Verwendung von Kontrastmitteln

Orale Verabreichung von Kontrastmitteln

Bei der CT-Untersuchung der Bauchhöhle und der Beckenorgane ist es sehr wichtig, die Darmschlingen klar von benachbarten Muskeln und anderen Organen abzugrenzen. Dieses Problem kann durch die Kontrastierung des Darmlumens nach oraler Kontrastmittelgabe gelöst werden. Ohne Kontrastmittel ist es beispielsweise schwierig, den Zwölffingerdarm vom Pankreaskopf zu unterscheiden.

Auch der restliche Magen-Darm-Trakt ähnelt stark den umgebenden Strukturen. Nach oraler Kontrastmittelgabe werden Zwölffingerdarm und Bauchspeicheldrüse deutlich sichtbar. Für eine optimale Bildqualität wird das Kontrastmittel auf nüchternen Magen oral eingenommen.

Auswahl des richtigen Kontrastmittels

Mit Bariumsulfat wird eine bessere Schleimhautbeschichtung erreicht, es ist jedoch nicht wasserlöslich. Daher kann dieses orale Kontrastmittel nicht verwendet werden, wenn ein chirurgischer Eingriff geplant ist, bei dem das Darmlumen geöffnet wird, wie z. B. eine Teilresektion mit Anastomose, oder wenn das Risiko einer Darmschädigung besteht. Auch bei Verdacht auf eine Fistel oder Perforation von Darmschlingen kann eine Bariumsuspension nicht verwendet werden. In diesen Situationen ist die Verwendung eines wasserlöslichen Kontrastmittels wie Gastrografin erforderlich, da es beim Eintritt in die Bauchhöhle leicht resorbiert wird.

Zur besseren Beurteilung der Magenwände wird häufig klares Wasser als hypodenses Kontrastmittel verwendet, wobei Buscopan intravenös verabreicht wird, um die glatte Muskulatur zu entspannen. Nach Entfernung der Blase und Bildung eines Reservoirs aus dem Ileum wird zunächst die Bauchhöhle mit intravenöser Kontrastmittelgabe untersucht, die mit dem Urin in das Reservoir ausgeschieden wird und nicht in andere Darmabschnitte gelangt. Ist die Untersuchung anderer Teile des Magen-Darm-Trakts erforderlich, wird nach oraler Kontrastmitteleinnahme eine zusätzliche Untersuchung durchgeführt.

Zeitfaktor

Um die proximalen Abschnitte des Gastrointestinaltrakts zu füllen, reichen 20–30 Minuten aus. Der Patient trinkt das Kontrastmittel auf nüchternen Magen in kleinen Portionen in mehreren Dosen. Wenn der Dickdarm und insbesondere der Mastdarm mit Bariumsulfat gefüllt werden müssen, können mindestens 45–60 Minuten erforderlich sein. Ein wasserlösliches Kontrastmittel (z. B. Gastrografin) bewegt sich etwas schneller durch den Darm. Bei der Untersuchung der Beckenorgane (Blase, Gebärmutterhals, Eierstöcke) gewährleistet die rektale Verabreichung von 100–200 ml Kontrastmittel deren klare Abgrenzung vom Mastdarm.

Dosierung

Zur Kontrastierung des gesamten Gastrointestinaltrakts müssen 250–300 ml Bariumsulfatsuspension gründlich mit Wasser auf 1000 ml aufgelöst werden. Ist die Verwendung eines wasserlöslichen Präparats erforderlich, reichen 10–20 ml Gastrografin (in 1000 ml Wasser) für eine vollständige Untersuchung des Gastrointestinaltrakts aus. Soll nur der obere Gastrointestinaltrakt kontrastiert werden, genügen 500 ml eines oralen Kontrastmittels.

Intravenöse Gabe von Kontrastmitteln

Eine erhöhte Blutgefäßdichte ermöglicht nicht nur eine bessere Abgrenzung der Blutgefäße zu umgebenden Strukturen, sondern hilft auch bei der Beurteilung der Durchblutung (Kontrastmittelansammlung) pathologisch veränderter Gewebe. Dies ist wichtig bei Störungen der Blut-Hirn-Schranke, der Beurteilung von Abszessgrenzen oder einer inhomogenen Kontrastmittelansammlung in tumorartigen Gebilden. Dieses Phänomen wird als Kontrastverstärkung bezeichnet. Dabei kommt es zu einer Signalverstärkung durch die Kontrastmittelansammlung im Gewebe und die damit verbundene Zunahme seiner Dichte.

Abhängig von der klinischen Fragestellung wird der zu untersuchende Bereich vor der intravenösen Kontrastmittelgabe üblicherweise ohne Kontrastmittelanreicherung gescannt – Nativ-Scanning. Der Vergleich normaler und verstärkter Bilder vereinfacht die Beurteilung von Gefäßtransplantaten, entzündlichen Knochenveränderungen und der Abszesskapsel. Dieselbe Technik wird bei der traditionellen CT-Untersuchung fokaler Leberläsionen angewendet. Bei der Spiral-CT der Leber kann die venöse Phase der Kontrastmittelperfusion als Analogon zum Bild ohne Kontrastmittelanreicherung zum Vergleich mit der frühen arteriellen Phase verwendet werden. Dadurch können auch kleine fokale Läsionen erkannt werden.

Intravenöse Kontrastmittelgabe

Kontrastmittel werden intravenös so verabreicht, dass der Bolus (die hohe Konzentration) möglichst lange in den Gefäßen verbleibt, bevor er sich im Lungenkreislauf verdünnt. Um eine ausreichende vaskuläre Kontrastverstärkung zu erreichen, sollten Kontrastmittel daher schnell (2–6 ml/s) verabreicht werden. Es werden intravenöse Kanülen mit einem Außendurchmesser von mindestens 1,0 mm (20 G) verwendet, besser sind jedoch 1,2–1,4 mm (18 G, 17 G). Es ist sehr wichtig, sicherzustellen, dass die Kanüle richtig im Gefäßlumen sitzt. Vor der Kontrastmittelgabe wird eine Probeinjektion steriler Kochsalzlösung mit der gleichen Geschwindigkeit intravenös verabreicht. Das Fehlen einer subkutanen Schwellung an der Punktionsstelle bestätigt die korrekte Positionierung der Kanüle. Dies bestätigt auch die Möglichkeit, die erforderliche Kontrastmittelmenge durch die punktierte Vene zu leiten.

Dosierung

Die Kontrastmitteldosis wird anhand des Patientengewichts und der diagnostischen Fragestellung berechnet. Beispielsweise sollte die Kontrastmittelkonzentration bei der Untersuchung des Halses oder eines Aortenaneurysmas (um dessen Dissektion auszuschließen) höher sein als bei der CT-Untersuchung des Kopfes. In den meisten Fällen wird ein qualitativ hochwertiger Kontrast durch die Verabreichung von 1,2 ml des Kontrastmittels pro 1 kg Körpergewicht des Patienten mit einer Iopromidkonzentration von 0,623 g/ml erreicht. Dies ermöglicht eine Kombination aus optimalem Gefäßkontrast und guter Verträglichkeit des Kontrastmittels.

Das Phänomen des Zustroms

Das Bild des Lumens der oberen Hohlvene kann verstärkte und nicht verstärkte Bereiche zeigen, da kontrastmittelhaltiges und nicht kontrastmittelhaltiges Blut gleichzeitig in die Vene einströmt. Dieses Phänomen entsteht durch das kurze Zeitintervall zwischen Beginn der Kontrastmittelgabe und Beginn der Untersuchung. Das Kontrastmittel wird einseitig injiziert und gelangt über die Achsel-, Schlüsselbein- und Brachiozephalievene in die obere Hohlvene, wo ein Füllungsdefekt im Lumen festgestellt wird. Ist man sich des Einstromphänomens nicht bewusst, kann fälschlicherweise eine Venenthrombose diagnostiziert werden. Dieses Artefakt tritt häufiger bei zu hohen Kontrastmittelkonzentrationen auf, insbesondere bei der Spiral-CT. Das Einstromphänomen wird auf den folgenden Seiten genauer analysiert.

Auswirkungen der ersten Kontrastphase

In der unteren Hohlvene auf Höhe der Nierenvenen ist das Phänomen des Tidalflusses zu beobachten. Dieses Phänomen entsteht durch die gleichzeitige Visualisierung von kontrastmittelfreiem Blut aus den Beckenorganen und unteren Extremitäten sowie Blut aus den Nierenvenen mit relativ hoher Kontrastmittelkonzentration im Lumen der Hohlvene. In der Anfangsphase der Kontrastierung ist die untere Hohlvene unterhalb (kaudal) der Nierenvenen im Vergleich zur absteigenden Aorta hypodens.

Knapp oberhalb der Nierenvenen bleibt das Lumen der unteren Hohlvene im zentralen Bereich ohne Kontrastmittelanreicherung. Die Kontrastmittelanreicherung wird aufgrund des Kontrastmittels des aus den Nieren fließenden Blutes beidseitig parietal festgestellt. Bei Entfernung der Niere oder Einmündung der Nierenvenen in die untere Hohlvene auf unterschiedlichen Höhen wird die Kontrastmittelanreicherung nur einseitig festgestellt. Solche Dichteunterschiede sollten nicht mit einer Thrombose der unteren Hohlvene verwechselt werden.

Das Phänomen der Gezeiten

Wenn wir dem Lumen der unteren Hohlvene in Richtung des rechten Vorhofs folgen, tritt nach dem Einströmen anderer Venen mit kontrastiertem Blut ein zusätzliches Flutphänomen auf. Im Lumen des Hohlraums werden Bereiche ungleichmäßiger Dichte festgestellt, die durch turbulente Strömungsbewegungen und die Vermischung von Blut mit und ohne Kontrastmittel entstanden sind. Dieses Phänomen hält nicht lange an, und nach kurzer Zeit gleichen sich die Dichten des Lumens der unteren Hohlvene und der Aorta an.

Besonderheiten der Spiral-CT

Wird die Spiral-CT unmittelbar nach intravenöser Kontrastmittelgabe begonnen und ist die Kontrastmittelkonzentration in den Achsel-, Schlüsselbein- und Brachiozephalusvenen sehr hoch, treten zwangsläufig erhebliche Artefakte im Bild im Bereich der oberen Thoraxöffnung auf der entsprechenden Seite auf. Daher beginnt die Untersuchung bei der Spiral-CT des Thorax von unten und setzt sich nach oben (von kaudal nach kranial) fort. Die Untersuchung beginnt am Zwerchfell mit den umgebenden Strukturen, und wenn sie den kranialen Teil erreicht, ist das Kontrastmittel im Lungenkreislauf bereits ausreichend verdünnt. Durch diese Untersuchungstechnik können Artefakte vermieden werden.

Nebenwirkungen bei der Gabe von Kontrastmitteln

Nebenwirkungen durch die Gabe von Kontrastmitteln sind eher selten. Die meisten treten innerhalb von 30 Minuten nach der Injektion auf, in 70 % der Fälle sogar innerhalb der ersten 5 Minuten. Eine Beobachtung des Patienten über 30 Minuten hinaus ist nur bei Risikofaktoren erforderlich. In der Regel sind Informationen über mögliche Nebenwirkungen in der Anamnese enthalten, und der Patient erhält vor der Untersuchung eine entsprechende Prämedikation.

Wenn der Patient trotz aller Vorsichtsmaßnahmen nach intravenöser Kontrastmittelgabe Erythem, Urtikaria, Juckreiz, Übelkeit, Erbrechen oder in schweren Fällen Blutdruckabfall, Schock oder Bewusstlosigkeit entwickelt, sollten sofort Behandlungsmaßnahmen gemäß den folgenden Tabellen eingeleitet werden. Es ist zu beachten, dass die Wirkung von Antihistaminika nach intravenöser Gabe nicht sofort, sondern nach einer gewissen Latenzzeit eintritt. Schwere Reaktionen (Lungenödem, Krämpfe, anaphylaktischer Schock) bei der Anwendung moderner Röntgenkontrastmittel sind sehr selten und erfordern im Falle ihres Auftretens eine Notfallintensivbehandlung.

Alle beim Patienten beobachteten möglichen Reaktionen auf Kontrastmittel sollten in seiner Anamnese dokumentiert werden. Auf diese Weise wird der Radiologe bei der Planung zukünftiger Untersuchungen im Voraus über die erhöhte Empfindlichkeit des Patienten gegenüber Kontrastmitteln informiert.

Behandlung von Nebenwirkungen bei der Verabreichung von Röntgenkontrastmitteln

Nesselsucht

1. Brechen Sie die Kontrastmittelgabe sofort ab.
2. In den meisten Fällen ist keine Behandlung erforderlich.
3. Nehmen Sie oral ein oder verabreichen Sie intramuskulär oder intravenös ein Antihistaminikum: Diphenhydramin (Diphenhydramin) in einer Menge von 25–50 mg.

Bei ausgeprägter Urtikaria und Ausbreitungstendenz wird ein Adrenomimetikum subkutan verabreicht: Adrenalin (1:1.000) in einer Menge von 0,1 – 0,3 ml (= 0,1 – 0,3 mg), sofern keine kardialen Kontraindikationen vorliegen.

Quincke-Ödem und Kehlkopfödem

1. Verabreichen Sie subkutan oder intramuskulär ein Adrenomimetikum: Adrenalin (1: 1.000) in einer Menge von 0,1 – 0,3 ml (= 0,1 – 0,3 mg) oder, wenn der arterielle Druck sinkt, Adrenalin (1: 10.000) intravenös langsam 1 ml (= 0,1 mg). Bei Bedarf kann die Injektion wiederholt werden, die Gesamtdosis des verabreichten Arzneimittels sollte jedoch 1 mg nicht überschreiten.
2. Sauerstoffinhalation über eine Maske (6–8 l pro Minute). Sollten die Ödemsymptome nach dieser Therapie nicht verschwinden oder sich weiter verstärken, sollte umgehend ein Reanimationsteam gerufen werden.

Bronchospasmus

1. Sauerstoffinhalation über eine Maske (6–8 l pro Minute). Einrichten einer Patientenüberwachung: EKG, Blutsauerstoffsättigung (Pulsoximeter), arterieller Druck.
2. 2–3 Inhalationen mit Beta-Adrenozeptor-Aerosol: Metaproterenol (Alupent), Terbutalin (Brethar, Bricanil) oder Albuterol (Proventil, Ventolin, Salbutamol). Bei Bedarf können die Inhalationen wiederholt werden. Bei wirkungsloser Inhalation sollte Adrenalin eingesetzt werden.
3. Verabreichen Sie subkutan oder intramuskulär ein Adrenomimetikum: Adrenalin (1:1.000) in einer Menge von 0,1 – 0,3 ml (= 0,1 – 0,3) mg oder, bei Blutdruckabfall, Adrenalin (1:10.000) langsam intravenös 1 ml (= 0,1 mg). Bei Bedarf kann die Injektion wiederholt werden, die Gesamtdosis des verabreichten Arzneimittels sollte jedoch 1 mg nicht überschreiten.

Alternative Therapie:

Aminophyllin (Euphyllin) wird intravenös über 10–20 Minuten in einer 5%igen Glucoselösung mit 6 mg/kg Körpergewicht intravenös verabreicht (Aufsättigungsdosis), anschließend 0,4–1 mg/kg/h (falls erforderlich). Der Blutdruck sollte überwacht werden, da er deutlich abfallen kann.

Wenn der Bronchospasmus nicht gelindert werden kann oder die Sauerstoffsättigung des Blutes unter 88 % liegt, sollte sofort ein Reanimationsteam gerufen werden.

Blutdruckabfall mit Tachykardie

1. Heben Sie die Beine des Patienten um 60° oder mehr an oder bringen Sie den Patienten in die Trendelenburg-Position.
2. Monitor: EKG, Blutsauerstoffsättigung (Pulsoximeter), Blutdruck des Patienten.
3. Sauerstoffinhalation über eine Maske (6 – 8 l pro Minute).
4. Geben Sie umgehend intravenöse Flüssigkeiten (Kochsalzlösung oder Ringer-Lösung)

Wenn die Therapie wirkungslos ist:

Adrenalin (1:10.000) wird langsam intravenös in einem Volumen von 1 ml (= 0,1 mg) verabreicht, sofern keine kardialen Kontraindikationen vorliegen. Bei Bedarf kann die Injektion wiederholt werden, die Gesamtdosis des verabreichten Arzneimittels sollte jedoch 1 mg nicht überschreiten. Wenn der Druck nicht erhöht werden kann, sollte ein Reanimationsteam gerufen werden.

Behandlung von Nebenwirkungen bei der Verabreichung von Röntgenkontrastmitteln

Blutdruckabfall mit Bradykardie (vagale Reaktion)

1. Monitor: EKG, Blutsauerstoffsättigung (Pulsoximeter), Blutdruck des Patienten.
2. Heben Sie die Beine des Patienten im Liegen um 60° oder mehr an oder bringen Sie den Patienten in die Trendelenburg-Position.
3. Sauerstoffinhalation über eine Maske (6 – 8 l pro Minute).
4. Geben Sie umgehend intravenös Flüssigkeiten (Kochsalz- oder Ringer-Lösung).
5. 0,6 mg Atropin langsam intravenös verabreichen. Wenn sich der Zustand des Patienten nicht verbessert, kehren Sie zu den Schritten 2-4 zurück.
6. Atropin kann wiederholt verabreicht werden, die Gesamtdosis sollte jedoch 0,04 mg/kg Körpergewicht eines Erwachsenen (2 – 3 mg) nicht überschreiten.
7. Erst wenn sich Blutdruck und Herzfrequenz normalisiert haben, verlässt der Patient die Praxis.

Erhöhter Blutdruck

1. Sauerstoffinhalation über eine Maske (6 – 10 l pro Minute)
2. Monitor: EKG, Blutsauerstoffsättigung (Pulsoximeter), Blutdruck des Patienten.
3. Nitroglycerin: 0,4 mg Tablette unter die Zunge (kann 3-mal wiederholt werden) oder als Salbe (drücken Sie einen 1 Zoll (~ 2,54 cm) langen Streifen aus der Tube und reiben Sie ihn in die Haut ein).
4. Verlegen Sie den Patienten auf die Intensivstation.
5. Wenn der Patient ein Phäochromozytom hat, sollten 5 mg Phentolamin intravenös verabreicht werden.

Epileptischer Anfall oder Krämpfe

1. Sauerstoffinhalation über eine Maske (6 – 10 l pro Minute)
2. Es ist notwendig, 5 mg Diazepam (Valium) (die Dosis kann erhöht werden) oder Midazolam (Versed) 0,5 – 1 mg intravenös zu verabreichen.
3. Wenn eine länger anhaltende Wirkung erforderlich ist, sollte ein Spezialist konsultiert werden (normalerweise wird Phenytoin (Dilantin) intravenös verabreicht – 15 – 18 mg/kg bei einer Rate von 50 mg/min).
4. Überwachen Sie den Patienten, insbesondere im Hinblick auf die Sauerstoffsättigung, da es aufgrund der Einnahme von Benzodiazepinen zu einer möglichen Atemdepression kommen kann.
5. Wenn eine Intubation des Patienten erforderlich ist, sollte ein Reanimationsteam gerufen werden.

Lungenödem

1. Den Körper hochlagern und Venenstauer anlegen.
2. Sauerstoffinhalation über eine Maske (6 – 10 l pro Minute)
3. Verabreichen Sie langsam ein Diuretikum intravenös: Furosemid (Lasix) 20–40 mg.
4. Morphin (1–3 mg) kann intravenös verabreicht werden.
5. Verlegen Sie den Patienten auf die Intensivstation.
6. Verwenden Sie bei Bedarf Kortikosteroide.

Thyreotoxische Krise

Glücklicherweise ist diese Komplikation bei der Anwendung moderner nichtionischer jodhaltiger Medikamente sehr selten. Patienten mit einer Hyperthyreose in der Anamnese sollten die Schilddrüsenfunktion vor der intravenösen Gabe von KB mit einem Thyreostatikum wie Perchlorat blockieren. Mercazolil wird auch zur Reduktion der Thyroxinsynthese eingesetzt. In beiden Fällen tritt die Wirkung der Medikamente nach etwa einer Woche ein. Es ist notwendig, die Wirksamkeit der Schilddrüsentherapie sicherzustellen, wofür der Schilddrüsenhormonspiegel wiederholt werden sollte.

Wenn die Hyperthyreose des Patienten ein unklares Krankheitsbild aufweist und nicht rechtzeitig erkannt wird, kann die Gabe jodhaltiger Kontrastmittel die Erkrankung verschlimmern und ein ausgeprägtes Krankheitsbild der Thyreotoxikose hervorrufen. In diesem Fall entwickelt der Patient Durchfall, Muskelschwäche, erhöhte Körpertemperatur, vermehrtes Schwitzen, Anzeichen von Dehydration, unmotivierte Angst und Unruhe sowie zwangsläufig Tachykardie. Das Hauptproblem in dieser Situation ist die lange Latenzzeit vor der ausgeprägten Manifestation einer thyreotoxischen Krise.

Eine verzögerte jodinduzierte Hyperthyreose entwickelt sich bei manchen Patienten mit latenter Hyperthyreose oder anderen Schilddrüsenerkrankungen (insbesondere in Jodmangelgebieten) 4–6 Wochen nach intravenöser Kontrastmittelgabe, unabhängig von Ionizität und Osmolarität des Kontrastmittels. Eine spezielle Behandlung ist nicht erforderlich, und die Symptome verschwinden nach einer gewissen Zeit von selbst.

Patienten mit Schilddrüsenkrebs, die eine intravaskuläre oder orale Gabe jodhaltiger Kontrastmittel (ionisch oder nichtionisch) benötigen, sollten mit besonderer Vorsicht behandelt werden. Denn eine Woche nach Gabe jodhaltiger Kontrastmittel sinkt die Schilddrüsenaufnahme von I-131 um durchschnittlich 50 % und erholt sich nach einigen Wochen wieder. Daher kann die Gabe jodhaltiger Kontrastmittel (intravenös oder oral) zu diagnostischen Zwecken kontraindiziert sein, wenn eine Behandlung mit radioaktivem Jod geplant ist. In diesem Fall ist eine zusätzliche Rücksprache mit dem behandelnden Arzt, der die Untersuchung mit dem Kontrastmittel verordnet hat, erforderlich.