Entzündung der Gebärmutteranhangsgebilde (Salpingoophoritis) - Behandlung

Die Behandlung einer akuten Entzündung der Gebärmutteranhangsgebilde sollte ausschließlich stationär erfolgen. Diese Regel gilt auch für Patientinnen mit akutem Verlauf ohne erkennbare klinische Manifestationen. Je früher die Patientin stationär aufgenommen wird, desto zeitnaher kann mit einer adäquaten Therapie begonnen werden und desto größer sind die Chancen, die für diese Erkrankung charakteristischen Nebenwirkungen zu reduzieren. Ambulante Behandlungsversuche erhöhen nach unseren Beobachtungen den Anteil unmittelbarer und späterer Komplikationen wie Ausbreitung des Entzündungsprozesses und Bildung eitriger Herde im kleinen Becken, Chronizität der Erkrankung, Störungen der Menstruations- und Reproduktionsfunktionen sowie Entwicklung einer Eileiterschwangerschaft um fast das Dreifache.

Patienten brauchen körperliche und geistige Ruhe. Abhängig von den Krankheitsmerkmalen wird Bettruhe für 3-5-7 Tage verordnet. Scharfe Gerichte sind vom Speiseplan ausgeschlossen. Frauen mit akuten entzündlichen Erkrankungen der inneren Geschlechtsorgane, insbesondere mit wiederkehrendem Verlauf des chronischen Prozesses, sind durch verschiedene psychoemotionale Störungen (Schlafstörungen, Appetitlosigkeit, erhöhte Reizbarkeit, schnelle Müdigkeit usw.) gekennzeichnet. Daher ist es ratsam, einen Psychotherapeuten in die Behandlung der Patienten einzubeziehen und Beruhigungsmittel und Schlaftabletten zu verschreiben.

Die führende Methode zur Behandlung akuter Entzündungen der Gebärmutteranhangsgebilde ist die antibakterielle Therapie. Sie wird sowohl unabhängig als auch in Kombination mit chirurgischen Behandlungsmethoden durchgeführt. Die antibakterielle Therapie sollte so früh wie möglich begonnen werden, d. h. unmittelbar nach der Entnahme von Material für bakterioskopische, zytologische und kulturelle Untersuchungen. Die Bestimmung der Art der Flora und ihrer Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika erfordert eine gewisse Zeit, und die Ernennung einer antibakteriellen Therapie ist, wie bereits erwähnt, eine Notfallmaßnahme. Daher müssen die Medikamente empirisch ausgewählt werden, wobei die folgenden Regeln zu beachten sind:

1. Berücksichtigen Sie dabei das Krankheitsbild, das für verschiedene Erreger eigene Ausprägungen aufweist.
2. Denken Sie daran, dass der Entzündungsprozess unter modernen Bedingungen oft durch eine Mischinfektion verursacht wird.
3. Vergessen Sie nicht den möglichen zweiphasigen Krankheitsverlauf durch eine zusätzlich auftretende anaerobe Infektion.
4. Ändern Sie das Antibiotikaschema, wenn nach drei Behandlungstagen keine klinische Wirkung eintritt.

Beispielsweise ist eine akute Entzündung der Gliedmaßen mit gonorrhoischer Ätiologie durch folgende Symptome gekennzeichnet: Der Krankheitsbeginn ist mit der Menstruation verbunden; multiple Läsionen; beidseitige Beteiligung der Gliedmaßen; häufige Ausbreitung der Infektion auf das Beckenperitoneum; blutiger oder eitriger Ausfluss aus dem Genitaltrakt. Gonokokken treten häufig zusammen mit Trichomonaden und Chlamydien auf. Das Mittel der Wahl ist in dieser Situation Penicillin in Kombination mit Metronidazol oder Tinidazol in Standarddosierungen. Nach Bestätigung einer Chlamydieninfektion werden Tetracyclin-Antibiotika oder Makrolide hinzugefügt.

Die akute Chlamydiensalpingitis ist durch einen relativ milden, aber langwierigen Verlauf gekennzeichnet. Die Hauptbeschwerden der Patienten sind ziehende Schmerzen im Unterbauch, die in den unteren Rücken, das Kreuzbein und die Leistengegend ausstrahlen. Mit der Entwicklung einer Perihepatitis kommen Schmerzen im rechten Hypochondrium hinzu. Der Ausfluss aus dem Genitaltrakt ist reichlich, serös-eitrig oder eitrig-serös. In der Regel nehmen alle Symptome allmählich zu. Bei der Hälfte der Patienten mit einem objektiv schweren Verlauf bleibt die Körpertemperatur normal oder subfebril. Eine Chlamydieninfektion führt selten zur Bildung von tubo-ovariellen Formationen, verursacht aber aufgrund der Tendenz zur Entwicklung eines Adhäsionsprozesses eine Tubenunfruchtbarkeit. Nur eine frühzeitige etiotrope Behandlung kann die Gesundheit und die Fortpflanzungsfunktion einer Frau erhalten. Tetracycline und Makrolide wirken am wirksamsten gegen Chlamydien und müssen über einen längeren Zeitraum in relativ hohen Dosen verschrieben werden.

Tetracyclin und Oxytetracyclindihydrat werden oral mit 0,5 g (500.000 IE) alle 6 Stunden für 2-3 Wochen verschrieben, Tetracyclinhydrochlorid - intramuskulär mit 0,05-0,1 g 2-3 mal täglich für 10 Tage. Doxycyclinhydrochlorid (Vibramycin) kann nach folgendem Schema angewendet werden: 3 Tage, 2 Kapseln (0,2 g) 3-mal täglich und (0 Tage, 1 Kapsel (0,1 g) 3-mal täglich.

Erythromycin wird oral in einer Dosis von 0,5 g (500.000 IE) viermal täglich über 10–14 Tage eingenommen. Erythromycinphosphat wird intravenös in einer Dosis von 0,2 g (200.000 IE) alle 8 Stunden über 7–10 Tage verabreicht. Das Arzneimittel wird in 20 ml isotonischer Natriumchloridlösung verdünnt und langsam über 3–5 Minuten verabreicht.

Die Notwendigkeit einer antibakteriellen Therapie zur Beseitigung einer anaeroben Infektion wird durch die folgenden Merkmale des klinischen Verlaufs des Entzündungsprozesses in den Gliedmaßen angezeigt: akuter Krankheitsbeginn nach der Geburt, Abtreibungen, anderen intrauterinen Eingriffen oder vor dem Hintergrund einer Spirale, gekennzeichnet durch hohes Fieber, Schüttelfrost, starkes Schmerzsyndrom. Eine Kontamination mit Anaerobiern kann durch eine wiederholte Verschlechterung des Zustands des Patienten trotz der standardmäßigen antibakteriellen Therapie („zweistufiger“ Prozess) angezeigt sein. Eine objektive Untersuchung einer anaeroben Infektion zeigt eine ausgeprägte Gewebeinfiltration, Abszessbildung und einen unangenehmen fauligen Geruch von Exsudat. Eine relativ niedrige Leukozytose geht mit einer leichten Abnahme des Hämoglobinspiegels und einem signifikanten Anstieg der BSG einher. Bei Verdacht auf eine anaerobe Infektion sind Metronidazol (Flagil, Clion, Trichopolum) und Tinidazol (Fazizhin, Tricanix) die Medikamente der Wahl. Metronidazol und seine Analoga werden 3-5 mal täglich 0,5 g oral verschrieben; Thiidazol - 2 mal täglich 0,5 g; die Behandlungsdauer beträgt 7-10 Tage. In schweren Fällen werden zweimal täglich 100 ml Metragol (500 mg) intravenös verabreicht.

Clindamycin (Dalacin C) ist sehr wirksam gegen Anaerobier, während Lincomycin und Chloramphenicol etwas weniger wirksam sind. Clindamycin kann alle 6–8 Stunden intravenös (0,6–0,9 g) oder 3–4-mal täglich (0,45 g) oral verabreicht werden. Lincomycinhydrochlorid wird alle 8 Stunden intramuskulär (0,6 g) oder 3-mal täglich (0,5 g) oral verabreicht. Levomycetin wird 3–4-mal täglich (0,5 g) oral eingenommen; Chloramphenicolsuccinat wird alle 8–12 Stunden intramuskulär oder intravenös (0,5–1 g) verabreicht.

Wenn keine eindeutigen klinischen Anzeichen für eine bestimmte Infektionsart vorliegen, ist es ratsam, vor Erhalt der Ergebnisse einer Laboruntersuchung eine Kombination von Antibiotika zu verschreiben, die das häufigste Spektrum an Krankheitserregern abdeckt: Gonokokken, Chlamydien, grampositive und gramnegative Aerobier und Anaerobier. Darüber hinaus müssen bei der Auswahl eines Arzneimittels die Penetrationsrate von Antibiotika in das betroffene Organ und die Halbwertszeit ihres Zerfalls im Entzündungsherd berücksichtigt werden. Die folgenden Kombinationen erfüllen diese Anforderungen:

• - Penicilline mit Aminoglykosiden;
• - Cephalosporine mit Aminoglykosiden;
• - Cephalosporine mit Tetracyclinen;
• - Lincomycin oder Clindamycin mit Aminoglykosiden.

Es sollte nicht vergessen werden, dass halbsynthetische Penicilline, Cephalosporine und Aminoglykoside ein breites Wirkungsspektrum auf grampositive und gramnegative aerobe Mikroorganismen haben, jedoch gegen nicht-clostridiale Anaerobier, Chlamydien und Mykoplasmen nicht wirksam genug sind. Die neuesten Penicilline (Piperacillin, Aelocillin) und Cephalosporine (Cefotaxim, Cefoxitin) sind jedoch gegen viele Formen von Anaerobiern wirksam. Tetracyclin-Antibiotika haben ein ziemlich breites antimikrobielles Wirkungsspektrum, einschließlich gegen Chlamydien und Mykoplasmen, wirken jedoch nicht auf anaerobe Infektionen. Lincomycin und Clindamycin sind gegen die meisten grampositiven Kokken, einige grampositive Bakterien, viele nicht sporenbildende Anaerobier und Mykoplasmen wirksam. Aminoglykoside sind Breitbandantibiotika; Sie wirken gegen grampositive und insbesondere gramnegative Bakterien, haben jedoch keine Wirkung auf Chlamydien und Anaerobier. Daher ist es bei Patienten mit Verdacht auf eine anaerobe Infektion ratsam, die Antibiotikakombination mit Metronidazol oder Tinidazol zu ergänzen.

Die Dosierung der Medikamente hängt vom Stadium und Ausmaß des Entzündungsprozesses ab. Bei akuter katarrhalischer Salpingitis und Salpingoophoritis ohne Anzeichen einer Entzündung des Beckenperitoneums reicht es aus, 7-10 Tage lang eine intramuskuläre Verabreichung mittlerer Antibiotikadosen zu verschreiben:

• 1–2 Millionen Einheiten Penicillin-Natrium- oder Kaliumsalz alle 6 Stunden;
• 1 g Methicillin-Natriumsalz ebenfalls alle 3 Stunden;
• 0,5 g Oxacillin oder Ampicillin-Natriumsalz 4-6 mal täglich;
• 1 g Ampiox 3-4 mal täglich;
• 0,5 g Cephaloridin (Ceporin) oder Cefazolin (Cefzol) alle 6 Stunden;
• 0,6 g Lincomycinhydrochlorid nach 8 Stunden, Clindamycinphosphat (Dalacin C) in gleicher Dosierung;
• 0,5 g Kanamycinsulfat 2-3 mal täglich;
• 3-mal täglich 0,04 g Gentamicinsulfat.

Die meisten Tetracyclin-Medikamente werden oral in Tabletten oder Kapseln eingenommen: Tetracyclinhydrochlorid 0,2 g 4-mal täglich, Metacyclinhydrochlorid 0,3 g 2-mal täglich, Doxycyclinhydrochlorid 0,1 g ebenfalls 2-mal täglich.

Akute Adnexitis, pathogenetisch verbunden mit intrauterinen Manipulationen, künstlichen Abtreibungen (insbesondere außerhalb des Krankenhauses), Intrauterinpessaren und Operationen an den inneren Geschlechtsorganen, ist verdächtig auf die Möglichkeit der Entwicklung einer anaeroben Infektion. Daher wird in solchen Fällen empfohlen, den Komplex antibakterieller Wirkstoffe mit Tinidazol- oder Metronidazol-Präparaten zu ergänzen. Metronidazol (Flagyl, Trichopolum, Klion) wird oral dreimal täglich mit 0,5 g verschrieben, Tinidazol (Fazizhin, Tricanix) zweimal täglich mit 0,5 g.

Bei akuter eitriger Salpingitis oder Adnexitis sollte die Intensität der antibakteriellen Therapie erhöht werden. Zu diesem Zweck ist es ratsam, durch Erhöhung der Antibiotika-Dosis eines davon intravenös zu verabreichen. Die rationellste Kombination, die ein breites Spektrum an antibakterieller Wirkung, Geschwindigkeit und Eindringtiefe in die Läsion bietet, ist die intramuskuläre Anwendung von Aminoglykosiden mit intravenöser Infusion von Clindamycin. Eine Kombination aus intramuskulärer Verabreichung von Aminoglykosiden mit intravenöser Infusion von Penicillinen oder Cephalosporinen ist sehr wirksam. In diesem Fall wird Gentamicinsulfat alle 8-12 Stunden mit 80 mg und Kanamycinsulfat alle 6 Stunden mit 0,5 g verabreicht. Es werden intravenöse Tropfinfusionen mit 600 mg Klindamycinphosphat alle 6-8 Stunden durchgeführt, 5-10 Millionen IE Benzylpenicillin-Natriumsalz alle 12 Stunden, 2 g Carbenicillin-Dinatriumsalz alle 4-6 Stunden, 1 g Ampicillin-Natriumsalz alle 4-6 Stunden, Cephaloridin oder Cefazolin - alle 6-8 Stunden 1 g. Es ist durchaus sinnvoll, die Antibiotikakombination mit 500 mg Metronidazol (Metrogyl) 2-3 mal täglich intravenös zu ergänzen, und bei positiven Reaktionen auf Chlamydien - Doxycyclin (100 mg alle 12 Stunden, ebenfalls intravenös).

Bei positivem klinischen Effekt sollten mindestens 4 Tage lang intravenöse Antibiotika verabreicht werden, anschließend können intramuskuläre und enterale Antibiotika eingesetzt werden. Die Antibiotikatherapie wird 2 Tage nach Normalisierung der Körpertemperatur, frühestens jedoch am 10. Tag nach Behandlungsbeginn, abgebrochen. Bei fehlender positiver Dynamik sollte der Behandlungsplan des Patienten zeitnah, d. h. spätestens nach 48 Stunden, überprüft werden. Die Wirksamkeit der Therapie wird anhand der Beurteilung klinischer und laborchemischer Manifestationen überwacht: Körpertemperatur, Schmerzen, Peritonealsymptome, klinische und biochemische Blutuntersuchungen, die die akute Phase der Entzündung widerspiegeln. Bei Bedarf wird eine Laparoskopie durchgeführt.

Um die Wirksamkeit der antibakteriellen Therapie zu erhöhen, haben wir in den letzten Jahren mit Erfolg begonnen, intrauterine Injektionen von Antibiotika nach der Methode von BI Medvedev et al. (1986) anzuwenden. Wir verwenden verschiedene Breitbandmedikamente, am häufigsten jedoch Aminoglykoside: Kanamycinsulfat, Gentamicinsulfat, Tobramycin, Amikacin. Transzervikal, ohne den Gebärmutterhalskanal zu erweitern, wird eine lange Nadel in einer Führung in den Bereich des Tubuluswinkels eingeführt; die Nadelspitze wird um 1,5–2 mm verlängert; 2–3 ml einer Lösung, die eine Tages- oder Einzeldosis eines Antibiotikums enthält, werden unter die Schleimhaut und teilweise in die Muskelschicht injiziert. Eine Einzeldosis-Injektion wurde nur in Fällen verwendet, in denen der Krankheitsverlauf die Verwendung maximaler Mengen des Medikaments erforderte. Da es nicht möglich war, Antibiotika in einem begrenzten Flüssigkeitsvolumen (2–3 ml) aufzulösen, wurde nur ein Teil der Tagesdosis intrauterin verabreicht und der Rest durch konventionelle intramuskuläre Injektionen ergänzt. Die Behandlung umfasst 6–8 intrauterine Injektionen einmal täglich, abwechselnd rechts und links.

Sulfanilamide und Nitrofuranderivate spielen derzeit keine führende Rolle bei der Behandlung akuter Entzündungen der Gebärmutteranhänge. Sie werden in Fällen eingesetzt, in denen Labortests die Resistenz der Erreger gegen Antibiotika bestätigen. Normalerweise werden Sulfonamide mit verlängerter Wirkstofffreisetzung verschrieben, deren Anwendung weniger Nebenwirkungen verursacht. Sulfapyridazin wird einmal täglich oral eingenommen: 2 g am ersten Tag der Einnahme, 1 g an den folgenden Tagen. Die Behandlungsdauer beträgt 7 Tage. Sulfamonomethoxin und Sulfadimethoxin werden bei schwerem Krankheitsverlauf in der gleichen Dosierung angewendet. Bei leichtem und mittelschwerem Krankheitsverlauf werden die Dosen der Medikamente halbiert: 1 g am ersten Tag der Einnahme, 0,5 g an den folgenden Tagen. Es wird das Kombinationspräparat Bactrim (Biseptol) verwendet. 1 Tablette oder 1 Ampulle (5 ml) enthält 400 mg Sulfamethoxazol und 80 mg Trimethoprim. In leichten bis mittelschweren Fällen des Entzündungsprozesses erhalten die Patienten zweimal täglich 2 Tabletten. In schweren Fällen werden 2 Ampullen Biseptol (10 ml) in 250 ml isotonischer Natriumchloridlösung oder 5%iger Glucoselösung verdünnt und alle 12 Stunden intravenös verabreicht. Die Behandlungsdauer beträgt 5-7 Tage. Nitrofuran-Medikamente (Furagin, Furadonin, Furazolidon) werden viermal täglich mit 0,1 g verschrieben. Furagin-Kaliumsalz (Solafur) kann als 0,1%ige Lösung mit 300-500 ml pro Tag intravenös verabreicht werden. Die Behandlung mit Nitrofuranen dauert 7-10 Tage.

Die Dauer der Antibiotikatherapie, insbesondere bei geschwächten Patienten, erfordert die prophylaktische Anwendung von Antimykotika. Zu diesem Zweck werden 3-4 mal täglich Nystatin-Tabletten mit 1 Million Einheiten und Levorin mit 500.000 Einheiten oral verschrieben.

Es ist sinnvoll, Pyrazolonderivate in den Komplex der Therapeutika aufzunehmen, die analgetische, fiebersenkende und entzündungshemmende Eigenschaften haben. Dazu gehören Antipyrin und Amidopyrin, die in Tabletten zu 0,25 g 2-3 mal täglich verschrieben werden, Butadion - 0,05 g 4 mal täglich, Analgin - in Tabletten zu 0,5 g oder in Injektionen von 1-2 ml einer 50%igen Lösung.

Die Verwendung von Antihistaminika mit entzündungshemmender Wirkung ist pathogenetisch gerechtfertigt. 2-3 mal täglich erhalten die Patienten Diphenhydramin in Tabletten zu 0,05 g oder intramuskulär 1-2 ml einer 1%igen Lösung, Diprazin (Pipolfen) in Tabletten zu 0,025 g oder intramuskulär 1 ml einer 2,5%igen Lösung, Suprastin in Tabletten zu 0,025 g oder 1 ml einer 2%igen Lösung intramuskulär, Tavegil in Tabletten (0,001 g) oder in Injektionen (2 ml mit 0,002 g der Substanz). Die Wirkung von Antihistaminika wird durch Calciumchlorid und Gluconat verstärkt, von denen 5-10 ml einer 10%igen Lösung intravenös verabreicht werden. GM Savelyeva und LV Antonova (1987) empfehlen dringend die Verwendung von Histaglobulin, einer Kombination aus Histaminchlorid und γ-Globulin, die die Fähigkeit des Körpers zur Inaktivierung von freiem Histamin erhöht und die Schutzeigenschaften des Blutes verbessert. Histaglobulin wird alle 2-4 Tage mit 1-2-3 ml subkutan verabreicht, die Behandlungsdauer beträgt 3-6 Injektionen.

Es ist wünschenswert, Beruhigungsmittel in den Komplex der therapeutischen Mittel aufzunehmen, die die Funktionen des zentralen Nervensystems regulieren, die Wirkung von Analgetika verstärken und krampflösende Eigenschaften haben. Weit verbreitet sind Aufguss und Tinktur aus Baldrianwurzel, Aufguss und Tinktur aus Herzgespannkraut sowie Tinktur aus Pfingstrosen.

Entzündliche Erkrankungen der Gebärmutteranhangsgebilde entwickeln sich häufig bei Frauen mit einer deutlichen Abnahme der spezifischen Immunreaktivität und einer Schwächung der unspezifischen Abwehrkräfte. Eine etiotrope Antibiotikatherapie führt zu einer weiteren Störung der Prozesse, die die Toleranz des Makroorganismus gegenüber den Auswirkungen einer Infektion gewährleisten. Daher ist die Erhöhung der Infektionsresistenz des Patienten ein wichtiger Bestandteil einer komplexen Behandlung. Zu diesem Zweck kann eine breite Palette von Medikamenten eingesetzt werden:

• Antistaphylokokken-Immunglobulin: 5 ml intramuskulär alle 1-2 Tage, für eine Kur von 3-5 Injektionen;
• normales menschliches Immunglobulin oder Polyglobulin: 3 ml intramuskulär alle 1-2 Tage, für eine Kur von 3-5 Injektionen;
• adsorbiertes Staphylokokken-Anatoxin 0,5–1 ml subkutan im Bereich des unteren Schulterblattwinkels alle 3–4 Tage über einen Verlauf von 3 Injektionen; Außerdem wird folgendes Schema zur Verabreichung von konzentriertem, gereinigtem Staphylokokken-Anatoxin empfohlen: unter die Haut der Leistenfalte des Oberschenkels einmal alle 3 Tage in ansteigenden Dosen (0,1, 0,3, 0,5, 0,7, 0,9 und 1,2 ml); das Arzneimittel wird angewendet, nachdem die akuten Symptome der Adnexitis abgeklungen sind;
• wenn die Staphylokokken-Genese der Krankheit bestätigt ist, zeigt die intravenöse Tropfinfusion von 200 ml hyperimmunem Antistaphylokokkenplasma eine hervorragende Wirkung, die je nach Schwere der Erkrankung nach 1-2-3 Tagen wiederholt wird;
• Pyrimidin- und Purinderivate, die die Wirksamkeit von Antibiotika erhöhen, die Phagozytose und Antikörperproduktion stimulieren und ausgeprägte entzündungshemmende und anabole Eigenschaften haben: Von den Pyrimidinderivaten werden am häufigsten Pentoxyl in Tabletten zu 0,4 g dreimal täglich und Methyluracil in Tabletten zu 0,5 g dreimal täglich verwendet, und von den Purinderivaten Kaliumorotat in einer Dosis von 0,5 g zweimal täglich;
• Das Proteinenzym Lysozym, das neben der Fähigkeit, die unspezifische Reaktivität des Körpers zu stimulieren, auch antibakterielle und entzündungshemmende Eigenschaften besitzt, wird über einen Zeitraum von 7–10 Tagen 2–3 Mal täglich in einer Dosis von 100 mg intramuskulär verabreicht.
• Vitamine B12, C und Folsäure, die die Wirkung von Adjuvantien verstärken, also Mitteln, die die unspezifischen Abwehrkräfte des Körpers stärken;
• Lipopolysaccharide bakteriellen Ursprungs, von denen Prodigiosan das am besten untersuchte ist, das die zelluläre Immunität aktiviert, den Gammaglobulinspiegel erhöht und eine adjuvante Wirkung bei der Synthese von Antikörpern hat: Eine 0,005%ige Prodigiosanlösung in einer Menge von 0,5–1 ml wird im Abstand von 4 Tagen intramuskulär verabreicht, die Behandlungsdauer beträgt 3–4 Injektionen;
• andere Arzneimittel, die immunologische Prozesse stimulieren, insbesondere Levamisol (Decaris), Thymalin, Taktivin.

Levamisol wirkt hauptsächlich auf zelluläre Immunfaktoren und normalisiert die Funktionen von T-Lymphozyten und Phagozyten. Es gibt viele Schemata für die Verabreichung des Arzneimittels. Folgende Schemata werden verwendet:

• 50 mg einmal täglich an 3 aufeinanderfolgenden Tagen mit einer 4-tägigen Pause, 450 mg pro Kurs;
• 150 mg einmal wöchentlich, außerdem 450 mg pro Kur.

Levamisol ist kontraindiziert bei ungünstiger Allergieanamnese, schweren Leber- und Nierenerkrankungen und einem Leukozytengehalt im peripheren Blut unter 4 • 10 ⁹ /l.

Thymalin reguliert die Anzahl und das Verhältnis von T- und B-Lymphozyten, stimuliert zelluläre Immunantworten, fördert die Phagozytose und beschleunigt Regenerationsprozesse. Es wird 7-10 Tage lang 2-3 mal täglich 10 mg intramuskulär verabreicht.

Taktivin normalisiert quantitative und funktionelle Indikatoren des T-Systems der Immunität. Es wird 7-14 Tage lang einmal täglich mit 1 ml subkutan angewendet.

Die Stimulation unspezifischer Abwehr- und Immunitätsfaktoren kann durch Autotransfusion von ultraviolett bestrahltem Blut (AUFOK) erreicht werden. Neben der Aktivierung des Komplements und der phagozytischen Aktivität von Neutrophilen, der Normalisierung von Lysozym und einer Verbesserung der quantitativen und funktionellen Eigenschaften von T- und B-Lymphozyten hat AUFOK vielfältige Wirkungen auf den Körper des Patienten. Eine starke bakterizide und sauerstoffanreichernde Wirkung, eine stimulierende Wirkung auf die Prozesse der Hämatopoese und Regeneration sowie eine günstige Auswirkung auf die rheologischen Eigenschaften des Blutes und die Mikrozirkulation sind die Grundlage für die weit verbreitete Verwendung von AUFOK zur Behandlung akuter entzündlicher Erkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane. Das Volumen des bestrahlten Bluts wird mit 1–2 ml pro 1 kg Körpergewicht des Patienten bestimmt. Die Exfusions- und Infusionsrate beträgt 20 ml/min. Die Behandlungsdauer beträgt 5–10 Sitzungen.

Bei schwerer Intoxikation, die mit der Entwicklung akuter Entzündungsprozesse einhergeht, ist eine Infusionstherapie unter strenger Kontrolle des Verhältnisses der in den Körper eingeführten Lösungsmenge und der ausgeschiedenen Flüssigkeit (Urin, Schweiß, Ausscheidung von Flüssigkeitsdampf über die Lunge) angezeigt. Wenn die Ausscheidungsfunktion der Nieren nicht beeinträchtigt ist, wird die maximale Lösungsmenge in einer Menge von 30 ml/(kg • Tag) verabreicht. Bei einem Anstieg der Körpertemperatur um 1 °C erhöht sich die infundierte Flüssigkeitsmenge um 5 ml/(kg • Tag). Bei einem durchschnittlichen Patientenkörpergewicht von 60–70 kg werden tagsüber etwa 2000 ml Flüssigkeit intravenös verabreicht.

Es ist zu beachten, dass die entgiftende Wirkung durch 3 Prinzipien erreicht werden kann:

• Blutverdünnung, die die Konzentration von Toxinen reduziert; zu diesem Zweck können alle Plasmaersatzstoffe verwendet werden, einschließlich Kochsalzlösungen und Glukose;
• Anziehung von Toxinen aus dem Blut und dem Interstitium und deren Bindung durch Bildung von Komplexen (Hämodien, Neohämodien, Polyde, Neokompensation) oder Adsorption an der Oberfläche von Molekülen (Reololiglucin, Gelatinol, Albumin);
• Ausscheidung von Giftstoffen im Urin durch Steigerung der Diurese (Mannitol, Lasix).

Damit eine komplexe Therapie der akuten Adnexitis erfolgreich ist, ist es notwendig, in jedem Krankheitsfall individuell vorzugehen. Dies betrifft nicht nur die oben beschriebene rationale Antibiotikatherapie. Alle Behandlungskomponenten müssen individualisiert werden.

In 60 % der Fälle ist beispielsweise die Verschlimmerung einer chronischen Entzündung der Gliedmaßen nicht mit einer Aktivierung des Infektionserregers oder einer Reinfektion verbunden. Sie wird durch unspezifische Faktoren hervorgerufen: Übermüdung, Hypothermie, Stresssituationen und extragenitale Erkrankungen vor dem Hintergrund einer verminderten immunologischen Reaktivität des Körpers der Frau. In der Pathogenese des Rückfalls einer chronischen Adnexitis spielen die Prozesse der Autosensibilisierung und Autoallergie, Funktionsstörungen des Nervensystems, hämodynamische Störungen im Gefäßbecken des kleinen Beckens und eine gestörte Synthese von Steroidhormonen in den Eierstöcken eine bedeutende Rolle. All dies bestimmt die individuelle Wahl einer komplexen Therapie. In solchen Fällen ist keine langfristige und massive Antibiotikatherapie erforderlich. Der Schwerpunkt liegt auf der Verwendung desensibilisierender, rheologisch aktiver, unspezifischer entzündungshemmender Mittel bei gleichzeitiger Immunkorrektur und Einnahme von Adaptogenen. Es ist sinnvoll, unter Berücksichtigung der Phase des Menstruationszyklus minimale Dosen von Sexualhormonen und Vitaminen zu verschreiben und frühzeitig mit der Physiotherapie zu beginnen.

Bei akuter katarrhalischer Salpingitis oder Salpingoophoritis mit leichten klinischen Manifestationen ist es ausreichend, zusätzlich zu einer geeigneten antibakteriellen Therapie Sedativa und Antihistaminika, Pyrimidin- oder Purinderivate sowie Vitamine zu verschreiben. Wenn der Entzündungsprozess einen moderaten klinischen Verlauf hat, ist es vor dem Hintergrund einer adäquaten Antibiotikatherapie notwendig, auf die parenterale Gabe von Antihistaminika zurückzugreifen und die Immunkorrektur zu verstärken. Die Durchführung von AUFO-Sitzungen und entgiftenden Infusionen ist gerechtfertigt.

Ein objektiv schwerer Verlauf einer akuten oder sich verschlimmernden chronischen Entzündung in den Gebärmutteranhängen erfordert den maximalen Einsatz aller Therapeutika. Eine intensive antibakterielle, entgiftende, desensibilisierende und immunkorrigierende Therapie wird unter sorgfältiger klinischer Beobachtung und unter Kontrolle von Labortests durchgeführt. Die Wahl der weiteren Behandlung hängt davon ab, welche der drei Optionen der pathologische Prozess entwickeln wird:

1. positive Dynamik klinischer und labordiagnostischer Manifestationen;
2. weiteres Fortschreiten der Krankheit;
3. Keine signifikanten Veränderungen im Zustand des Patienten innerhalb von 48 Stunden.

Im ersten Fall sollte die begonnene Therapie fortgesetzt werden, da sie sich als ausreichend erwiesen hat.

Im zweiten Fall deutet die Verschlechterung des Zustands des Patienten auf eine Bedrohung oder eine bereits eingetretene Perforation der Pyosalpinx, Pyovar- oder Tuboovarialformation hin. Hinweise auf diese Komplikation sind: eine starke Zunahme der Schmerzen im Unterbauch, begleitet von Erbrechen; hektisches Fieber mit Schüttelfrost; das Auftreten von Peritonealsymptomen; fortschreitende Vergrößerung der Gliedmaßen mit Verlust der Klarheit der Grenzen; eine starke Verschlechterung der Leukozytenformel des peripheren Blutes; ein Anstieg der BSG. In einer solchen Situation ist ein dringender chirurgischer Eingriff angezeigt.

Im dritten Fall muss der Zustand der Gliedmaßen geklärt werden, um die weitere Therapie zu korrigieren. Unter modernen Bedingungen ist in einer solchen Situation die therapeutische und diagnostische Laparoskopie die Methode der Wahl. Bei Bestätigung einer akuten katarrhalischen oder eitrigen Salpingitis wird eine Drainage des Gliedmaßenbereichs mit anschließender Antibiotikagabe für 3-5 Tage durchgeführt.

Wenn während der Laparoskopie eine sich entwickelnde Pyosalpinx, ein Pyovar- oder Tuboovarialabszess festgestellt wird, sollten das Alter der Patientin, ihr Wunsch, die Fortpflanzungsfunktion zu erhalten, und begleitende Erkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane (Uterusmyome, Endometriose der Gliedmaßen, Ovarialzysten usw.) bei der Wahl der Behandlungstaktik berücksichtigt werden. Bei Frauen über 35 Jahren sowie bei Patienten jeden Alters mit begleitenden Erkrankungen der Geschlechtsorgane kann man sich darauf beschränken, zur weiteren Antibiotikatherapie eine Drainage an die Entzündungsstelle zu legen. Ohne die Intensität der allgemeinen entzündungshemmenden Behandlung zu reduzieren, ist es notwendig, die Dynamik des Prozesses sorgfältig zu überwachen. Wenn sich der Zustand des Patienten verschlechtert, kann die Frage eines dringenden chirurgischen Eingriffs aufkommen. Wenn der aktive Entzündungsprozess beseitigt werden kann, die Gliedmaßenbildung jedoch bestehen bleibt, ist der Patient ein Kandidat für einen geplanten chirurgischen Eingriff. Bei jungen Frauen, die keine begleitende Pathologie der Geschlechtsorgane aufweisen und die Fortpflanzungsfunktion erhalten möchten, ist es ratsam, während der Laparoskopie eine Punktion der eitrigen Formation durchzuführen, das Exsudat zu evakuieren, die Höhle zu spülen und zu drainieren, wodurch die Möglichkeit besteht, antibakterielle Medikamente 3-5 Tage lang direkt in die Läsion zu verabreichen. Die optimale Option für eine solche Therapie ist die Durchführung unter Kontrolle der dynamischen Laparoskopie.

Die Punktion entzündlicher Formationen kann durch den hinteren Scheidenbogen unter Kontrolle einer Ultraschalluntersuchung (vorzugsweise transvaginal) oder einer Computertomographie erfolgen. Nach der Aspiration des eitrigen Exsudats wird entweder eine Drainage der Höhle mit einem speziellen Katheter durchgeführt oder es werden Antibiotika verabreicht. Im letzteren Fall kann die Punktion der eitrigen Formation 2-3 Mal im Abstand von 2-3 Tagen durchgeführt werden. Einige Autoren bestehen auf der Unangemessenheit einer solchen Behandlungsmethode und verweisen auf das Ausmaß der destruktiven Veränderungen der Gebärmutteranhänge mit ihrer eitrigen Läsion. Diese Meinung erscheint uns nur in Fällen wiederkehrender chronischer Entzündungen mit Bildung einer beidseitigen Pyosalpinx oder tubo-ovarieller Abszesse berechtigt: Tritt jedoch zum ersten Mal eine akute Entzündung der Gliedmaßen mit Bildung eines einseitigen Abszesses im Eileiter oder Eierstock auf, ist mit einem positiven Effekt zu rechnen, wenn diese nicht Folge einer Endomyometritis ist und nicht mit einer Beckenperitonitis einhergeht. Moderne Diagnosemethoden (Laparoskopie, transvaginale Echographie, Computertomographie) ermöglichen eine genaue Diagnostik und schonende Punktion, und die neuesten antibakteriellen Mittel beseitigen die Infektion erfolgreich. Einige Autoren berichten von einer Erhaltung der Durchgängigkeit der Eileiter bei 41,8 % der Frauen, die sich einer komplexen Therapie mit dynamischer therapeutischer und diagnostischer Laparoskopie sowie transabdominaler oder transvaginaler Drainage unterzogen haben.

In den allermeisten Fällen können akute Entzündungsprozesse in den Gebärmutteranhängen durch konservative Behandlungsmethoden beseitigt werden: nach unseren Daten in 96,5 %. Indikationen für eine Laparotomie können wie folgt formuliert werden:

• Verdacht auf Perforation einer eitrigen Formation in den Gliedmaßen;
• das Vorhandensein von Pyosalpinx, Pyovarium oder Tuboovarialabszess vor dem Hintergrund einer Spirale;
• Komplikation einer akuten Entzündung der Gebärmutteranhänge mit eitriger Parametritis;
• Unwirksamkeit einer komplexen Behandlung mit laparoskopischer Drainage, die über 2-3 Tage durchgeführt wird.

Operationen bei Entzündungen der Gebärmutteranhangsgebilde sind weder in ihrem Umfang noch in ihrer Technik standardisiert. Die Art des chirurgischen Eingriffs hängt ab von:

• Prävalenz des Prozesses in den Anhängseln (Pyosalpinx, Pyovar, tubo-ovarielle Formation; einseitige, beidseitige Läsion; Beteiligung des Parametriumgewebes);
• Schwere des Verwachsungsvorgangs in der Bauchhöhle;
• Zusammenhänge der Krankheit mit Geburt, Abtreibung, intrauteriner Menstruation;
• das Vorhandensein von Begleiterkrankungen des Fortpflanzungssystems;
• Alter des Patienten.

Bei jungen Frauen muss jede Gelegenheit genutzt werden, um die Fortpflanzungsfunktion zu erhalten. Die Operation beschränkt sich auf die Entfernung der veränderten Organe: der Eileiter oder Gliedmaßen auf der betroffenen Seite. Wird die Operation jedoch bei jungen Frauen mit postpartaler oder postabortaler Endomyometritis oder vor dem Hintergrund einer Spirale wegen einer eitrigen Entzündung der Gliedmaßen durchgeführt, sollte ihr Umfang auf die Exstirpation der Gebärmutter mit beiden Eileitern erweitert werden. Der Eierstock wird nur entfernt, wenn pathologische Veränderungen vorliegen. Eine schwere Infiltration parametrischer Gewebe ermöglicht es, sich statt einer Exstirpation der Gebärmutter auf ihre Amputation zu beschränken, obwohl diese Meinung nicht von allen geteilt wird. Tumorläsionen der Eierstöcke, des Gebärmutterkörpers und des Gebärmutterhalses erfordern eine entsprechende Ausweitung der Operation.

Die Radikalität des chirurgischen Eingriffs nimmt mit dem Alter der Frau zu. Bei Frauen über 35 Jahren mit einseitiger Gliedmaßenschädigung ist es sinnvoll, den zweiten Eileiter zu entfernen. Bei Frauen über 45 Jahren ist eine Panhysterektomie sinnvoll, wenn eine chirurgische Behandlung akuter entzündlicher Erkrankungen der Gliedmaßen erforderlich ist.

Um postoperativen Komplikationen vorzubeugen, wird eine obligatorische Drainage des Beckens oder der Bauchhöhle durchgeführt, wobei das Prinzip eines individuellen Ansatzes relevant bleibt. Wenn kein signifikanter Adhäsionsprozess vorliegt, wenn keine Infiltration von Geweben benachbarter Organe vorliegt und eine zuverlässige Blutstillung erreicht wird, reicht es aus, einen dünnen Drainageschlauch für Antibiotika in das Becken einzuführen. Letzterer wird normalerweise am 4. Tag der postoperativen Phase entfernt.

Bei ausgeprägten Verwachsungen, ausgedehnter Infiltration und vermehrter Gewebeblutung ist eine ausreichende Drainage notwendig, um den Abfluss des Wundsekrets zu gewährleisten. Ein guter Effekt lässt sich durch eine Drainage des kleinen Beckens über den hinteren Scheidenbogen (posteriore Kolpotomie bei supravaginaler Uterusamputation) oder über eine Öffnung im Scheidendom (bei Uterusexstirpation) erzielen. Gleichzeitig werden dünne Schläuche über Gegenöffnungen im Unterbauch eingeführt, um Antibiotika und gegebenenfalls eine Analytlösung zu verabreichen.

Es wird empfohlen, postoperativ die Methode der kontinuierlichen Aspirations- und Spüldrainage anzuwenden. Dabei werden verflüssigtes Wundexsudat, Eiter und Fibrin durch doppellumige Silikonschläuche forciert abgeführt. Das schmale Lumen des Schlauchs dient zur Einführung analytischer Lösungen, das weite zum Abführen von verflüssigtem Exsudat. Die Aspiration erfolgt automatisch mit dem OP-1-Gerät über 5–7 Tage. Drainageschläuche können durch den Scheidenbogen oder durch die Bauchdecke zum Bett des entfernten Abszesses geführt werden.

Bei ausgedehnter Gewebeinfiltration um die eitrige Bildung der Gebärmutteranhänge herum gelingt die Drainage mithilfe von Mullkompressen in einem Gummihandschuh. Bei einem herkömmlichen OP-Handschuh werden die Finger fast an der Basis abgeschnitten und mehrere Löcher von etwa 1 cm Durchmesser in die Handfläche und den Handrücken geschnitten. In den Handschuh werden mehrere 2–3 cm breite Mullstreifen und ein dünner Silikonschlauch gelegt. Die Mullstreifen werden jeweils bis zur Basis des Fingers geführt, ohne darüber hinauszugehen; der Schlauch wird im Abstand von 5–6 cm aus dem Handschuh gezogen. Die vorbereitete Handschuh-Mull-Drainage wird durch eine Gegenöffnung im Unterbauch der Bauchdecke zum Abszessbett geführt und sorgfältig vollflächig geglättet. Die Handschuhmanschette, die Enden der Mullstreifen und der zur Antibiotikagabe vorgesehene Silikonschlauch verbleiben auf der Oberfläche der Bauchdecke. In einen Gummihandschuh eingewickelte Mulldrainagen funktionieren sieben Tage oder länger gut, ohne zu schleimen, verursachen keine Druckstellen an der Darmwand und lassen sich zusammen mit dem Handschuh leicht entfernen. Der Schlauch zur Antibiotikagabe funktioniert in der Regel vier Tage lang und wird dann entfernt.

In der postoperativen Phase ist eine Fortsetzung der intensiven Therapie in folgenden Hauptbereichen erforderlich:

• Bekämpfung von Infektionen unter Berücksichtigung der Ergebnisse bakteriologischer Untersuchungen und Antibiogramme;
• Infusions-Transfusionstherapie zur Entgiftung, Normalisierung des Protein- und Elektrolythaushalts und Verbesserung der rheologischen Eigenschaften des Blutes;
• Durchführung einer unspezifischen entzündungshemmenden Therapie, Einsatz von Desensibilisierungsmitteln;
• Auswirkungen auf den Immunstatus des Patienten;
• Vitamintherapie und Verwendung von Anabolika;
• ausreichende Anregung der Darmtätigkeit.

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