Kreuzbandrisse im Kniegelenk: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

ICD-10-Code

S83.5. Verstauchung und Riss des (hinteren/vorderen) Kreuzbandes des Kniegelenks.

Was sind die Ursachen für Kreuzbandrisse im Knie?

Das vordere und hintere Kreuzband verhindern, dass sich das Schienbein nach vorne und hinten verschiebt. Bei starker Krafteinwirkung auf das Schienbein durch einen von hinten und vorne gerichteten Schlag reißt das vordere Kreuzband, bei Krafteinwirkung in die entgegengesetzte Richtung das hintere Kreuzband. Das vordere Kreuzband ist um ein Vielfaches häufiger betroffen als das hintere, da es nicht nur durch den beschriebenen Mechanismus, sondern auch durch eine übermäßige Drehung des Schienbeins nach innen beschädigt werden kann.

Symptome eines Kreuzbandrisses im Kniegelenk

Das Opfer klagt über Schmerzen und Instabilität im Kniegelenk, die infolge der Verletzung auftraten.

Diagnose von Kreuzbandrissen des Kniegelenks

Anamnese

Die Anamnese deutet auf eine entsprechende Verletzung hin.

Inspektion und körperliche Untersuchung

Das Gelenk ist aufgrund einer Hämarthrose und einer reaktiven (traumatischen) Synovitis vergrößert. Die Bewegung im Kniegelenk ist aufgrund von Schmerzen eingeschränkt. Je mehr freie Flüssigkeit die Nervenenden der Synovialmembran komprimiert, desto intensiver ist das Schmerzsyndrom.

Sichere Anzeichen für einen Kreuzbandriss sind die Symptome der „vorderen und hinteren Schublade“, die jeweils für einen Riss der gleichnamigen Bänder charakteristisch sind.

Die Symptome werden wie folgt überprüft. Der Patient liegt auf dem Rücken auf der Liege, das verletzte Gliedmaß ist am Kniegelenk angewinkelt, bis die Fußsohle die Liegefläche berührt. Der Arzt sitzt dem Verletzten gegenüber, sodass sein Fuß auf seinem Oberschenkel ruht. Nachdem der Untersucher das obere Drittel des Schienbeins mit beiden Händen umfasst hat, versucht er, es abwechselnd vorwärts und rückwärts zu bewegen.

Ist das Schienbein übermäßig nach vorne verlagert, spricht man von einem positiven „vorderen Schubladen“-Symptom; ist es nach hinten verlagert, spricht man von einer „hinteren Schublade“. Die Beweglichkeit des Schienbeins sollte an beiden Beinen überprüft werden, da bei Balletttänzern und Turnern mitunter ein beweglicher Bandapparat vorliegt, der einen Bänderriss vortäuscht.

Das Symptom der „vorderen Schublade“ kann auch auf andere Weise getestet werden – mit der von GP Kotelnikov (1985) vorgeschlagenen Methode. Der Patient liegt auf einer Couch. Das gesunde Glied ist am Kniegelenk in einem spitzen Winkel angewinkelt. Das schmerzende Bein wird mit der Kniekehle darauf gelegt.

Der Patient wird gebeten, die Muskeln zu entspannen und sanft auf den distalen Teil des Beins zu drücken. Bei einem Bänderriss verschiebt sich der proximale Teil des Beins leicht nach vorne. Diese einfache Methode kann auch im Röntgen als Nachweis für eine Vorverlagerung des Beins verwendet werden. Die beschriebene Technik ist einfach. Dies ist bei Routineuntersuchungen großer Bevölkerungsgruppen von großer Bedeutung.

In chronischen Fällen besteht das klinische Bild eines Kreuzbandrisses aus Anzeichen einer Instabilität des Kniegelenks (Schienbeinverrenkung beim Gehen, Unfähigkeit, auf einem Bein zu hocken), positiven Symptomen einer „Schublade“, schneller Ermüdung der Gliedmaßen, statischen Schmerzen in der Hüfte, im unteren Rücken und in den gesunden Gliedmaßen. Ein objektives Zeichen ist Muskelatrophie des verletzten Beins.

Ein fester Verband des Kniegelenks oder das Tragen einer Knieorthese erleichtert vorübergehend das Gehen, gibt dem Patienten mehr Sicherheit und reduziert Lahmheit. Die langfristige Verwendung dieser Hilfsmittel führt jedoch zu Muskelschwund, was das Ergebnis einer chirurgischen Behandlung mindert.

Labor- und Instrumentenstudien

Eine Röntgenuntersuchung kann einen Riss der Eminentia intercondylaris aufdecken.

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Behandlung von Kreuzbandrissen des Kniegelenks

Konservative Behandlung von Kreuzbandrissen des Kniegelenks

Die konservative Behandlung von Kreuzbandrissen im Kniegelenk kommt nur bei inkompletten Rupturen zum Einsatz oder wenn eine Operation aus bestimmten Gründen nicht möglich ist.

Das Gelenk wird punktiert, die Hämarthrose beseitigt und 25–30 ml 0,5–1%ige Procainlösung in die Höhle eingebracht. Anschließend wird für 6–8 Wochen ein kreisförmiger Gipsverband von der Leistenfalte bis zu den Fingerspitzen angelegt. UHF wird vom 3. bis 5. Tag verordnet. Statische Gymnastik ist angezeigt. Vom 10. bis 14. Tag ist das Gehen an Krücken erlaubt. Nach dem Entfernen des Gipsverbandes werden eine Elektrophorese von Procain und Calciumchlorid am Kniegelenk, Ozokerit, rhythmische Galvanisierung der Oberschenkelmuskulatur, warme Bäder und Bewegungstherapie verordnet.

Besonderheiten der Diagnostik und konservativen Therapie von Bänderverletzungen des Kniegelenks.

• Symptome, die auf einen Seiten- oder Kreuzbandriss hinweisen, können aufgrund von Schmerzen nicht unmittelbar nach der Verletzung festgestellt werden. Die Untersuchung wird nach Beseitigung der Hämarthrose und Betäubung des Gelenks durchgeführt.
• Um Abrissfrakturen zu erkennen und Schäden an den Kondylen des Femurs und der Tibia auszuschließen, ist eine Röntgenuntersuchung unbedingt erforderlich.
• Sollte sich der Gipsverband nach Abklingen der Schwellung gelockert haben, ist eine Neupositionierung (Wechsel) erforderlich.

Operative Behandlung von Kreuzbandrissen des Kniegelenks

Die chirurgische Behandlung von Kreuzbandrissen im Kniegelenk umfasst das Vernähen der gerissenen Bänder. Dies wird jedoch aufgrund der technischen Schwierigkeiten und der geringen Effizienz der Operation selten durchgeführt. In chronischen Fällen werden verschiedene Kunststoffe verwendet. Die Art der Ruhigstellung und der Zeitrahmen sind dieselben wie bei der konservativen Behandlung. Eine vollständige Belastung des Beins ist frühestens 3 Monate nach der plastischen Operation zulässig.

Chirurgische Behandlung von Kreuzbandverletzungen des Kniegelenks. II. Grekov (1913) war der erste, der eine vordere Kreuzbandplastik mit einer von ihm entwickelten Technik durchführte. Diese bestand aus Folgendem: Ein freies Transplantat aus der breiten Faszie des Oberschenkels, entnommen aus der verletzten Extremität, wird durch einen im äußeren Kondylus des Femurs gebohrten Kanal geführt und mit dem gerissenen Band vernäht. Dieses Operationsprinzip wurde später von M.I. Sitenko, A.M. Landa, Gay Groves, Smith, Campbell und anderen angewendet, die grundlegend neue Elemente in die chirurgische Interventionstechnik einführten.

Die am weitesten verbreitete Methode ist die von Gay Groves-Smith.

Das Kniegelenk wird geöffnet und untersucht. Der gerissene Meniskus wird entfernt. Der Einschnitt entlang der Außenseite des Oberschenkels ist 20 cm lang. Ein 25 cm langer und 3 cm breiter Streifen wird aus der breiten Faszie des Oberschenkels herausgeschnitten, zu einem Schlauch vernäht und oben abgeschnitten, wobei der zuführende Stiel unten verbleibt. In den äußeren Kondylus des Femurs und den inneren Kondylus der Tibia werden Kanäle gebohrt, durch die das geformte Transplantat geführt wird. Das Ende des Transplantats wird straffgezogen und an ein speziell vorbereitetes Knochenbett des inneren Kondylus des Femurs genäht, wodurch gleichzeitig das vordere Kreuzband und das innere Seitenband gebildet werden. Das Gliedmaß wird mit einem Gipsverband fixiert, wobei das Kniegelenk 4 Wochen lang in einem Winkel von 20° gebeugt wird. Dann wird die Ruhigstellung entfernt und eine Rehabilitationsbehandlung ohne Belastung des Gliedmaßes begonnen, die erst 3 Monate nach der Operation erlaubt ist.

In den letzten Jahren wurden zur Wiederherstellung von Bändern nicht nur autologe Transplantate verwendet, sondern auch konservierte Faszien, Sehnen von Menschen und Tieren sowie synthetische Materialien: Lavsan, Nylon usw.

Zur Wiederherstellung von Kreuzbändern bei unterschiedlich starker Kniegelenkinstabilität hat die Klinik neue und verbesserte Operationsmethoden entwickelt, die sich in drei Gruppen unterteilen lassen:

• offen – wenn das Kniegelenk während einer Operation geöffnet wird;
  • geschlossen – durch kleine Einschnitte dringt das Instrument in die Gelenkhöhle ein, es wird jedoch keine Arthrotomie durchgeführt;
  • extraartikulär – das Instrument dringt nicht in die Gelenkhöhle ein.

Offene Betriebsmethoden

Plastische Chirurgie des vorderen Kreuzbandes des Kniegelenks mit Innenmeniskus.

In der Literatur sind Operationsmethoden mit Meniskus bekannt. Sie haben jedoch keine weite Verbreitung gefunden.

1983 entwickelte GP Kotelnikov eine neue Methode der Meniskusplastik des vorderen Kreuzbandes, die als Erfindung anerkannt wurde. Das Kniegelenk wird mit einer inneren parapatellaren Inzision nach Payre eröffnet. Es wird revidiert. Wird eine Meniskusschädigung im Bereich des Hinterhorns oder eine Längsruptur festgestellt, wird der Meniskus subtotal bis zur Ansatzstelle des Vorderhorns mobilisiert. Das abgetrennte Ende wird mit Chrom-Katgutfäden vernäht.

Mit einer dünnen Ahlenführung mit einem Durchmesser von 3–4 mm wird ein Kanal im Femur geformt, der vom Ansatzpunkt des vorderen Kreuzbandes am Femur zum lateralen Kondylus verläuft. Dabei wird ein 3 cm langer Einschnitt in das Weichgewebe vorgenommen. Der gelenkseitige Kanalausgang wird mit einer weiteren Ahle, deren Durchmesser der Größe des Meniskus entspricht, auf eine Tiefe von 4–5 cm erweitert. Die Fäden werden mit einer Führungsahle durch den Kanal am lateralen Epikondylus herausgeführt. Mit ihrer Hilfe wird das Hinterhorn des Meniskus in den Kanal eingeführt, optimale Spannung angelegt und die Fäden am Weichgewebe und Periost des Femurs fixiert. Das Glied wird in einem Winkel von 100–110 ° gebeugt.

In letzter Zeit wird hypertrophiertes Fettgewebe an den Meniskus genäht, um die Ernährung zu verbessern, da dieser gut durchblutet ist. Durch Langzeitbeobachtungen von Patienten konnte AF Krasnov eine Analogie zwischen dem Fettgewebe des Kniegelenks und dem Omentum der Bauchhöhle ziehen. Diese Eigenschaft des Fettgewebes wird heute bei solchen Operationen ausgenutzt. Der weitere Operationsverlauf ist wie folgt. Das Bein des Patienten wird im Kniegelenk vorsichtig bis zu einem Winkel von 5-0° gestreckt. Die Wunde wird Schicht für Schicht mit Katgut vernäht. Ein kreisförmiger Gipsverband wird von den Fingerspitzen bis zum oberen Drittel des Oberschenkels angelegt.

Eine Methode zur Autoplastik des vorderen Kreuzbandes mit der Sehne des Musculus semitendinosus. Diese Methode wird in der klinischen Praxis erfolgreich eingesetzt. Eine solche Operation kann durchgeführt werden, wenn der Meniskus nicht für die Autoplastik verwendet werden kann.

Der Schnitt erfolgt an der Ansatzstelle des „Gänsefußes“ am Schienbein (3–4 cm lang) oder der Payra-Schnitt wird erweitert. Der zweite Schnitt erfolgt im unteren Drittel der Oberschenkelinnenseite, 4 cm lang. Hier wird die Sehne des Musculus semitendinosus isoliert und auf einen Halter gelegt.

Mit einem speziellen Sehnenextraktor wird die Sehne subkutan bis zum Ansatzpunkt des „Gänsefußes“ mobilisiert. Der Bauch des Musculus semitendinosus wird mit dem Bauch des benachbarten Musculus gracilis vernäht. Der sehnige Anteil des Musculus semitendinosus wird durchtrennt und die Sehne durch einen Einschnitt am Schienbein herausgeführt. Von der Tuberositas tibiae wird ein 1,5–2 cm langer Schritt nach innen gemacht und ein Kanal in Schienbein und Oberschenkelknochen gebildet. Der Winkel im Kniegelenk beträgt 60°. Ein dritter 3–4 cm langer Weichteilschnitt wird am Austrittspunkt der Ahle am Oberschenkel gesetzt. Mit den Chromfäden, mit denen zuvor das Sehnenende vernäht wurde, wird es durch den Einschnitt am Oberschenkel durch die in den Knochenepiphysen gebildeten Kanäle herausgeführt. Das Gelenk wird auf einen Winkel von 15–20° gestreckt. Die Sehne wird durch das Periost und die Weichteile des Oberschenkels gezogen und in dieser Position fixiert. Die Einschnitte werden mit Katgut vernäht. Ein kreisförmiger Gipsverband wird für 5 Wochen von den Fingerspitzen bis zum oberen Drittel des Oberschenkels angelegt.

Geschlossene Operationsmethoden

Die gesamte Entwicklungsgeschichte der Chirurgie ist geprägt vom Wunsch der Ärzte, die effektivsten chirurgischen Behandlungsmethoden anzubieten, die ein minimales Trauma verursachen. Bei chirurgischen Eingriffen in der Kniegelenkspathologie sollte auch der kosmetische Effekt berücksichtigt werden.

Die sogenannten geschlossenen Methoden der Bandapparatrekonstruktion wurden von einigen in- und ausländischen Chirurgen angewendet. Viele gaben diese Methoden jedoch später auf und argumentierten mit der Unvollständigkeit der Diagnostik von Kniegelenksverletzungen und der Schwierigkeit, bei der Bildung von Kanälen genaue topografische Richtungen einzuhalten. In den letzten Jahren sind vereinzelte Arbeiten zur Anwendung der geschlossenen Bandplastik in der Literatur wieder aufgetaucht. Der Begriff „geschlossene plastische Chirurgie“ selbst entspricht jedoch nicht ganz der Realität, da während der Operation kleine Einschnitte zum Einführen von Ahlen vorgenommen werden. Durch die Kanäle in den Knochen besteht eine Verbindung zwischen der Gelenkhöhle und der äußeren Umgebung. Daher ist unter einem „geschlossenen“ chirurgischen Eingriff ein Eingriff ohne Arthrotomie zu verstehen.

Mittlerweile liegen umfangreiche Erfahrungen vor, neue Methoden der geschlossenen Bandplastik wurden vorgeschlagen und Indikationen für solche chirurgischen Eingriffe entwickelt. In der Regel führen wir geschlossene Bandplastiken bei Patienten mit subkompensierter und dekompensierter posttraumatischer Instabilität des Kniegelenks durch.

Plastische Chirurgie des vorderen Kreuzbandes. Vor der Operation wird ein Transplantat vorbereitet: eine erhaltene Sehne oder (falls nicht verfügbar) eine vaskuläre Lavsan-Prothese. Ein spezieller dreizackförmiger Fixateur wird mit Lavsan- oder verchromten Catgut-Fäden am Ende des Transplantats befestigt. Er besteht aus Tantal oder Edelstahl. Die Operation läuft wie folgt ab: Das Bein des Patienten wird um 120° gebeugt, von der Tuberositas tibiae 1,5–2 cm nach innen zurückgezogen und bildet einen Kanal in Richtung der Fossa intercondylaris des Femurs, der blind in der Epiphyse endet.

Die Ahle selbst wird entfernt, und das Transplantat wird mithilfe einer speziellen Führung mit dem Dreizack voran durch das in den Kanälen von Tibia und Femur verbleibende Rohr eingeführt. Das Rohr wird aus dem Gelenk entfernt und das Transplantat gezogen. Die Zähne des Dreizacks werden geöffnet und an der schwammartigen Knochenschicht der Kanalwände befestigt. Das Bein des Patienten wird in einem Winkel von 15–20° gestreckt, das Transplantat wird mit Chromkatgut- oder Lavsanfäden am Periost der Tibia fixiert. Die Wunde wird vernäht. Es wird eine Kontrollröntgenaufnahme durchgeführt. Ein kreisförmiger Gipsverband wird für 5–6 Wochen von den Fingerspitzen bis zum oberen Drittel des Oberschenkels angelegt.

Vordere Kreuzbandplastik mit Autotendon. Zusätzlich zur beschriebenen Methode wird eine Bandplastik mit Autotendon des Musculus semitendinosus angewendet, um das vordere Kreuzband wiederherzustellen und dessen Ansatzstelle im Bereich des „Gänsefußes“ an der Tibia zu erhalten. Die Operationstechnik entspricht der für das Kreuzband nach GP Kotelnikov mit der offenen vorderen Kreuzbandplastik. Eine Arthrotomie wird selbstverständlich nicht durchgeführt. Die Ruhigstellungsdauer beträgt 5 Wochen.

Extraartikuläre chirurgische Methoden

Eine Variante der geschlossenen Methoden zur Wiederherstellung des Kniegelenkbandes ist die extraartikuläre plastische Chirurgie. Dabei dringt das chirurgische Instrument überhaupt nicht in die Gelenkhöhle ein. Indikationen für solche Operationen sind wie folgt.

• Vorherige operative Eingriffe am Kniegelenk mit wiederholten Arthrotomien sind höchst unerwünscht, da sie die Arthroseentwicklung beschleunigen.
• Instabilität im Gelenk vor dem Hintergrund einer deformierenden Gonarthrose im Stadium II-III. In solchen Fällen verschlimmert die Arthrotomie den destruktiv-dystrophischen Prozess.
• Risse der Kniegelenkbänder ohne Schädigung anderer intraartikulärer Strukturen. Zur Abklärung der Diagnose erfolgt zunächst eine umfassende Untersuchung des Gelenks mittels Arthroskopie.

Plastische Chirurgie des vorderen Kreuzbandes und der Seitenbänder. Knochenkanäle werden durch kleine Inzisionen (2–4 cm) unterhalb der medialen und lateralen Epikondylen sowie oberhalb der Tuberositas tibiae angelegt. Ein autologes Transplantat aus der Fascia lata des Oberschenkels wird subfaszial an einem Zuführstiel hindurchgezogen. Nach dem Spannen des Transplantats bei 90°-Flexion der Tibia wird es am Ein- und Austritt am Periost fixiert. Ein zirkulärer Gipsverband mit 140°-Flexion des Knies wird für 5 Wochen angelegt.

Methode der dynamischen plastischen Chirurgie des vorderen Kreuzbandes. Bei Rupturen des vorderen Kreuzbandes ist eine Operation sinnvoll, deren Ziel die Schaffung eines aktiv wirkenden extraartikulären Bandes ist, das für dynamische Kongruenz im Gelenk sorgt. Die Operation wird Patienten mit subkompensierter und dekompensierter Instabilität des Kniegelenks verschrieben.

Durch zwei 1 cm lange Einschnitte wird in der Tibia, 1 cm oberhalb der Tuberositas, ein Querkanal mit einem Durchmesser von 4–5 mm angelegt. Durch diesen wird ein Transplantat (ein Streifen der breiten Faszie des Oberschenkels oder eine erhaltene Sehne) geführt und an den Ein- und Austrittspunkten mit Chromkatgut fixiert.

Zwei weitere 4 cm lange Inzisionen werden am Oberschenkel in der Projektion der Semitendinosussehne von innen und der Bizepssehne von außen gesetzt. Die Enden des Transplantates werden durch die beidseitig gebildeten Tunnel subkutan extrakapsuläre in die Inzisionen eingeführt. Das Bein des Patienten wird im Kniegelenk um 90° angewinkelt, das Transplantat wird gezogen und mit Chromkatgut an Semitendinosus und Bizeps fixiert. Die Wunden werden vernäht. Ein zirkulärer Gipsverband wird von den Fingerspitzen bis zum oberen Drittel des Oberschenkels angelegt (das Bein des Patienten wird im Kniegelenk um 140° angewinkelt).

Diese Methode der dynamischen plastischen Chirurgie ermöglicht es, die Kraft der Beugemuskeln des Unterschenkels zu nutzen, um dessen proximalen Abschnitt aktiv daran zu hindern, sich beim Gehen nach vorne zu verschieben. In der Phase der Unterschenkelbeugung, wenn die Beugemuskeln angespannt sind, wird das U-förmige Transplantat gedehnt, da einer seiner Abschnitte eng intraossär fixiert ist (Faszio- oder Tenodese) und die beiden anderen Enden von außen und innen mit den Beugemuskeln verbunden sind. Diese Fixierungspunkte verschieben sich entsprechend der Muskelarbeit. Eine vordere Luxation des Unterschenkels (vordere Instabilität) tritt am häufigsten in der Phase der Gelenkbeugung auf, wird aber durch das aktiv wirkende Band gehalten und erhält in jeder Bewegungsphase eine optimale Spannung und sorgt für eine dynamische Kongruenz der Gelenkflächen. Das neu gebildete Band wirkt physiologisch, ohne die Biomechanik der Bewegungen im Gelenk zu verletzen.

Ungefähre Dauer der Arbeitsunfähigkeit

Bei konservativer Behandlung ist die Arbeitsfähigkeit nach 2,5–3 Monaten wiederhergestellt. Nach einer operativen Behandlung ist die Arbeitsfähigkeit nach 3,5–4 Monaten wieder möglich.

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