Frakturen: allgemeine Informationen

Frakturen (Fraktur) sind mechanische Knochenschäden mit Verletzung ihrer Integrität. Wiederholte Frakturen an derselben Stelle werden als Refraktur bezeichnet. Symptome von Frakturen sind Schmerzen, Schwellungen, Blutungen, Krepitation, Deformation und Funktionsstörungen der Extremität. Komplikationen von Frakturen sind Fettembolie, Kompartmentsyndrom, Nervenschäden und Infektionen. Die Diagnose basiert auf klinischen Symptomen und in vielen Fällen auf Röntgendaten. Die Behandlung umfasst Schmerzlinderung, Ruhigstellung und gegebenenfalls eine Operation.

In den meisten Fällen ist ein Bruch die Folge einer einzigen, erheblichen Krafteinwirkung auf einen ansonsten gesunden Knochen. Pathologische Frakturen entstehen durch mäßige oder geringe Krafteinwirkung auf einen durch Krebs oder eine andere Krankheit geschwächten Knochen. Ermüdungsbrüche (wie z. B. Mittelfußfrakturen) entstehen durch wiederholte äußere Krafteinwirkung auf einen bestimmten Bereich des Knochengewebes.

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Pathophysiologie der Fraktur

Bei normalen Kalzium- und Vitamin-D-Spiegeln und gesundem Knochengewebe heilen Frakturen innerhalb von Wochen oder Monaten durch Umbau: Neues Gewebe (Knochenkallus) bildet sich innerhalb weniger Wochen, der Knochen nimmt in den ersten Wochen oder Monaten unterschiedlich schnell eine neue Form an. Für einen vollständigen Knochenumbau ist schließlich die schrittweise Wiederherstellung der normalen Beweglichkeit der angrenzenden Gelenke notwendig. Der Umbau kann jedoch gestört werden. Durch äußere Gewalteinwirkung oder vorzeitige Bewegung der Gelenke kann es zu einem erneuten Bruch kommen, der in der Regel eine wiederholte Ruhigstellung erfordert.

Schwere Komplikationen sind selten. Arterienschäden können bei geschlossenen suprakondylären Frakturen des Oberarmknochens und des Oberschenkelknochens auftreten, sind bei anderen geschlossenen Frakturen jedoch selten. Es können sich Kompartmentsyndrome oder Nervenschäden entwickeln. Offene Frakturen begünstigen eine schwer behandelbare Knocheninfektion. Bei Frakturen langer Röhrenknochen kann eine ausreichende Menge Fett (und anderer Knochenmarkbestandteile) freigesetzt werden, und Fettembolien können über die Venen in die Lunge gelangen und Atemwegskomplikationen verursachen. Intraartikuläre Frakturen gehen mit Schäden am Gelenkknorpel einher. Unregelmäßigkeiten auf der Gelenkoberfläche können sich in Narben verwandeln, was zu Arthrose und eingeschränkter Gelenkbeweglichkeit führt.

Wie äußern sich Frakturen?

Die Schmerzen sind in der Regel mäßig stark. Die Schwellung nimmt über mehrere Stunden zu. Beide Symptome klingen nach 12–48 Stunden allmählich ab. Eine Zunahme der Schmerzen nach diesem Zeitraum lässt auf die Entwicklung eines Kompartmentsyndroms schließen. Weitere Symptome können Druckempfindlichkeit der Knochen, Blutergüsse, eingeschränkte oder abnormale Beweglichkeit, Krepitation und Deformationen sein.

Ein Patient mit Anzeichen einer Fraktur wird auf Ischämie, Kompartmentsyndrom und Nervenschäden untersucht. Befindet sich in der Nähe der Fraktur eine Weichteilwunde, gilt die Fraktur als offen. Die Diagnose der Fraktur erfolgt mittels bildgebender Verfahren, beginnend mit einer direkten Röntgenaufnahme. Ist die Frakturlinie nicht eindeutig erkennbar, werden Knochendichte, Trabekelstruktur und Kortikalis auf kleine Anzeichen einer Fraktur untersucht. Bei starkem Frakturverdacht, der im Röntgenbild nicht sichtbar ist, oder wenn zusätzliche Details zur Wahl der Behandlung benötigt werden, wird eine MRT oder eine Computertomographie durchgeführt. Einige Experten empfehlen, auch die Gelenke distal und proximal der Fraktur zu untersuchen.

Röntgenologische Manifestationen von Frakturen können anhand von fünf Definitionen genau beschrieben werden:

• Bruchlinientyp;
• seine Lokalisierung;
• Ecke;
• Voreingenommenheit;
• offene oder geschlossene Frakturen.
  

Je nach Lokalisation werden Frakturen in Kopffrakturen (ggf. mit Beteiligung der Gelenkfläche), Halsfrakturen und Diaphysenfrakturen (proximales, mittleres und distales Drittel) eingeteilt.

Klassifizierung von Frakturen

Es wurde eine Arbeitsklassifikation von Frakturen übernommen, die mehrere Positionen umfasst.

1. Nach ihrer Ursache werden Frakturen in traumatische Frakturen unterteilt, die auftreten, wenn eine Kraft ausgeübt wird, die die Festigkeit des Knochens übersteigt, und pathologische Frakturen, die auftreten, wenn ein degenerativ veränderter Knochen (bei Knochentumoren, Osteomyelitis, zystischer Dysplasie usw.) geringfügig belastet wird.
2. Je nach Zustand der Haut unterscheidet man zwischen geschlossenen, wenn die Haut nicht geschädigt ist oder Hautabschürfungen vorliegen, und offenen, wenn sich im Bereich der Fraktur eine Wunde befindet.
3. Je nach Frakturhöhe unterscheidet man zwischen epiphysären (intraartikulär), metaphysären (im Humusteil) und diaphysären Frakturen.
4. Entsprechend der Frakturlinie werden sie in Querfrakturen unterteilt (treten bei einem direkten Schlag auf, weshalb sie auch als Stoßfänger bezeichnet werden); schräg (aufgrund einer Fraktur an einem der festen Enden der Extremität); Spiralfrakturen (eine Fraktur tritt an einem festen Ende eines Segments auf, meistens am Fuß, wobei sich der Körper entlang der Achse dreht); Längsfrakturen (beim Sturz aus einer Höhe von bis zu 3 m auf eine gestreckte Extremität); T-förmig (beim Sturz aus größerer Höhe, wenn nicht nur eine Längsspaltung des Knochens, sondern auch eine Querfraktur auftritt); linear (bei Frakturen flacher Knochen wie Schädel oder Brustbein); depressiv (bei Frakturen der Schädelknochen mit Einführung eines Fragments in die Schädelhöhle); Kompressionsfrakturen (bei Wirbelfrakturen mit keilförmiger Deformation) und andere, einschließlich "Autorenfrakturen" (Malgenya; LeFort, Pott usw.);
5. Nach Art der Fragmentverschiebung. Bei korrekter Knochenachse und einem Abstand zwischen den Knochenfragmenten von bis zu 5 mm gilt die Fraktur als nicht verschoben (da dies der ideale Abstand für die Fusion ist). Liegen diese Bedingungen nicht vor, können vier Arten der Verschiebung beobachtet werden (oft kombiniert): längs, quer und schräg entlang der Achse (rotierend).
6. Nach Anzahl. Man unterscheidet isolierte Frakturen in einem Körpersegment und multiple Frakturen in mehreren Körpersegmenten (z. B. Oberschenkelknochen und Schienbein, Becken und Wirbelsäule usw.). Bezogen auf einen Knochen gibt es einfache, doppelte, dreifache und multiple Frakturen (sie gelten als Trümmerfrakturen).
7. Je nach Komplikationen werden Frakturen in unkomplizierte, lokal auftretende und komplizierte Frakturen unterteilt. Zu den Komplikationen von Frakturen zählen: Schock, Blutverlust (z. B. bei einer Hüft- oder Beckenfraktur beträgt der Blutverlust 1-2 Liter mit der Bildung eines retroperitonealen Hämatoms), offene Frakturen, Schäden am neurovaskulären Stamm mit Ruptur oder Strangulation im Bereich von Knochenfragmenten, multiple und kombinierte Frakturen, Schäden an inneren Organen, kombinierte Verletzungen, Frakturverrenkung.
8. Bei Kindern können zwei spezifische Arten von Frakturen auftreten, die auf eine unvollständige Ausbildung und Flexibilität des Knochens zurückzuführen sind.

Subperiostale Frakturen (vom Typ „Grünholz“) ohne anatomische Zerstörung des Periosts werden als die einfachsten eingestuft, da sie in 2–3 Wochen heilen.

Osteoepiphysiolyse - Frakturen mit Ausriss in der Wachstumszone (normalerweise Schulter und Unterarm im Bereich des Ellenbogengelenks) - die schwersten Frakturen, da eine aseptische Nekrose des Knochenkopfes auftritt und das Wachstum in der Wachstumszone stoppt. Klinik und Diagnostik von Frakturen

Pathologische Frakturen, die durch bösartige Tumoren verursacht werden, sind bei Vorliegen aller anderen Symptome schmerzlos.

Frakturen sind wie andere Verletzungen durch die folgenden Hauptsymptome gekennzeichnet: Schmerzen (aber sehr scharf), die sich beim Versuch, sich zu bewegen oder Gewicht auszuüben, verstärken; dies bestimmt die Entwicklung einer Schmerzkontraktur (beeinträchtigte Gliedmaßenfunktion) und des Adduktionssymptoms (das Opfer versucht unwillkürlich, die Bewegung einzuschränken, indem es das verletzte Segment an den Körper oder eine andere unbeschädigte Gliedmaße drückt); Schwellungen und Blutergüsse (ihr Schweregrad ist jedoch größer als bei anderen geschlossenen Verletzungen).

Folgende spezifische Symptome sind charakteristisch für Frakturen: Fehlstellung der Extremität, abnorme Beweglichkeit, Knochenkrepitation beim Abtasten der Frakturzone. Diese Symptome sind aufgrund möglicher Komplikationen, Schock und aggressiver Reaktionen des Betroffenen nicht unbedingt erforderlich. Sind sie jedoch mit bloßem Auge erkennbar oder durch sorgfältiges Abtasten nachweisbar, ist die Diagnose sicher.

Nur in Zweifelsfällen können folgende Methoden angewendet werden: Traktion (sanftes Dehnen des verletzten Segments) oder Kompression (leichtes Zusammendrücken des Extremitätensegments entlang der Knochenachse). Ein starker Schmerzanstieg deutet auf eine wahrscheinliche Fraktur hin. Frakturen der Wirbelsäule und des Beckens sind durch das Symptom einer festsitzenden Ferse gekennzeichnet (der Betroffene kann seinen Fuß nicht vom Bett heben). Rippenfrakturen sind durch eine Verzögerung der Atmung im Brustkorb, Schmerzen und Hustenbeschwerden gekennzeichnet.

Opfer mit offensichtlichen klinischen Anzeichen von Frakturen oder in fragwürdigen Fällen sollten in die Notaufnahme eines Krankenhauses oder in voll ausgestattete Traumazentren gebracht werden (in jüngster Zeit wurden Traumazentren, die sich in umgebauten Räumlichkeiten befinden und nicht in der Lage sind, Traumapatienten eine angemessene Notfallversorgung zu bieten, auf einen Rehabilitationsmodus für Opfer umgestellt).

Auf Krankenhausebene muss der Traumatologe folgende Maßnahmen durchführen: Frakturanästhesie, Röntgendiagnostik und -dokumentation, Reposition und therapeutische Ruhigstellung.

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Einige Arten von Frakturen

Spannungsbruch

Kleine Frakturen, die durch wiederholte Gewalteinwirkung entstehen. Sie treten am häufigsten an den Mittelfußknochen (meist bei Läufern) und seltener an Wadenbein und Schienbein auf. Symptome sind schleichend einsetzende, intermittierende Schmerzen, die bei Krafteinwirkung an Intensität zunehmen und schließlich dauerhaft bleiben. Gelegentlich können Schwellungen auftreten. Die körperliche Untersuchung zeigt lokalisierte Knochenschmerzen. Röntgenaufnahmen werden angefertigt, können aber zunächst falsch negativ sein. Viele dieser Frakturen werden präsumtiv behandelt, wobei die Röntgenaufnahmen nach 1–2 Wochen wiederholt werden, wenn der Kallus sichtbar werden kann. Die Behandlung umfasst Ruhe, Hochlagerung, Schmerzmittel und manchmal Ruhigstellung. MRT- oder CT-Scans sind selten indiziert.

Epiphyseolyse

Knochengewebe wächst durch Wachstumsfugen (Epiphyse), die proximal durch die Metaphyse und distal durch die Epiphyse begrenzt werden, in die Länge. Das Alter, in dem sich die Wachstumsfuge schließt und das Knochenwachstum aufhört, variiert je nach Knochentyp. Bis zum Ende der Pubertät verschwindet die Wachstumsfuge jedoch bei allen Knochen.

Die Wachstumsfuge ist der schwächste Teil des Knochens und bricht bei Krafteinwirkung meist zuerst. Wachstumsfugenfrakturen werden nach dem Salter-Harris-System klassifiziert. Wachstumsstörungen sind typisch für die Wachstumstypen III, IV und V, nicht jedoch für die Wachstumstypen I und II.

Typ I ist ein vollständiger Bruch der Wachstumsfuge von der Metaphyse mit oder ohne Verschiebung. Typ II ist am häufigsten, die Frakturlinie der Wachstumsfuge verläuft bis zur Metaphyse des Knochens unter Bildung einer metaphysären Schiene, die manchmal sehr klein ist. Typ III ist eine intraartikuläre Fraktur der Epiphyse. Typ IV ist eine Kombination aus einer intraartikulären Fraktur der Epiphyse und einer Fraktur des metaphysären Knochenanteils. Typ V ist seltener als andere Typen und stellt eine Kompressionsfraktur der Wachstumsfuge dar.

Bei Kindern mit lokalisierten Schmerzen in diesem Bereich sollte eine Wachstumsfugenfraktur vermutet werden. Diese Frakturen unterscheiden sich klinisch von Prellungen mit kreisförmigem Schmerzcharakter. Bei Frakturen des Typs I und V können Röntgenaufnahmen unauffällig sein. In diesem Fall können solche Frakturen manchmal anhand des Verletzungsmechanismus (Ruptur in Richtung der Knochenlängsachse oder Kompression) differenziert werden. Bei Typ I und II wird üblicherweise eine geschlossene Behandlung angewendet; Typ III und IV erfordern häufig eine ORVF. Patienten mit einer Epiphyseolysis capitis Typ V sollten unter Aufsicht eines Kinderorthopäden stehen, da diese Verletzungen fast immer zu Wachstumsstörungen führen.

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Röntgendiagnostik von Frakturen

Bei offensichtlichen Anzeichen einer Fraktur und in Zweifelsfällen muss unbedingt eine Röntgenuntersuchung durchgeführt werden, da die Röntgenaufnahme ein rechtsgültiges Dokument ist, das das Vorliegen einer Fraktur bestätigt.

Um die Art der Knochenverlagerung zu bestimmen, sollte eine Röntgenaufnahme in mindestens zwei Projektionen durchgeführt werden. Bei Frakturen von Segmenten mit kleinen Knochen (Hand, Handgelenk, Fuß und Knöchel, Halswirbelsäule) wird eine Röntgenaufnahme in drei Projektionen durchgeführt. Röntgenaufnahmen bei Vorliegen einer Fraktur werden dem Opfer ausgehändigt oder lebenslang im Archiv der medizinischen Einrichtung aufbewahrt.

Die Beschreibung von Röntgenaufnahmen erfolgt nach einem bestimmten Schema:

• Datum der Röntgenaufnahme und Röntgennummer (um die Dynamik der Untersuchungen zu dokumentieren, da jedes Opfer normalerweise 4–6 Untersuchungen durchläuft, um die Position der Fragmente und den Prozess der Frakturheilung zu überwachen);
• der auf dem Röntgenbild reflektierte anatomische Abschnitt und die Anzahl der Projektionen werden angegeben;
• wenn eine Fraktur vorliegt: ihre Lage und Art werden angegeben – Höhe, Frakturlinie, Verschiebung der Knochenfragmente;
• eine Röntgen-Schlussfolgerung zur Diagnose abgeben;
• Im Verlauf der Frakturheilung wird die Lage der Knochenfragmente und der Zustand des Knochenkallus beurteilt.

Behandlung von Frakturen

Die sofortige Behandlung umfasst Schmerzlinderung und, falls Instabilität oder Fraktur eines langen Knochens vermutet wird, Schienung. Eine offene Fraktur erfordert einen sterilen Verband, Tetanusprophylaxe und Breitbandantibiotika (z. B. eine Kombination aus einem Cephalosporin der zweiten Generation und einem Aminoglykosid).

Bei Rotations- und/oder Winkelverschiebungen sowie Deformationen ist eine Reposition indiziert. Eine Ausnahme bilden Diaphysenfrakturen bei Kindern, bei denen durch Remodellierung einige Winkelverschiebungen schrittweise korrigiert werden. Die Ausrichtung der Knochenfragmente kann das Knochenwachstum anregen, das dann übermäßig werden kann.

Die chirurgische Behandlung kann die Fixierung von Knochenfragmenten mit Metallstrukturen umfassen (offene Reposition und interne Fixierung (ORIF)). ORIF ist indiziert für:

• intraartikuläre Frakturen mit Verschiebung (zur präzisen Ausrichtung der Gelenkflächen);
• bei bestimmten Frakturen, wenn eine zuverlässigere Fixierung der Knochenfragmente erforderlich ist;
• wenn die geschlossene Neupositionierung wirkungslos ist;
• wenn die Bruchlinie durch den Tumor verläuft (in diesem Bereich findet keine normale Knochenheilung statt).

Da die ORVF unmittelbar nach ihrer Implementierung eine strukturelle Stabilisierung bewirkt und so eine frühzeitige Mobilisierung des Patienten ermöglicht, ist die Methode in klinischen Situationen indiziert, in denen eine längere Immobilisierung, die für die Kallusbildung und -remodellierung erforderlich ist, unerwünscht ist (z. B. Schenkelhalsfraktur). Eine chirurgische Behandlung ist erforderlich bei Verdacht auf schwere Gefäßverletzungen (zur Rekonstruktion), bei offenen Frakturen (zur Spülung, Debridement und Infektionsprävention) oder nach einem erfolglosen Versuch einer geschlossenen Reposition (zur offenen Reposition und in einigen Fällen zur internen Fixierung).

Unabhängig davon, ob eine Fraktur eine Reposition und/oder Operation erfordert, wird sie in der Regel mit den proximalen und distalen Gelenken ruhiggestellt. Ein Gipsverband wird meist wochen- oder monatelang angelegt, Schienen können jedoch verwendet werden, insbesondere bei Frakturen, die durch frühzeitige Mobilisierung schneller heilen. Die Behandlung zu Hause umfasst unterstützende Maßnahmen wie Ruhe, Eis, Kompression und Hochlagerung.

Der Patient wird darauf hingewiesen, dass er sofort Hilfe in Anspruch nehmen muss, wenn Anzeichen eines Kompartmentsyndroms auftreten.

Rehabilitationstherapie

Die restaurative Behandlung von Frakturen (Rehabilitation) nach Reposition und Ruhigstellung kann ebenfalls von einem Chirurgen durchgeführt werden. Sie sollte so früh wie möglich beginnen. Bei einer qualitativ hochwertigen Reposition umfassen die Hauptrichtungen der Rehabilitationsmaßnahmen: die Ansammlung von Calciumsalzen im Frakturbereich (Verschreibung von Calciumpräparaten sowie Mitteln, die deren Absorption stimulieren: Methandrostenolon und Methyluracil; lokal kann Calciumchlorid-Elektrophorese angewendet werden); und die Verbesserung der Mikrozirkulation in diesem Bereich durch Mikrowellentherapie oder Magnetfeldtherapie. Bei Begleiterkrankungen der Extremitätengefäße muss deren komplexe Behandlung unbedingt durchgeführt werden, da die Verletzung selbst deren Verschlimmerung verursacht und eine verminderte Durchblutung die Frakturheilung verlangsamt.

Nach der Aufhebung der Ruhigstellung sollten die Gelenke entwickelt und der Muskeltrophismus wiederhergestellt werden. Dies geschieht durch passive und aktive therapeutische Übungen, Massagen und die Entwicklung von Gelenkbewegungen „durch Schmerz und Tränen“. Die Entwicklung in warmem Salzwasser (1 Esslöffel pro Glas Wasser) ist deutlich einfacher. Bäder mit verschiedenen Salzen, vorzugsweise Meersalzen, Hydromassage von den Fingerspitzen bis zur Körpermitte, die Anwendung von Schlamm (vorzugsweise Sole mit Jod, Schwefel oder Radon) und Magnetfeldtherapie sind wirksam. Bei fehlenden Metallstrukturen können Mikrowellentherapie und Elektrophorese mit Kaliumiodid, Lidase oder Ronidase eingesetzt werden. Bei Kontrakturen kann eine Phonophorese mit Hyaluronidasepräparaten angewendet werden, jedoch mit großer Vorsicht, da andere physiotherapeutische Methoden sechs Monate nach Ultraschall kontraindiziert sind. Erst die vollständige Wiederherstellung der Gliedmaßenfunktion ist eine Indikation für die Beendigung des Krankenstands. Treten Komplikationen auf oder erweisen sich Rehabilitationsmaßnahmen als wirkungslos, wird der Betroffene für behindert erklärt.