Exogen-allergische Alveolitis

Die exogene allergische Alveolitis (Hypersensitivitätspneumonitis) ist eine allergische diffuse Läsion der Alveolen und des interstitiellen Gewebes der Lunge, die sich unter dem Einfluss intensiver und längerer Inhalation von Antigenen aus organischem und anorganischem Staub entwickelt. Die Diagnose erfolgt durch Analyse der Anamnesedaten, der körperlichen Untersuchung, der Ergebnisse radiologischer Untersuchungen, der bronchoalveolären Lavage und der histologischen Untersuchung des Biopsiematerials. Eine kurzfristige Behandlung mit Glukokortikoiden wird verordnet; anschließend muss der Kontakt mit dem Antigen beendet werden.

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Ursachen exogen-allergische Alveolitis

Mehr als 300 Antigene wurden als Auslöser der Hypersensitivitätspneumonitis identifiziert, wobei acht davon etwa 75 % der Fälle ausmachen. Antigene werden üblicherweise nach Typ und Beruf klassifiziert; die Farmerlunge, verursacht durch das Einatmen von Heustaub mit thermophilen Actinomyceten, ist ein klassisches Beispiel. Es gibt signifikante Ähnlichkeiten zwischen der Hypersensitivitätspneumonitis und der chronischen Bronchitis bei Landwirten, wobei die chronische Bronchitis deutlich häufiger auftritt, unabhängig vom Rauchen ist und mit der Ausscheidung thermophiler Actinomyceten einhergeht. Die klinischen Manifestationen der Erkrankung und die diagnostischen Befunde ähneln denen der Hypersensitivitätspneumonitis.

Die exogene allergische Alveolitis stellt wahrscheinlich eine Überempfindlichkeitsreaktion vom Typ IV dar. Wiederholte Antigenexposition bei Personen mit erblicher Prädisposition führt zu einer akuten neutrophilen und mononukleären Alveolitis mit interstitieller Lymphozyteninfiltration und granulomatöser Reaktion. Bei längerer Exposition entwickelt sich eine Fibrose mit Obliteration der Bronchiolen.

Zirkulierende Präzipitine (Antikörper gegen das Antigen) scheinen keine primäre ätiologische Rolle zu spielen, und eine Vorgeschichte allergischer Erkrankungen (Asthma oder saisonale Allergien) ist kein prädisponierender Faktor. Rauchen verzögert oder verhindert wahrscheinlich die Entwicklung der Erkrankung, möglicherweise durch eine Verringerung der Immunantwort der Lunge auf eingeatmete Antigene. Rauchen kann jedoch eine bereits bestehende Erkrankung verschlimmern.

Die Hypersensitivitätspneumonitis (exogene allergische Alveolitis) muss von ähnlichen klinischen Erkrankungen mit anderer Pathogenese unterschieden werden. Das organische Staubtoxizitätssyndrom (pulmonale Mykotoxikose, Getreidefieber) beispielsweise ist ein Syndrom mit Fieber, Schüttelfrost, Myalgie und Dyspnoe, das keine vorherige Sensibilisierung erfordert und vermutlich durch das Einatmen von Mykotoxinen oder anderen organischen Staubverunreinigungen verursacht wird. Die Silostapelkrankheit kann zu Atemversagen, akutem Atemnotsyndrom (ARDS) und Bronchiolitis obliterans oder Bronchitis führen, wird aber durch das Einatmen giftiger Stickoxide aus frisch fermentiertem Mais oder silierter Luzerne verursacht. Berufsbedingtes Asthma führt bei Personen, die zuvor gegenüber einem inhalierten Antigen sensibilisiert wurden, zur Entwicklung von Dyspnoe. Andere Manifestationen, insbesondere das Vorhandensein einer Atemwegsobstruktion, deren eosinophile Infiltration und Unterschiede bei den auslösenden Antigenen, ermöglichen jedoch eine Unterscheidung von einer Hypersensitivitätspneumonitis.

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Symptome exogen-allergische Alveolitis

Bei der Hypersensitivitätspneumonitis (exogene allergische Alveolitis) handelt es sich um ein Syndrom, das durch Sensibilisierung und nachfolgende Überempfindlichkeit gegenüber einem exogenen (oftmals berufsbedingten) Antigen verursacht wird und sich durch Husten, Kurzatmigkeit und Unwohlsein äußert.

Die Symptome einer exogenen allergischen Alveolitis hängen davon ab, ob sie akut, subakut oder chronisch verläuft. Nur ein kleiner Teil der exponierten Personen entwickelt die charakteristischen Krankheitssymptome, und in den meisten Fällen geschieht dies erst innerhalb weniger Wochen bis Monate nach Exposition und Sensibilisierung.

Der akute Krankheitsausbruch tritt bei zuvor sensibilisierten Personen nach akuter, intensiver Exposition gegenüber dem Antigen auf und ist gekennzeichnet durch Fieber, Schüttelfrost, Husten, Engegefühl in der Brust und Dyspnoe, die innerhalb von 4 bis 8 Stunden nach Exposition gegenüber dem Allergen auftreten. Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen können ebenfalls auftreten. Die körperliche Untersuchung zeigt Tachypnoe, diffuse fein- bis mittelblasige inspiratorische Rasselgeräusche und in fast allen Fällen das Fehlen von Atemgeräuschen.

Die chronische Variante tritt bei Personen mit chronischer Exposition gegenüber niedrig dosiertem Antigen (z. B. Vogelbesitzern) auf und äußert sich in Belastungsdyspnoe, produktivem Husten, Unwohlsein und Gewichtsverlust, der über Monate bis Jahre anhält. Die körperliche Untersuchung zeigt keine signifikanten Veränderungen; eine Verdickung der Fingerspitzen ist selten und Fieber tritt nicht auf. In schweren Fällen führt eine Lungenfibrose zu Manifestationen von Rechtsherzinsuffizienz und/oder respiratorischer Insuffizienz.

Die subakute Variante der Erkrankung stellt eine Zwischenform zwischen der akuten und der chronischen Variante dar und äußert sich entweder durch Husten, Kurzatmigkeit, Unwohlsein und Appetitlosigkeit, die sich über mehrere Tage bis Wochen entwickeln, oder durch eine Verschlimmerung der chronischen Symptome.

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Formen

Es gibt akute, subakute und chronische Formen; alle sind durch eine akute interstitielle Entzündung und die Entwicklung von Granulomen und Fibrosen bei längerer Exposition gekennzeichnet.

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Diagnose exogen-allergische Alveolitis

Die Diagnose einer exogenen allergischen Alveolitis basiert auf der Analyse von Anamnesedaten, körperlicher Untersuchung, Ergebnissen radiologischer Untersuchungen, Lungenfunktionstests, Mikroskopie der bronchoalveolären Lavageflüssigkeit und Biopsiematerial. Das Spektrum der Differentialdiagnose umfasst umweltbedingte Lungenerkrankungen, Sarkoidose, obliterierende Bronchiolitis, Lungenläsionen bei Bindegewebserkrankungen und andere IBLARB.

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Diagnostische Kriterien für exogene allergische Alveolitis

Bekannte Antigenexposition:

• Expositionsgeschichte.
• Bestätigung des Vorhandenseins von Antigenen in der Umgebung durch entsprechende Tests.
• Das Vorhandensein einer erhöhten Konzentration von spezifischem Serum, das IgG ausfällt.

Ergebnisse der klinischen Untersuchung, Röntgen- und Lungenfunktionstests:

• Charakteristische klinische Manifestationen (insbesondere nach Antigennachweis).
• Charakteristische Veränderungen im Röntgen-Thorax oder HRCT.
• Krankhafte Veränderungen der Lungenfunktion.

Lymphozytose in der bronchoalveolären Lavageflüssigkeit:

• CD4+/CDB+-Verhältnis < 1
• Positives Ergebnis der Lymphozytenblastentransformationsreaktion.

Wiederauftreten klinischer Manifestationen und Veränderungen der Lungenfunktion während eines Provokationstests mit einem nachgewiesenen Antigen:

• Unter Umweltbedingungen
• Kontrollierte Reaktion auf extrahiertes Antigen.

Histologische Veränderungen:

• Nicht verkäsende Granulome.
• Mononukleäres Zellinfiltrat.

Von zentraler Bedeutung in der Anamnese sind atypische wiederkehrende Lungenentzündungen, die in etwa gleichen Zeitabständen auftreten; die Entwicklung von Krankheitserscheinungen nach einem Arbeitsplatzwechsel oder einem Umzug an einen neuen Wohnort; längerer Kontakt mit einem heißen Bad, einer Sauna, einem Schwimmbecken oder anderen Quellen stehenden Wassers zu Hause oder anderswo; die Anwesenheit von Vögeln als Haustiere; sowie die Verschlimmerung und das Verschwinden der Symptome bei der Entstehung bzw. Beseitigung bestimmter Erkrankungen.

Eine Untersuchung ist häufig nicht diagnostisch, obwohl abnorme Lungengeräusche und Trommelschlegelfinger vorhanden sein können.
Bildgebende Verfahren sind üblicherweise Patienten mit charakteristischer Anamnese und charakteristischen klinischen Merkmalen vorbehalten. Röntgenaufnahmen des Brustbereichs sind für die Diagnose weder sensitiv noch spezifisch und sind bei den akuten und subakuten Formen der Erkrankung häufig normal. Bei vorhandenen klinischen Merkmalen können verstärkte Zeichnungsmuster oder fokale Trübungen zu sehen sein. Im chronischen Stadium der Erkrankung sind verstärkte Zeichnungsmuster oder fokale Trübungen in den oberen Lungenbereichen wahrscheinlicher zu sehen, zusammen mit verringerten Lungenvolumina und einer Wabenstruktur, ähnlich wie bei der idiopathischen Lungenfibrose. Auffälligkeiten sind in der hochauflösenden Computertomographie (HRCT), die als Standard zur Beurteilung von Lungenparenchymveränderungen bei Hypersensitivitätspneumonitis gilt, viel häufiger. Der häufigste Befund einer HRCT ist das Vorhandensein multipler, unscharf begrenzter zentrilobulärer Mikronodule. Diese Mikroknötchen können bei Patienten mit akuter, subakuter und chronischer Erkrankung vorhanden sein und sind im entsprechenden klinischen Kontext stark hinweisend auf eine Hypersensitivitätspneumonitis. Gelegentlich sind Milchglastrübungen der vorherrschende oder einzige Befund. Diese Trübungen sind normalerweise diffus, lassen aber gelegentlich die peripheren Teile der sekundären Läppchen aus. Lokale Bereiche erhöhter Intensität, ähnlich denen bei einer Bronchiolitis obliterans, können bei manchen Patienten der primäre Befund sein (z. B. Mosaikhyperdichte mit Lufteinschlüssen im exspiratorischen HRCT). Eine chronische Hypersensitivitätspneumonitis weist Merkmale einer Lungenfibrose auf (z. B. verringerte Lappenvolumina, lineare Trübungen, vermehrte Lungenzeichnung oder Wabenbildung). Einige Nichtraucher mit chronischer Hypersensitivitätspneumonitis haben Anzeichen eines Oberlappenemphysems. Eine mediastinale Lymphknotenvergrößerung ist selten und hilft, eine Hypersensitivitätspneumonitis von einer Sarkoidose zu unterscheiden.

Bei Verdacht auf eine Hypersensitivitätspneumonitis sollten Lungenfunktionstests durchgeführt werden. Eine exogene allergische Alveolitis kann obstruktive, restriktive oder gemischte Veränderungen verursachen. Die terminale Phase der Erkrankung geht in der Regel mit restriktiven Veränderungen (reduziertes Lungenvolumen), verminderter Diffusionskapazität für Kohlenmonoxid (DI_CO) und Hypoxämie einher. Atemwegsobstruktionen sind bei akuter Erkrankung ungewöhnlich, können sich aber bei der chronischen Variante entwickeln.

Befunde der bronchoalveolären Lavage sind selten diagnoserelevant, werden aber häufig bei chronischen respiratorischen Manifestationen und Lungenfunktionsstörungen im Rahmen der Diagnostik untersucht. Charakteristisch für die Erkrankung ist eine Lymphozytose in der Lavageflüssigkeit (> 60 %) mit einem CD4+/CD8+-Verhältnis < 1,0; eine Lymphozytose mit überwiegend CD4+-Zellen (Verhältnis > 1,0) hingegen eher für Sarkoidose. Weitere Veränderungen können das Vorhandensein von Mastzellen in Mengen von über 1 % der Gesamtzellzahl (nach einem akuten Krankheitsschub) sowie eine Zunahme von Neutrophilen und Eosinophilen sein.

Eine Lungenbiopsie wird durchgeführt, wenn nichtinvasive Untersuchungen nicht ausreichen, um Informationen zu liefern. Eine transbronchiale Biopsie im Rahmen einer Bronchoskopie ist ausreichend, wenn mehrere Proben aus verschiedenen Bereichen der Läsion entnommen und histologisch untersucht werden können. Die festgestellten Veränderungen können variieren, umfassen aber lymphozytäre Alveolitis, nichtverkäsende Granulome und Granulomatose. Eine interstitielle Fibrose kann nachgewiesen werden, ist aber in der Regel mild und zeigt im Röntgenbild keine Veränderungen.

Zusätzliche Tests sind angezeigt, wenn weitere Informationen zur Diagnosestellung oder zur Abklärung anderer Ursachen von IBLAR benötigt werden. Zirkulierende Präzipitine (spezifische auslösende Antikörper gegen das vermutete Antigen) sind vermutlich nützlich, aber weder sensitiv noch spezifisch und daher ohne diagnostischen Wert. Die Identifizierung des spezifischen auslösenden Antigens kann eine detaillierte aerobiologische und/oder mikrobiologische Untersuchung durch Arbeitshygieniker erfordern, orientiert sich aber in der Regel an bekannten Quellen des auslösenden Antigens (z. B. Bacillus subtilis bei der Herstellung von Waschmitteln). Hauttests sind wirkungslos, und eine Eosinophilie liegt nicht vor. Diagnostisch wertvolle Tests bei anderen Erkrankungen umfassen serologische und mikrobiologische Tests (bei Ornithose und anderen Pneumonien) sowie Autoantikörpertests (bei systemischen Erkrankungen und Vaskulitiden). Eine erhöhte Anzahl von Eosinophilen kann auf eine chronische eosinophile Pneumonie hinweisen, und eine Zunahme der Lymphknoten in den Lungenwurzeln und der paratrachealen Lymphknoten ist charakteristischer für eine Sarkoidose.

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Behandlung exogen-allergische Alveolitis

Die Behandlung der exogenen allergischen Alveolitis erfolgt mit Glukokortikoiden, in der Regel Prednisolon (60 mg einmal täglich für 1–2 Wochen; dann schrittweise reduziert auf 20 mg einmal täglich für die nächsten 2–4 Wochen; danach reduziert um 2,5 mg pro Woche, bis das Medikament vollständig abgesetzt wird). Dieses Therapieschema kann die ersten Manifestationen der Krankheit stoppen, beeinflusst aber wahrscheinlich nicht die Langzeitergebnisse.

Der wichtigste Bestandteil einer Langzeitbehandlung ist die Vermeidung des Kontakts mit dem Antigen. Eine vollständige Umstellung der Lebens- und Arbeitsweise ist jedoch auf dem Feld, insbesondere für Landwirte und andere Arbeiter, selten möglich. In diesem Fall kommen Staubkontrollmaßnahmen (z. B. Vornässen des Komposts vor der Handhabung), Luftfilter und Gesichtsmasken zum Einsatz. Fungizide können die Vermehrung antigenproduzierender Organismen (z. B. in Heu oder Zuckerrüben) verhindern, die langfristige Sicherheit dieser Methode ist jedoch nicht erwiesen. Eine gründliche Reinigung von Befeuchtungslüftungssystemen, die Entfernung feuchter Teppiche und die Aufrechterhaltung einer niedrigen Luftfeuchtigkeit sind in manchen Fällen ebenfalls wirksam. Patienten sollten jedoch darauf hingewiesen werden, dass diese Maßnahmen bei anhaltender Antigenexposition möglicherweise nicht wirksam sind.

Prognose

Pathologische Veränderungen sind vollständig reversibel, wenn die exogene allergische Alveolitis frühzeitig erkannt und das Antigen eliminiert wird. Akute Erkrankungen klingen nach Entfernung des Antigens spontan ab; die Symptome einer exogenen allergischen Alveolitis klingen in der Regel innerhalb weniger Stunden ab. Chronische Erkrankungen haben eine ungünstigere Prognose: Die Entwicklung einer Fibrose macht die exogene allergische Alveolitis irreversibel, stabilisiert sich jedoch nach Beendigung des Kontakts mit dem schädigenden Agens.

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