Epilepsie - Ursachen

Ursachen epileptischer Anfälle

Jede Hirnschädigung kann die Ursache für die Bildung eines epileptischen Herdes sein, doch bei mehr als der Hälfte der Epilepsiepatienten finden sich weder Herdschäden noch andere offensichtliche Ursachen. Man geht davon aus, dass in solchen Fällen eine versteckte (mikrostrukturelle) Schädigung oder ein Ungleichgewicht der exzitatorischen und inhibitorischen Neurotransmittersysteme im Gehirn vorliegt. Epileptologen unterscheiden derzeit zwei Arten von Epilepsie:

1. idiopathisch, d. h. nicht mit einer lokalen Schädigung verbunden und vermutlich erblicher Natur;
2. kryptogen, d. h. Epilepsie, die durch eine spezifische Läsion nicht genetischer Natur verursacht wird, die im Nachhinein grundsätzlich festgestellt werden kann.

Mit zunehmendem Alter verändert sich der Anteil bestimmter Ursachen für epileptische Anfälle. Im Kindesalter werden Anfälle besonders häufig durch Geburtsverletzungen, Infektionen (wie Meningitis) oder Fieber ausgelöst. Im mittleren Alter treten Anfälle häufiger bei Schädel-Hirn-Traumata, Infektionen sowie Alkohol-, Kokain- oder Drogenkonsum auf. Bei älteren Menschen sind Hirntumore und Schlaganfälle die häufigsten Ursachen für Anfälle. In jedem Alter treten jedoch am häufigsten Anfälle im Zusammenhang mit kryptogener Epilepsie auf.

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Genetische Ursachen epileptischer Anfälle

Grundlagenforschung und klinische Forschung haben die Bedeutung genetischer Faktoren für die Entstehung von Epilepsie bestätigt. Genetische Faktoren scheinen insbesondere bei generalisierten Formen der Epilepsie, zu denen Absencen, generalisierte tonisch-klonische Anfälle und myoklonische Anfälle gehören, eine wichtige Rolle zu spielen. Offenbar verursacht der genetische Defekt nicht selbst Epilepsie, sondern verändert die Sensibilität des Gehirns und begünstigt so die Entstehung von Epilepsie. Manchmal sind mehrere genetische Veränderungen oder eine Kombination aus genetischem Defekt und Umweltfaktoren erforderlich, um Epilepsie auszulösen. Im Laufe der Zeit werden viele, vielleicht Hunderte von genetischen Mutationen entdeckt werden, die mit Epilepsie in Verbindung stehen. Obwohl bisher relativ wenige solcher genetischen Mutationen identifiziert wurden, ist dies einer der am schnellsten wachsenden Bereiche der wissenschaftlichen Forschung. Da die genetische Prädisposition für Anfälle besser charakterisiert wird, können Pharmaunternehmen neue, wirksamere und sicherere Antiepileptika entwickeln.

Angehörige von Patienten mit idiopathischen Epilepsieformen haben im Vergleich zu anderen Personen ein höheres Risiko für epileptische Anfälle. Da die Penetranz der Gene, die die Entstehung von Epilepsie bestimmen, jedoch recht gering ist, erkranken die meisten Angehörigen nicht an dieser Krankheit. Einige Epilepsieformen, die durch fokale Hirnläsionen nicht-genetischer Natur verursacht werden, können dennoch mit einer genetisch bedingten Prädisposition verbunden sein, die beispielsweise die Wahrscheinlichkeit von Anfällen nach einem Schädel-Hirn-Trauma erhöht.

Traumatische Hirnverletzung

Traumatische Hirnverletzungen (TBI) haben in den letzten Jahrzehnten epidemieartig zugenommen. Traumatische Hirnverletzungen sind eine Hauptursache für Epilepsie. Die meisten Menschen mit einer TBI entwickeln jedoch keine Epilepsie, da die TBI schwerwiegend genug sein muss, um dauerhafte Hirnschäden zu verursachen und so Epilepsie auszulösen. Epilepsie tritt in der Regel nach einer penetrierenden Hirnverletzung oder einer schweren geschlossenen Schädelverletzung auf, die zu anhaltendem Koma und Amnesie führt. Eine Gehirnerschütterung, die in der Regel einen kurzen Bewusstseinsverlust verursacht, löst in der Regel keine Epilepsie aus. Ein Krampfanfall zum Zeitpunkt der Verletzung bedeutet nicht unbedingt, dass sich später Epilepsie entwickelt. In solchen Fällen sollten Antiepileptika nur für einen kurzen Zeitraum verschrieben werden. Ein Entzugsversuch kann die Notwendigkeit einer weiteren Einnahme beurteilen. Posttraumatische Epilepsie kann sich mehrere Jahre nach der Verletzung manifestieren. Es wurden spezielle Algorithmen entwickelt, um die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung von Epilepsie nach einer traumatischen Hirnverletzung vorherzusagen.

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Hirntumoren

Hirntumore sind eine schwerwiegende, wenn auch relativ seltene Ursache epileptischer Anfälle. Sowohl gutartige als auch bösartige Tumoren können Anfälle auslösen, darunter Meningeome, gutartige oder bösartige Astrozytome, Glioblastome, Oligodendrogliome, Gangliogliome, Lymphome und metastasierte Tumoren. Tumorinduzierte Anfälle sind in der Regel fokaler (partieller) Natur, und ihre Ausprägung hängt von der Tumorlokalisation ab. Mit Ausnahmen, wie z. B. Gangliogliomen, werden Anfälle meist nicht von den Tumorzellen selbst, sondern vom umliegenden, durch den Tumor gereizten Gewebe ausgelöst. Fokale Anfälle durch Hirntumore sind schwer zu behandeln. Manchmal ist das einzige realistische Ziel der Behandlung, eine sekundäre Generalisierung zu verhindern. Bei erfolgreicher Tumorbehandlung werden Anfälle in der Regel seltener und weniger schwerwiegend. Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dass die vollständige oder teilweise Entfernung des Tumors durch Operation, Bestrahlung oder Chemotherapie nicht immer zu einer vollständigen Rückbildung epileptischer Anfälle führt. Daher kann die Notwendigkeit einer antiepileptischen Therapie lange Zeit bestehen bleiben. Bei einem Patienten mit einem Hirntumor erfordert eine unerklärliche Veränderung der Häufigkeit oder Art der Anfälle immer eine zusätzliche Untersuchung.

Infektionen

Epileptische Anfälle bei Kindern und Erwachsenen werden relativ häufig durch Infektionskrankheiten verursacht, vor allem durch bakterielle, pilzliche oder virale Meningitis. Auch bei direkter Schädigung des Hirngewebes im Rahmen einer Enzephalitis oder von Abszessen treten Anfälle auf. Alle diese infektiösen Läsionen können sich in wiederkehrenden Anfällen äußern. Bei einer durch das Herpes-simplex-Virus verursachten Enzephalitis, die meist den Schläfenlappen befällt, ist die Wahrscheinlichkeit für epileptische Anfälle besonders hoch. Parasitäre Infektionen (wie Zystizerkose) zählen weltweit zu den häufigsten Ursachen für Epilepsie. In den letzten Jahren hat die Bedeutung der Toxoplasmose als Ursache von Anfällen bei AIDS-Patienten zugenommen.

Schlaganfall

Ein epileptischer Herd kann sich in dem Bereich des Gehirns bilden, in dem ein Schlaganfall zwar partielle Schäden, aber keinen Zelltod verursacht. Etwa 5–15 % der Anfälle treten in der akuten Phase eines Schlaganfalls auf (häufiger bei embolischen und hämorrhagischen Schlaganfällen), doch nur weniger als die Hälfte dieser Patienten entwickelt anschließend eine persistierende Epilepsie. Schlaganfallinduzierte Anfälle sind in der Regel fokal oder sekundär generalisiert. Manchmal sind Gefäßschäden im Gehirn aufgrund der geringen Größe des Herdes oder seiner Lokalisation in einem funktionell stillen Bereich klinisch nicht evident. Kleinere Schlaganfälle können von Patienten nicht erinnert und im MRT nicht visualisiert werden. Oft besteht bei Patienten mit neu aufgetretenen Anfällen der Verdacht auf einen kleinen Schlaganfall, doch ist es nicht möglich, diese Annahme zu bestätigen oder den Herd mittels Neuroimaging zu bestimmen. Das umgekehrte Problem tritt bei älteren Patienten mit neu aufgetretenen Anfällen auf, bei denen das MRT fast immer diffuse oder kleine fokale Veränderungen in der weißen Substanz zeigt, die mit einer Schädigung kleiner Hirngefäße einhergehen. Derzeit gibt es keine Möglichkeit festzustellen, ob die Anfälle mit diesen Mikroinfarkten zusammenhängen oder nicht.

Epileptische Anfälle durch Dysplasie

Dysplasie ist eine Ansammlung normaler Gehirnzellen in einem für diese Zellen ungewöhnlichen Bereich des Gehirns. Andere Begriffe zur Beschreibung von Dysplasien sind Migrationsstörungen, Heterotopien und Entwicklungsanomalien. Die Signale, die die Migration sich entwickelnder Neuronen in die richtigen Gehirnbereiche bewirken, sind noch nicht gut verstanden. Es ist möglich, dass einige Gehirnzellen die falschen Anweisungen erhalten und nur einen Teil des Weges zum Kortex wandern. Vielleicht weil diese Zellen nicht von ihren üblichen Nachbarn umgeben sind, entziehen sie sich den Kontrollen, die normalerweise ihre Erregbarkeit hemmen. Dysplasien sind häufiger als bisher angenommen. Obwohl sie auf CT-Scans normalerweise nicht sichtbar sind, können sie auf hochauflösenden MRT-Bildern erkannt werden. Die Schwere der Dysplasien reicht von im MRT nicht sichtbaren Mikrodysplasien bis hin zu einem voll ausgeprägten dysplastischen Syndrom wie der tuberösen Sklerose.

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Störung des biochemischen Gleichgewichts

Nicht alle Anfälle werden durch strukturelle Schäden im Gehirn verursacht. Biochemische Ungleichgewichte können die Ursache für Anfälle sein, wenn die MRT keine Veränderungen zeigt. Das biochemische Ungleichgewicht im Gehirn kann durch eine Reihe von Substanzen oder pathologischen Faktoren gestört werden, darunter Alkohol, Kokain, Psychostimulanzien, Antihistaminika, Ciprofloxacin, Metronidazol, Aminophyllin, Phenothiazine, trizyklische Antidepressiva, Hypoglykämie, Hypoxie, Hyponatriämie, Hypokalzämie, Nieren- oder Leberversagen und eine komplizierte Schwangerschaft.

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Hormone

Manche Frauen berichten von einem Zusammenhang zwischen der Entstehung von Anfällen und dem Menstruationszyklus. Während einer Schwangerschaft können Anfälle häufiger oder seltener auftreten. Anfälle treten manchmal während der Pubertät auf oder werden stärker und können in den Wechseljahren abklingen. Weibliche Sexualhormone, insbesondere Östrogene und verwandte Verbindungen, können die Erregbarkeit des Gehirns regulieren, was den Zusammenhang zwischen Hormonen und epileptischen Anfällen erklärt. Leider gibt es keine Möglichkeit, den Hormonhaushalt so zu beeinflussen, dass eine langfristige Anfallskontrolle möglich wäre.

Situationen, die epileptische Anfälle auslösen

Obwohl die meisten Anfälle spontan auftreten, gibt es bestimmte Faktoren, die sie auslösen können. Dazu gehören das Aussetzen von Antiepileptika, bestimmte Phasen des Menstruationszyklus, Schwangerschaft, blinkende Lichter, Fernsehen, Videospiele, Schlafmangel, interkurrente Erkrankungen und Migräne. Zu den selteneren Auslösern zählen bestimmte Geräusche, Nahrungsmittel, Sinnesreize und Temperaturschwankungen. Obwohl Stress oft als Auslöser genannt wird, ist dieser Zusammenhang nicht bewiesen. Stresssituationen sind in unserer Gesellschaft weit verbreitet, lösen aber meist keine Anfälle aus. Daher ist unklar, warum Stresssituationen in manchen Fällen Anfälle auslösen und in anderen nicht.

Alkoholkonsum und -entzug sind häufige Auslöser von Krampfanfällen, ebenso wie der plötzliche Entzug von Beruhigungsmitteln und Schlafmitteln wie Barbituraten oder Benzodiazepinen. Viele häufig verwendete Medikamente können Krampfanfälle auslösen, aber es gibt keine Hinweise darauf, dass Koffein oder Rauchen Krampfanfälle auslösen können, obwohl einige Patienten von einer individuellen Empfindlichkeit gegenüber diesen Substanzen berichten. Es wurde von sehr ungewöhnlichen Auslösern berichtet; bei manchen Patienten wurden Krampfanfälle durch bestimmte Gerüche, Musik oder sogar Gedanken ausgelöst. Manche Auslöser werden fälschlicherweise für solche gehalten, weil sie zufällig auftreten. Diese Möglichkeit ist wahrscheinlicher, wenn der Anfall mehr als einen Tag nach Exposition gegenüber dem vermuteten Auslöser auftritt oder wenn der Anfall nach Exposition gegenüber dem Auslöser nur einmal auftritt. Tatsächlich treten die meisten Anfälle ohne Auslöser auf.