Gemeinsame Synovektomie

Wenn die konservative Behandlung bestimmter Gelenkerkrankungen keinen Erfolg bringt, wird eine Operation durchgeführt, bei der der beschädigte Teil oder die gesamte Synovialmembran, die die Gelenkkapsel auskleidet, entfernt wird – eine Synovektomie.

Durch die Entfernung von krankhaftem Gewebe können die Symptome gelindert und die Zerstörung des Gelenkknorpels verlangsamt werden. [ 1 ]

Hinweise für das Verfahren

In der orthopädischen Chirurgie wird eine Synovektomie durchgeführt, wenn Symptome einer Synovialmembranveränderung im Gelenk, wie starke Schmerzen und eine behinderungsbedrohende eingeschränkte Beweglichkeit, über mindestens 10-12 Monate weder auf Medikamente noch auf physikalische Therapie ansprechen. [ 2 ]

Und die Hauptindikationen für die Entfernung von Synovialgewebe sind das Vorhandensein von radiologisch bestätigten:

• rheumatoide Arthritis; [ 3 ]
• seronegative Spondyloarthropathien, einschließlich reaktiver und Psoriasis-Arthritis;
• septische Arthritis;
• postinfektiöse oder traumabedingte Monoarthritis;
• Synovitis (einschließlich infektiöser);
• Synovialtumor - pigmentierte villonoduläre (villös-noduläre) Synovitis;
• rezidivierende Hämarthrose (Entwicklung von Gelenkschäden bei Patienten mit Hämophilie); [ 4 ]
• chronische Form der aseptischen Bursitis.

Eine begrenzte und manchmal vollständige Synovektomie wird bei einem Rückfall einer primären synovialen Osteochondromatose (Bildung osteochondraler Körper in der Synovialmembran) durchgeführt.

Was die Synovektomie bei rheumatoider Arthritis betrifft, so kann dieses Verfahren, wie ausländische Spezialisten anmerken, zur Schmerzlinderung bei einer Schädigung des Knie- oder Ellenbogengelenks (begleitet von einer Synovitis) eingesetzt werden, sofern die Zerstörung von Knochen oder Knorpel gering ist. Ist der Knorpel jedoch stark geschädigt und schreitet die Gelenkzerstörung rasch voran, hilft eine Synovektomie nicht. In solchen Fällen ist ein Gelenkersatz ( Endoprothetik ) erforderlich.

Vorbereitung

Zur Vorbereitung der Synovektomie untersucht der Chirurg die Krankengeschichte des Patienten und die verfügbaren Bilder des betroffenen Gelenks, führt eine körperliche Untersuchung durch und verschreibt außerdem instrumentelle Untersuchungen: Röntgen, Computertomographie (CT) und MRT – um die bestehende Erkrankung zu bestätigen, sowie eine detaillierte Visualisierung aller Knochen- und Bindegewebsstrukturen des Gelenks und des periartikulären Gewebes zum Zeitpunkt der Operation.

Zu den Standardlabortests vor der Operation gehört ein Koagulogramm – ein Bluttest, um festzustellen, wie gut Ihr Blut gerinnt.

Technik Synovektomien

Die verwendete Technik hängt von der Methode ab, mit der die Synovektomie durchgeführt wird, und die Wahl der Methode wird durch die Spezifität und den Grad der Gelenkschädigung sowie ihre Lokalisation bestimmt.

So wird an den oberen Extremitäten (am häufigsten bei Arthritis) eine Synovektomie der Handgelenke, Ellenbogen- und Schultergelenke durchgeführt, an den unteren Extremitäten eine Synovektomie der Sprunggelenke, Knie- und Hüftgelenke (vor allem der Hüftpfanne).

Laut Kliniken wird die Mehrzahl der Patienten einer Synovektomie des Kniegelenks unterzogen, an zweiter Stelle steht die Synovektomie des Ellenbogengelenks.

Die beiden Hauptmethoden zur Entfernung von Synovialgewebe sind die offene Operation (Arthrotomie) und die arthroskopische Operation. Beide werden unter Vollnarkose durchgeführt. [ 5 ]

Bei der offenen Synovialablation wird ein Schnitt über dem betroffenen Gelenk gesetzt, die Gelenkkapsel freigelegt und präpariert, die entzündete oder krankhaft veränderte Synovialmembran ausgeschabt oder entfernt und der Erguss entfernt. Bei einer Knocheninfektion wird das Gelenk desinfiziert. Die Schnitte werden vernäht und ein Verband auf das Gelenk gelegt.

Bei der arthroskopischen Synovektomie werden mithilfe von Trokaren mehrere kleine perkutane Inzisionen (Portale) um den Gelenkumfang gelegt, durch die ein Arthroskop (ein flexibler Schlauch mit Lichtleiter und Videokamera) und kleine chirurgische Instrumente eingeführt werden. Vor dem Entfernen der Synovialmembran wird eine sterile Lösung über eine Kanüle in die Gelenkkapsel injiziert. Der Chirurg führt alle Manipulationen durch, während er das vergrößerte Bild der Arthroskopkamera auf dem Monitor betrachtet. Am Ende des Eingriffs werden alle chirurgischen Instrumente entfernt und die Inzisionen mit einem Verband versehen. [ 6 ]

Experten weisen auf offensichtliche Vorteile der arthroskopischen Technik (insbesondere bei der Synovektomie des Schulter- und Kniegelenks) hin, wie ein minimales Trauma des periartikulären Gewebes, das Fehlen von Kinästhesiestörungen, weniger ausgeprägte postoperative Schmerzen und eine schnellere Genesung der Patienten. [ 7 ]

Obwohl die Arthroskopie weniger invasiv ist als eine offene Operation, ist die Technik komplexer und der Eingriff dauert länger.

Kontraindikationen für das Verfahren

Eine Synovektomie wird nicht durchgeführt:

• bei Arthrose und Osteoarthritis;
• im akuten Stadium einer Gelenkentzündung infektiöser Ätiologie;
• bei Vorliegen einer progressiven rheumatoiden Arthritis mit radiologisch nachgewiesener hochgradiger Gelenkzerstörung (subchondraler Knochen und/oder Gelenkknorpel);
• bei schwerer Gelenkinstabilität;
• bei Ankylose.

Ebenfalls auf der Liste der Kontraindikationen stehen schwere ischämische Herzerkrankungen sowie Schwangerschaft und Stillzeit.

Konsequenzen nach dem Eingriff

Da es bei einer Standard-Synovektomie mit der Zeit zu einer Regeneration der Synovialmembran des Gelenks kommt (aufgrund der Bildung von Bindegewebe während der Reifung der Fibroblasten), ist die häufigste Folge nach dem Eingriff ein Rückfall der Synovitis oder Chondromatose oder sogar deren Fortschreiten – mit der Notwendigkeit einer erneuten Operation. [ 8 ]

Einigen Daten zufolge kommt es bei fast 15–20 % der Patienten, die sich einer arthroskopischen Synovektomie des Hüftgelenks unterzogen haben, innerhalb der ersten zwei bis drei Jahre nach dem Eingriff zu Rückfällen der synovialen Chondromatose.

Komplikationen nach dem Eingriff

Die Hauptkomplikationen nach einer Synovektomie sind mit einer negativen Reaktion auf die Anästhesie, Infektionen und der Entwicklung eines Entzündungsprozesses, Schäden an Blutgefäßen und Blutungen, Nervenschäden und Schäden an den Oberflächen der Gelenkknochen verbunden. [ 9 ]

Wie die klinische Erfahrung zeigt, besteht bei einer Synovektomie des Ellenbogengelenks ein hohes Risiko einer Nervenschädigung; bei einer offenen Synovektomie des Schultergelenks kann die Koordination der Schulter- und Schultergürtelmuskulatur beeinträchtigt sein; bei manchen Patienten ist nach einer Synovektomie des Sprunggelenks aufgrund von Narben und Kontrakturen die Beweglichkeit der Extremität am Sprunggelenk deutlich eingeschränkt.

Darüber hinaus führt eine offene Synovektomie häufiger als eine arthroskopische Synovektomie zu einer postoperativen Gelenksteifigkeit und einer Verringerung des Bewegungsumfangs.

Pflege nach dem Eingriff

Die postoperative Versorgung und die anschließende Rehabilitation erfolgen gemäß den Anweisungen und Empfehlungen des operierenden Chirurgen. Insbesondere im Hinblick auf Bewegungseinschränkungen des Gelenks (Rotation, Streckung-Flexion usw.) und die optimale Position der Extremität: Das Ellenbogengelenk wird in gebeugter Position gehalten (mithilfe einer Orthese), nach einer Knieoperation wird dessen Ruhigstellung durch einen abnehmbaren Gipsverband sichergestellt, und das Bein sollte leicht gebeugt gehalten werden (wofür ein Polster oder ein kleines Kissen unter das Knie gelegt wird). [ 10 ]

Bei Gelenkschwellungen wird Kälte angewendet, bei Schmerzen werden Schmerzmittel verschrieben, Heparin wird zur Vorbeugung von Blutgerinnseln eingesetzt und nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) werden eingesetzt, um einer Verknöcherung vorzubeugen.

Die postoperative Rehabilitation besteht aus der Durchführung einer Reihe von Übungen, die im Einzelfall von einem Spezialisten (Rehabilitationsspezialisten oder Physiotherapeuten) unter Berücksichtigung des Gleichgewichts zwischen aktiver und passiver Bewegung festgelegt werden, um die Beweglichkeit der Gelenke zu entwickeln und ihre Funktionen wiederherzustellen. Die Physiotherapie kann zwei Tage nach der Operation beginnen und sollte mindestens zwei oder sogar drei Monate andauern. [ 11 ]

Die gesamte Rehabilitationszeit hängt jedoch vom Zustand des Patienten und dem Grad der Gelenkschädigung ab. So verschwinden die Schmerzen nach einer Synovektomie im Durchschnitt nach drei bis dreieinhalb Wochen; Schwellungen gehen zurück und die Gelenkbeweglichkeit verbessert sich nach einem bis anderthalb Monaten deutlich.