Exsudative Pleuritis - Symptome

Die klinischen Symptome einer exsudativen Pleuritis sind bei verschiedenen Ergussarten recht einheitlich. Die Art des Ergusses wird schließlich durch eine Pleurapunktion festgestellt.

Die Beschwerden der Patienten sind recht typisch und hängen von der Art des Krankheitsausbruchs ab. Wenn der Entwicklung einer exsudativen Pleuritis eine akute fibrinöse (trockene) Pleuritis vorausging, kann die folgende chronologische Abfolge subjektiver Manifestationen festgestellt werden. Zunächst leiden die Patienten unter akuten, starken Schmerzen in der Brust, die sich beim Atmen und Husten verstärken. Mit dem Auftreten eines Ergusses in der Pleurahöhle lassen die Schmerzen in der Brust nach oder verschwinden sogar vollständig, da die Pleurablätter durch die in der Pleurahöhle auftretende Flüssigkeit getrennt werden. Gleichzeitig sind ein Schweregefühl in der Brust, Kurzatmigkeit (mit erheblicher Exsudatmenge) charakteristisch, ein trockener Husten (dessen Reflexentstehung angenommen wird), ein deutlicher Anstieg der Körpertemperatur und Schwitzen können auftreten.

Bei manchen Patienten entwickelt sich eine exsudative Pleuritis ohne vorherige fibrinöse (trockene) Pleuritis, so dass kein Schmerzsyndrom vorliegt und recht schnell, nach einigen Tagen (selten nach 2-3 Wochen), nach einer Phase leichter Schwäche und einer Erhöhung der Körpertemperatur die oben genannten charakteristischen Beschwerden auftreten - Kurzatmigkeit und ein Gefühl von "Verstopfung" und Schwere in der Brust.

Neben solchen Varianten des Beginns einer exsudativen Pleuritis ist auch ein akuter Krankheitsausbruch möglich: Die Körpertemperatur steigt schnell auf 39–40 °C (manchmal mit Schüttelfrost), es treten akute stechende Schmerzen in der Seite auf (die sich beim Einatmen verstärken), Kurzatmigkeit (aufgrund der schnellen Ansammlung von Exsudat in der Pleurahöhle), ausgeprägte Vergiftungssymptome – Kopfschmerzen, Schwitzen, Appetitlosigkeit.

Bei der Untersuchung von Patienten mit exsudativer Pleuritis zeigen sich äußerst charakteristische Anzeichen der Krankheit:

• erzwungene Position – Patienten bevorzugen es, auf der erkrankten Seite zu liegen, was die Verschiebung des Mediastinums auf die gesunde Seite begrenzt und es der gesunden Lunge ermöglicht, aktiver an der Atmung teilzunehmen; bei sehr großen Ergüssen nehmen die Patienten eine halbsitzende Position ein;
• Zyanose und Schwellung der Drosselvenen (eine große Menge Flüssigkeit in der Pleurahöhle erschwert den Blutfluss aus den Drosselvenen);
• Kurzatmigkeit (schnelle und flache Atmung);
• eine Vergrößerung des Brustvolumens auf der betroffenen Seite, Glättung oder Vorwölbung der Interkostalräume;
• Einschränkung der Atemexkursionen des Brustkorbs auf der betroffenen Seite;
• Schwellung und eine dickere Hautfalte im unteren Brustbereich auf der betroffenen Seite im Vergleich zur gesunden Seite (Wintrich-Symptom).

Bei der Perkussion der Lunge lassen sich folgende wichtige Symptome für das Vorhandensein von Flüssigkeit in der Pleurahöhle erkennen:

• dumpfes Klopfgeräusch über der Ergusszone. Man geht davon aus, dass durch Klopfen das Vorhandensein von Flüssigkeit in der Pleurahöhle festgestellt werden kann, wenn ihre Menge mindestens 300–400 ml beträgt, und eine Zunahme des Dumpfheitsgrads um eine Rippe entspricht einer Zunahme der Flüssigkeitsmenge um 500 ml. Charakteristisch ist eine extrem ausgeprägte Dumpfheit des Klopfgeräuschs („dumpfer Femoralton“), die nach unten hin zunimmt. Die obere Grenze der Dumpfheit (Sokolov-Ellis-Damuaso-Linie) verläuft von der Wirbelsäule nach oben außen zum Schulterblatt oder der hinteren Achsellinie und dann schräg nach vorne unten. Bei einer exsudativen Pleuritis kleben beide Pleurablätter aufgrund der Klebrigkeit des Exsudats an der oberen Grenze der Flüssigkeit zusammen, sodass sich die Konfiguration der Dumpfheit und die Richtung der Sokolov-Ellis-Damuaso-Linie bei einer Änderung der Position des Patienten kaum ändern. Wenn sich in der Pleurahöhle ein Trasudat befindet, ändert sich die Richtung der Linie nach 15–30 Minuten. Vorne, entlang der Medioklavikularlinie, wird eine Mattheit nur dann festgestellt, wenn die Flüssigkeitsmenge in der Pleurahöhle etwa 2–3 Liter beträgt, während hinten die obere Grenze der Mattheit normalerweise die Mitte des Schulterblatts erreicht.
• Dumpfheit des Schlaggeräusches auf der gesunden Seite in Form eines rechtwinkligen Raufus-Dreiecks. Die Hypothenuse dieses Dreiecks ist die Fortsetzung der Sokolov-Ellis-Damoiseau-Linie auf der gesunden Brusthälfte, ein Schenkel ist die Wirbelsäule, der andere der untere Rand der gesunden Lunge. Die Dumpfheit des Schlaggeräusches im Bereich dieses Dreiecks wird durch die Verlagerung der Brustaorta zur gesunden Seite verursacht, die beim Schlagen ein dumpfes Geräusch erzeugt;
• deutliches Lungengeräusch im Bereich des rechtwinkligen Garland-Dreiecks auf der betroffenen Seite. Die Hypothenuse dieses Dreiecks ist der Teil der Sokolov-Ellis-Damoiseau-Linie, der von der Wirbelsäule ausgeht, ein Schenkel ist die Wirbelsäule und der andere ist eine gerade Linie, die die Spitze der Sokolov-Ellis-Damoiseau-Linie mit der Wirbelsäule verbindet;
• Trommelfellzone (Skoda-Zone) - befindet sich oberhalb der oberen Grenze des Exsudats und hat eine Höhe von 4-5 cm. In dieser Zone ist die Lunge einer gewissen Kompression ausgesetzt, die Wände der Alveolen kollabieren und entspannen sich, ihre Elastizität und Schwingungsfähigkeit nimmt ab, wodurch beim Schlagen der Lunge in dieser Zone die Schwingungen der Luft in den Alveolen die Schwingungen ihrer Wände zu überwiegen beginnen und der Schlagklang einen tympanischen Ton annimmt;
• bei linksseitiger exsudativer Pleuritis verschwindet der Traube-Raum (die Tympanitiszone in den unteren Teilen der linken Brusthälfte, verursacht durch die Gasblase im Magen);
• Das Herz ist auf die gesunde Seite verlagert. Bei einer rechtsseitigen exsudativen Pleuritis ist das Mediastinum nach links verlagert, die linke Grenze der relativen Herzdämpfung und des apikalen Impulses kann in die Achsellinien verlagert sein. Bei einer linksseitigen exsudativen Pleuritis kann die rechte Grenze der relativen Dämpfung über die Medioklavikularlinie hinaus verlagert sein. Eine Verlagerung des Herzens nach rechts ist aufgrund einer möglichen Knickung der unteren Hohlvene und einer Störung des Blutflusses zum Herzen sehr gefährlich.

Die Auskultation der Lunge zeigt folgende Daten:

• bei großen Ergussmengen ist keine vesikuläre Atmung zu hören, da die Lunge durch die Flüssigkeit komprimiert wird und ihre Atemexkursionen stark abgeschwächt sind oder sogar fehlen. Bei geringeren Flüssigkeitsmengen in der Pleurahöhle ist eine stark abgeschwächte vesikuläre Atmung zu hören;
• Bei einem großen Erguss wird die Lunge so stark komprimiert, dass das Lumen der Alveolen vollständig verschwindet, das Lungenparenchym sich verdichtet und bei erhaltener Durchgängigkeit der Bronchien die Bronchialatmung hörbar wird (sie wird vom Kehlkopf aus geleitet - ihrem Ursprungsort). Die Bronchialatmung ist jedoch etwas gedämpft, der Grad der Dämpfung wird durch die Dicke der Flüssigkeitsschicht in der Pleurahöhle bestimmt. Bronchialatmung kann auch durch einen entzündlichen Prozess in der Lunge verursacht werden. In diesem Fall sind Krepitation und feuchte Rasselgeräusche zu hören. Bei sehr viel Flüssigkeit ist die Bronchialatmung möglicherweise nicht hörbar.
• Am oberen Rand des Exsudats ist aufgrund des Kontakts der entzündeten Pleuraschichten über dem Exsudat beim Atmen ein pleurales Reibungsgeräusch zu hören. Es sollte auch berücksichtigt werden, dass pleurales Reibungsgeräusch bei exsudativer Pleuritis auch den Beginn der Resorption des Exsudats anzeigen kann. Pleurales Reibungsgeräusch kann beim Palpieren im Bereich des oberen Randes des Exsudats mit der Hand wahrgenommen werden;
• oberhalb des Ergussbereichs ist der Stimmfremitus stark abgeschwächt.

Im Fall einer exsudativen Pleuritis gibt es also ganz charakteristische Perkussions- und Auskultationsdaten. Man sollte jedoch bedenken, dass diese Daten in manchen Situationen falsch interpretiert werden können. Ein dumpfes Perkussionsgeräusch über der Lunge und eine deutliche Abschwächung der Bläschenatmung und des Stimmfremitus können beispielsweise bei sehr ausgeprägten fibrinösen Pleuraablagerungen auftreten, die nach einer zuvor durchgemachten exsudativen Pleuritis zurückbleiben können, seltener nach einer fibrinösen Pleuritis. Ein ausgeprägtes dumpfes Geräusch in fast der gesamten Brusthälfte und eine deutliche Abschwächung der Bläschenatmung können auch durch eine totale Pneumonie verursacht werden. Anders als bei einer exsudativen Pleuritis verschiebt sich das Mediastinum bei einer totalen Pneumonie nicht auf die gesunde Seite, der Stimmfremitus ist nicht abgeschwächt, sondern verstärkt, und die Bronchophonie ist deutlich hörbar. Außerdem lässt sich das Vorhandensein oder Fehlen eines Ergusses in der Pleurahöhle leicht durch eine Ultraschalluntersuchung nachweisen.

Bei der Auskultation des Herzens fällt auf, dass die Herztöne gedämpft sind (bei einer linksseitigen exsudativen Pleuritis ist dies natürlich deutlich ausgeprägter), verschiedene Herzrhythmusstörungen sind möglich.

Der Blutdruck neigt zum Abfallen, bei großen Ergüssen im Pleuraraum ist eine erhebliche arterielle Hypotonie möglich.

Der Verlauf der exsudativen Pleuritis

Bei einer exsudativen Pleuritis verlaufen drei Phasen: Exsudation, Stabilisierung und Resorption. Die Exsudationsphase dauert etwa 2-3 Wochen. In dieser Phase entwickelt sich das gesamte oben beschriebene Krankheitsbild der exsudativen Pleuritis mit einer allmählich fortschreitenden Flüssigkeitsansammlung in der Pleurahöhle. Die Exsudatmenge kann 6-10 Liter erreichen, insbesondere bei jungen Menschen, die sich durch hohe Beweglichkeit und Geschmeidigkeit des Brustgewebes auszeichnen.

In der Stabilisierungsphase nimmt die Exsudation in die Pleurahöhle zunehmend ab, gleichzeitig wird jedoch die Exsudatresorption praktisch blockiert oder minimiert. Es ist sehr schwierig und fast unmöglich, den Beginn dieser Phase und ihre Dauer genau zu bestimmen. Festzustellen ist lediglich eine Stabilisierung des Exsudatspiegels (mittels Ultraschall, Röntgen) und eine gewisse Stabilisierung des Krankheitsbildes.

Die Resorptionsphase kann etwa 2–3 Wochen dauern, bei geschwächten Patienten und Patienten mit schweren Begleiterkrankungen sogar noch länger. Die Dauer der Resorptionsphase, in der das Exsudat resorbiert wird, wird auch durch die klinischen Merkmale der Grunderkrankung beeinflusst, die zur Entwicklung der exsudativen Pleuritis geführt hat. Auch das Alter des Patienten ist von großer Bedeutung. Bei älteren und geschwächten Patienten kann das Exsudat innerhalb weniger Monate resorbiert werden.

Bei den meisten Patienten bleiben nach der Resorption des Exsudats, insbesondere wenn es sich um ein erhebliches Exsudat handelt, Verwachsungen (Verbindungen) bestehen. In einigen Fällen sind die Verwachsungen so zahlreich und massiv, dass sie Probleme mit der Lungenbelüftung verursachen.

Nach einer exsudativen Pleuritis können Patienten Brustschmerzen verspüren, die sich bei Wetteränderungen und veränderten meteorologischen Bedingungen verstärken. Dies ist besonders ausgeprägt bei der Entwicklung von Verwachsungen.

In manchen Fällen kann es durch Verwachsungen zu einer Einkapselung von Exsudat (gekapselte Pleuritis) kommen, die über längere Zeit anhält und eitrig werden kann. Viele Patienten erholen sich jedoch vollständig.

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