Merkmale der Fettassimilation bei Patienten mit Magenkrebs nach Gastrektomie

Magenkrebs ist die häufigste Ursache für onkologische Morbidität im Verdauungssystem, und die chirurgische Methode ist der Goldstandard in seiner radikalen Behandlung. Der Anteil der Gastrektomie an den chirurgischen Eingriffen bei Magenkrebs beträgt 60-70 %, während die aus onkologischer Sicht gerechtfertigtste und am weitesten verbreitete Option zur Rekonstruktion des Gastrointestinaltrakts die Loop-Gastroplastik ist, bei der Nahrung aus der Speiseröhre unter Umgehung des Zwölffingerdarms direkt in den Jejunum gelangt. Nach der vollständigen Entfernung des Magens entstehen nicht nur neue anatomische Verhältnisse, das natürliche Reservoir für die aufgenommene Nahrung geht unwiederbringlich verloren, die Magenmotilität, die den rhythmischen Nahrungsfluss gewährleistet, fällt aus, sondern die aufgenommene Nahrung wird auch mit Salzsäure verarbeitet, was letztendlich die Aufnahme ihrer Hauptinhaltsstoffe beeinträchtigt. Aufgrund der Entwicklung neuer Bedingungen für die Funktion des gesamten Verdauungssystems ist einer der Kompensationsmechanismen nach einer Gastrektomie die vermehrte Bildung von Darmhormonen und die vermehrte Sekretion von Darmenzymen durch die Schleimhaut der ersten Abschnitte des Jejunums, die den Abbau der Nahrung gewährleisten. Der Katalysator ist in diesem Fall die aufgenommene Nahrung, die das ausgedehnte Rezeptorfeld der Schleimhaut des Jejunums beeinflusst. Eine unabdingbare Voraussetzung für die Normalisierung des Rhythmus von Leber und Bauchspeicheldrüse ist die anhaltende Wirkung der Nahrung auf das Rezeptorfeld der Schleimhaut des Jejunums.

Forschern zufolge, die sich mit der Anpassung der Verdauung befassen, können nach vollständiger Magenentfernung einige Verdauungsstörungen durch die Schaffung eines Nahrungsreservoirs im ersten Abschnitt des Jejunums verhindert werden. Dieses Reservoir erfüllt verschiedene Funktionen, vor allem die Bereitstellung der Nahrungsablagerung und deren rhythmischen Eintritt in den Darm. Bislang wurden zahlreiche Methoden zur Wiederherstellung des Reservoirs für aufgenommene Nahrung vorgeschlagen, und einige Autoren sprechen direkt von der Schaffung eines sogenannten künstlichen Magens. Die große Anzahl vorgeschlagener Gastroplastik-Optionen unterstreicht jedoch nur die unbefriedigenden funktionellen Ergebnisse und die Notwendigkeit, nach neuen Rekonstruktionsmethoden zu suchen. Eines der Hauptkriterien für die Vor- und Nachteile bestimmter Methoden zur Wiederherstellung der Kontinuität des Verdauungstrakts nach Gastrektomie ist die Bestimmung des Ausmaßes der Störung und Kompensation des Stoffwechsels. Die Verdauungsprozesse nach Gastrektomie, insbesondere der Zustand des Protein- und Kohlenhydratstoffwechsels, sind gut untersucht. Zu den Besonderheiten des Fettstoffwechsels bei verschiedenen Gastroplastik-Optionen gibt es nur wenige und widersprüchliche Literaturdaten.

In dieser Arbeit konzentrierten wir uns auf die Untersuchung der Merkmale der Fettabsorption bei Patienten nach Gastrektomie in einem vergleichenden Aspekt mit verschiedenen Rekonstruktionsoptionen, einschließlich einer neuen Version der Gastroplastik.

Das Ziel unserer Studie war es, die Eigenschaften der Fettabsorption bei Patienten mit Magenkrebs nach Gastrektomie mit verschiedenen Arten der Gastroplastik zu untersuchen.

Untersucht wurden insgesamt 152 Patienten mit Magenkrebs, bei denen ein Gastrektomieverfahren mit unterschiedlichen Gastroplastiken durchgeführt wurde, darunter 89 (58,6 %) Männer und 63 (41,4 %) Frauen. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 59,1 ± 9,95 Jahre (27 bis 80 Jahre). Alle Patienten wurden in zwei vergleichbare Beobachtungsgruppen aufgeteilt. Die Patienten wurden verblindet mithilfe von Umschlägen in die Gruppen eingeteilt, die Empfehlungen zur Gastroplastiktechnik bei einer Gastrektomie enthielten. Die Hauptgruppe bestand aus 78 Patienten mit Magenkrebs – 45 (57,7 %) Männer und 33 (42,3 %) Frauen im Alter von 58,8 ± 9,96 Jahren –, die sich in der rekonstruktiven Phase der Gastrektomie einer neuartigen Gastroplastik unterzogen, bei der im ersten Abschnitt des Jejunums ein Reservoir für die aufgenommene Nahrung angelegt wird. Die Kontrollgruppe umfasste 74 Patienten mit Magenkrebs – 44 (59,6 %) Männer und 30 (40,5 %) Frauen im Alter von 59,7 ± 9,63 Jahren, die sich einer Gastrektomie mit der traditionellen Loop-Gastroplastie-Technik unterzogen, die in der Literatur als Schlatter-Methode bekannt ist.

Die Untersuchungen erfolgten bei der Aufnahme der Patienten ins Krankenhaus, am Vorabend der Operation; die gewonnenen Daten galten als initial, sowie in Langzeitbeobachtungszeiträumen. Die Untersuchung von Patienten im Krankenhaus bietet unschätzbare Vorteile, da sie eine Reihe von Laboruntersuchungen und die vollständige Identifizierung von Verdauungsstörungen ermöglicht. Daher wurden unsere Patienten zu verschiedenen Zeitpunkten zwischen 6 und 36 Monaten nach der Operation für eine umfassende Untersuchung stationär aufgenommen. Dynamische Funktionsuntersuchungen in Langzeitbeobachtungszeiträumen wurden bei Patienten durchgeführt, bei denen nach Ultraschall-, Röntgen-, endoskopischen und CT-Daten keine Fernmetastasen oder Tumorrezidive diagnostiziert wurden.

Eine wesentliche Voraussetzung war die Einheitlichkeit der Nahrungsaufnahme über alle Zeiträume hinweg. Die Patienten beider Gruppen erhielten dreimal täglich eine gemischte Ernährung, die alle notwendigen Nährstoffe in moderaten, aber ausreichenden Mengen enthielt, darunter 110–120 g Eiweiß, 100–110 g Fett, 400–450 g Kohlenhydrate mit einem Energiegehalt von 3000–3200 Kalorien.

Die vorhandenen Methoden zur Untersuchung des Fettstoffwechsels (Radioisotopenmethode zur Bestimmung der Absorptions- und Ausscheidungsprodukte radioisotopenmarkierter Nahrungsmittel, Bestimmung von Blutserumlipiden, Chylomikronenzählung, Bestimmung der Vitamin-A-Absorption) sind äußerst komplex, arbeitsintensiv und in der alltäglichen Praxis schwer anwendbar, und die erhaltenen Ergebnisse sind manchmal widersprüchlich. Als Grundlage für die Untersuchung der Art der Absorption von mit der Nahrung aufgenommenen Fetten haben wir eine einfache, aber sehr aussagekräftige Methode zur Bestimmung der Absorption der wichtigsten Nahrungsmittelbestandteile verwendet, die auf koprologischer Untersuchung basiert. Von den Rückständen von Fettprodukten im Stuhl kommen normalerweise nur Fettsäuresalze in geringen Mengen vor. Neutralfette und Fettsäuren sind im normalen Stuhl nicht vorhanden. Eine gestörte Fettabsorption – Steatorrhoe – kann entweder mit einer unzureichenden lipolytischen Aktivität der Pankreasenzyme oder mit einem gestörten Gallenfluss in den Darm oder mit einer beschleunigten Nahrungspassage durch den Darm verbunden sein. Bei einer Störung der exokrinen Aktivität der Bauchspeicheldrüse kann eine Steatorrhoe ausgeprägt sein und äußert sich ausschließlich in Neutralfett (sog. Steatorrhoe Typ I). Bei einer Störung des Gallenflusses in den Darm kommt es zu einer langsamen Aktivierung der Pankreaslipase und einer Störung der Fettemulgierung, was wiederum die Wirkung der Enzyme behindert. Daher äußert sich Steatorrhoe bei Gallenmangel oder -fehlen im Darm durch eine große Menge an Fettsäuren und Neutralfett (sog. Steatorrhoe Typ II). Im Gegensatz zu Fettsäuren mit kurzer Kohlenstoffkette, die im proximalen Teil des Dünndarms unter Umgehung jeglicher Umwandlungen in der Darmwand frei resorbiert werden, bilden Natrium- und Kaliumsalze von Fettsäuren mit langer Kohlenstoffkette, die sogenannten Seifen, in wässrigem Medium stabile Mizellen, für deren Resorption ein längerer Prozess der Mizellendiffusion notwendig ist. Folglich weist das Vorhandensein einer großen Menge an Fettsäuren und Seifen im Stuhl auf eine Resorptionsstörung hin (die sogenannte Steatorrhoe Typ III), die bei einer beschleunigten Bewegung der Nahrungsmassen durch den Dünndarm auftritt.

Die quantitative Bewertung der Strukturen erfolgte nach bestimmten Regeln und wurde in einer Reihe von Pluspunkten ausgedrückt. Die statistische Verarbeitung der Forschungsmaterialien erfolgte gemäß modernen internationalen Standards der klinischen Forschungspraxis.

Bei der Untersuchung der Eigenschaften der Fettabsorption dürfen die präoperativen Basisparameter nicht außer Acht gelassen werden. Als Basiswerte dienten die Parameter am Vorabend der Operation und nicht in der frühen postoperativen Phase, wenn die Ernährung der Patienten nicht als normal angesehen werden kann. Am Vorabend der Operation wurde bei 9 (11,5 %) von 78 Patienten der Hauptgruppe und bei 9 (12,1 %) von 74 Patienten der Kontrollgruppe neutrales Fett nachgewiesen, Fettsäuren bei 5 (6,4 %) Patienten der Hauptgruppe und bei 5 (6,7 %) Patienten der Kontrollgruppe, Fettsäuresalze bei 8 (10,2 %) bzw. 7 (9,4 %) Patienten. So wurde am Vorabend der Behandlung bei 5 (6,4 %) Patienten der Hauptgruppe und 5 (6,7 %) Patienten der Kontrollgruppe eine gestörte Fettabsorption aufgrund einer unzureichenden lipolytischen Aktivität der Pankreasenzyme diagnostiziert, bei 6 (7,7 %) Patienten der Hauptgruppe und 5 (6,7 %) Patienten der Kontrollgruppe wurden diese Störungen durch einen gestörten Gallenabfluss in den Darm verursacht, was dadurch erklärt werden kann, dass 12,3-12,9 % unserer Patienten an hypokinetischen Motilitätsstörungen der Gallenwege leiden. Unter Berücksichtigung der Anzahl der diagnostizierten Fettsäuresalze bei 4 (5,1 %) Patienten der Hauptgruppe und bei 3 (4,1 %) Patienten der Kontrollgruppe war die enterale Natur der Fettabsorptionsstörungen am Vorabend der Operation in geringerem Maße vorhanden. Im Allgemeinen wurde, wie aus den dargestellten Indikatoren hervorgeht, bei 15 (19,2 %) Patienten der Hauptgruppe und 13 (17,5 %) Patienten der Kontrollgruppe am Vorabend der Operation eine gestörte Fettaufnahme diagnostiziert, was auf die Vergleichbarkeit der untersuchten Beobachtungsgruppen hinweist.

Anhand der vorgelegten Daten kann festgestellt werden, dass sich die Fettverdauung nach einer Gastrektomie verschlechtert. Sechs Monate nach der Operation wurde bei 40 (64,5 %) Patienten der Hauptgruppe und bei 36 (61,1 %) Patienten der Kontrollgruppe eine normale Fettabsorption diagnostiziert, was im Vergleich zu den präoperativen Daten (80,8 % bzw. 82,4 %) signifikant niedriger ist. Mit zunehmender Zeit nach der Operation zeigt die Häufigkeit von Fettabsorptionsstörungen eine deutlich ausgeprägte Abhängigkeit von der Art der angewandten Gastroplastik. So schwankte unter den Patienten der Hauptgruppe während der 24 Monate nach der Gastrektomie die Anzahl der Patienten mit beeinträchtigter Fettabsorption zwischen 35,5 und 38,2 %. Nach 36 Monaten Beobachtung sank die Anzahl der Patienten mit beeinträchtigter Fettabsorption auf 33,3 %, was auf eine gewisse Stabilisierung des Fettstoffwechsels bei Patienten mit gebildetem Dünndarmreservoir hindeutet. Bei Patienten der Kontrollgruppe stieg innerhalb von 24 Monaten nach der Operation die Anzahl der Patienten mit gestörter Fettaufnahme von 38,9 % auf 51,7 % an und übertraf damit die Werte der Patienten der Hauptgruppe. Im dritten Jahr nach der Operation sank die Anzahl der Patienten mit gestörtem Fettstoffwechsel, jedoch war die Anzahl der Patienten mit gestörter Fettaufnahme in der Kontrollgruppe höher als in der Hauptgruppe. In diesem Zusammenhang ist festzustellen, dass in den ersten zwei Jahren nach der Gastrektomie bei Patienten mit einem künstlich gebildeten Dünndarmreservoir die Kompensationsprozesse der Verdauungsstörungen, die vor allem mit dem Fettstoffwechsel zusammenhängen, besser verlaufen als bei Patienten, die sich einer traditionellen Gastroplastik unterzogen haben.

Abbildung 2 zeigt die Daten einer koprologischen Studie, die die Absorption der Hauptprodukte des Fettstoffwechsels bei Patienten der untersuchten Gruppen sowohl am Vorabend der Operation als auch in den späten Phasen nach der Operation widerspiegelt.

Am Vorabend der Operation war der Gehalt der wichtigsten Fettstoffwechselprodukte im Stuhl der Patienten beider Gruppen gleich. Bereits 6 Monate nach der Operation war die Zahl der Patienten mit Neutralfett im Stuhl in der Hauptgruppe um 4,6 % gestiegen, in der Kontrollgruppe um 8,2 %. Die Zahl der Patienten, bei denen Fettsäuren gefunden wurden, stieg in der Hauptgruppe um 9,7 % und in der Kontrollgruppe um 11,9 %. Die Zahl der Patienten, bei denen Fettsäuresalze im Stuhl diagnostiziert wurden, stieg in der Hauptgruppe um 4,3 %, in der Kontrollgruppe um 12,6 %. Mit zunehmender Zeit nach der Operation vergrößerte sich dieser Unterschied nur noch. So wurde die größte Zahl von Patienten mit Neutralfett im Stuhl in der Hauptgruppe im zweiten Beobachtungsjahr registriert (20,5 % der Patienten), in der Kontrollgruppe – zwei Jahre nach der Operation (31,0 % der Patienten). Zwei Jahre nach der Operation wurde die höchste Zahl an Patienten mit Fettsäuren im Stuhl registriert, sowohl in der Hauptgruppe (23,5 % der Patienten) als auch in der Kontrollgruppe (34,5 % der Patienten). Die meisten Patienten mit Fettsäuresalzen im Stuhl wiederum traten während des 18-monatigen Beobachtungszeitraums auf – 20,0 % der Patienten in der Hauptgruppe und 26,3 % der Patienten in der Kontrollgruppe. Anhand der vorgelegten Daten lassen sich mehrere Schlussfolgerungen ziehen. Erstens wurden in der Kontrollgruppe in allen Zeiträumen der Fernbeobachtung nach der Operation mehr Patienten mit Fettstoffwechselprodukten im Stuhl gefunden, die normalerweise nicht vorkommen sollten, was wiederum auf unzureichende Fettabsorptionsprozesse hindeutet. Zweitens ist drei Jahre nach der Operation sowohl bei Patienten der Haupt- als auch der Kontrollgruppe eine Abnahme der wichtigsten Indikatoren für einen insuffizienten Fettstoffwechsel zu beobachten, was auf eine gewisse Anpassung der Kompensationsprozesse hindeuten könnte.

Die Tabelle zeigt die Häufigkeit und Art der diagnostizierten Steatorrhoe bei Patienten der untersuchten Gruppen während verschiedener Beobachtungszeiträume.

Am Vorabend der Operation unterschied sich die Zahl der Patienten mit verschiedenen Arten von Lipidabsorptionsstörungen in den untersuchten Gruppen nicht signifikant (19,2 % der Patienten in der Hauptgruppe und 17,5 % der Patienten in der Kontrollgruppe). Sechs Monate nach der Operation stieg die Zahl der Patienten mit lipolytischer Steatorrhoe in der Hauptgruppe um 6,5 %, mit cholemischer Steatorrhoe um 5,2 % und mit enteraler Steatorrhoe um 4,6 %. Unter den Patienten in der Kontrollgruppe stieg die Zahl der Patienten mit lipolytischer Steatorrhoe um 6,8 %, mit cholemischer Steatorrhoe um 8,5 % und mit enteraler Steatorrhoe um 6,1 %. Die Daten zeigen, dass sechs Monate nach der Operation die Zahl der Patienten mit verschiedenen Arten von Lipidabsorptionsstörungen in der Kontrollgruppe die Zahl ähnlicher Indikatoren in der Hauptgruppe übersteigt. Dieser Unterschied verstärkte sich lediglich in den langfristigen Beobachtungszeiträumen. So wurde die größte Zahl von Patienten mit lipolytischer Steatorrhoe 24 Monate nach der Operation unter den Patienten der Hauptgruppe (14,7 % der Patienten) und 18 Monate nach der Operation unter den Patienten der Kontrollgruppe (15,8 % der Patienten) registriert. Die größte Zahl von Patienten mit cholämischer Steatorrhoe wurde sowohl unter den Patienten der Haupt- als auch der Kontrollgruppe 18 Monate nach der Operation registriert (15,5 % bzw. 15,8 % der Patienten). Die größte Zahl von Patienten mit enteraler Steatorrhoe wurde unter den Patienten der Hauptgruppe 6 Monate nach der Operation und unter den Patienten der Kontrollgruppe 24 Monate nach der Operation festgestellt (9,7 % bzw. 20,7 % der Patienten).

Was das Verhältnis der verschiedenen Arten von Lipidabsorptionsstörungen bei den Patienten der untersuchten Gruppen betrifft, erachten wir die folgende Beobachtung als wichtig. Bei den Patienten der Hauptgruppe betrug der Anteil der Steatorrhoe, der mit einer unzureichenden lipolytischen Aktivität der Verdauungssekrete oder mit einem gestörten Gallenfluss in den Darm einherging, am Vorabend der Operation 33,3 %, während er bei den Patienten der Kontrollgruppe 38,5 % betrug. Sechs Monate nach der Operation war dieses Verhältnis bei den Patienten beider Gruppen etwa gleich (36,4 % bzw. 34,8 %). Während des Beobachtungszeitraums änderte es sich, wobei die Patienten der Hauptgruppe überwogen, und mit zunehmender Zeit nach der Operation stieg dieses Verhältnis an. Gleichzeitig betrug der Anteil der Steatorrhoe, der mit einer gestörten Absorption von Fettabbauprodukten einherging, bei den Patienten der Hauptgruppe am Vorabend der Operation 66,7 %, während er bei den Patienten der Kontrollgruppe 61,5 % betrug. Während des Beobachtungszeitraums änderte sich auch dieses Verhältnis So betrug die Zahl der Patienten mit gestörter Fettabsorption nach 6 Monaten in der Haupt- und Kontrollgruppe 63,6 % bzw. 65,2 %, 12 Monate nach der Operation 63,2 % bzw. 68,4 %, nach 18 Monaten 64,7 % bzw. 66,7 %, nach 24 Monaten 61,5 % bzw. 73 % und nach drei Jahren 60 % bzw. 75 %, wobei die Patienten der Kontrollgruppe überwogen. Unter Berücksichtigung der zuvor durchgeführten Röntgen- und Radioisotopenstudien, die eine beschleunigte Bewegung der röntgendichten Nahrungsmischung und der mit Radioisotopen markierten natürlichen Nahrung durch den Darm bei Patienten der Kontrollgruppe nachweisen, kann der Schluss gezogen werden, dass Patienten mit herkömmlicher Gastroplastik eine gestörte Fettabsorption aufweisen, die mit einer beschleunigten Nährstoffpassage durch den Magen-Darm-Trakt einhergeht. Somit können auf Grundlage der vorgelegten Daten die folgenden Schlussfolgerungen gezogen werden. Patienten mit Magenkrebs zeigen zunächst Anzeichen einer gestörten Fettaufnahme, und eine Gastrektomie führt zu einer noch stärkeren Verschlechterung des Fettstoffwechsels, insbesondere in den ersten zwei Jahren nach der Operation. Die Wahl der Gastroplastik-Methode beeinflusst den Schweregrad der gestörten Fettaufnahme aus der Nahrung. Wenn man bedenkt, dass bei Patienten mit Magenkrebs, bei denen sich während der rekonstruktiven Phase der Gastrektomie im ersten Abschnitt des Jejunums ein Reservoir gebildet hatte, die Anzahl der Patienten mit enteralen Absorptionsstörungen von Fettabbauprodukten 60 % betrug, was deutlich weniger ist als die Anzahl der Patienten mit der traditionellen Gastrektomie-Methode (75 %), lässt dies den Schluss zu, dass die vorgeschlagene Gastroplastik-Option dazu beiträgt, den Fettstoffwechsel bei Patienten mit Magenkrebs nach Gastrektomie zu verbessern.

Prof. Yu. A. Vinnik, Assoc. Prof. VV Oleksenko, Assoc. Prof. VI Pronyakov, Ph.DTS Efetova, VA Zakharov, EV Strokova. Merkmale der Fettabsorption bei Patienten mit Magenkrebs nach Gastrektomie // International Medical Journal – Nr. 3 – 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]