Oberschenkelfraktur: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Femurfrakturen machen 1 bis 10,6 % aller Skelettknochenverletzungen aus. Sie werden in proximale, diaphysäre und distale Frakturen unterteilt.

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Proximale Femurfrakturen

ICD-10-Code

• S72.0. Fraktur des Schenkelhalses.
• S72.1. Pertrochantäre Fraktur.
• S72.2. Subtrochantäre Fraktur.

Einstufung

Man unterscheidet mediale (intraartikuläre) und laterale (extraartikuläre) Frakturen. Zu den medialen (intraartikulären) Frakturen zählen Frakturen des Femurkopfes und -halses, zu den lateralen (extraartikulären) Frakturen gehören intertrochantäre, transtrochantäre sowie isolierte Frakturen des Trochanter major und minor.

Mediale Femurfrakturen

Epidemiologie

Frakturen des Femurkopfes sind selten. Verletzungen der Integrität des Femurhalses machen 25 % aller Femurfrakturen aus.

Einstufung

Je nach Verlauf der Frakturlinie unterscheidet man subkapitale, transzervikale und Halsbasisfrakturen (basale Frakturen).

Abhängig von der Position der Extremität zum Zeitpunkt der Verletzung werden Schenkelhalsfrakturen in Abduktions- und Adduktionsfrakturen unterteilt.

Gründe

Abduktionsfrakturen entstehen bei Stürzen auf ein im Hüftgelenk abgespreiztes Bein. Dabei vergrößert sich der Hals-Diaphysen-Winkel, der normalerweise 125–127° beträgt, weshalb solche Frakturen auch als Valgusfrakturen bezeichnet werden.

Bei Stürzen auf das adduzierte Bein verringert sich der Hals-Diaphysen-Winkel (Adduktions- oder Varusfrakturen). Varusfrakturen kommen 4-5 mal häufiger vor.

Symptome

Mediale Schenkelhalsfrakturen treten häufiger bei älteren Menschen auf, wenn sie auf ein adduziertes oder abduziertes Bein stürzen. Nach der Verletzung treten Schmerzen im Hüftgelenk auf und die Fähigkeit, das Bein zu stützen, geht verloren.

Diagnose

Anamnese

Die Anamnese zeigt eine charakteristische Verletzung.

Inspektion und körperliche Untersuchung

Die verletzte Extremität ist nach außen rotiert und mäßig verkürzt. Der Hüftgelenkbereich ist unverändert. Palpation zeigt eine verstärkte Pulsation der Oberschenkelgefäße unter dem Leistenband (SS-Girgolava-Symptom) und Schmerzen. Positivsymptome der axialen Belastung und der „festsitzenden Ferse“: Patienten können das im Kniegelenk gestreckte Bein nicht anheben. Die Extremität ist aufgrund ihrer funktionellen Länge verkürzt.

Labor- und Instrumentenstudien

Anhand der Röntgenaufnahme werden die Frakturlokalisation und die Größe des Hals-Diaphysenwinkels bestimmt.

Behandlung

Patienten mit Schenkelhalsfrakturen werden operativ behandelt, mit Ausnahme von Impedanzvalgusfrakturen und Verletzungen vor dem Hintergrund allgemeiner Kontraindikationen für einen chirurgischen Eingriff.

Konservative Behandlung

Die konservative Behandlung bei jungen Menschen besteht in der Anlage eines großen Whitman-Hüftgipsverbandes mit 30° Abduktion und Innenrotation für drei Monate. Anschließend ist das Gehen an Krücken ohne Belastung der verletzten Extremität erlaubt. Eine Belastung ist frühestens sechs Monate nach der Verletzung wieder möglich. Die Arbeitsfähigkeit ist nach sieben bis acht Monaten wiederhergestellt.

Bei älteren Menschen verursacht ein großer Hüftverband verschiedene Komplikationen. Daher ist es sinnvoller, 8–10 Wochen lang eine Skeletttraktion der Femurkondylen mit einer Belastung von 3–6 kg anzuwenden. Das Glied wird um 20–30 ° abduziert und mäßig nach innen gedreht. Frühe therapeutische Gymnastik wird verordnet. Vom 7. bis 10. Tag dürfen die Patienten auf ihren Ellbogen aufstehen und lernen allmählich, im Bett zu sitzen. Nach 2 Monaten können sie auf Krücken stehen, ohne das Glied zu belasten. Die weitere Vorgehensweise ist die gleiche wie nach dem Entfernen des Gipses.

Chirurgische Behandlung

Der Knochenkallus entwickelt sich, wie bereits zuvor erwähnt, aus dem Endost, Periost, Intermediär- und Paraossalbereich der benachbarten Muskeln sowie dem primären Blutgerinnsel. Für eine vollständige Regeneration ist eine gute Blutversorgung erforderlich. Bei einer Schenkelhalsfraktur wird das zentrale Fragment fast vollständig von der Ernährung abgeschnitten, da die Blutversorgung von der Metaphyse an der Befestigungsstelle der Kapsel erfolgt. Die Arterie des runden Bandes des Femurs wird im Alter von 5–6 Jahren obliteriert. Der Schenkelhals ist nicht mit Periost bedeckt und durch die Gelenkkapsel von den nächstgelegenen Muskeln abgeschirmt. Das primäre Blutgerinnsel wird durch die Synovialflüssigkeit weggespült. Somit bleibt nur das Endost als Quelle der Regeneration übrig. All dies wird zur Hauptursache für eine posttraumatische aseptische Nekrose des Kopfes und Halses des Femurs bei über 25 % der Opfer.

Damit es unter diesen ungünstigen Bedingungen zur Konsolidierung einer Schenkelhalsfraktur kommt, sind eine gute Ausrichtung und starre Fixierung der Fragmente erforderlich, die nur operativ erreicht werden kann.

Bei der chirurgischen Behandlung gibt es zwei Arten der Osteosynthese des Schenkelhalses: offene und geschlossene.

Bei der offenen Methode wird eine Arthrotomie des Hüftgelenks durchgeführt, die Fragmente werden freigelegt und reponiert. Anschließend wird ein Stift aus der subtrochantären Region gestanzt, mit dem die Fragmente unter Sichtkontrolle fixiert werden. Die Wunde wird vernäht. Die offene, auch intraartikuläre Methode, wird selten angewendet, da sie häufig zu schwerer Coxarthrose führt. Die Methode ist traumatisch.

Die geschlossene oder extraartikuläre Methode der Osteosynthese des Schenkelhalses hat sich weit verbreitet. Der Patient wird auf einen orthopädischen Tisch gelegt. Unter örtlicher Betäubung oder Vollnarkose werden die Fragmente durch Abduktion der Extremität um 15–25°, Zug entlang der Achse und Innenrotation um 30–40° gegenüber der Normalposition des Fußes repositioniert. Die erreichte Reposition wird durch eine Röntgenaufnahme bestätigt.

Die Weichteile im subtrochantären Bereich werden bis zum Knochen durchtrennt, von dieser Stelle wird ein Stift durchgetrieben, der die Fragmente befestigen soll, ohne von der Achse des Schenkelhalses abzuweichen. Dies ist keine leichte Aufgabe, da der Chirurg die Fragmente nicht sieht. Um nichts zu übersehen, werden verschiedene Führungen verwendet. Viele Chirurgen verwenden keine Führungen, sondern gehen folgendermaßen vor. Parallel zum Leistenband wird ein Metallstreifen mit Löchern auf die Bauchhaut des Patienten genäht. Zwei Speichen werden vom subtrochantären Bereich aus eingeführt und konzentrieren sich auf die erwartete Projektion des Schenkelhalses. Es wird eine Röntgenkontrolle durchgeführt. Wenn die Speichen in der richtigen Position sind, wird ein dreiblättriger Nagel durch sie hindurchgetrieben. Wenn nicht, wird die Position des Nagels korrigiert, wobei das Augenmerk auf die Speichen und die Platte mit den Löchern gerichtet ist. Nachdem die Fragmente fixiert sind, wird der Zug entlang der Extremitätenachse aufgehoben, die Fragmente mit einem Spezialwerkzeug (Impaktor) zusammengeschlagen und eine Diaphysenplatte auf den dreiblättrigen Nagel geschraubt, der dann mit Schrauben am Femur befestigt wird. Die Wunde wird vernäht. Eine hintere Gipsschiene wird vom Schulterblattwinkel bis zu den Fingerspitzen für 7–10 Tage angelegt. Ab dem ersten Tag nach der Operation wird mit Atemgymnastik begonnen. Nach Aufhebung der Ruhigstellung der Extremität wird eine Derotationsposition eingenommen. Der Patient darf sich auf die Ellbogen stützen und sich dann auf die Liege setzen. Nach 4 Wochen kann der Patient an Krücken gehen, ohne die operierte Extremität zu belasten. Belastung ist frühestens 6 Monate nach der Operation erlaubt. Die Arbeitsfähigkeit ist nach 8–12 Monaten wiederhergestellt.

Die teleradiologische Kontrolle vereinfacht die Technik der geschlossenen Osteosynthese des Schenkelhalses optimal. Sie trägt dazu bei, die Interventionszeit deutlich zu verkürzen, was bei Operationen an älteren Patienten mit Begleiterkrankungen äußerst wichtig ist. Nach der Reposition wird im Bereich der Fossa subtrochanterica ein 2–3 cm langer Knochenschnitt vorgenommen. Die Fragmente werden mit zwei bis drei langen Spongiosaschrauben fixiert. Die Haut wird genäht.

Eine zuverlässigere und dauerhaftere Art der Osteosynthese von Hals- und Trochanterfrakturen ist die Fixierung mit einer dynamischen Halsschraube DHS, die im Abschnitt „Laterale Frakturen“ besprochen wird.

Wenn der Patient eine Operation ablehnt oder Begleiterkrankungen als Kontraindikation für einen chirurgischen Eingriff gelten, sollte die Behandlung auf die Aktivierung des Patienten abzielen. Die Ablehnung einer Operation bedeutet nicht die Ablehnung einer Behandlung. Es beginnt mit der Vorbeugung thromboembolischer Komplikationen (Bandagierung der Gliedmaßen, Antikoagulanzien). Der Patient sollte ab dem zweiten Tag nach der Verletzung im Bett sitzen, am dritten Tag - mit über dem Bett hängenden Beinen. Der Patient sollte so früh wie möglich lernen, mit dem am eigenen Hals mit einem Stoffgurt aufgehängten Gliedmaß auf Krücken zu stehen und sich zu bewegen.

Derzeit wird bei der Behandlung medialer subkapitaler Frakturen bei älteren Menschen mit hohem Risiko für die Entwicklung einer aseptischen Nekrose zunehmend die Gelenkendoprothetik eingesetzt. Sie kann unipolar (mit Ersatz nur des Femurkopfes) oder bipolar (mit Ersatz von Kopf und Acetabulum) sein. Zu diesem Zweck werden Prothesen von Sivash, Sherscher, Moore und anderen verwendet. Die Totalendoprothetik wird bevorzugt.

Laterale Femurfrakturen

Epidemiologie

Laterale Frakturen machen 20 % aller Hüftfrakturen aus.

Intertrochantäre und pertrochantäre Frakturen des Femurs

Klinisches Bild und Diagnostik. Schmerzen im Verletzungsbereich, Funktionsstörungen der Extremität. Bei der Untersuchung zeigt sich eine Schwellung im Bereich des Trochanter major, deren Palpation schmerzhaft ist. Positives Symptom einer axialen Belastung. Die Röntgenaufnahme zeigt eine Fraktur, deren Verlauf extraartikulär – lateral der Gelenkkapselbefestigung – verläuft.

Legion. Die große Frakturfläche und damit die Kontaktfläche der Fragmente sowie die gute Blutversorgung ermöglichen eine erfolgreiche konservative Behandlung von Trochanterfrakturen.

Die Oberschenkelepikondylen werden mit einem Skelettzug von 4–6 kg belastet. Das Bein wird auf eine Funktionsschiene gelegt und um 20–30° abduziert. Die Traktion dauert 6 Wochen, danach wird das Bein für weitere 4–6 Wochen mit einem Hüftgipsverband fixiert. Die gesamte Ruhigstellungsdauer beträgt mindestens 12 Wochen. Arbeitsaufnahme ist nach 4–5 Monaten möglich.

Bei älteren Menschen kann die Behandlung mit Skeletttraktion bis zu 8 Wochen fortgesetzt werden. Anschließend wird 4 Wochen lang eine Manschettentraktion mit einer Belastung von 1–2 kg angewendet oder eine Derotationsposition der Extremität mithilfe eines Derotationsschuhs erreicht. Die Rotation der Extremität kann durch Sandsäcke oder einen Derotationsschuh, die Manschette von AP Chernov, verhindert werden.

Die operative Behandlung von Trochanterfrakturen erfolgt mit dem Ziel, den Betroffenen zu aktivieren, die Bettlägerigkeit zu reduzieren und ihm schnell das Gehen an Krücken und die Selbstversorgung zu ermöglichen.

Bei der Operation wird ein zwei- oder dreiblättriger Nagel in den Schenkelhals eingeführt, der die Fragmente miteinander verbindet. Ein großes Diaphysenpolster verleiht der Struktur Stabilität. Anstelle von Nägeln kann auch eine L-förmige Platte verwendet werden. Die Behandlungs- und Erholungsphasen sind dieselben wie bei der konservativen Behandlung.

Bei geschwächten Patienten wird die Operation vereinfacht, indem der dreiblättrige Nagel durch drei lange, schwammartige Schrauben ersetzt wird.

Einer der optimalen Fixatoren für Trochanterfrakturen ist die dynamische DHS-Schraube. Einige Schritte ihrer Anwendungstechnik sind in Abb. 8-6 dargestellt.

Nach dem Eingriff ist keine externe Ruhigstellung erforderlich. Der Patient geht ab der 3.-4. Woche mit Krücken und einer dosierten Belastung der Gliedmaßen.

Bei gleichzeitigen Frakturen des Schenkelhalses und der Trochanter kommt ein Gamma-Nagel mit Verriegelungsschrauben (GN) zum Einsatz. Der Gamma-Nagel zeichnet sich durch seine robuste Konstruktion aus und ist dem DHS-Nagel qualitativ überlegen. Er ist auch deshalb vorteilhaft, weil bei einer subtrochantären Femurfraktur die verlängerte Version (LGN) verwendet werden kann. Der Hauptvorteil des Nagels besteht darin, dass der Patient bereits am sechsten Tag nach der Operation eine dosierte Belastung an Krücken durchführen kann.

Isolierte Trochanterfrakturen

Eine Fraktur des Trochanter major entsteht meist durch einen direkten Verletzungsmechanismus und ist durch lokale Schmerzen, Schwellungen und Funktionseinschränkungen der Extremität gekennzeichnet. Durch Palpation lassen sich Knistern und ein bewegliches Knochenfragment erkennen. Anschließend werden Röntgenaufnahmen gemacht.

20 ml einer 1%igen Procainlösung werden in die Frakturstelle injiziert. Die Extremität wird mit 20° Abduktion und mäßiger Außenrotation auf einer Funktionsschiene platziert.

Eine Fraktur des Trochanter minor ist die Folge einer starken Kontraktion des Musculus iliopsoas. In diesem Fall treten Schwellungen und Schmerzen an der Innenseite des Oberschenkels auf, eine Verletzung der Hüftbeugung – das „Symptom einer festsitzenden Ferse“. Die Zuverlässigkeit der Diagnose wird durch eine Röntgenaufnahme bestätigt.

Nach der Betäubung der Frakturstelle wird die Extremität in einer Beugeposition der Knie- und Hüftgelenke bis zu einem Winkel von 90° und einer moderaten Innenrotation auf einer Schiene platziert. In beiden Fällen wird eine disziplinarische Manschettentraktion mit einer Last von bis zu 2 kg angewendet.

Die Dauer der Ruhigstellung bei isolierten Trochanterfrakturen beträgt 3–4 Wochen.

Die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit erfolgt innerhalb von 4–5 Wochen.

Diaphysäre Frakturen des Femurs

ICD-10-Code

S72.3. Fraktur des Schafts [Diaphyse] des Femurs.

Epidemiologie

Sie machen etwa 40 % aller Oberschenkelfrakturen aus.

Gründe

Sie entstehen durch direkte und indirekte Verletzungsmechanismen.

Symptome und Diagnose

Die Diagnose einer typischen Diaphysenfraktur ist durch alle damit verbundenen Symptome gekennzeichnet. Die Besonderheit der Verletzung ist die häufige Entwicklung eines Schocks und von Blutungen in Weichteile, die einen Verlust von 0,5 bis 1,5 Litern erreichen.

Je nach Ausmaß der Schädigung werden Frakturen des oberen, mittleren und unteren Drittels unterschieden, und die Verschiebung der Fragmente und dementsprechend die Taktiken zur Verletzung der Integrität jedes Segments sind unterschiedlich.

• Bei Frakturen im oberen Drittel wird das zentrale Fragment unter der Einwirkung der Muskeltraktion nach vorne, außen und außen rotiert. Das periphere Fragment wird adduziert und nach oben gezogen.
• Bei einer Fraktur im mittleren Drittel ist das zentrale Fragment leicht nach vorne und außen abgelenkt, das periphere Fragment ist nach oben verschoben und leicht adduziert. Die Deformation der Extremität entsteht durch eine überwiegende Längsverschiebung und eine moderate Winkelkrümmung.
• Eine Fraktur im unteren Drittel des Femurs ist durch die Verschiebung des zentralen Fragments nach vorne und innen aufgrund des Zugs der Beugemuskeln und der kräftigen Adduktorenmuskeln gekennzeichnet. Das kurze periphere Fragment wird durch die Kontraktion der Gastrocnemius-Muskeln nach hinten abgelenkt. Eine Schädigung des neurovaskulären Bündels durch ein Knochenfragment ist möglich.

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Komplikationen einer Hüftfraktur

Nach Hüftfrakturen, insbesondere nach Behandlung mit herkömmlichen Methoden, entwickeln sich häufig anhaltende Streckkontrakturen des Kniegelenks. Sie werden durch längere Ruhigstellung, Gelenkschäden oder Myofasziotendose verursacht. Bei letzterer verschmelzen die Köpfe des Quadrizepsmuskels des Oberschenkels mit dem Knochen sowie verschiedene Weichteilschichten miteinander, was zur Funktionsbeeinträchtigung des Kniegelenks führt. Manchmal ist die Myofasziotendose mit einer Patellodese – der Verschmelzung der Patella mit den Femurkondylen – kombiniert.

Die Myofasziotenodese unterscheidet sich von der Immobilisierung und arthrogenen Kontrakturen dadurch, dass sie nach einer kurzfristigen (2-3 Monate) Fixierung der Extremität und bei intaktem Kniegelenk auftritt.

Die Diagnose ist gekennzeichnet durch ein Hindernisgefühl an der Fusionsstelle, fehlende Schmerzen während der Entwicklung, Atrophie der Oberschenkelmuskulatur, vor allem im mittleren Drittel, und eingeschränkte Beweglichkeit der Haut-Faszien-Hülle des Oberschenkels. Die Beweglichkeit wird durch Bewegen der Weichteile mit den Händen nach oben, unten und um die Längsachse überprüft. Vorhandene Narben nach Operationen werden zurückgezogen und bei Bewegungsversuchen des Kniegelenks noch weiter zurückgezogen. Es wird eine Verschiebung der Patella nach oben und außen sowie eine Einschränkung ihrer Beweglichkeit festgestellt.

Bei länger anhaltenden Kontrakturen kommt es zu einer Valgusabweichung der Tibia und einer Rekrümmung des Kniegelenks.

Charakteristisch sind Symptome einer Spannungsstörung und eines ungleichmäßigen Muskeltonus. Im ersten Fall führt die passive Beugung des Schienbeins zu einer gut definierten Muskelspannung bis zur Fusionsstelle. Die Spannung erstreckt sich nicht auf die proximalen Abschnitte. Im zweiten Fall, bei aktiver Beugung des Schienbeins, tritt die Muskelspannung oberhalb der Fusionsstelle auf und fehlt in den distalen Abschnitten.

Röntgenologisch zeigen sich ein überschüssiger Knochenkallus mit ahlenförmigen Auswüchsen, eine Einziehung der Weichteile, eine Muskelatrophie und eine Zunahme der subkutanen Fettschicht.

Im Bereich des Kniegelenks liegt eine regionale Osteoporose vor, die Femurkondylen sind deformiert: abgesenkt und nach vorn/hinten gestreckt (Stiefelsymptom). Besonders betroffen ist der laterale Kondylus.

Der Winkel der Patella verändert sich. Beträgt der normale Winkel zwischen der Patellarückfläche und der Femurachse 27,1°, verringert er sich bei der Myofasziotinodese auf 11,1°. Die Patella selbst verändert ihre Struktur und Form. Die Kortikalisschicht wird dünner, der Körper porös und rund – das „Linsen“-Symptom. Im Elektromyogramm oberhalb der Fusionsstelle sind die Veränderungen minimal, unterhalb der Fusion sind die Schwingungen jedoch stark reduziert, ungleichmäßig in Höhe und Frequenz, und manchmal nähert sich die Kurve einer geraden Linie.

Alle festgestellten Symptome einer Funktionsstörung des Kniegelenks werden in einer Differentialdiagnosetabelle zusammengefasst, die zur Unterscheidung der drei häufigsten Kontrakturen erforderlich ist: Immobilisierung, arthrogene Kontraktur und Myofasziotendose.

Es ist zu beachten, dass die Myofasziotinodese des Kniegelenks in den meisten Fällen nicht auf eine konservative Behandlung anspricht und einen chirurgischen Eingriff erfordert. Die Operation besteht aus einer Tenomyolyse, der Trennung der Quadrizepsköpfe und anschließender plastischer Chirurgie. In der postoperativen Phase ist eine frühzeitige funktionelle Behandlung obligatorisch.

In der Klinik der Staatlichen Medizinischen Universität Samara wird seit 1961 die chirurgische Behandlung der Myofasziotinodese des Kniegelenks mit verschiedenen Methoden durchgeführt: Payra, Jude, Thompson-Kaplan. In den letzten Jahren wurden Operationen mit der von AF Krasnov und VF Miroshnichenko entwickelten Technik durchgeführt.

Der gerade Muskel und die Zwischenköpfe werden der Länge nach von den breiten Oberschenkelmuskeln getrennt und über den Verwachsungsprozess hinaus so weit wie möglich mobilisiert. Danach wird die Sehne des geraden Muskels und der Zwischenmuskeln des Oberschenkels in der Frontalebene durchtrennt und von der Kniescheibe abgeschnitten. Durch Zug entlang der Länge und Beugung des Unterschenkels werden diese Muskeln gedehnt und der Unterschenkel wird bis zum maximal möglichen Winkel gebeugt, normalerweise bis zum Normwinkel (30 – 40 °). Die Sehne des Zwischenmuskels des Oberschenkels wird der Länge nach präpariert und die Enden werden rechts und links vom geraden Oberschenkelmuskel herausgeführt. Das Bein wird in einem Winkel von 90 – 100 ° gebeugt und eine plastisch-chirurgische Operation des Quadrizeps femoris durchgeführt. Dabei werden Lappen der Sehne des Zwischenmuskels verwendet, um nicht nur Funktionen wiederherzustellen, sondern auch Defekte zu plastisch zu operieren, die bei der Beugung im Kniegelenk auftreten. Anschließend wird das Gewebe am halbgebeugten Kniegelenk schichtweise vernäht, für 2-3 Wochen wird ein Gipsverband angelegt, danach für weitere 10-12 Tage ein abnehmbarer. Zwei Drainageschläuche verbleiben für 1-2 Tage in der Wunde, vorzugsweise mit aktiver Aspiration. Ab dem 2.-3. Tag sind Physiotherapie und passive Bewegungstherapie angezeigt. Ab dem 4.-5. Tag wird eine Bewegungstherapie für das Kniegelenk durchgeführt: aktive Beugung und passive Streckung des Schienbeins. Ab dem 7.-8. Tag streckt der Patient das Schienbein in Seitenlage und vom 10.-12. Tag im Sitzen. Nach dem Entfernen des Gipses sind Mechanotherapie, ein Schwimmbecken und Bewegungstherapie im Wasser, Übungen an Trainingsgeräten und Krücken beim Gehen angezeigt. Die Belastung der Extremität ist 2-3 Wochen nach der Operation erlaubt, es sollte jedoch beachtet werden, dass in den ersten Monaten nach der Operation ein Defizit an aktiver Streckung von 10-15° verbleibt.

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Behandlung einer Hüftfraktur

Konservative Behandlung einer Hüftfraktur

Die Behandlung kann konservativ und chirurgisch erfolgen. Frakturen ohne Verschiebung werden behandelt, indem die Extremität mit einem großen Hüftverband fixiert wird. Dabei gilt die Regel: „Je höher die Fraktur, desto größer die Hüftabduktion.“

Bei Schräg- und Spiralfrakturen empfiehlt sich die Anwendung einer Skeletttraktion. Die Nadel wird mit einem Gewicht von 8–12 kg durch die Epikondylen des Femurs geführt. Die Extremität wird auf eine Schiene gelegt. Unter Berücksichtigung der Verschiebung des zentralen Fragments und zur Vermeidung der Winkelverformung der „Reithose“ bei hohen Femurfrakturen wird die Extremität um mindestens 30° von der Körperachse abduziert. Bei Frakturen im mittleren Drittel beträgt die Abduktion maximal 15–20°. In beiden Fällen beträgt die Beugung im Knie- und Hüftgelenk 140°, im Sprunggelenk 90°.

Bei Hüftfrakturen im unteren Drittel ist es zur Vermeidung einer Schädigung des Gefäß-Nervenbündels und zur Fragmentvergleichung notwendig, das adduzierte Bein auf eine Funktionsschiene zu legen und es im Knie- und Hüftgelenk um 90–100° zu beugen. Unter dem peripheren Fragment wird ein weiches Kissen platziert. Der Zustand des Gefäß-Nervenbündels wird überwacht.

Die Dauer der Ruhigstellung beträgt bei konservativen Behandlungsmethoden 10–12 Wochen.

Chirurgische Behandlung einer Hüftfraktur

Die offene Reposition wird durch die Befestigung der Fragmente auf eine der folgenden Arten abgeschlossen. Am häufigsten wird eine intramedulläre Metallosteosynthese verwendet, seltener eine extramedulläre. Die Operation wird durch das Vernähen der Wunde mit Katgut und das Anlegen eines Hüftgipsverbandes abgeschlossen.

Bei operierten Patienten wird die Gliedmaßenfixierung 12 Wochen lang fortgesetzt.

Aktuell haben sich die Möglichkeiten der Traumatologen in der Behandlung von Femurfrakturen deutlich erweitert. Die zurückhaltende Haltung der Ärzte gegenüber dem Einsatz von Speichenapparaturen an der Hüfte aufgrund häufiger Weichteilvereiterungen wurde durch den aktiven Einsatz von Stabapparaturen zur externen Fixierung ersetzt, sowohl als eigenständige Behandlungsmethode als auch zur Vorbereitung zukünftiger Eingriffe. Es ist eine Reihe leistungsstarker und großformatiger Platten erschienen, die die erfolgreiche Behandlung mehrfragmentärer Femurfrakturen ermöglichen. Besonderes Augenmerk sollte der modernen, vielversprechendsten Methode der intramedullären Osteosynthese mit Verriegelungsstiften gewidmet werden.

Es gibt vier Methoden der intramedullären Osteosynthese des Femurkörpers: rekonstruktiv, Kompression, dynamisch und statisch.

Der Stift kann antegrad (durch den proximalen Teil) oder retrograd (durch den distalen Teil) in das Femur eingeführt werden.

Antegrade Methode

Die Operation wird auf einem ausfahrbaren Operationstisch unter Röntgenkontrolle durchgeführt. Der Patient wird auf dem Rücken gelagert.

Oberhalb der Spitze des Trochanter major wird eine 8–10 cm lange Inzision gesetzt. Die Spitze des Trochanter major wird freigelegt. Etwas medialer und anteriorer befindet sich eine Vertiefung, durch die ein Kirschnerdraht in den Markkanal geführt wird.

Das Loch wird entlang der Speiche mit einer kanülierten Ahle erweitert und anschließend um 8 cm vertieft. Der Lochdurchmesser sollte 2 mm größer sein als der Stiftdurchmesser. Die Tiefe des Markraums wird bis zum distalen Abschnitt gemessen. Der intraossäre Stab wird mit der proximalen und distalen Führung verbunden und durch Reposition der Fragmente in den Markraum eingebracht.

Rekonstruktive Nägel werden zur intraossären Osteosynthese des proximalen Femurs bei Schenkelhalsfrakturen und Trochanterfrakturen eingesetzt. Durch die abgewinkelte Positionierung der Rekonstruktiven Schrauben befinden sich Kopf und Trochanterbereich in einer anatomischen Position relativ zum Knochenkörper. Zuerst wird der proximale Abschnitt blockiert, anschließend der distale.

Bei der intraossären Osteosynthese des Femurs werden Kompressionsstäbe verwendet und die Fraktur muss sich in einem Abstand von mindestens 3 cm von der Verriegelungsschraube befinden.

Das Design des Stabes ermöglicht die Anwendung von Kompressions-, dynamischen und statischen Methoden. Bei diesen Methoden werden die Verriegelungsschrauben zuerst im distalen und dann im proximalen Teil des Knochens platziert. Die Zielführungen werden entfernt. Bei der Kompressionsmethode wird eine Kompressionsschraube in ein Gewindeloch im Stab eingeschraubt, bei der dynamischen und anderen Methoden wird dort eine Blindschraube eingeschraubt.

Retrograde Methode

Es wird bei tiefen diaphysären Frakturen des Femurs verwendet oder wenn eine Arbeit am proximalen Abschnitt nicht möglich ist (das Vorhandensein von Metallstrukturen, Endoprothesen usw.).

Vor der Operation werden die Art der Frakturen und die Größe des implantierten Stabs mithilfe von Röntgenbildern bestimmt. Der Patient liegt auf dem Tisch, das Kniegelenk ist um 30° gebeugt. Das Kniegelenk wird von der medialen Seite mithilfe einer kleinen Payre-Inzision eröffnet. Die Fossa intercondylaris wird freigelegt, durch die ein Kanal im Femur gebildet wird, der zur Fortsetzung des Markkanals wird. Seine Tiefe sollte 6 cm betragen, die Breite 1,5–2 cm mehr als der Durchmesser des Stabs. Letzterer wird mit der Zielführung verbunden und in die Markhöhle eingeführt. Die Blockierung des Stabs beginnt mit dem distalsten Loch und dann im proximalen Abschnitt. Die Operation wird abgeschlossen, indem eine Blindschraube in das distale Ende des intraossären Stabs eingesetzt und die Wunde am Kniegelenk vernäht wird. Eine externe Ruhigstellung ist nicht erforderlich.

Ungefähre Dauer der Arbeitsunfähigkeit

Bei konservativen Behandlungsmethoden ist die Arbeitsfähigkeit nach 14–18 Wochen wiederhergestellt. Bei operierten Patienten ist die Arbeitsfähigkeit nach 16–20 Wochen wiederhergestellt.

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