Düngemaßnahmen

Bei fetalzerstörenden Operationen (Embryotomien) geht es darum, die Größe des Fötus zu reduzieren, damit dieser mit minimalem Trauma für die Mutter durch den natürlichen Geburtskanal herausgeholt werden kann.

Alle fruchtzerstörenden Operationen werden in drei Gruppen unterteilt:

1. Operationen, die das Volumen des Fötus reduzieren: Kraniotomie, Eventeranie:
2. Operationen, bei denen der Fötus in Teile zerlegt und Stück für Stück herausgezogen wird: Enthauptung, Spondylotomie, Exartikulation;
3. Operationen, die das Körpervolumen des Fötus durch Maximierung der Beweglichkeit zwischen seinen einzelnen Teilen reduzieren: Kleidotomie, Schädelpunktion bei Hydrozephalus, Frakturen der Extremitätenknochen.

Kraniotomie, Dekapitation und Kleidotomie werden häufiger durchgeführt und gelten daher als typische Embryotomien.

Spondylotomie und Eviszeration bzw. Eventration sind atypische Embryotomien. Die Hauptindikation für fetalzerstörende Operationen in der modernen Geburtshilfe ist das Vorhandensein eines toten Fötus. In Ausnahmesituationen werden Embryotomien auch am lebenden Fötus durchgeführt (schwere, mit dem Leben unvereinbare fetale Fehlbildungen). Darüber hinaus wird die Embryotomie unter extremen Bedingungen durchgeführt, die das Leben der gebärenden Mutter bedrohen, sofern keine Bedingungen für eine Entbindung mit anderen Methoden vorliegen.

Kraniotomie

Unter dem Begriff „Kraniotomie“ werden folgende aufeinanderfolgende Eingriffe zusammengefasst:

• Perforation des Kopfes (Perforatio capitis);
• Excerebration des Kopfes (Excerebratio capitis) – Zerstörung des Gehirns und Entfernung von Hirnsubstanz;
• Kranioklazie - Kompression des perforierten Kopfes mit anschließender Entfernung durch den Geburtskanal.

Indikationen zur Kraniotomie: alle Fälle von Fruchttod mit einem erwarteten Körpergewicht über 2500 g, Verhinderung eines Geburtskanaltraumas, Diskrepanz zwischen der Größe des mütterlichen Beckens und des fetalen Kopfes, falsche Insertion und Präsentation des Kopfes (vordere Gesichtspräsentation, Stirnpräsentation, hintere Scheitelpunktpräsentation), mangelnde Fähigkeit, den späteren Kopf des Feten in Steißlage hinzulegen.

Voraussetzungen für die Durchführung einer Kraniotomie:

• Fehlen eines absolut schmalen Beckens (C. vera > 6 cm);
• die Öffnung des Gebärmutterhalses bei Perforation und Excerebration des Kopfes sollte 6 cm überschreiten und im Falle eines Kranioklasmus der Größe des zu extrahierenden Fötus entsprechen;
• der fetale Kopf muss in allen drei Momenten der Kraniotomieoperation von einem Assistenten fixiert werden;
• Die Kraniotomie wird unter Vollnarkose durchgeführt, was eine schmerzstillende Wirkung hat, die Psyche der Gebärenden schützt und die Fixierung des fetalen Kopfes durch einen Assistenten durch die Bauchdecke erleichtert;
• Die Operation muss unter Sichtkontrolle durchgeführt werden, auch in Fällen, in denen der fetale Kopf gut in der Beckenhöhle fixiert ist und der Gebärmutterhals vollständig geöffnet ist.

Zur Durchführung einer Kraniotomie werden folgende Spezialinstrumente benötigt:

• Fenomenovs Bohrhammer, Blos Bohrhammer oder Smellies scherenartiger Bohrhammer;
• Löffelkatheter (Agafonov-Exzerbator) oder ein großer stumpfer Löffel oder eine stumpfe Kürette;
• Browns Kranioklast;
• Vaginalspekulum und -lift;
• zweizinkige oder Kugelzange;
• Skalpell;
• Phenomenov- oder Siebold-Schere.

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Perforation des fetalen Kopfes

Mit breiten, flachen Vaginalspekulen wird der Zugang zum Gebärmutterhals und zum unteren Pol des fetalen Kopfes geöffnet. Befindet sich der fetale Kopf in einer instabilen Position, sollte besonders auf die Vollständigkeit seiner Fixierung durch einen Assistenten geachtet werden. Zur besseren Fixierung werden zwei Paar kräftiger Bidentat-Pinzetten (oder Bullet-Pinzetten) auf die Kopfhaut, vorzugsweise mittig, aufgesetzt. Anschließend wird die Haut mit einem Skalpell oder einer Schere 2-3 cm bis zum fetalen Schädelknochen geöffnet, vorzugsweise senkrecht zur Pfeilnaht. Anschließend wird die Haut mit einem Finger durch die Öffnung vom Schädelknochen abgezogen. Der Perforator wird senkrecht (vertikal) zum freiliegenden Knochen geführt, jedoch nicht schräg, da er sonst abrutschen und den Geburtskanal verletzen kann. Der Blo-Perforator perforiert leicht die Nähte und die Krone, aber es ist viel schwieriger, die Schädelknochen zu perforieren. Der Knochen wird sehr vorsichtig gebohrt, bis die breiteste Stelle des Perforators dem Durchmesser des Perforationslochs entspricht. Anschließend wird das speerförmige Ende des Perforators mit Gleitplatten in das Perforationsloch eingeführt und kräftig hin und her (ca. 90°) gedreht, wodurch das Perforationsloch im Schädel auf 3–4 cm Durchmesser erweitert wird.

Der HH-Fenomenov-Perforator ähnelt einem Bohrer. An einem Ende des Instruments befindet sich ein Griff mit einer Querstange, am anderen eine bohrerähnliche, kegelförmige Spitze. Das Instrument besteht aus einer Sicherung in Form einer Hülse, die auf den Perforator aufgesetzt wird. Die Kanten des Perforationslochs, die bei der Perforation mit dem Blo-Perforator entstehen, sind scharf und können den Geburtskanal verletzen. Die Kanten des Schädellochs nach der Perforation mit dem Fenomenov-Perforator haben eine relativ glatte Oberfläche und sind daher beim Entfernen durch den Geburtskanal weniger gefährlich.

Die Perforation erfolgt im Kopfbereich entlang der Vorderachse des kleinen Beckens. Bei synklitischer Insertion des Kopfes und Okzipitallage sind die Sagittalnaht oder die kleine Fontanelle für die Perforation zugänglich. Bei asynchroner Insertion wird der Kopf durch den Knochen perforiert. Bei vorderer Schädellage ist die Perforationsstelle die große Fontanelle, bei Stirnlage das Stirnbein oder die Stirnnaht, bei Gesichtslage die Augenöffnung oder der harte Gaumen, bei Lage anderer Kopfteile die subokzipitale Fossa oder die Submandibularregion.

Exzerebration

Ein großer stumpfer Löffel (Fenomenov-Löffel) oder eine große Kürette wird in das Perforationsloch eingeführt, um das fetale Gehirn zu zerstören und zu evakuieren. Ein Vakuumaspirator kann verwendet werden.

Bei schwerem Hydrozephalus genügt es, den Kopf zu punktieren und die Flüssigkeit abzupumpen. Danach nimmt die Größe des Kopfes ab und in Zukunft ist eine spontane Geburt des Fötus möglich.

Zur Entfernung des perforierten Kopfes können eine Hautkopfzange oder mehrere mehrzinkige Krokodilklemmen eingesetzt werden. Bei zufriedenstellendem Zustand der Mutter und gutem Wehenverlauf kann die Geburt spontan enden. 

Wenn Hinweise auf einen sofortigen Abschluss der Wehen vorliegen, wird die Kranioklasie unter Narkose durchgeführt. Zu diesem Zweck wird Browns Kranioklas verwendet.

Der Kranioklast ist wie ein Kranioklast aufgebaut und besteht aus zwei Zweigen – einem äußeren und einem inneren. Wie eine Geburtszange besteht der Kranioklast aus Zweigen, einem Schloss und einem Griff mit Schrauben- und Mutternvorrichtung. Die Kranioklastlöffel haben eine Beckenkrümmung. Der innere Löffel ist massiv, massiv und weist an der Innenfläche Querrillen auf. Der äußere Löffel ist gefenstert und breiter als der innere.

Der innere Löffel wird stets zuerst mit den Fingern der linken Hand in die Perforationsöffnung eingeführt. Danach wird der Griff des eingeführten Löffels dem Assistenten gereicht. Der äußere Löffel wird ebenfalls mit der linken Hand eingeführt, um die Scheidenwände nicht zu verletzen, und so an der Außenfläche des Schädels angesetzt, dass er der Position des inneren Astes entspricht. Der äußere Ast wird mit großer Sorgfalt angesetzt und seine Richtung muss beachtet werden, um keine Fehler zu machen und das Weichteilgewebe in der Nähe des Gebärmutterhalses nicht zu erfassen. Nachdem sichergestellt wurde, dass die Äste des Kranioklasten richtig angesetzt sind, wird der Schraubmechanismus angelegt und durch Zuschrauben geschlossen. Die Umstände zwingen dazu, den Kranioklasten an dem am leichtesten zugänglichen Teil des Schädels anzusetzen. Wenn jedoch die Wahl besteht, ist es am besten, den Kranioklasten im Gesichts- oder Hinterkopfbereich des Schädels anzusetzen.

Vor Beginn der Traktion überprüft der Geburtshelfer noch einmal die korrekte Anwendung der Kranioklastenäste. Die erste Probetraktion zeigt in der Regel, wie korrekt der Kranioklasten angelegt ist und ob der Kopf biegsam ist. Richtung und Art der Traktion sollten denen beim Anlegen einer Geburtszange entsprechen: bei hochliegendem Kopf nach unten, bei auf dem Beckenboden liegendem Kopf nach horizontal; bei Erscheinen der Fossa suboccipitalis nach oben. Die Kranioklastenlöffel werden entfernt, sobald der Kopf aus dem Genitalschlitz herausgeführt wird.

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Enthauptung

Nachdem der Kopf vom Körper getrennt wurde, werden der Körper und der abgetrennte Kopf nacheinander extrahiert. Nach der Operation sind eine manuelle Untersuchung der Gebärmutter und eine Inspektion des Geburtskanals obligatorisch. Aufgrund des möglichen Traumas des Geburtskanals der Mutter wird in einigen Fällen trotz des Todes des Fötus ein Kaiserschnitt bevorzugt.

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Indikation zur Enthauptung

Vorgerückte Querlage des Fötus.

Voraussetzungen für die Umsetzung:

• vollständige Öffnung des Gebärmutterhalses;
• Zugänglichkeit des fetalen Halses für Untersuchungen und Manipulationen;
• ausreichender Beckenumfang (s. vera > 6 cm).

Werkzeuge – Brauner Haken und Siebold-Schere.

Technik der Enthauptungsoperation

Der vorgefallene Arm des Fötus wird mit einer Mullschlinge fixiert und einem Assistenten übergeben, der ihn nach unten und in Richtung des Beckenendes des Fötus bewegt. 

Führen Sie dann die Hand in die Vagina und dann in die Gebärmutter ein. Wenn der Griff nicht herausgefallen ist, suchen Sie den Hals des Fötus und fassen Sie ihn. Platzieren Sie den Zeigefinger vorne und die anderen vier Finger hinten am Hals. Führen Sie den Enthauptungshaken (Knopf nach unten) an der Hand entlang in die Gebärmutter ein und platzieren Sie ihn am Hals des Fötus. Ziehen Sie danach den Griff des Braun-Hakens kräftig nach unten und machen Sie Drehbewegungen. Bei einer Wirbelsäulenfraktur ist ein charakteristisches Knirschen zu hören. Nachdem Sie den Haken mit der inneren Hand kontrolliert entfernt haben, schneiden Sie mit einer Schere durch das Weichgewebe am Hals des Fötus. Beim Durchtrennen von Weichgewebe ist es sehr wichtig, das Weichgewebe am Kopf mit einem oder zwei langen Instrumenten (Klemmen) zu fassen oder es mit einer dicken, langen Ligatur zu vernähen, damit der Körper nach der Entfernung näher an den Gebärmutterhals gebracht werden kann.

In der Regel lässt sich der Körper leicht durch Ziehen am abgefallenen Griff entfernen. Manchmal treten jedoch Schwierigkeiten beim Entfernen der Schultern auf. In solchen Fällen werden die Schlüsselbeine durchtrennt (Kleidotomie). Die Entfernung des Kopfes ist mit erheblichen Schwierigkeiten verbunden. Der Kopf wird von Hand aus der Gebärmutterhöhle entfernt. Zur Vereinfachung und Sicherheit wird ein Finger der inneren Hand in den Mund des Fötus eingeführt. Bleiben Versuche, den Kopf zu entfernen, erfolglos, wird eine Kraniotomie durchgeführt, anschließend eine Exzerbation durchgeführt und der Kopf mit einem Instrument, vorzugsweise einer zweizinkigen Pinzette, entfernt.

Nach Abschluss der Operation ist eine manuelle Revision der Gebärmutterwände mit vorheriger Entfernung der Plazenta obligatorisch, um die Integrität der Gebärmutterwände zu gewährleisten. Diese Regel ist für alle Arten von fetalzerstörenden Operationen obligatorisch.

Überqueren des Schlüsselbeins

Eine Klaidotomie wird durchgeführt, um das Volumen des Schultergürtels durch Durchtrennung der Schlüsselbeine zu reduzieren. Die Operation wird durchgeführt, wenn die Schultern aufgrund ihrer Größe im Geburtskanal verbleiben und die Geburt des Fötus unterbrochen wird. Diese Komplikation tritt am häufigsten bei Gaslage auf, kommt aber auch bei Schädellage (Schulterdystokie) vor.

Indikation: Schwierigkeiten beim Herausstrecken der Schultern des Fötus.

Der Umfang des Schultergürtels wird bei einer einseitigen Klaidotomie um 2,5–3 cm reduziert, bei einer beidseitigen um 5–6 cm. Der Assistent zieht den geborenen Kopf des Fötus nach unten. Der Operateur führt zwei Finger der linken Hand in die Vagina ein, tastet das vordere Schlüsselbein ab, nimmt mit der rechten Hand eine starke stumpfe Schere (Phenomenov oder Siebold), erreicht damit das Schlüsselbein und präpariert es. Mit den Fingern der linken Hand erreicht der Operateur das hintere Schlüsselbein, das er auf die gleiche Weise präpariert. Die Operation wird am häufigsten nach einer Kraniotomie durchgeführt.

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Eviszeration und Spondylotomie

Eine Exzision (Entfernung innerer Organe aus der Bauch- oder Brusthöhle) und eine Spondylotomie (Spaltung der Wirbelsäule) werden in Fällen durchgeführt, in denen der fetale Hals nicht oder nur schwer zugänglich ist.

In der fortgeschrittenen Querlage ist es nicht immer möglich, den fetalen Hals zu erreichen. Er kann sehr hoch liegen, sodass eine Dekapigapie unmöglich wird. In diesem Fall ist es notwendig, das fetale Körpervolumen durch Entfernung der Bauch- oder Brustorgane zu reduzieren und den Fötus in gefalteter oder gedoppelter Form herauszuziehen.

In Ausnahmefällen ist nach der Eviszeration eine Dissektion der Wirbelsäule auf beliebiger Ebene erforderlich – eine Spondylotomie.

Operationstechnik

• Einführen der linken Hand in die Vagina und Suchen nach einer Stelle zum Durchstechen der Körperwand (Brust- oder Bauchhöhle);
• Einführen des Perforators unter Kontrolle der Innenhand; 
• Perforation des Rumpfes im Interkostalraum und allmähliche Erweiterung der Perforationsöffnung. Bei Bedarf werden eine oder zwei Rippen präpariert;
• Durch die entstandene Öffnung im Körper werden die zerstörten Organe aus der Bauch- oder Brusthöhle schrittweise mit einer Abtreibungszange oder -zange entfernt. Die Wirbelsäule wird mit einer Fenomenov- oder Siebold-Schere eingeschnitten. Eine Eviszeration ist auch bei verschmolzenen Zwillingen oder anderen offensichtlichen Missbildungen indiziert. In diesem Fall wird je nach Situation eine Dekapitation des zusätzlichen Kopfes, eine Exzeretherapie des zusätzlichen Kopfes oder eine Eviszeration der zusätzlichen Brust- oder Bauchhöhle usw. durchgeführt.

Die Spondylotomie wird mit einer Schere durchgeführt, die in das Perforationsloch eingeführt wird. Die Integrität der Wirbelsäule kann auch durch einen Enthauptungshaken verletzt werden. Anschließend wird unter Sichtkontrolle die Brust- (Bauch-)Wand mit einer Schere präpariert und das Kopf- und Fußende des Fötus einzeln extrahiert.

Nach jedem fetodestruktiven chirurgischen Eingriff ist eine sorgfältige Überprüfung der Integrität des Geburtskanals, eine manuelle Untersuchung der Gebärmutterwände und eine Überprüfung der Blase mittels Katheterisierung erforderlich.