3 ₍ Cholecalciferol) in den Nieren.

Ein negativer Kalzium- und ein positiver Phosphorhaushalt stören den Elektrolythaushalt und verändern die Kalzium-Phosphor- sowie Natrium-Kalium-Verhältnisse. Dies führt zu einer allgemeinen Störung der Durchlässigkeit von Zellmembranen, insbesondere von Nervenzellen, und zu einer Veränderung der Polarisationsprozesse im Synapsenbereich. Die daraus resultierende erhöhte neuromuskuläre Erregbarkeit und die allgemeine autonome Reaktivität führen zu einer erhöhten Krampfbereitschaft und tetanischen Krisen. Bei der Entstehung der Tetanie spielen die Störung des Magnesiumstoffwechsels und die Entwicklung einer Hypomagnesiämie eine bedeutende Rolle. Dies fördert das Eindringen von Natriumionen in die Zelle und den Austritt von Kaliumionen aus der Zelle, was ebenfalls eine erhöhte neuromuskuläre Erregbarkeit fördert. Die daraus resultierende Verschiebung des Säure-Basen-Haushalts in Richtung Alkalose hat den gleichen Effekt.

Pathologische Anatomie

Die anatomischen Ursachen des Hypoparathyreoidismus sind das Fehlen der Nebenschilddrüsen (angeboren oder durch chirurgische Entfernung), Unterentwicklung und atrophische Prozesse aufgrund von Autoimmunschäden, gestörter Blutversorgung oder Innervation, Strahlung oder toxischen Wirkungen. In den inneren Organen und Wänden großer Gefäße können sich bei Hypoparathyreoidismus Calciumsalze ablagern.