Genitalinfektion durch das Herpes-simplex-Virus: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Genitalherpes ist eine wiederkehrende Viruserkrankung, die nicht vollständig geheilt werden kann. Zwei Serotypen des Herpes-simplex-Virus wurden identifiziert: HSV-1 und HSV-2. HSV-2 ist die Ursache für die meisten Fälle von wiederkehrendem Genitalherpes. Serologischen Studien zufolge sind in den USA etwa 45 Millionen Menschen mit HSV-2 infiziert.

Bei den meisten mit HSV-2 infizierten Menschen wird Genitalherpes nicht diagnostiziert; sie erkranken nur leicht oder asymptomatisch, haben aber dennoch gelegentlich das Virus im Genitaltrakt. In manchen Fällen manifestiert sich der erste klinische Anfall von Genitalherpes als schwere Erkrankung, die einen Krankenhausaufenthalt erfordert. Die meisten Fälle betreffen Menschen, die nichts von ihrer genitalen HSV-Infektion wissen oder zum Zeitpunkt des Geschlechtsverkehrs keine Symptome aufweisen.

Antivirale Medikamente ermöglichen eine teilweise Kontrolle der Symptome und Anzeichen eines Herpesrezidivs, wenn sie zur Behandlung des ersten klinischen Anfalls, wiederkehrender Anfälle oder als tägliche Suppressionstherapie eingesetzt werden. Diese Medikamente beseitigen jedoch nicht das latente Virus und beeinflussen weder das Risiko, die Häufigkeit noch den Schweregrad von Rückfällen nach Beendigung der Behandlung. Randomisierte Studien zeigen, dass drei antivirale Medikamente einen klinischen Nutzen bei der Behandlung von Genitalherpes bieten: Aciclovir, Valaciclovir und Famciclovir. Valaciclovir ist ein Valinester von Aciclovir mit erhöhter Resorption nach oraler Gabe. Famciclovir, ein Vorläufer von Penciclovir, weist bei oraler Gabe ebenfalls eine hohe Bioverfügbarkeit auf. Eine topische Aciclovir-Therapie ist deutlich weniger wirksam als eine orale Aciclovir-Therapie und wird nicht empfohlen. Bei HSV-Infektionsepisoden bei HIV-infizierten Patienten kann eine aggressivere Therapie erforderlich sein. Bei immungeschwächten Personen können die Krankheitsepisoden länger andauern und schwerer sein. Basierend auf umfangreicher klinischer Erfahrung, Expertenmeinung und von der FDA zugelassenen Arzneimitteldosierungen werden mehrere unten beschriebene Aciclovir-Dosierungsschemata sowohl für erstmalige als auch für wiederkehrende Episoden empfohlen.

Erste klinische Episode von Genitalherpes

Die Behandlung von Patienten mit der ersten klinischen Episode von Genitalherpes umfasst die Gabe antiviraler Medikamente und die Beratung über die Merkmale dieser Infektion, die Möglichkeiten der sexuellen und intrauterinen Übertragung sowie Methoden zur Risikominderung. 5 bis 30 % der ersten Episoden von Genitalherpes werden durch HSV-1 verursacht, ein rezidivierender Verlauf ist jedoch typischer für eine Infektion mit HSV-2. Daher hat die Identifizierung des Herpestyps prognostischen Wert und kann bei der Beratung des Patienten zu dieser Erkrankung hilfreich sein.

Empfohlene Behandlungsschemata

Aciclovir 400 mg oral 3-mal täglich für 7-10 Tage,

Oder Aciclovir 200 mg oral 5-mal täglich für 7-10 Tage,

Oder Famciclovir 250 mg oral 3-mal täglich für 7-10 Tage,

Oder Valaciclovir 1,0 g oral 2-mal täglich für 7–10 Tage.

HINWEIS: Die Behandlung kann fortgesetzt werden, wenn nach 10 Behandlungstagen keine vollständige Heilung eingetreten ist.

Höhere Dosen von Aciclovir (400 mg oral 5-mal täglich) wurden in Studien zur Behandlung erster Episoden einer herpetischen Proktitis und oraler Infektionen (Stomatitis oder Pharyngitis) eingesetzt. Es ist unklar, ob diese Arten von Schleimhautinfektionen höhere Dosen von Aciclovir erfordern als die bei Genitalherpes eingesetzten. Valaciclovir und Famciclovir sind wahrscheinlich ebenfalls zur Behandlung einer akuten herpetischen Proktitis oder oralen Infektion wirksam, die klinische Erfahrung mit diesen Medikamenten ist jedoch begrenzt.

Da Genitalherpes eine wiederkehrende und unheilbare Infektion ist, ist die Beratung ein wichtiger Bestandteil der Patientenversorgung. Obwohl eine Beratung bereits beim ersten Besuch erfolgen kann, nutzen viele Patienten das Wissen über die chronischen Aspekte der Krankheit erst nach Abklingen der akuten Infektionsphase.

Die Beratung von Patienten mit Genitalherpes sollte folgende Punkte beinhalten:

• Patienten mit Genitalherpes sollten über den natürlichen Krankheitsverlauf aufgeklärt werden, wobei auf die potenziellen Risiken wiederkehrender Episoden, einer asymptomatischen Übertragung und einer sexuellen Übertragung hingewiesen werden sollte.
• Patienten sollten angewiesen werden, während des Auftretens von Herpesläsionen oder prodromalen Symptomen auf Geschlechtsverkehr zu verzichten und ihre Sexualpartner über die Infektion mit Genitalherpes zu informieren. Die Verwendung von Kondomen sollte bei jedem Geschlechtsverkehr mit einem neuen oder nicht infizierten Sexualpartner empfohlen werden.
• Eine sexuelle Übertragung von HSV kann auch während der asymptomatischen Phase der Erkrankung erfolgen, wenn keine Genitalveränderungen vorliegen. Eine asymptomatische Übertragung des Virus ist bei Patienten mit HSV-2 häufiger als bei HSV-1-Infektionen sowie bei Patienten mit einer Krankheitsdauer von weniger als 12 Monaten. Diese Patienten sollten beraten werden, um eine weitere Ausbreitung der Infektion zu verhindern.
• Das Risiko einer Neugeboreneninfektion sollte allen Patienten, auch Männern, erklärt werden. Frauen im gebärfähigen Alter mit Genitalherpes sollten angewiesen werden, ihre behandelnden Ärzte während der Schwangerschaft über ihre Infektion zu informieren.
• Patienten mit einer ersten Episode von Genitalherpes sollten darauf hingewiesen werden, dass eine episodische antivirale Therapie bei Rückfällen die Dauer der herpetischen Läsionen verkürzen kann und dass eine suppressive antivirale Therapie wiederkehrende Ausbrüche verbessern oder verhindern kann.

Wiederauftreten von Genitalherpes

Die meisten Patienten mit einem ersten Genitalherpes-Anfall erleiden weitere Episoden von Genitalveränderungen. Eine episodische suppressive antivirale Therapie kann die Dauer von Rückfällen verkürzen oder deren Verlauf verbessern. Da die antivirale Therapie hochwirksam ist, sollte die Wahl des Behandlungsschemas mit allen Patienten besprochen werden.

Wird die Behandlung während der Prodromalphase oder am ersten Tag nach Auftreten der Läsionen begonnen, zeigt sie bei vielen Patienten eine deutliche Wirkung. Bei episodischer Therapie sollte der Patient mit antiviralen Medikamenten oder Anweisungen ausgestattet werden, die darauf hinweisen, dass die Behandlung beim ersten Anzeichen der Prodromalphase oder genitalen Läsionen beginnen sollte.

Eine tägliche Suppressionstherapie reduziert die Häufigkeit von Genitalherpes-Rezidiven bei mindestens 75 % der Patienten mit häufigen Rezidiven (d. h. 6 oder mehr Rezidive pro Jahr). Sicherheit und Wirksamkeit wurden bei Patienten nachgewiesen, die 6 Jahre lang täglich mit Aciclovir und 1 Jahr lang mit Valaciclovir und Famciclovir behandelt wurden. Eine Suppressionstherapie wurde nicht mit der Entstehung einer klinisch signifikanten Aciclovir-Resistenz bei immunkompetenten Patienten in Verbindung gebracht. Nach 1 Jahr kontinuierlicher Suppressionstherapie sollte mit dem Patienten besprochen werden, ob eine Unterbrechung der Behandlung ratsam ist, um die psychische Bereitschaft des Patienten auf die Manifestationen einer Herpesinfektion und die Häufigkeit von Rezidiven zu beurteilen, da diese bei den meisten Patienten mit der Zeit abnimmt. Angesichts der unzureichenden Erfahrung mit der Anwendung von Famciclovir und Valaciclovir wird eine Anwendung dieser Arzneimittel länger als 1 Jahr nicht empfohlen.

Eine supprimierende Therapie mit Aciclovir verringert die asymptomatische Virusausscheidung, verhindert sie jedoch nicht. Daher ist nicht bekannt, inwieweit eine supprimierende Therapie die HSV-Übertragung verhindern kann.

Empfohlene Behandlungsschemata für wiederkehrende Infektionen

Aciclovir 400 mg oral 3-mal täglich für 5 Tage,

Oder Aciclovir 200 mg oral 5-mal täglich für 5 Tage,

Oder Aciclovir 800 mg oral 2-mal täglich für 5 Tage,

Oder Famciclovir 125 mg oral 2-mal täglich für 5 Tage,

Oder Valaciclovir 500 mg oral 2-mal täglich für 5 Tage.

Empfohlene Schemata für die tägliche Suppressionstherapie

Aciclovir 400 mg oral 2-mal täglich,

Oder Famciclovir 250 mg oral 2-mal täglich,

Oder Valaciclovir 250 mg oral einmal täglich,

Oder Valaciclovir 500 mg oral einmal täglich,

Oder Valaciclovir 1000 mg oral einmal täglich,

Die Anwendung von Valaciclovir in einer Tagesdosis von 500 mg war im Vergleich zu anderen Dosierungen bei Patienten mit einer sehr hohen Schubrate (mehr als 10 Episoden pro Jahr) weniger wirksam. Mehrere Vergleichsstudien von Valaciclovir und Famciclovir gegenüber Aciclovir zeigten eine relativ gleiche klinische Wirksamkeit der neueren Medikamente und von Aciclovir. Valaciclovir und Famciclovir sind jedoch bequemer in der Anwendung, was insbesondere bei Langzeitbehandlungen wichtig ist.

Schwerer Krankheitsverlauf

Die intravenöse Behandlungsmethode wird für Patienten mit schweren Erkrankungen oder Komplikationen empfohlen, die einen Krankenhausaufenthalt erfordern (disseminierte Infektion, Lungenentzündung, Hepatitis) oder mit Komplikationen des zentralen Nervensystems (Meningitis, Enzephalitis).

Empfohlenes Schema

Aciclovir 5–10 mg/kg Körpergewicht intravenös alle 8 Stunden für 5–7 Tage oder bis zur Abheilung der klinischen Symptome.

Management von Sexualpartnern

Sexualpartner von Patienten mit Genitalherpes sollten untersucht und beraten werden. Symptomatische Sexualpartner sollten wie alle Patienten mit Genitalverletzungen untersucht und entsprechend behandelt werden. Die meisten HSV-Infizierten haben jedoch keine typische Anamnese; solche Patienten und ihre zukünftigen Sexualpartner können von einer Untersuchung und Beratung profitieren. Daher sollten auch asymptomatische Partner nach ihrer Anamnese typischer und atypischer Genitalverletzungen befragt, zur Selbstuntersuchung auf solche Verletzungen in Zukunft angehalten und bei Auftreten solcher Verletzungen sofort einen Arzt aufgesucht werden.

Die meisten derzeit verfügbaren HSV-Antikörpertests unterscheiden nicht zwischen HSV-1- und HSV-2-Antikörpern und werden daher derzeit nicht empfohlen. Die Entwicklung und Einführung sensitiver und typspezifischer kommerzieller Antikörpertests kann die Patientenbehandlung unterstützen.

Besondere Hinweise

Allergien, Unverträglichkeiten und Nebenwirkungen

Allergische oder andere Nebenwirkungen auf Aciclovir, Valaciclovir oder Famciclovir sind selten. Eine Desensibilisierung gegen Aciclovir wurde beschrieben.

HIV-Infektion

Bei Personen mit geschwächtem Immunsystem kann es zu länger anhaltenden Episoden von Genital- oder Perianalherpes mit schweren Krankheitssymptomen kommen.

HSV-Läsionen kommen bei HIV-infizierten Patienten recht häufig vor und können schwerwiegend, schmerzhaft und atypisch sein. Eine intermittierende oder suppressive Therapie mit oralen antiviralen Wirkstoffen ist oft erfolgreich.

Die für HIV-infizierte Patienten erforderlichen Dosen antiviraler Medikamente stehen noch nicht fest. Die klinische Erfahrung zeigt jedoch eindeutig, dass immungeschwächte Patienten gut auf höhere Dosen antiviraler Medikamente ansprechen. Wie bei anderen immungeschwächten Patienten wird 3- bis 5-mal täglich 400 mg Aciclovir oral angewendet. Die Behandlung sollte fortgesetzt werden, bis die klinischen Manifestationen abgeklungen sind. Famciclovir 500 mg zweimal täglich hat sich bei HIV-infizierten Personen zur Verringerung von Rückfällen und subklinischen Manifestationen als wirksam erwiesen. Bei immungeschwächten Personen wurde die tägliche Gabe von 8 g Valaciclovir gelegentlich mit einem Syndrom in Verbindung gebracht, das einem hämolytisch-urämischen Syndrom oder einer thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura ähnelt. In den zur Behandlung von Herpes genitalis empfohlenen Dosen sind Valaciclovir sowie Aciclovir und Famciclovir jedoch für immungeschwächte Patienten unbedenklich. In schweren Fällen kann die intravenöse Gabe von 5 mg/kg Aciclovir alle 8 Stunden erforderlich sein.

Bleiben die Herpesläsionen eines Patienten trotz Aciclovir-Behandlung bestehen, ist davon auszugehen, dass der HSV-Stamm des Patienten gegen Aciclovir resistent ist. In diesem Fall sollte ein Facharzt konsultiert werden. Bei schweren Erkrankungen, die durch Stämme verursacht werden, die bekanntermaßen oder vermutlich gegen Aciclovir resistent sind, sollte eine alternative Behandlung in Betracht gezogen werden. Alle Aciclovir-resistenten Stämme sind auch gegen Valaciclovir und in den meisten Fällen gegen Famciclovir resistent. Zur Behandlung von Aciclovir-resistentem Genitalherpes ist Foscarnet, 40 mg/kg Körpergewicht intravenös alle 8 Stunden, bis die klinischen Symptome abklingen, oft wirksam. Auch die Anwendung von 1%igem Cidofovir-Gel auf den Herpesläsionen ist bei vielen Patienten wirksam.

Schwangerschaft

Die Sicherheit einer systemischen Aciclovir-Therapie bei Genitalherpes bei Schwangeren ist nicht erwiesen. GlaxoWellcome und die CDC überwachen weiterhin ausgewählte Fälle der Aciclovir-Anwendung während der Schwangerschaft, um deren Wirksamkeit und Nebenwirkungen zu bewerten. Frauen, die während der Schwangerschaft Aciclovir oder Valaciclovir erhalten, unterliegen der Meldepflicht.

Bisherige Registrierungsdaten haben kein erhöhtes Risiko für schwere Geburtsfehler oder Nebenwirkungen bei der Behandlung mit Aciclovir im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ergeben. Diese Daten geben Frauen, die während der Schwangerschaft Aciclovir erhalten haben, die Sicherheit dieses Medikaments. Weitere Daten sind erforderlich, um endgültige Schlussfolgerungen über die Risiken der Anwendung von Aciclovir für Schwangere und den Fötus zu ziehen. Die Fälle der Anwendung von Valaciclovir und Famciclovir sind zu selten, um Rückschlüsse auf die Sicherheit dieser Medikamente während der Schwangerschaft zuzulassen.

Tritt der erste Genitalherpes-Anfall während der Schwangerschaft auf, kann orales Aciclovir eingesetzt werden. Bei einer schweren HSV-Infektion (z. B. disseminierte Infektion, Enzephalitis, Lungenentzündung oder Hepatitis) ist intravenöses Aciclovir angezeigt. Daten aus Studien mit Aciclovir bei Schwangeren deuten darauf hin, dass Aciclovir bei kurzzeitiger Anwendung die Anzahl der Kaiserschnitte bei Frauen mit häufig wiederkehrendem oder neu erworbenem Genitalherpes durch die Verringerung der Inzidenz aktiver Läsionen reduzieren kann. Die routinemäßige Anwendung von Aciclovir während der Schwangerschaft bei Frauen mit rezidivierendem Genitalherpes in der Anamnese wird derzeit jedoch nicht empfohlen.

Perinatale Infektion

Die meisten Mütter, deren Kinder sich während der Neugeborenenperiode mit Herpes infizieren, haben keine Vorgeschichte von klinisch manifestem Genitalherpes. Das Risiko einer Übertragung von einer infizierten Mutter auf das Neugeborene ist hoch (30–50 %), wenn sich die Frau kurz vor der Geburt mit Genitalherpes infiziert. Es ist gering bei Frauen, die während der Schwangerschaft wiederkehrenden Genitalherpes hatten, und bei Frauen, die sich in der ersten Hälfte der Schwangerschaft mit genitalem HSV infizieren (~3 %). Um Herpes neonataler Art vorzubeugen, ist es daher wichtig, eine HSV-Infektion der Mutter in der Spätschwangerschaft zu verhindern. Schwangeren Frauen, deren Partner an Genital- oder Oralherpes erkrankt sind, sollte geraten werden, in der Spätschwangerschaft ungeschützten Genital- oder Oralverkehr zu vermeiden. Viruskulturen während der Schwangerschaft sagen keine Virusausscheidung während der Geburt voraus, daher sind Routinekulturen nicht angezeigt.

Alle Frauen sollten vor Beginn der Wehen sorgfältig zu Symptomen von Genitalherpes befragt und untersucht werden. Frauen ohne Symptome oder Anzeichen von Genitalherpes (oder Prodromalsymptome) können vaginal entbinden. Eine Entbindung per Kaiserschnitt schließt das Risiko einer HSV-Infektion beim Neugeborenen nicht vollständig aus.

Säuglinge, die bei der Geburt mit HSV infiziert sind (unabhängig davon, ob dies durch Isolierung des Virus in einer Zellkultur oder durch den Nachweis herpetischer Läsionen bestätigt wurde), müssen engmaschig überwacht werden. Einige Experten empfehlen, bei solchen Säuglingen Schleimhautkulturen anzulegen, um eine HSV-Infektion festzustellen, bevor klinische Symptome auftreten. Eine routinemäßige Prophylaxe mit Aciclovir bei asymptomatischen Säuglingen, die durch einen infizierten Geburtskanal geboren wurden, wird nicht empfohlen, da das Infektionsrisiko bei den meisten Säuglingen gering ist. Säuglinge, deren Mütter sich während der Schwangerschaft mit Genitalherpes infiziert haben, haben jedoch ein hohes Risiko einer neonatalen HSV-Infektion, und einige Experten empfehlen für diese Säuglinge eine prophylaktische Behandlung mit Aciclovir. Solche schwangeren Frauen und Säuglinge sollten in Absprache mit einem Facharzt behandelt werden. Alle Säuglinge mit Anzeichen von neonatalem Herpes sollten umgehend untersucht und mit systemischem Aciclovir behandelt werden. Das empfohlene Behandlungsschema ist 30-60 mg/kg/Tag Aciclovir für 10-21 Tage.

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