Dyslipidämie

Dyslipidämie ist ein Anstieg des Plasmacholesterins und/oder ein Abfall der Triglycerid- oder HDL-Werte, was zur Entstehung von Arteriosklerose beiträgt. Dyslipidämie kann primär (genetisch bedingt) oder sekundär sein. Die Diagnose wird durch Messung des Gesamtcholesterins, der Triglyceride und der Lipoproteine im Blutplasma gestellt. Die Behandlung von Dyslipidämie basiert auf einer speziellen Diät, Bewegung und lipidsenkenden Medikamenten.

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Ursachen Dyslipidämien

Dyslipidämie hat primäre Ursachen – einzelne oder mehrere genetische Mutationen, die bei Patienten zu einer Überproduktion oder Störung der Freisetzung von Triglyceriden und LDL-Cholesterin bzw. zu einer Unterproduktion oder übermäßigen Freisetzung von HDL-Cholesterin führen. Primäre Lipidstörungen werden bei Patienten mit klinischen Merkmalen einer Erkrankung wie Dyslipidämie, früher Entwicklung von systemischer Arteriosklerose und koronarer Herzkrankheit (vor dem 60. Lebensjahr), koronarer Herzkrankheit in der Familienanamnese oder einem Serumcholesterinspiegel von > 240 mg/dl (> 6,2 mmol/l) vermutet. Primäre Störungen sind die häufigste Ursache im Kindesalter und in einem kleinen Prozentsatz der Fälle bei Erwachsenen. Viele Namen spiegeln noch immer die alte Nomenklatur wider, nach der Lipoproteine durch elektrophoretische Trennung in einem Gel in a- und b-Ketten getrennt wurden.

Dyslipidämie bei Erwachsenen entsteht meist aufgrund sekundärer Ursachen. Die wichtigsten Faktoren für ihre Entstehung in Industrieländern sind Bewegungsmangel, übermäßiges Essen, insbesondere der übermäßige Verzehr fetthaltiger Lebensmittel mit gesättigten Fettsäuren, Cholesterin und Transfettsäuren (TFA). TFA sind mehrfach ungesättigte Fettsäuren, denen Wasserstoffatome hinzugefügt wurden; sie werden am häufigsten in der Lebensmittelverarbeitung verwendet und zählen zu den atherogenen, gesättigten Fetten. Weitere häufige sekundäre Ursachen sind Diabetes mellitus, Alkoholmissbrauch, chronisches Nierenversagen oder vollständiger Verlust der Nierenfunktion, Hypothyreose, primäre biliäre Zirrhose und andere cholestatische Lebererkrankungen sowie medikamenteninduzierte Pathologien (z. B. Thiazide, Blocker, Retinoide, hochwirksame antiretrovirale Medikamente, Östrogen und Progesteron sowie Glukokortikoide).

Dyslipidämie entwickelt sich häufig im Zusammenhang mit Diabetes mellitus, da Patienten mit Diabetes eine Tendenz zur Atherogenese in Kombination mit Hypertriglyceridämie und hohen LDL-Werten bei gleichzeitig niedrigen Werten der HDL-Fraktionen haben (diabetische Dyslipidämie, Hypertriglyceridämie, Hyperapo B). Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus haben ein besonders hohes Risiko, eine Erkrankung wie Dyslipidämie zu entwickeln. Klinische Kombinationen können schwere Fettleibigkeit und/oder schlechte Diabeteskontrolle sein, was zu einer erhöhten Zirkulation von FFA im Blut und infolgedessen zu einer erhöhten Produktion von VLDL in der Leber führen kann. VLDL-reiche Triglyceride übertragen diese TGs und das Cholesterin dann auf LDL und HDL und helfen so, TG-reiches, kleines LDL mit niedriger Dichte zu bilden und TG-reiches HDL zu entfernen. Diabetische Dyslipidämie wird oft durch eine erheblich übermäßige tägliche Kalorienaufnahme und einen Rückgang der körperlichen Aktivität verschlimmert, was charakteristische Merkmale des Lebensstils von Patienten mit Typ-2-Diabetes sind. Bei Frauen mit Typ-2-Diabetes besteht möglicherweise ein besonderes Risiko, an Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu erkranken.

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Pathogenese

Es gibt keine natürliche Unterscheidung zwischen normalen und abnormalen Lipidwerten, da die Messung von Lipiden ein langfristiger Prozess ist. Es besteht eine lineare Beziehung zwischen Blutfettwerten und kardiovaskulärem Risiko, weshalb viele Menschen mit „normalen“ Cholesterinwerten versuchen, diese noch weiter zu senken. Folglich gibt es keinen spezifischen Wertebereich, der auf eine Dyslipidämie hinweist; dieser Begriff wird für Blutfettwerte verwendet, die einer weiteren therapeutischen Korrektur zugänglich sind.

Die Belege für den Nutzen einer solchen Anpassung sind bei leicht erhöhten LDL-Werten stark, bei der Senkung erhöhter Triglyceridwerte und Erhöhung niedriger HDL-Werte jedoch schwächer, teilweise weil erhöhte Triglyceridwerte und niedrige HDL-Werte bei Frauen stärkere Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen darstellen als bei Männern.

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Symptome Dyslipidämien

Dyslipidämie selbst verursacht keine eigenen Symptome, kann aber zur Entwicklung klinischer Symptome kardiovaskulärer Erkrankungen führen, darunter koronarer Herzkrankheit und obliterierender Arteriosklerose der Gefäße der unteren Extremitäten. Hohe Triglyceridwerte [> 1000 mg/dl (> 11,3 mmol/l)] können die Entwicklung einer akuten Pankreatitis verursachen.

Hohe LDL-Werte können zu Xanthomen der Augenlider, Hornhauttrübungen und Sehnenxanthomen in den Achillessehnen, Ellbogen- und Patellasehnen sowie im Bereich der Metakarpophalangealgelenke führen. Homozygote Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie können zusätzlich klinische Symptome in Form von plantaren oder kutanen Xanthomen aufweisen. Patienten mit deutlich erhöhten Triglyceridwerten können xanthomatöse Läsionen an Rumpf, Rücken, Ellbogen, Gesäß, Knien, Unterarmen und Füßen aufweisen. Patienten mit der relativ seltenen Dysbetalipoproteinämie können palmare und plantare Xanthome aufweisen.

Bei einer schweren Hypertriglyceridämie (> 2000 mg/dl (> 22,6 mmol/l)) können sich weiße, cremige Ablagerungen in den Arterien und Venen der Netzhaut bilden (Lipämie retinalis). Ein plötzlicher Anstieg der Blutfette äußert sich klinisch auch in weißen, milchigen Einschlüssen im Blutplasma.

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Formen

Dyslipidämie wird traditionell nach dem Muster der Lipid- und Lipoproteinvergrößerung klassifiziert (Fredrickson-Klassifikation). Dyslipidämien werden in primäre und sekundäre Dyslipidämien unterteilt und je nach Anstieg des Cholesterins (reine oder isolierte Hypercholesterinämie) oder nach Anstieg von Cholesterin und Triglyceriden (gemischte oder kombinierte Hyperlipidämie) weiter unterteilt. Das obige Klassifikationssystem berücksichtigt keine spezifischen Lipoproteinanomalien (z. B. erniedrigtes HDL oder erhöhtes LDL), die trotz normaler Plasmacholesterin- und Triglyceridwerte zu einer nosologischen Erkrankung führen können.

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Diagnose Dyslipidämien

Die Diagnose einer Dyslipidämie erfolgt durch Messung der Serumlipide. Dies ist jedoch aufgrund des charakteristischen Krankheitsbildes der Patienten möglicherweise nicht notwendig. Routinemäßige Messungen (Lipidprofil) umfassen Gesamtcholesterin (TC), Triglyceride, HDL und LDL.

Es wird eine direkte Messung von Gesamtcholesterin, Triglyceriden und HDL im Blutplasma durchgeführt; quantitative Werte des Gesamtcholesterins und der Triglyceridwerte spiegeln den Cholesterin- und TG-Gehalt aller zirkulierenden Lipoproteine wider, einschließlich Chylomikronen, VLDL, LDLP, LDL und HDL. Die Schwankungsbreite der TC-Werte beträgt ca. 10 %, die der TG-Werte bis zu 25 % bei täglicher Messung, auch wenn keine nosologische Form der Erkrankung vorliegt. TC und HDL können ohne Fasten gemessen werden, bei den meisten Patienten sollte die Untersuchung jedoch streng nüchtern durchgeführt werden, um möglichst genaue Ergebnisse zu erzielen.

Alle Messungen sollten bei gesunden Patienten (außer bei akuten Entzündungserkrankungen) durchgeführt werden, da bei akuten Entzündungen der Triglyceridspiegel steigt und der Cholesterinspiegel sinkt. Das Lipidspektrum bleibt in den ersten 24 Stunden nach Auftreten eines akuten Herzinfarkts zuverlässig, danach treten Veränderungen auf.

Das am häufigsten gemessene LDL ist die Menge an Cholesterin, die nicht in HDL und VLDL enthalten ist; VLDL wird aus dem Triglyceridgehalt (TG/5) berechnet, d. h. LDL = TC [HDL + (TG/5)] (Friedland-Formel). VLDL-Cholesterin wird aus dem Triglyceridspiegel (TG/5) berechnet, da die Cholesterinkonzentration in VLDL-Partikeln üblicherweise 1/5 des Gesamtlipidgehalts dieses Partikels beträgt. Diese Berechnung ist nur gültig, wenn der Triglyceridspiegel < 400 mg/dl ist und der Patient nüchtern ist, da Nahrungsaufnahme den Triglyceridspiegel im Blut erhöht. LDL kann durch Messung des in LDL und Apolipoproteinen enthaltenen Cholesterins (ohne Berücksichtigung von HDL und Chylomikronen) berechnet werden.

LDL-C kann auch direkt im Blut mittels Plasma-Ultrazentrifugation gemessen werden, welche die Chylomikronen- und VLDL-Fraktionen von HDL und LDL trennt, sowie mittels Enzymimmunoassay. Die direkte Messung im Plasma kann bei manchen Patienten mit erhöhten Triglyceriden hilfreich sein, um festzustellen, ob auch LDL-C erhöht ist, aber solche direkten Tests sind in der klinischen Praxis nicht üblich. Die Rolle von Apo B wird derzeit untersucht, da seine Werte das gesamte Nicht-HDL-Cholesterin (d. h. Cholesterin in VLDL, VLDL-Remnants, IDL und LDL) widerspiegeln und möglicherweise ein besseres Prädiktor des KHK-Risikos sind als LDL allein.

Das Nüchternlipidprofil sollte bei allen Erwachsenen über 20 Jahren bestimmt und danach alle 5 Jahre wiederholt werden. Die Lipidmessung sollte durch die Bestimmung weiterer kardiovaskulärer Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, Tabakrauchen, arterieller Hypertonie und familiärer Vorbelastung mit koronarer Herzkrankheit bei Verwandten ersten Grades von Männern bis 55 Jahren oder bei Verwandten ersten Grades von Frauen bis 65 Jahren ergänzt werden.

Es gibt kein bestimmtes Alter, ab dem Patienten keine weiteren Screenings mehr benötigen. Ab einem Alter von 80 Jahren besteht jedoch eindeutig kein Bedarf mehr an Screenings, insbesondere wenn sich bei ihnen eine koronare Herzkrankheit entwickelt.

Ein Screening ist für Patienten unter 20 Jahren mit Risikofaktoren für Arteriosklerose wie Diabetes, Bluthochdruck, Rauchen und Übergewicht, einer familiären Vorbelastung mit koronarer Herzkrankheit bei nahen Verwandten, Großeltern oder Geschwistern oder einer familiären Vorbelastung mit Cholesterinwerten über 240 mg/dl (> 6,2 mmol/l) oder Dyslipidämie angezeigt. Liegen keine Informationen zur Familienanamnese vor, wie etwa bei Adoptionen, erfolgt das Screening nach Ermessen des behandelnden Arztes.

Bei Patienten mit erblichen Formen der koronaren Herzkrankheit und normalen (oder nahezu normalen) Lipidwerten, bei Patienten mit einer ausgeprägten familiären Vorbelastung mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder bei Patienten mit hohen LDL-Werten, die auf eine medikamentöse Therapie nicht ansprechen, sollten die Apolipoprotein-Werte [Lp(a)] dennoch gemessen werden. Bei Patienten mit grenzwertig hohen LDL-Werten können die Lp(a)-Werte auch direkt im Plasma gemessen werden, um die medikamentöse Therapie zu steuern. Auch die C-reaktive Protein- und Homocysteinwerte können bei diesen Patienten bestimmt werden.

Bei den meisten Patienten mit neu diagnostizierter Dyslipidämie und in Fällen ungeklärter negativer Dynamik einzelner Komponenten des Lipidogramms sollten Labormethoden zur Untersuchung sekundärer Ursachen durchgeführt werden, die eine Erkrankung wie Dyslipidämie hervorrufen, einschließlich der Bestimmung von Nüchternblutzucker, Leberenzymen, Kreatinin, TSH-Spiegeln und Urinproteinen.

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Behandlung Dyslipidämien

Die Behandlung von Dyslipidämie erfolgt durch Verschreibung der Therapie an alle Patienten mit koronarer Herzkrankheit (Sekundärprävention) und in manchen Fällen auch an Patienten ohne koronarer Herzkrankheit (Primärprävention). Die von der Kommission für die Behandlung von Arteriosklerose bei Erwachsenen (ATP III) im Rahmen des National Cardiovascular Education Program (NCEP) entwickelten Leitlinien sind die maßgeblichste wissenschaftliche und praktische Veröffentlichung, die die Indikationen für die Verschreibung der Therapie an erwachsene Patienten direkt definiert. Die Leitlinien empfehlen die Senkung erhöhter LDL-Werte und die Umsetzung einer Sekundärprävention mit dem Ziel, hohe TG-Werte, niedrige HDL-Werte und das Metabolische Syndrom zu behandeln. Eine alternative Behandlungsleitlinie (Sheffield-Tabelle) verwendet das TC:HDL-Verhältnis in Kombination mit der Überprüfung von Risikofaktoren für koronare Herzkrankheiten zur Prävention des kardiovaskulären Risikos, doch dieser Ansatz führt nicht zum gewünschten Effekt einer vorbeugenden Behandlung.

Behandlungsstrategien für Kinder wurden bisher nicht entwickelt. Die strikte Einhaltung einer bestimmten Diät im Kindesalter ist schwierig, und es gibt keine verlässlichen wissenschaftlichen Daten, die darauf hinweisen, dass die Senkung des Lipidspiegels im Kindesalter eine wirksame Methode zur Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei diesen Patienten in der Zukunft darstellt. Darüber hinaus ist die Frage der Verschreibung einer hypolipidämischen Therapie und ihrer Wirksamkeit über einen langen Zeitraum (Jahre) durchaus umstritten. Dennoch empfiehlt die American Academy of Pediatrics (AAP) eine solche Therapie bei einigen Kindern mit erhöhten LDL-Werten.

Das spezifische Behandlungsschema hängt von der festgestellten Lipidstörung ab, obwohl gemischte Lipidstörungen häufig sind. Bei manchen Patienten erfordern einzelne Lipidstörungen einen multimodalen Ansatz, während bei anderen eine einzige Behandlung für mehrere Lipidstörungen wirksam sein kann. Die Behandlung sollte stets die Behandlung von Bluthochdruck und Diabetes, die Raucherentwöhnung und bei Patienten mit einem 10-Jahres-Risiko für einen Herzinfarkt oder kardiovaskulären Tod von 10 % oder mehr (gemäß der Framingham-Tabelle, Tabellen 1596 und 1597) die obligatorische Gabe von niedrig dosiertem Aspirin umfassen.

Im Allgemeinen sind die Behandlungsschemata für beide Geschlechter gleich.

Erhöhte LDL-Werte

Die ATP-III-Leitlinie empfiehlt die Behandlung bei Erwachsenen mit erhöhten LDL-C-Werten und einer KHK-Vorgeschichte.

Die klinischen Bedingungen, die einen Patienten als gefährdet für künftige kardiale Ereignisse einstufen, ähneln jenen, die einen Patienten als an einer koronaren Herzkrankheit leidend klassifizieren (CAD-Äquivalente wie Diabetes mellitus, Bauchaortenaneurysma, periphere vaskuläre Verschlusskrankheit und symptomatische Halsschlagadererkrankung); oder das Vorhandensein von 2 koronaren Risikofaktoren. Die ATP-III-Leitlinien empfehlen für solche Patienten einen LDL-C-Spiegel von unter 100 mg/dl, aber es ist klar, dass das Ziel in der Praxis noch strenger ist – den LDL-C-Spiegel unter 70 mg/dl zu halten – was optimal für Patienten mit sehr hohem Risiko ist (z. B. solche mit nachgewiesener koronarer Herzkrankheit und Diabetes und anderen schlecht kontrollierten Risikofaktoren oder solche mit metabolischem Syndrom oder akutem Koronarsyndrom). Bei der Verschreibung einer medikamentösen Therapie ist es wünschenswert, dass die Medikamentendosis eine Senkung des LDL-Spiegels um mindestens 30 – 40 % gewährleistet.

Die AAP empfiehlt eine Diättherapie für Kinder mit LDL-C-Werten über 110 mg/dl. Eine medikamentöse Therapie wird für Kinder ab 10 Jahren empfohlen, die schlecht auf eine Diättherapie angesprochen haben und dauerhaft LDL-C-Werte von 190 mg/dl oder mehr aufweisen und bei denen keine erblichen Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Familie vorkommen. Eine medikamentöse Therapie wird auch für Kinder ab 10 Jahren mit LDL-C-Werten von 160 mg/dl oder mehr und einer familiären Vorbelastung mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder zwei oder mehr Risikofaktoren für die Entwicklung dieser Erkrankung empfohlen. Zu den Risikofaktoren im Kindesalter zählen neben familiärer Vorbelastung und Diabetes Rauchen, Bluthochdruck, niedrige HDL-C-Werte (< 35 mg/dl), Übergewicht und Bewegungsmangel.

Therapeutische Ansätze umfassen Änderungen des Lebensstils (einschließlich Ernährung und Bewegung), Medikamente, Nahrungsergänzungsmittel, Physiotherapie, andere Behandlungen und experimentelle Therapien. Viele davon sind auch bei der Behandlung anderer Fettstoffwechselstörungen wirksam. Ausreichende körperliche Aktivität hat bei manchen Patienten einen direkten Einfluss auf die Senkung des LDL-Spiegels, was auch zur optimalen Gewichtskontrolle beiträgt.

Veränderungen der gewohnten Ernährungs- und Nahrungsgewohnheiten sowie körperliche Aktivität sollten in jedem Fall als erste Elemente einer Therapie betrachtet werden, unabhängig vom Zeitpunkt der Therapie.

Die therapeutische Diät umfasst die Reduzierung von gesättigten Fettsäuren und Cholesterin in der Ernährung, die Erhöhung von einfach ungesättigten Fettsäuren, Ballaststoffen und Kohlenhydraten sowie das Erreichen des Idealgewichts. Die Beratung durch einen Ernährungsberater ist hierfür oft sehr hilfreich, insbesondere bei älteren Patienten mit Dyslipidämie.

Die Dauer der Lebensstiländerung vor Beginn einer lipidsenkenden Therapie ist umstritten. Bei Patienten mit mittlerem bis geringem kardiovaskulären Risiko sind 3 bis 6 Monate sinnvoll. In der Regel reichen 2 bis 3 Arztbesuche über einen Zeitraum von 2 bis 3 Monaten aus, um die Motivation des Patienten zu beurteilen und festzustellen, inwieweit er die etablierte Ernährungsweise einhält.

Eine medikamentöse Therapie ist der nächste Schritt, wenn eine alleinige Änderung des Lebensstils nicht ausreicht. Bei Patienten mit deutlich erhöhtem LDL-Wert [> 200 mg/dl (> 5,2 mmol/l)] und hohem kardiovaskulären Risiko sollte die medikamentöse Therapie jedoch von Beginn der Behandlung an mit einer Diät und sportlicher Betätigung kombiniert werden.

Statine sind die Medikamente der Wahl zur Korrektur des LDL-Spiegels; sie senken nachweislich das Risiko kardiovaskulärer Mortalität. Statine hemmen die Hydroxymethylglutaryl-CoA-Reduktase, ein Schlüsselenzym der Cholesterinsynthese, regulieren LDL-Rezeptoren und erhöhen die LDL-Clearance. Medikamente dieser Gruppe senken den LDL-Spiegel um bis zu 60 % und bewirken einen leichten Anstieg des HDL-Spiegels sowie eine moderate Senkung der TG-Spiegel. Statine tragen auch zur Verringerung intraarterieller und/oder systemischer Entzündungen bei, indem sie die endotheliale Stickoxidproduktion stimulieren; sie können auch die LDL-Ablagerung in endothelialen Makrophagen und den Cholesteringehalt in Zellmembranen während der Entwicklung systemischer chronischer Entzündungsprozesse reduzieren. Dieser entzündungshemmende Effekt manifestiert sich auch ohne erhöhte Lipidwerte als atherogen. Nebenwirkungen sind unspezifisch, äußern sich jedoch in einem Anstieg der Leberenzyme und der Entwicklung von Myositis oder Rhabdomyolyse.

Die Entwicklung einer Muskelintoxikation wurde auch ohne erhöhte Enzymwerte beschrieben. Die Entwicklung von Nebenwirkungen ist typischer für ältere und senile Personen mit kombinierter Polyorganpathologie und unter Kombinationstherapie. Bei manchen Patienten beseitigt das Ersetzen eines Statins durch ein anderes während der Behandlung oder die Reduzierung der Dosis des verschriebenen Statins alle mit den Nebenwirkungen des Medikaments verbundenen Probleme. Eine Muskelintoxikation ist am ausgeprägtesten, wenn einige Statine zusammen mit Medikamenten angewendet werden, die Cytochrom P3A4 hemmen (z. B. zusammen mit Makrolidantibiotika, Azol-Antimykotika, Cyclosporinen) und zusammen mit Fibraten, insbesondere Gemfibrozil. Die Eigenschaften der Statine sind allen Medikamenten dieser Gruppe gemeinsam und unterscheiden sich bei jedem einzelnen Medikament nur wenig, sodass ihre Wahl vom Zustand des Patienten, dem LDL-Spiegel und der Erfahrung des medizinischen Personals abhängt.

Gallensäurebinder (BAS) blockieren die Rückresorption von Gallensäuren im Dünndarm, haben eine starke regulierende Rückkopplungswirkung auf die LDL-Rezeptoren der Leber und fördern die Bindung von zirkulierendem Cholesterin für die Gallensynthese. Medikamente dieser Gruppe tragen zur Senkung der kardiovaskulären Mortalität bei. Um die Senkung des LDL-Spiegels zu aktivieren, werden Gallensäurebinder üblicherweise zusammen mit Statinen oder Nicotinsäurepräparaten eingesetzt und sind die Medikamente der Wahl bei Kindern und Frauen mit Schwangerschaftswunsch. Diese Medikamente gehören zu einer recht wirksamen Gruppe von Lipidsenkern, ihre Anwendung ist jedoch aufgrund der Nebenwirkungen, die sie in Form von Blähungen, Übelkeit, Krämpfen und Verstopfung verursachen, begrenzt. Darüber hinaus können sie auch den Triglyceridspiegel erhöhen, weshalb ihre Anwendung bei Patienten mit Hypertriglyceridämie kontraindiziert ist. Cholestyramin und Colestipol, jedoch nicht Colesevelam, sind mit der gleichzeitigen Verabreichung anderer Arzneimittel – allen bekannten Thiaziden, Betablockern, Warfarin, Digoxin und Thyroxin – nicht kompatibel (verhindern die Absorption). Ihre Wirkung kann durch die Verschreibung von FZK 4 Stunden vor oder 1 Stunde nach ihrer Verabreichung geglättet werden.

Ezetimib hemmt die intestinale Aufnahme von Cholesterin und Phytosterin. Es senkt den LDL-Spiegel in der Regel nur um 15–20 % und führt zu einem leichten Anstieg des HDL-Spiegels und einem moderaten Abfall der Triglyceride. Ezetimib kann als Monotherapie bei Patienten mit einer Unverträglichkeit gegenüber Statinen eingesetzt oder in Kombination mit Statinen bei Patienten mit Höchstdosen dieser Gruppe und anhaltendem LDL-Anstieg verschrieben werden. Nebenwirkungen sind selten.

Die Ergänzung der Behandlung mit einer hypolipidämischen Diät umfasst die Einnahme von Ballaststoffen und preiswerter Margarine mit Pflanzenfetten (Sitosterol und Campesterin) oder Stanolen. Im letzteren Fall kann durch kompetitive Substitution von Cholesterin am Zottenepithel des Dünndarms eine maximale Senkung des LDL-Spiegels um 10 % ohne Auswirkungen auf den HDL- und TG-Spiegel erreicht werden. Die Zugabe von Knoblauch und Walnüssen zur Ernährung als LDL-senkende Lebensmittelzutaten wird aufgrund der offensichtlich geringen Wirksamkeit solcher Nahrungsergänzungsmittel nicht empfohlen.

Bei Patienten mit schwerer Hyperlipidämie (LDL < 300 mg/dl), die auf konventionelle Behandlungen nicht ansprechen, wie sie beispielsweise bei familiärer Hypercholesterinämie auftreten, sind zusätzliche Therapien in Kombinationstherapien enthalten. Zu den Therapien gehören LDL-Apherese (bei der das gesamte LDL durch Ersatz mit extrakorporalem Plasma entfernt wird), Ileumbypass (der die Gallensäurereabsorption blockiert) und portokavaler Shunt (der die LDL-Synthese reduziert, obwohl der Mechanismus unbekannt ist). Die LDL-Apherese ist in den meisten Fällen das Verfahren der Wahl, wenn eine Dyslipidämie mit optimaler Therapie keine ausreichende LDL-senkende Wirkung erzielt hat. LDL-Apherese wird typischerweise auch bei Patienten mit homozygoter familiärer Hypercholesterinämie angewendet, die nur unzureichend oder gar nicht auf eine medikamentöse Therapie angesprochen haben.

Zu den neuen Methoden, die derzeit zur Senkung des LDL-Spiegels entwickelt werden, zählen der Einsatz von Peroxisom-Proliferator-aktivierten Rezeptoren (PPAR)-Agonisten mit Thiazolidindion- und Fibrat-ähnlichen Eigenschaften, LDL-Rezeptoraktivatoren, LPL-Aktivatoren und rekombinanten Apo-E-Molekülen, die in naher Zukunft möglich sein dürften. Impfungen mit Cholesterinpräparaten (zur Induktion von Anti-LDL-Antikörpern und zur Beschleunigung der LDL-Clearance aus dem Serum) und die Gentechnik (Gentransplantation) sind konzeptionelle Forschungsbereiche, die sich derzeit in der Studienphase befinden, deren klinische Umsetzung jedoch in einigen Jahren möglich sein dürfte.

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Erhöhte Triglyceridwerte

Es ist unklar, ob erhöhte Triglyceridwerte die Entwicklung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen unabhängig beeinflussen, da erhöhte Triglyceridwerte mit zahlreichen Stoffwechselstörungen assoziiert sind, die zu koronaren Herzerkrankungen beitragen (z. B. Diabetes, metabolisches Syndrom). Konsens besteht darin, dass die Senkung hoher Triglyceridwerte klinisch vorteilhaft ist. Es gibt keine spezifischen therapeutischen Ziele zur Korrektur einer Hypertriglyceridämie, aber ein Triglyceridwert < 150 mg/dl (1,7 mmol/l) wird allgemein als wünschenswert angesehen. Es gibt keine spezifischen Richtlinien für die Behandlung erhöhter Triglyceridwerte bei Kindern.

Die initiale Therapie umfasst eine Änderung des Lebensstils (moderate Bewegung, Gewichtsabnahme und Vermeidung von raffiniertem Zucker und Alkohol). Die Ergänzung des Speiseplans mit 3-Fettsäuren-reichem Fisch 2- bis 4-mal pro Woche kann klinisch wirksam sein, allerdings liegt der Gehalt an 3-Fettsäuren in Fisch oft unter dem erforderlichen Wert, sodass Nahrungsergänzungsmittel erforderlich sein können. Bei Patienten mit Diabetes und Dyslipidämie sollte der Blutzuckerspiegel engmaschig überwacht werden. Sind diese Maßnahmen unwirksam, sollten lipidsenkende Medikamente in Betracht gezogen werden. Patienten mit sehr hohen Triglyceridwerten sollten ab dem Zeitpunkt der Diagnose medikamentös behandelt werden, um das Risiko einer akuten Pankreatitis so schnell wie möglich zu senken.

Fibrate senken den Triglyceridspiegel um etwa 50 %. Sie stimulieren endotheliale LPL, was zu einer erhöhten Fettsäureoxidation in Leber und Muskulatur und einer verminderten intrahepatischen VLDL-Synthese führt. Medikamente dieser Gruppe erhöhen zudem den L-PVP-Spiegel um fast 20 %. Fibrate können Nebenwirkungen im Magen-Darm-Trakt verursachen, darunter dyspeptische Symptome und Bauchschmerzen. In manchen Fällen können sie Cholelithiasis verursachen. Fibrate tragen in Kombination mit Statinen zur Entstehung einer Muskelintoxikation bei und verstärken die Wirkung von Warfarin.

Auch die Einnahme von Nicotinsäurepräparaten kann einen positiven klinischen Effekt haben.

Statine können bei Patienten mit Triglyceridwerten < 500 mg/dl eingesetzt werden, wenn gleichzeitig ein Anstieg des LDL vorliegt. Sie können sowohl LDL als auch TG senken, aber immer noch das VLDL. Fibrate sind nur dann die Medikamente der Wahl, wenn der Patient hohe Triglyceridwerte und Dyslipidämie aufweist.

Omega-3-Fettsäuren in hohen Dosen [1–6 g/Tag Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA)] können sich positiv auf die Senkung des Triglyceridspiegels auswirken. EPA- und DHA-Fettsäuren sind als Wirkstoffe in Fischöl- oder 3-Hydroxyethylstärkekapseln enthalten. Nebenwirkungen wie Aufstoßen und Durchfall können durch die zwei- bis dreimalige Einnahme der Fischölkapseln zu den Mahlzeiten reduziert werden. 3-Hydroxyethylstärkepräparate können auch bei der Behandlung anderer Erkrankungen hilfreich sein.

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Niedriges HDL

Behandlungen zur Erhöhung des HDL-Spiegels können das Sterberisiko senken, die Literatur zu diesem Thema ist jedoch begrenzt. Die ATP-III-Leitlinien definieren niedrige HDL-Spiegel als < 40 mg/dl (< 1,04 mmol/l); sie geben keine therapeutischen HDL-Zielwerte vor und empfehlen, medizinische Interventionen zur Erhöhung des HDL-Spiegels erst nach Erreichen der LDL-Zielwerte durchzuführen. Die Behandlung erhöhter LDL- und TG-Spiegel normalisiert häufig die HDL-Spiegel, sodass manchmal alle drei Ziele gleichzeitig erreicht werden können. Es gibt keine offiziellen Empfehlungen zur Behandlung niedriger HDL-Spiegel bei Kindern.

Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören vermehrte körperliche Betätigung und die Aufnahme einfach ungesättigter Fettsäuren in die Ernährung. Alkohol erhöht zwar den HDL-Spiegel, wird aber aufgrund seiner zahlreichen Nebenwirkungen nicht als Behandlungsmethode empfohlen. Eine medikamentöse Therapie ist empfehlenswert, wenn eine Änderung des Lebensstils allein nicht ausreicht, um die gewünschten Ziele zu erreichen.

Niacin (Nikotinsäure) ist das wirksamste Medikament zur Erhöhung des HDL-Spiegels. Sein Wirkmechanismus ist unbekannt, doch erhöht es sowohl das HDL-Spiegel als auch hemmt die HDL-Clearance und kann die Cholesterinmobilisierung aus Makrophagen fördern. Niacin senkt zudem die Triglyceride und in Dosen von 1500–2000 mg/Tag auch das LDL-Spiegel. Niacin verursacht Hitzewallungen (und damit verbundene Hautrötungen), Juckreiz und Übelkeit. Eine Vorbehandlung mit niedrig dosiertem Aspirin kann diese Nebenwirkungen verhindern, und die langsame Wirkung kleiner, aufgeteilter Dosen führt oft zu einer deutlichen Reduktion der Nebenwirkungen. Niacin kann erhöhte Leberenzyme und selten Leberversagen, Insulinresistenz, Hyperurikämie und Gicht verursachen. Es kann auch den Homocysteinspiegel erhöhen. Bei Patienten mit durchschnittlichen LDL- und unterdurchschnittlichen HDL-Werten kann eine Behandlung mit Niacin in Kombination mit Statinen sehr effektiv zur Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen sein.

Fibrate erhöhen den HDL-Spiegel. Infusionen mit rekombinantem HDL (z. B. Apolipoprotein A1 Milano, eine spezielle HDL-Variante, bei der die Aminosäure Cystein an Position 173 durch Arginin ersetzt ist, wodurch ein Dimer gebildet wird) gelten derzeit als vielversprechende Therapie bei Arteriosklerose, bedürfen aber weiterer Entwicklung. Torcetrapib, ein CETP-Hemmer, erhöht den HDL-Spiegel signifikant und senkt den LDL-Spiegel. Seine Wirksamkeit bei Arteriosklerose ist jedoch nicht nachgewiesen, und auch dieses Medikament bedarf weiterer Forschung.

Erhöhte Lipoprotein(a)-Werte

Die obere Normgrenze für Lipoprotein(a) liegt bei etwa 30 mg/dl (0,8 mmol/l), wobei die individuellen Werte in der afrikanischen und amerikanischen Bevölkerung höher sind. Derzeit gibt es nur wenige Medikamente, die erhöhte Lipoprotein(a)-Werte behandeln können oder deren klinische Wirksamkeit nachgewiesen ist. Niacin ist das einzige Medikament, das den Lipoprotein(a)-Spiegel direkt senkt; in hohen Dosen kann es den Lipoprotein(a)-Spiegel um etwa 20 % senken. Die übliche Behandlungsstrategie für Patienten mit erhöhtem Lipoprotein(a)-Spiegel ist eine aggressive LDL-Senkung.

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Wie wird eine sekundäre Dyslipidämie behandelt?

Diabetische Dyslipidämie wird durch Lebensstiländerungen in Kombination mit Statinen zur Senkung des LDL und/oder Fibraten zur Senkung der Triglyceride behandelt. Metformin senkt die Triglyceride und ist daher möglicherweise das bevorzugte Antidiabetikum bei der Behandlung von Diabetikern. Einige Thiazolidindione (TZD) erhöhen sowohl HDL als auch LDL (die atherogenen vermutlich in geringerem Maße). Manche TZD senken auch die Triglyceride. Diese Medikamente sollten nicht die primären Lipidsenker zur Behandlung von Fettstoffwechselstörungen bei Diabetikern sein, können aber als Zusatztherapie sinnvoll sein. Patienten mit sehr hohen Triglyceriden und suboptimaler Diabeteseinstellung sprechen möglicherweise besser auf Insulin als auf orale Antidiabetika an.

Bei Patienten mit Hypothyreose, Nierenerkrankungen und/oder obstruktiver Lebererkrankung werden zunächst die zugrundeliegenden Ursachen und anschließend die Fettstoffwechselstörungen behandelt. Veränderte Lipidwerte bei Patienten mit leicht eingeschränkter Schilddrüsenfunktion (TSH-Werte an der oberen Normgrenze) werden durch eine Hormonersatztherapie normalisiert. Eine Dosisreduktion oder das vollständige Absetzen des Arzneimittels, das die Fettstoffwechselstörung verursacht hat, sollte als gerechtfertigt angesehen werden.

Überwachung der Dyslipidämie

Die Lipidwerte sollten nach Therapiebeginn regelmäßig kontrolliert werden. Es gibt keine Daten, die spezifische Überwachungsintervalle belegen. Üblich ist jedoch die Messung der Lipidwerte zwei bis drei Monate nach Beginn oder Umstellung der Behandlung und anschließend ein- bis zweimal jährlich, nachdem sich die Lipidwerte stabilisiert haben.

Obwohl Lebertoxizität und Muskeltoxinakkumulation bei Statinen selten sind (0,5 % bis 2 % aller Fälle), werden bei Erkrankungen wie Dyslipidämie häufig Leber- und Muskelenzymmessungen zu Beginn der Therapie empfohlen. Viele Experten empfehlen mindestens eine zusätzliche Leberenzymmessung 4 bis 12 Wochen nach Therapiebeginn und anschließend jährlich während der Therapie. Die Statintherapie kann fortgesetzt werden, bis die Leberenzyme >3-mal so hoch wie der obere Normwert sind. Muskelenzymwerte müssen nicht routinemäßig überwacht werden, es sei denn, die Patienten entwickeln Myalgien oder andere Symptome einer Muskelschädigung.

Prognose

Die Prognose einer Dyslipidämie ist unterschiedlich und hängt von der Dynamik des Lipidspektrums und dem Vorhandensein anderer Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen ab.

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