Zunahme des Volumens der extrazellulären Flüssigkeit

Die Zunahme des extrazellulären Flüssigkeitsvolumens wird durch einen Anstieg des Gesamtnatriumgehalts im Körper verursacht. Sie tritt üblicherweise bei Herzinsuffizienz, nephrotischem Syndrom und Leberzirrhose auf. Klinische Manifestationen sind Gewichtszunahme, Ödeme und Orthopnoe. Die Diagnose basiert auf klinischen Daten. Ziel der Behandlung ist es, den Flüssigkeitsüberschuss zu korrigieren und die Ursache zu beseitigen.

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Ursachen Zunahme des Volumens der extrazellulären Flüssigkeit

Der wichtigste pathophysiologische Moment ist der Anstieg des Gesamtnatriumgehalts im Körper. Es kommt zu einer Erhöhung der Osmolalität, die Kompensationsmechanismen stimuliert, die zu Wassereinlagerungen führen.

Die Flüssigkeitsbewegung zwischen Interstitium und Intravaskularraum hängt von den Stirling-Kräften in den Kapillaren ab. Erhöhter kapillarer hydrostatischer Druck, beobachtet bei Herzinsuffizienz; verminderter onkotischer Plasmadruck, beobachtet beim nephrotischen Syndrom; und deren Kombination, beobachtet bei Leberzirrhose, führen zu einem Flüssigkeitstransport ins Interstitium, der mit der Entstehung von Ödemen einhergeht. Unter diesen Bedingungen erhöht die daraus resultierende Abnahme des intravaskulären Flüssigkeitsvolumens die Natriumretention in den Nieren, was zu einem Flüssigkeitsüberschuss führt.

Die Hauptgründe für die Zunahme der extrazellulären Flüssigkeit

Natriumretention in der Niere

• Leberzirrhose.
• Einnahme von Medikamenten: Minoxidil, NSAIDs, Östrogene, Fludrocortison.
• Herzinsuffizienz, einschließlich Cor pulmonale.
• Schwangerschaft und prämenstruelles Ödem.
• Nierenerkrankung, insbesondere nephrotisches Syndrom.

Abnahme des onkotischen Plasmadrucks

• Nephrotisches Syndrom.
• Proteinverlierende Enteropathie.
• Verminderte Albuminproduktion (Lebererkrankung, Unterernährung).

Erhöhte Kapillardurchlässigkeit

• Akutes Lungenversagen.
• Quincke-Ödem.
• Verbrennungen, Traumata.
• Idiopathisches Ödem.
• IL2-Empfang.
• Septisches Syndrom.

Iatrogen

• Verabreichung von überschüssigem Natrium (z. B. 0,9%ige Kochsalzlösung intravenös)
• Symptome eines erhöhten extrazellulären Flüssigkeitsvolumens

Allgemeine Schwäche und Gewichtszunahme können der Entwicklung eines Ödems vorausgehen. Belastungsdyspnoe, verminderte Belastbarkeit, Tachypnoe, Orthopnoe und paroxysmale nächtliche Dyspnoe können ebenfalls in den frühen Stadien einer linksventrikulären Dysfunktion auftreten. Erhöhter Druck in der Jugularvene kann zu einer Jugularvenenüberdehnung führen.

Frühe Manifestationen eines Ödems sind geschwollene Augenlider am Morgen und ein Druckgefühl in den Schuhen am Ende des Tages. Ausgeprägte Ödeme sind charakteristisch für Herzinsuffizienz. Bei gehfähigen Patienten treten Ödeme meist an Füßen und Schienbeinen auf; bei bettlägerigen Patienten an Gesäß, Genitalien und Oberschenkelrückseiten; bei Frauen in erzwungener Seitenlage entwickeln sich Ödeme auf der entsprechenden Brustseite. Ödeme können von einer Vielzahl von Veränderungen begleitet sein, darunter Lungengeräusche, erhöhter zentraler Venendruck, Galopprhythmus, vergrößertes Herz mit Lungenödem und/oder Pleuraerguss im Röntgenbild des Brustkorbs. Bei einer Leberzirrhose sind Ödeme oft auf die unteren Extremitäten beschränkt und werden von Aszites begleitet. Weitere Anzeichen einer Leberzirrhose sind Spider-Nävi, Gynäkomastie, Palmarerythem und Hodenatrophie. Beim nephrotischen Syndrom sind die Ödeme normalerweise diffus, manchmal mit generalisierter Anasarka, Pleuraerguss und Aszites; periorbitale Ödeme sind häufig, aber nicht immer vorhanden.

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Diagnose Zunahme des Volumens der extrazellulären Flüssigkeit

Symptome und Beschwerden, einschließlich des charakteristischen Ödems, sind diagnostisch. Die körperliche Untersuchung kann Hinweise auf die Ursache geben. Beispielsweise deuten Ödeme und Aszites auf eine Leberzirrhose hin. Rasselgeräusche und Galopprhythmus deuten auf eine Herzinsuffizienz hin. Die diagnostischen Tests umfassen typischerweise Serumelektrolyte, Harnstoffstickstoff im Blut, Kreatinin und andere Tests zur Identifizierung der Ursache (z. B. Röntgenaufnahme des Brustkorbs bei Verdacht auf Herzinsuffizienz). Ursachen für isolierte Ödeme der unteren Extremitäten (z. B. Lymphödem, venöse Stase, venöse Obstruktion, lokales Trauma) sollten ausgeschlossen werden.

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Behandlung Zunahme des Volumens der extrazellulären Flüssigkeit

Bei Patienten mit Herzinsuffizienz kann eine Verbesserung der linksventrikulären Funktion (z. B. durch inotrope Substanzen oder durch Senkung der Nachlast) die Natriumzufuhr zu den Nieren und die Natriumausscheidung erhöhen. Die Behandlung der Ursachen des nephrotischen Syndroms hängt von der spezifischen Nierenhistopathologie ab.

Schleifendiuretika wie Furosemid hemmen die Natriumreabsorption im aufsteigenden Schenkel der Henle-Schleife. Thiaziddiuretika hemmen die Natriumreabsorption im distalen Tubulus. Sowohl Thiazid- als auch Schleifendiuretika erhöhen die Natrium- und damit die Wasserausscheidung. Kaliumverlust kann bei manchen Patienten ein Problem darstellen; Kaliumsparende Diuretika wie Amilorid, Triamteren und Spironolacton hemmen die Natriumreabsorption im distalen Nephron und im Sammelrohr. Bei alleiniger Anwendung erhöhen sie die Natriumausscheidung moderat. Triamteren oder Amilorid werden üblicherweise mit einem Thiaziddiuretikum kombiniert, um Kaliumverlust zu verhindern.

Viele Patienten sprechen nicht ausreichend auf Diuretika an. Mögliche Ursachen sind eine unzureichende Behandlung der Flüssigkeitsüberladung, mangelnde Einhaltung der Natriumrestriktion, Hypovolämie und Nierenerkrankungen. Eine Erhöhung der Schleifendiuretika-Dosis oder die Kombination mit einem Thiazid kann zu einer Verbesserung der Therapie führen.

Nach der Korrektur überschüssiger Flüssigkeit kann zur Aufrechterhaltung normaler extrazellulärer Flüssigkeitsspiegel eine Natriumrestriktion erforderlich sein, sofern die zugrunde liegende Ursache nicht vollständig ausgeschlossen wurde. Diäten mit einer Natriumbeschränkung auf 3–4 g pro Tag sind akzeptabel, gut verträglich und bei leichter bis mittelschwerer Expansion des extrazellulären Flüssigkeitsvolumens bei Herzinsuffizienz recht wirksam. Fortgeschrittene Leberzirrhose und nephrotisches Syndrom erfordern eine stärkere Natriumrestriktion (<> 1 g/Tag). Natriumsalze werden häufig durch Kaliumsalze ersetzt, um die Restriktion zu erleichtern. Vorsicht ist jedoch geboten, insbesondere bei Patienten, die kaliumsparende Diuretika oder ACE-Hemmer einnehmen, oder bei Patienten mit Nierenerkrankungen, da die Möglichkeit einer tödlichen Hyperkaliämie besteht.