Fraktur des Unterkiefers: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

In Friedenszeiten beträgt die Häufigkeit von Gesichtsverletzungen 0,3 Fälle pro 1000 Personen, und der Anteil der Kiefer- und Gesichtstraumata an allen Verletzungen mit Knochenschäden in der städtischen Bevölkerung liegt zwischen 3,2 und 8 %. Gleichzeitig werden Gesichtsknochenfrakturen in 88,2 %, Weichteilverletzungen in 9,9 % und Gesichtsverbrennungen in 1,9 % der Fälle beobachtet.

Die Zahl der Patienten mit Gesichtsverletzungen liegt in Friedenszeiten zwischen 11 und 25 % aller in der Kieferklinik behandelten Patienten, wobei Gesichtsknochenverletzungen etwa 15,2 % aller Knochenbrüche im Körper ausmachen.

Am häufigsten sind isolierte Frakturen des Unterkiefers (79,7 %), gefolgt von Frakturen des Oberkiefers (9,2 %), gefolgt von Frakturen der Nasenbeine (4,6 %), dann Frakturen der Jochbeine und Jochbögen (4,1 %), und nur in 2,4 % der Fälle wurden Frakturen beider Kiefer beobachtet. Unter den Patienten mit Kieferfrakturen waren 83,7 % Personen mit isolierten Verletzungen des Unterkiefers, 8 % des Oberkiefers und 8,3 % der Opfer hatten Verletzungen beider Kiefer.

Was verursacht einen Kieferbruch?

In Friedenszeiten werden Kieferbrüche am häufigsten durch Schläge und Prellungen durch Stürze, Kompressionen (Arbeitsunfälle), Schlägereien usw. verursacht. Kieferbrüche treten häufig bei Verkehrsunfällen auf. In ländlichen Gebieten können Kieferbrüche durch einen Schlag mit einem Pferdehuf, dem Griff eines „alten“ Traktors usw. entstehen.

Schussfrakturen des Kiefers sind relativ selten und entstehen meist durch unsachgemäßen Umgang mit Waffen (meist Jagdwaffen), Kinderstreiche etc. In den letzten Jahren häufen sich vorsätzliche Schussverletzungen im Gesicht durch Kriminelle.

Auch bei den Ursachen für Oberkieferschäden überwiegen häusliche Traumata, wenn auch in etwas geringerem Ausmaß.

Manchmal kommt es zu „medizinischen“ Verletzungen des Oberkiefers in Form einer Perforation des unteren Teils der Kieferhöhlen, die beim Ziehen von Zähnen (meist große oder kleine Backenzähne) auftreten.

Kombinierte Verletzungen des Ober- und Unterkiefers sowie anderer Körperbereiche machen 14 % der Gesamtzahl der kombinierten mechanischen Verletzungen aus. Am häufigsten werden sie durch Verkehrsunfälle (52 %), Stürze aus großer Höhe (25 %) und Haushaltsverletzungen (17 %) verursacht. Arbeitsunfälle machen nur 4 % aus, versehentliche Schusswunden 1,3 % und andere Ursachen 0,7 % der Fälle.

Die Prävalenz von Kiefer- und Gesichtsverletzungen bei Männern im Vergleich zu Frauen (8:1, 9:1) erklärt sich durch ihre häufigere Beschäftigung in der industriellen und landwirtschaftlichen Produktion, im Transportwesen sowie durch Alkoholmissbrauch (13,6–27,3 % der Fälle).

Schäden an den Gesichtsknochen werden am häufigsten in den Sommer- und Herbstmonaten beobachtet, die mit der Urlaubs- und Tourismuszeit zusammenfallen, seltener im Winter.

Symptome einer Unterkieferfraktur

Die Symptome einer Unterkieferfraktur hängen vom Grad der Verschiebung der Fragmente, der Anzahl der Kieferfrakturen, dem Vorhandensein oder Fehlen einer Gehirnerschütterung oder Hirnprellung, Schäden an den Weichteilen des Gesichts und der Mundhöhle, dem Vorhandensein von Schäden an anderen Gesichtsknochen, der Schädelbasis usw. ab.

Es ist zu beachten, dass unmittelbar nach der Verletzung schwere biochemische Störungen im Blut der Opfer auftreten; der Gehalt an ATP, Aluminium, Titan, Transferrin, Coeruloplasmin-Aktivität, alkalischer Phosphatase und Gesamtlactatdehydrogenase steigt proportional zur Schwere der Fraktur und folglich zum Allgemeinzustand des Patienten an (VP Korobov et al., 1989). All diese und andere Umstände (Alter, Vorerkrankungen) erklären die Tatsache, dass Unterkieferfrakturen bei den meisten Patienten durch einen erheblichen Schweregrad des klinischen Verlaufs gekennzeichnet sind, insbesondere wenn die Integrität des Knochens an zwei, drei oder mehr Stellen beeinträchtigt ist, eine Gehirnerschütterung vorliegt oder eine Ruptur und Quetschung der perimaxillären Weichteile auftritt. Daher ist eine sehr sorgfältige und detaillierte Anamnese (des Patienten oder seiner Begleitperson) unter Verwendung aller verfügbaren Dokumente erforderlich: einer Bescheinigung, eines Auszugs aus der Krankengeschichte, einer Überweisung, eines Arbeitsunfallberichts.

Bei einzelnen Unterkieferfrakturen klagen Patienten über unmittelbar nach der Verletzung auftretende Schmerzen, die Unfähigkeit, die Zähne zu schließen, Sprachschwierigkeiten, Störungen beim Kauen und den Verlust der Oberflächenempfindlichkeit der Gesichtshaut und der Mundschleimhaut. Bei schwereren Verletzungen (Doppel-, Dreifach-, Mehrfachverletzungen) kommen Beschwerden über Schluckbeschwerden, insbesondere in liegender Position, und sogar Atembeschwerden hinzu.

Bei der Erhebung der Anamnese eines Opfers im Zustand einer Alkoholvergiftung müssen mögliche (absichtliche oder unabsichtliche) Ungenauigkeiten hinsichtlich Zeitpunkt, Umständen der Verletzung, Dauer der Bewusstlosigkeit usw. berücksichtigt werden. Es ist zu beachten, dass für die spätere Arbeit eines Vertreters der Ermittlungsbehörden folgende Informationen in der Krankengeschichte festgehalten werden müssen: der genaue Zeitpunkt der Verletzung; Nachname, Vorname, Patronym der Person, die die Verletzung zugefügt hat, und Zeugen hierfür; wo, wann, von wem und welcher Art die Erste Hilfe geleistet wurde; welche Medikamente das Opfer intern, subkutan oder intramuskulär eingenommen hat usw.

Bei der Einlieferung eines Patienten mit einer komplizierten Verletzung (Osteomyelitis, Sinusitis, eitriges Hämatom, Phlegmone, Lungenentzündung usw.) ins Krankenhaus muss ermittelt werden, wann die Komplikation aufgetreten ist und welche Maßnahmen wo und von wem dagegen ergriffen wurden. Gleichzeitig muss der Arzt deontologische Sorgfalt walten lassen, insbesondere bei der Untersuchung eines schwerkranken Patienten mit hoher Körpertemperatur, Atem- und Sprachbeschwerden usw. Die Anamnese sollte so schnell wie möglich erhoben werden, um eine Verschlechterung des Zustands des Patienten zu verhindern und keine Zeit zu verlieren, die für wirksame Maßnahmen gegen Komplikationen erforderlich ist.

Symptome eines Unterkieferbruchs:

1. Gesichtsasymmetrie aufgrund von Weichteilödemen oder Blutungen im Bereich der vermuteten Fraktur;
2. Schmerzen beim Abtasten des Knochens;
3. in der Regel kommt es in unterschiedlichem Ausmaß zu einer ausgeprägten Verschiebung und Beweglichkeit der Fragmente (bei sorgfältiger bimanueller Untersuchung);
4. Fehlbiss;
5. Erhöhung der elektrischen Erregbarkeit der Zähne.

Wenn der Patient nicht nur Kiefer- und Gesichtsverletzungen, sondern auch andere Organe aufweist, sollte die Untersuchung zusammen mit den erforderlichen Spezialisten (HNO-Arzt, Augenarzt, Neurologe, Therapeut usw.) durchgeführt werden, um die Untersuchungszeit zu minimieren, bevor die erforderliche qualifizierte Hilfe geleistet wird. Untersuchung, Palpation und Sondierung von Wunden und Wundfisteln sollten in der Umkleidekabine durchgeführt werden, wobei die Anforderungen an Asepsis und Antisepsis strikt eingehalten und der Patient so weit wie möglich geschont werden sollte.

Durch die Inspektion können wir Folgendes feststellen:

1. die Art der Gesichtsasymmetrie – aufgrund von Schäden an Knochen und Weichteilen, Hämatomen, Infiltraten oder Ödemen (deren Grenzen sowie die Fehlstellung in der Anamnese klar beschrieben werden sollten);
2. das Vorhandensein von Rissen in der Schleimhaut des Zahnfleisches, der Zunge und des Mundbodens;
3. Ansammlung von Blutgerinnseln im Gesicht, Mund und den Nasengängen;
4. Austreten von Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit aus Ohren und Nase.

Durch Palpation kann die Ursache der Gesichtsasymmetrie (Ödem, Verschiebung von Knochenfragmenten, Infiltrat, Phlegmone, Abszess, Emphysem) ermittelt werden. Das folgende Palpationsmanöver ermöglicht es, eine Unterkieferfraktur zu erkennen: Der Daumen der rechten Hand des Arztes sollte die rechte Hälfte des Unterkieferkörpers bedecken und der Zeigefinger die linke; bei leichtem Druck auf das Kinn treten Schmerzen im Bereich der Fraktur des Unterkieferkörpers, des Winkels oder des Unterkieferastes auf. Indem er die Zeigefinger in die äußeren Gehörgänge des Patienten einführt (mit der palmaren Oberfläche der Endphalangen nach vorne) und den Patienten auffordert, den Mund zu öffnen und zu schließen oder das Kinn nach links und rechts zu bewegen, kann der Arzt den Grad und die Symmetrie der Beweglichkeit der Unterkieferköpfe bestimmen. Wenn einer von ihnen unter dem Finger nicht palpiert werden kann, deutet dies auf eine vordere Luxation des Unterkiefers oder eine Fraktur-Luxation des Kondylenfortsatzes hin. Bei einer beidseitigen Luxation werden die Unterkieferköpfchen nicht beidseitig abgetastet.

Die bei einer objektiven Untersuchung des Patienten (Inspektion, Palpation, Tonometrie, Thermometrie, Pulsbestimmung, Auskultation, Perkussion usw.) gewonnenen Daten werden in die Krankengeschichte eingetragen. Nach der vorläufigen Diagnose verschreibt der Arzt gegebenenfalls weitere Untersuchungen und Behandlungen.

Da Unterkieferbrüche häufig mit einer Gehirnerschütterung oder einer schweren oder leichten Hirnprellung einhergehen, sollte jeder Patient mit einem Unterkieferbruch von einem Neurologen aufgesucht werden.

Bei der Untersuchung eines Patienten mit einer Kiefer- und Gesichtsverletzung sollte auf Puls und Blutdruck geachtet werden. In diesen Fällen können Symptome wie Bewusstseinsstörungen, Amnesie, Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit und Erbrechen den Verdacht auf eine Schädel-Hirn-Verletzung wecken.

Darüber hinaus kommt es bei Patienten mit Unterkieferfrakturen häufig zu einer traumatischen Neuritis der Trigeminusäste, die durch degenerative Veränderungen der Nervenfasern verursacht wird und durch Parästhesien, Hyper- oder Anästhesie der Zähne, der Unterlippe etc. gekennzeichnet ist.

Langfristig führt eine traumatische Neuritis häufig zur Knochenzerstörung sowohl im Frakturbereich als auch in davon entfernten Bereichen. Daher ist die rechtzeitige Erkennung (mit neurologischen und elektroodonto-diagnostischen Untersuchungsmethoden) und Behandlung neurologischer Störungen von großer Bedeutung.

Ebenso wichtig ist die Bestimmung der Antibiotikaempfindlichkeit der Mikroflora bei einer offenen Fraktur, da alle Frakturen des Unterkiefers innerhalb des unteren Zahnbogens mit pathogener Mikroflora der Mundhöhle infiziert sind, hauptsächlich Staphylokokken und Streptokokken, die bei der Hälfte der Patienten gegen bakteriostatische Medikamente resistent sind.

Klassifizierung von Frakturen des Unterkiefers

Nicht-Schussfrakturen des Unterkiefers können nach außen und in die Mundhöhle hinein offen sein. Frakturen im Zahnbogen öffnen sich meist in die Mundhöhle, da das Zahnfleisch eng am Alveolarfortsatz reißt. Sie können auch geschlossen sein, insbesondere wenn sie im Unterkieferast lokalisiert sind.

Man unterscheidet folgende Frakturentypen: vollständig und unvollständig (Riss); einfach, doppelt und mehrfach; ein- und zweiseitig; linear und zertrümmert; mit Zähnen an den Fragmenten und ohne Zähne. Nicht-Schussfrakturen gehen fast nie mit der Bildung eines Defekts in der Knochensubstanz einher.

Laut Literatur und unserer Klinik treten Frakturen des Unterkiefers am häufigsten im Bereich der Winkel (57–65 %), der Kondylenfortsätze (21–24 %), der Prämolaren und Eckzähne (16–18 %), der großen Molaren (14–15 %) und am seltensten im Bereich der Schneidezähne auf.

In der Praxis kann ein Bruch des Unterkiefers in jedem Teil davon auftreten, deshalb muss die schematische Darstellung der vorherrschenden Lokalisation von Frakturen des Unterkiefers im Bereich der Winkel- und mentalen Öffnungen sowie anderer Stellen des „geringsten Widerstands“ als bedingt angesehen werden.

Die hohe Häufigkeit von Frakturen im Bereich der Kondylenfortsätze und Winkel des Unterkiefers lässt sich durch die heutige Prävalenz häuslicher Traumata erklären, bei denen der Schlag vor allem im Bereich des Kinns und der Winkel des Unterkiefers, also in anteroposteriorer und lateraler Richtung, auftritt. Der Unterkiefer ist ein flacher Knochen, aber es ist unmöglich, allein aufgrund der anatomischen Struktur von Stellen des geringsten Widerstands seiner einzelnen Abschnitte zu sprechen, ohne Richtung und Ort der Einwirkung der traumatischen Kraft zu berücksichtigen.

Der Unterkiefer hat die Form eines Bogens; im Bereich der Winkel, großen Backenzähne, Äste und Basen der Kondylenfortsätze ist sein Querschnitt sehr dünn, und in anteroposteriorer Richtung ist der Querschnitt dieser Bereiche fast dreimal größer. Daher ist bei seitlichen Schlägen bereits bei relativ geringer Krafteinwirkung ein Bruch des Unterkiefers an den angegebenen Stellen möglich, und bei seitlichen Schlägen auf den Winkelbereich schwächt der Weisheitszahn den Widerstand dieses Knochenbereichs, und bei Schlägen von vorne nach hinten erhöht er im Gegenteil seine Kraft und „wirkt“ auf Kompression.

Lediglich bei seitlichen Stößen ist die Eckzahnregion die Stelle des geringsten Widerstandes des Unterkiefers, da hier aufgrund der erheblichen Wurzellänge die Knochensubstanzmasse, insbesondere auf der lingualen und vestibulären Seite, reduziert ist.

Bei einem Schlag von vorne nach hinten „arbeitet“ der Eckzahn, genau wie der Weisheitszahn, auf Kompression, wodurch die Festigkeit des Knochens erhöht wird und er der mechanischen Kraft des Aufpralls widersteht.

Der Bereich des oberen Teils des Kondylenfortsatzes, dessen Querschnitt breiter ist als im anteroposterioren Teil, ist ein Ort mit schwacher Widerstandsfähigkeit gegen von vorne nach hinten gerichtete Schläge. Bei seitlichen Schlägen treten hier Frakturen sehr selten auf; sie sind meist an der Basis des Kondylenfortsatzes lokalisiert und haben eine schräge Richtung: von oben nach unten und von innen nach außen, d. h. sie entsprechen der Struktur und Richtung der kortikalen Schichten dieses Bereichs.

So sind die Kondylenfortsätze (Basis- und Halsbereich), die Winkel des Unterkiefers und die Zahnfächer der 83|38 Zähne am wenigsten widerstandsfähig gegen Stöße von vorne und hinten sowie Stöße von der Seite.

Bei einem Arbeitsunfall bewegt sich das traumatische Objekt mit einer viel höheren Geschwindigkeit als bei einem häuslichen Unfall. Daher wird der Unterkiefer direkt an der Stelle der Krafteinwirkung geschädigt, während seine anderen Teile aufgrund der Trägheit keine nennenswerten Deformationen durch Fraktur, Bruch oder Kompression erfahren. Aus diesem Grund verlaufen Arbeitsfrakturen meist direkt mit der Quetschung eines Kieferabschnitts. Bei einer relativ langsamen traumatischen Einwirkung (Kompression des Kiefers) tritt der Bruch wie bei einem häuslichen Unfall auf, d. h. nicht nur an der Stelle der Krafteinwirkung, sondern auch in weiter entfernten Bereichen, sogar auf der gegenüberliegenden Seite (reflektierte Frakturen).

Traumatische Frakturen (häuslicher oder anderer Ätiologie) des Unterkiefers treten manchmal in Bereichen mit reduzierter Festigkeit aufgrund der Knochenzerstörung durch die oben genannten pathologischen Prozesse auf; Frakturen im Bereich beispielsweise einer radikulären Zyste können entweder linear oder zertrümmert sein.

Es ist sehr wichtig herauszufinden, ob es sich bei der Unterkieferfraktur um eine Einzel- oder Mehrfachfraktur handelt, da Mehrfachfrakturen (Doppel-, Dreifachfrakturen usw.) besonders schwierig zu behandeln sind. Einzelfrakturen treten bei 46,7 % auf, Doppelfrakturen bei 45,6 % (in der überwiegenden Mehrheit eine Fraktur rechts und eine links), Dreifachfrakturen bei 4,7 %, Mehrfachfrakturen bei 2,1 % der Opfer; isolierte Frakturen des Alveolarfortsatzes machen 0,9 % der Fälle aus. Bei den Opfern mit kombinierten Verletzungen des Gesichts, des Kiefers und anderer Körperbereiche machen darunter Personen mit Frakturen des Unterkiefers nur 12,7 % aus, des Oberkiefers 10,3 %, beider Kiefer 4,5 %, des Jochbeins 12,4 %, der Nasenbeine 4,8 % und nur der Weichteile von Gesicht, Zähnen und Zunge 55,3 %.

Einzelne Frakturen des Unterkiefers sind meist zwischen dem 7. und 8. Zahn, im Bereich der Zahnecken, Kondylenfortsätze, zwischen dem 2. und 3. Zahn lokalisiert.

Doppelfrakturen kommen am häufigsten im Bereich der Eckzähne und Gelenkfortsätze, der Eckzähne und des Unterkieferwinkels sowie der Prämolaren und des Unterkieferwinkels vor.

Dreifachfrakturen sind am häufigsten im Bereich beider Kondylenfortsätze und im Bereich des Eckzahns oder beider Kondylenfortsätze und zwischen den mittleren Schneidezähnen lokalisiert.

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Diagnose einer Unterkieferfraktur

Die Diagnose basiert auf der Bestimmung des Frakturortes und der Art der Verschiebung der Fragmente; die Verschiebung hängt vom Grad des Ungleichgewichts der Zugkraft der Kaumuskulatur, der Richtung des Frakturspalts, der Anzahl der an den Kieferfragmenten verbleibenden Zähne und anderen Faktoren ab.

Zur Klärung der Diagnose einer Unterkieferfraktur ist eine Röntgenaufnahme in zwei Projektionen (anteroposterior und lateral) oder eine Orthopantomographie erforderlich. Eine solche Untersuchung ist besonders wichtig bei Frakturen der Kondylenfortsätze, Äste und Winkel des Unterkiefers, da Frakturen dieser Lokalisation bei jedem zweiten bis dritten Betroffenen auftreten und auf Röntgenaufnahmen oft schlecht konturiert sind und die Halswirbel, den Unterkieferast und die Knochen der Schädelbasis überlappen.

In vielen Fällen von Kondylenfortsatzfrakturen kann die richtige Diagnose erst nach der Röntgenuntersuchung des Patienten gestellt werden. Je höher die Frakturlinie am Fortsatz ist, desto aussagekräftiger ist die schichtweise Röntgenaufnahme.

Um die Art der Fraktur und Erkrankung des Kondylenfortsatzes des Unterkiefers zu klären, ist es sehr nützlich, die Computertomographie auf dem Gerät SRT-100 (EN Ryabokon, 1997) zu verwenden und das Kiefergelenk auf dem Magnetresonanztomographen Obraz-1 (Hersteller - NPO Agregat) zu visualisieren.

Bei isolierten Alveolarfortsatzschäden kommt es lediglich zu einer Verschiebung begrenzter Bereiche des Zahnbogens, die sich mittels intraoraler Röntgenaufnahmen gut erkennen lässt.

Bei der Diagnose einer „Kieferfraktur“ ist es notwendig, deren Lage, Art (linear, zertrümmert) sowie das Vorhandensein oder Fehlen einer Verschiebung von Knochenfragmenten genau zu bestimmen. Es ist beispielsweise nicht akzeptabel, die Diagnose wie folgt zu formulieren: „Fraktur des Unterkieferkörpers rechts“, „zentrale Fraktur des Unterkiefers“, „Fraktur des Oberkiefers“ usw. Die Diagnose bestimmt immer die Behandlungsmethode. Manche verstehen unter einer „zentralen Fraktur“ einen Bruch zwischen den mittleren Schneidezähnen, andere einen Bruch innerhalb von vier Schneidezähnen. Wo beginnt und wo endet der Kieferkörper? Der Anatomie zufolge ist der Kieferkörper sein gesamter horizontaler Teil von der linken bis zur rechten Ecke. Und einige Autoren glauben, dass der Kieferkörper am Eckzahn beginnt und am Weisheitszahn endet. Frakturen im Kinnbereich des Kieferkörpers werden oft als zentrale Frakturen bezeichnet.

Je nach Lokalisation sind folgende Frakturarten zu unterscheiden.

1. Median - verläuft zwischen den mittleren Schneidezähnen;
2. Schneidezahn - zwischen dem ersten und den seitlichen Schneidezähnen;
3. Eckzahn – verläuft entlang der Linie des Eckzahns;
4. mental - Durchgang auf Höhe des Foramen mentale;
5. Kieferkörper – am häufigsten innerhalb der Zahnhöhlen des 5., 6. und 7. Zahns und am medialen Rand der Zahnhöhle des 8. Zahns;
6. eckig, das heißt, hinter oder nahe der Zahnhöhle des unteren 8. Zahns verlaufend, also innerhalb des unteren Drittels des Kieferastes;
7. Äste des Kiefers - innerhalb seines mittleren und oberen Drittels;
8. Basis des Kondylenfortsatzes;
9. zervikal oder Hals, der im Bereich des Halses des Kondylenfortsatzes des Unterkiefers verläuft;
10. Fraktur-Luxation - eine Kombination aus einer Fraktur des Kondylenfortsatzes mit einer Luxation des Unterkieferkopfes;
11. Koronar - im Bereich des Processus coronoideus des Unterkiefers.

Nachdem die Fraktur des Unterkiefers benannt wurde, muss ihre Lokalisation in Klammern angegeben werden, indem die herkömmliche Bezeichnung des Zahns verwendet wird, entlang dessen Zahnhöhle sie verläuft, oder der Zähne, zwischen denen sich der Bruchspalt befindet.

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