Herpes genitalis

Viele Jahre lang lag der Genitalherpes außerhalb des Aufmerksamkeitsbereichs praktischer Gesundheitspfleger, was in erster Linie auf unzureichende Labordiagnostikmöglichkeiten für Herpesvirusinfektionen, eine Unterschätzung der Rolle des Herpes-simplex-Virus (HSV) in der menschlichen Infektionspathologie und den Mangel an wirksamen Behandlungsmethoden zurückzuführen war.

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Epidemiologie des Genitalherpes

Herpes ist eine häufige Virusinfektion des Menschen und stellt ein ernstes medizinisches und soziales Problem dar. Anfang der 1970er Jahre wurde in den USA und europäischen Ländern ein starker Anstieg der Genitalherpes-Inzidenz festgestellt. In den 1980er Jahren verzehnfachte sich die Inzidenz auf 80 Fälle pro 100.000 Einwohner in England und Frankreich und 178 Fälle pro 100.000 Einwohner in den USA. Laut WHO sind durch das Herpesvirus übertragene Erkrankungen nach der Grippe (35,8 %) die zweithäufigste Todesursache (15,8 %).

Es ist mittlerweile erwiesen, dass weltweit etwa 90 % der städtischen Bevölkerung mit einem oder mehreren Herpesviren infiziert sind. Bei 20 % von ihnen treten klinische Manifestationen der Infektion auf. Wiederkehrende Herpesinfektionen treten bei 9–12 % der Einwohner verschiedener Länder auf. Die höchste Inzidenz von Genitalherpes tritt in der Altersgruppe der 20- bis 29-Jährigen und der 35- bis 40-Jährigen auf.

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Ursachen von Genitalherpes

Der Erreger von Genitalherpes sind zwei Serotypen des Herpes-simplex-Virus: Herpes-simplex-Virus Typ 1 (HSV-1) verursacht in der Regel oral-labialen Herpes, Herpes-simplex-Virus Typ 2 (HSV-2) häufig Genitalläsionen. HSV weist Neurodermotropismus auf und befällt Haut und Schleimhäute, das zentrale Nervensystem und die Augen. HSV verursacht Schwangerschafts- und Geburtsstörungen, die häufig zu spontanen Aborten und fetalem Tod führen. Nach der Infektion liegt das Virus latent in einem lokal lokalisierten sensorischen Ganglion vor und reaktiviert sich periodisch, was zu symptomatischen Läsionen führt oder zu einer asymptomatischen, aber nicht weniger infektiösen Virusausscheidung. Eine Infektion mit einem dieser Viren kann einen identischen ersten Krankheitsverlauf auslösen. Die Häufigkeit nachfolgender Rückfälle ist jedoch bei einer HSV-2-Infektion höher als bei einer HSV-1-Infektion.

Die Infektion erfolgt durch Kontakt, meist durch Hautkontakt. Die Inkubationszeit beträgt 2 bis 12 Tage (durchschnittlich 6 Tage).

Da während der Inkubationszeit und bei einem Rückfall der Krankheit eine hohe Ansteckungsgefahr besteht, ist es notwendig, während dieser Zeit auf Geschlechtsverkehr zu verzichten. Das Übertragungsrisiko von Mann zu Frau ist höher. Eine Primärinfektion mit dem HSV-Virus verringert das Risiko einer Serokonversion zu HSV-2 bei serodiskordanten Paaren. Genitalherpes tritt häufiger bei Frauen und Schwarzen als bei Weißen auf. Eine durch HSV-1 verursachte Genitalinfektion tritt viel seltener wieder auf als eine durch HSV-2 verursachte genitale Lokalisation des Infektionsherdes, die 95 % der Gesamtzahl der Patienten mit rezidivierendem Genitalherpes (RGH) ausmacht. HSV ist durch Neurotropismus gekennzeichnet (eine Tendenz, in Nervenzellen zu leben).

Die wichtigsten Zusammenhänge in der Pathogenese einer Herpesinfektion sind:

• Infektion der sensorischen Ganglien des autonomen Nervensystems und lebenslange Persistenz von HSV;
• HSV-Tropismus gegenüber Epithel- und Nervenzellen, der den Polymorphismus der klinischen Manifestationen einer Herpesinfektion bestimmt.

Unter bestimmten Bedingungen vermehrt sich HSV in den T- und B-Lymphozyten des Patienten.

In den letzten Jahren wurde festgestellt, dass HSV auch in Epidermozyten der Haut, Schleimhäuten und Sekreten persistiert. Verschiedene klinische Manifestationen und der Schweregrad der Infektion werden durch die Besonderheiten der lokalen und allgemeinen Immunität erklärt.

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Symptome von Genitalherpes

50-70 % der mit dem Herpes-simplex-Virus infizierten Patienten klagen nicht oder nur über Schmerzen und Brennen. Im klinischen Verlauf von HSV unterscheidet man üblicherweise zwischen primärem und rezidivierendem Herpes.

Primärer Herpes ist eine akute Erkrankung, die beim ersten Kontakt einer Person mit HSV auftritt, wenn keine spezifischen Antikörper dagegen vorhanden sind.

Primärer Genitalherpes tritt vor allem bei Frauen als Vulvovaginitis auf, kann aber auch den Gebärmutterhals betreffen. Charakteristisch für die primäre herpetische Vulvovaginitis sind ausgeprägte Ödeme und Hyperämien der großen und kleinen Schamlippen, der Vaginalschleimhaut, des Dammbereichs und häufig der Innenseiten der Oberschenkel. Schmerzen, Juckreiz, Dysurie, vaginaler Ausfluss oder Harnröhrenausfluss treten auf.

Bei Männern sind die primären Elemente häufig an Kopf, Peniskörper, Kopfhals, Hodensack, Oberschenkeln und Gesäß lokalisiert. Es bilden sich gruppierte Bläschen, zunächst mit transparentem, dann mit trübem Inhalt. Nach dem Öffnen der Bläschen bilden sich ausgedehnte, feuchte Erosionen runder Form. Durch Verschmelzung bilden sich ausgedehnte Geschwüre mit feuchter Oberfläche. Epitheldefekte heilen innerhalb von 2–4 Wochen ab und hinterlassen hyperpigmentierte Flecken. Narben bleiben in der Regel nicht zurück.

Bei einer Erkrankung der Harnröhrenschleimhaut kommt es zu häufigem Harndrang und manchmal zu einer Blasenentzündung. In atypischen Fällen können Bläschen fehlen, es entwickelt sich eine Hyperämie im Vorhautbereich, Brennen und Juckreiz treten auf. In schweren Fällen treten erosive und ulzerative Läsionen, Hautödeme, schwere Intoxikationen und Fieber auf. Häufige Rückfälle führen zu Lymphostase und Elephantiasis der Genitalien.

Prodromale Phänomene bei rezidivierendem Herpes genitalis wie Brennen oder Kribbeln gehen dem Auftreten von Hautausschlägen voraus. Bei rezidivierendem Herpes genitalis sind die Ausschlagelemente dieselben wie bei primärem Herpes, jedoch weniger ausgeprägt. Eine hyperämische Plaque mit einem Durchmesser von 2 cm ist mit Bläschen bedeckt. Nach dem Öffnen bilden sich Erosionen, die in 1-2 Wochen heilen. Im Falle eines Rückfalls befinden sich die Elemente der Läsion bei Männern am Körper und an der Eichel des Penis, bei Frauen an den großen und kleinen Schamlippen, im Damm und an der Innenseite der Oberschenkel. Regionale Lymphknoten werden in der zweiten oder dritten Woche vergrößert, verdichtet und schmerzen, es gibt keine Fluktuation, die Läsion ist normalerweise einseitig. Wenn die Beckenlymphknoten betroffen sind, treten Schmerzen im Unterbauch auf. Die Krankheit wird oft von Kopfschmerzen, Fieber, Unwohlsein und Myalgie begleitet. Bei atypischen Formen des Herpes genitalis überwiegt eines der Entwicklungsstadien des Entzündungsprozesses in der Läsion (Erythem, Blasenbildung) oder eine der Entzündungskomponenten (Ödem, Blutung, Nekrose) oder subjektive Symptome (Juckreiz), die der atypischen Form des Herpes genitalis (erythematös, bullös, hämorrhagisch, nekrotisch, juckend usw.) den entsprechenden Namen geben.

Atypische Formen kommen bei Frauen häufiger vor als bei Männern. Bei den meisten Patienten verläuft Genitalherpes atypisch und geht mit Symptomen einher, die leicht mit anderen Genitalinfektionen oder Dermatosen verwechselt werden können.

Der Verlauf von Genitalherpes

Je nach Verlauf des wiederkehrenden Genitalherpes unterscheidet man 3 Schweregrade:

• mild - Exazerbationen 3-4 Mal pro Jahr, Remissionen von mindestens 4 Monaten;
• mittelschwer bis schwer - Exazerbationen 4-6 Mal im Jahr, Remissionen - 2-3 Monate;
• schwerwiegend – monatliche Exazerbationen.

Bei 50–80 % der Patienten kommt es innerhalb eines Jahres nach der Erstinfektion zu einer Reaktivierung des Virus. Antivirale Medikamente reduzieren lediglich den Titer des Virus, den der Patient in die Umwelt freisetzt, und verringern das Risiko einer Infektionsübertragung um das 100- bis 1000-fache.

Histopathologie

Die pathologischen Veränderungen sind die gleichen wie beim einfachen Bläschenflechten.

Behandlung von Genitalherpes

Bei der Diagnose Genitalherpes sollte immer eine antivirale Therapie eingesetzt werden. Ihr Ziel ist es, die Schwere der Krankheitssymptome zu lindern und Komplikationen und Rückfälle zu verhindern.

Sexualpartner von Patienten mit Herpesinfektion des Urogenitaltrakts unterliegen einer aktiven Identifizierung. Die Behandlung sollte bei klinischen Manifestationen von Herpes erfolgen. Es wird empfohlen, während Exazerbationen auf sexuelle Aktivitäten zu verzichten oder Kondome zu verwenden.

Die Behandlung des ersten Anfalls von Genitalherpes erfolgt mit Aciclovir, Valaciclovir oder Famciclovir.

Bei der ersten Episode von Genitalherpes wird Aciclovir (Ulkaril, Herpsevir usw.) dreimal täglich 400 mg oder fünfmal täglich 200 mg oral über 7–10 Tage (in den USA) bzw. 5 Tage (in Europa) angewendet. Dies verkürzt die Dauer der Virusausscheidung und die klinischen Manifestationen. Darüber hinaus kann Aciclovir den Verlauf neurologischer Komplikationen wie aseptischer Meningitis und Harnverhalt beeinflussen.

Proteflazit ist in der Praxis weit verbreitet, da es antiviral und immunkorrigierend wirkt. Das Medikament wird zweimal täglich 15-20 Tropfen verschrieben. Die Wirksamkeit der Therapie erhöht sich, wenn Proteflazit auf die betroffenen Stellen aufgetragen wird.

In schweren Fällen mit neurologischen Komplikationen wird Aciclovir dreimal täglich intravenös in einer Dosierung von 5–10 mg/kg verabreicht. Eine Vergleichsstudie zur Anwendung einer hohen oralen Aciclovir-Dosis (4 g/Tag) und einer Standarddosis (1 g/Tag) zur Behandlung einer Genitalherpesinfektion ergab keine klinischen Vorteile der höheren Dosis.

In den USA ist Valaciclovir zur Behandlung einer ersten Episode von Genitalherpes in einer Dosis von 1000 mg zweimal täglich über 7–10 Tage zugelassen.

Famciclovir 250 mg 3-mal täglich über 5–10 Tage ist bei der ersten Episode von Genitalherpes genauso wirksam wie Aciclovir.

Bei Krankheitsschüben wird Aciclovir oral verabreicht, dreimal täglich 400 mg oder fünfmal täglich 200 mg über fünf Tage. Obwohl diese Behandlung die Dauer der Virusausscheidung und die Manifestation der Symptome einzelner Episoden verkürzt, wird das Intervall zwischen den Schüben nicht eliminiert.

Zur episodischen Behandlung von rezidivierendem Herpes genitalis wird Valaciclovir in einer Dosis von 500 mg oral zweimal täglich über 5 Tage empfohlen.

Famciclovir wird zur episodischen Behandlung von wiederkehrendem Herpes genitalis in einer Dosis von 125 mg oral zweimal täglich über 5 Tage angewendet.

Vorbeugende Behandlung von Genitalherpes

Die präventive (präventive, suppressive) Behandlung von Genitalherpes besteht in der Anwendung von Aciclovir, Valaciclovir oder Famciclovir in einer langfristigen kontinuierlichen Therapie. Eine solche Behandlung ist für Patienten mit einer Exazerbationshäufigkeit von 6 Episoden pro Jahr angezeigt.

Die tägliche Einnahme von 400 mg Aciclovir zweimal täglich verhindert die Entwicklung von Rückfällen von Herpes genitalis. Bei einer solchen Anwendung verringert sich die Häufigkeit von Exazerbationen um 80 %, und bei 25–30 % der Patienten treten sie während der gesamten Einnahme von Aciclovir überhaupt nicht auf.

Zur suppressiven Therapie wird Valaciclovir in einer Dosis von 500 mg oral einmal täglich (für Patienten mit nicht mehr als 10 Rückfällen pro Jahr) oder einmal täglich (für Patienten mit mehr als einem Rückfall pro Jahr) empfohlen.

Famiclovir ist bei einer oralen Dosis von 250 mg zweimal täglich auch bei der Unterdrückung wiederkehrenden Genitalherpes wirksam.

Die äußerliche Behandlung erfolgt wie bei einfachem Bläschenflechten.