Gicht: Ursachen, Symptome, Stadien, Diagnose, Behandlung, Prognose

Gicht ist eine systemische Erkrankung, bei der sich Mononatriumuratkristalle in verschiedenen Geweben ablagern und bei Personen mit Hyperurikämie aufgrund von Umwelt- und/oder genetischen Faktoren eine Entzündung entsteht.

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Epidemiologie

Expertenschätzungen zufolge leiden mindestens 1–3 % der erwachsenen Bevölkerung an Gicht. Die Gichtinzidenz liegt in verschiedenen Bevölkerungsgruppen zwischen 5 und 50 pro 1000 Männern und 1,9 pro 1000 Frauen. Die Zahl der Neuerkrankungen pro Jahr beträgt 1–3 pro 1000 bei Männern und 0,2 pro 1000 bei Frauen. Das Verhältnis von Männern zu Frauen beträgt 7:1. Die höchste Inzidenz liegt bei Männern im Alter von 40–50 Jahren, bei Frauen ab 60 Jahren.

Ursachen Gicht

Eine anhaltende Hyperurikämie (erhöhte Harnsäure im Serum) ist ein obligatorischer Risikofaktor für Gicht. Früher wurde Hyperurikämie als Harnsäurespiegel über 420 μmol/l definiert, basierend auf der Übersättigung des Serumharnsäurespiegels, ab der sich Mononatriumuratkristalle zu bilden beginnen. Die Europäische Liga gegen Rheuma empfiehlt, Hyperurikämie als Harnsäurespiegel über 60 μmol/l (6 mg/dl) zu definieren. Dies basiert auf Studien, die ein vierfach erhöhtes Gichtrisiko bei Männern und ein 17-fach erhöhtes Risiko bei Frauen belegen, wenn der Harnsäurespiegel im Serum diesen Wert überschreitet.

Ursachen einer Hyperurikämie: Übergewicht, arterielle Hypertonie, Medikamenteneinnahme, genetische Defekte, die zu einer Überproduktion von Harnsäure führen, andere Begleiterkrankungen, Alkoholkonsum.

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Pathogenese

Die starke Schmerzintensität bei Gicht erklärt sich durch die lokale Synthese einer extrem breiten Palette von Mediatoren, die an der Sensibilisierung von Schmerzrezeptoren beteiligt sind, darunter Prostaglandine, Bradykinin und Substanz P. Erinnern wir uns daran, dass Substanz P aus myelinfreien Nervenfasern freigesetzt wird und zur Vasodilatation, Extravasation von Plasmaproteinen sowie zur Freisetzung von Prostaglandinen und Zytokinen führt.

Die Ablagerung von Harnsäurekristallen in Gelenken und periartikulären Geweben ist der Hauptmechanismus bei der Entstehung von akuter und chronischer Gichtarthritis. Die Interaktion der Harnsäurekristalle mit verschiedenen Gelenkzellen (Monozyten, Makrophagen, Synoviozyten des Typs A und B, Neutrophile, Osteoblasten) führt zur Synthese einer großen Bandbreite entzündungsfördernder Zytokine (IL-1, IL-6, FIO a), Chemokine (IL-8, Monocyte Chemoattractant Protein 1 usw.), Metaboliten der Arachidonsäure, Superoxidsauerstoffradikale und Proteinasen. Diese Mediatoren wiederum, ebenso wie Kinine, Komplementkomponenten und Histamin, induzieren eine Gelenkentzündung, die klinisch als Gichtarthritis definiert wird, sowie systemische Reaktionen, die für eine Verschlimmerung der Gicht charakteristisch sind. Die pathophysiologische Bedeutung anderer Entzündungsmediatoren, insbesondere von Stickstoffmonoxid (NO), wird diskutiert. Es hat sich gezeigt, dass Urankristalle nicht in der Lage sind, die Stickoxidsynthese durch J774-Makrophagenzellen und Knochenmarkmakrophagen direkt zu stimulieren. Sie induzieren jedoch die Expression von Messenger-RNA und Protein der induzierbaren Stickoxidsynthetase sowie die Stickoxidsynthese selbst durch diese mit Interferon vorstimulierten Zellen. Dieser Prozess ist mit der Phosphorylierung von ERK 1/2 und der nuklearen Translokation von NF-kB als Reaktion auf die Interferonstimulation verbunden. Es ist bemerkenswert, dass Harnsäurekristalle die Synthese von Stickstoffmonoxid (sowie Matrix-Metalloproteinasen und Chondrozyten) induzieren, und dieser Effekt ist nicht sekundär, sondern mit der Induktion der Synthese „proinflammatorischer“ Zytokine wie IL-1ß verbunden. An der Umsetzung dieses Prozesses ist die mitogenaktivierte Proteinkinase p38 beteiligt, deren Blockierung die Wirkung der Harnsäurekristalle aufhebt.

Unter den zahlreichen Zellen, die an der Entstehung einer Gichtentzündung beteiligt sind, kommt den Neutrophilen eine besondere Rolle zu, deren ausgeprägte Infiltration in das blaue Analgewebe als charakteristisches Zeichen der Gichtarthritis gilt.

Es wurde festgestellt, dass die Aktivierung von Neutrophilen durch Harnsäurekristalle zur Freisetzung einer Vielzahl entzündungsfördernder Mediatoren führt: Leukotriene, IL-1, IL-8, lysosomale Enzyme von Superoxid-Sauerstoffradikalen, die eine wichtige Rolle bei Gewebeschäden spielen. Darüber hinaus geht die Aktivierung von Neutrophilen bei Gichtarthritis mit der Aktivierung der Phospholipasen A2 und D, der Mobilisierung von intrazellulärem Calcium, der Bildung von Inositol-1,4,5-triphosphat und einer erhöhten Phosphorylierung der Proteinkinase einher. Die Interaktion zwischen Harnsäurekristallen und menschlichen Neutrophilen erfolgt über die Fcy-Rezeptoren IIIB (CD16) und CD11b/CD18.

Die Rolle aktivierter Komplementkomponenten bei der Rekrutierung von Neutrophilen in die Gichtentzündungszone wird intensiv untersucht. Frühe Studien zeigten eine erhöhte Komplementkonzentration im Synovialgewebe bei Patienten mit Gichtarthritis. Aktivierte Komplementkomponenten (Clq, Clr, Cls) befinden sich auf der Oberfläche von im Plasma vorhandenen Harnsäurekristallen. Harnsäurekristalle können das Komplementsystem über den klassischen und alternativen Weg aktivieren, was zur Bildung von Anaphylatoxinen (C3a und C5a) führt, die die Migration von Leukozyten in die Gelenkentzündungszone modulieren können. Der Membranangriffskomplex (C5a-C9) spielt eine besondere Rolle bei der Rekrutierung von Neutrophilen in die Gelenkhöhle als Reaktion auf Harnsäurekristalle.

Auch Endothelin-1, ein Endothelpeptid, das unter anderem die Neutrophilenmigration reguliert, könnte eine gewisse Bedeutung haben. Es gibt Hinweise darauf, dass die Verabreichung von Endothelin-Rezeptor-Antagonisten an Labortiere den durch die intraperitoneale Verabreichung von Harnsäurekristallen induzierten Eintritt von Neutrophilen in die Bauchhöhle unterdrückt.

Die Interaktion zwischen Leukozyten und vaskulären Endothelzellen ist ein Schlüsselstadium bei der Entstehung von Entzündungen, einschließlich Gicht. Es wurde festgestellt, dass der Überstand der durch Harnsäurekristalle stimulierten Monozytenkultur Faktoren (proinflammatorische Zytokine IL-1 und TNF-a) enthält, die die Expression von E-Selectin, ICAM-1 und VCAM-1 in der Kultur von Nabelschnurvenen-Endothelzellen induzieren, und die Blockierung von TNF-a hemmt die Expression von E-Selectin und die „Rekrutierung“ von Neutrophilen in die Gelenkhöhle bei Meerschweinchen mit durch Harnsäurekristalle induzierter Arthritis.

Wichtige Mediatoren, die die „Rekrutierung“ von Leukozyten in die Zone der mikrokristallinen Entzündung sicherstellen, sind Chemokine. In einem durch Harnsäurekristalle induzierten Arthritismodell bei Kaninchen wurde festgestellt, dass die Entzündung durch die Einführung von Antikörpern gegen IL-8 gehemmt wird. Andere Studien haben gezeigt, dass bei Mäusen mit einem Mangel an IL-8-Rezeptoren nach der Einführung von Harnsäurekristallen keine Neutrophilenrekrutierung in die Entzündungszone erfolgt.

Um die molekularen Mechanismen der Gichtentzündung zu entschlüsseln, werden Signalmoleküle, die an der Umsetzung der neutrophilen Reaktion auf Harnsäurekristalle beteiligt sind, intensiv untersucht. Es wurde festgestellt, dass die Tyrosinkinasen Syk, Lyn und Hck an der Aktivierung von Neutrophilen durch Harnsäurekristalle beteiligt sind. Darüber hinaus wurden mehrere Tyrosin-phosphorylierte Substrate identifiziert: p38 extrazelluläre Signalkinase 1/2, Paxillin, Cb1 und SAM68. Zur Erinnerung: Die Tyrosinkinase Syk ist an der Regulierung der Phagozytose und der Aktivierung von Neutrophilen als Reaktion auf Harnsäurekristalle beteiligt. Syk-SH2 unterdrückt die Synthese von Leukotrienen und die Aktivierung der mitogenaktivierten Proteinkinase/Phospholipase.

Ein charakteristisches Merkmal der akuten Gichtarthritis ist ihr selbstlimitierender Charakter. Die Abnahme des proinflammatorischen Potenzials von Harnsäurekristallen kann mit ihrer Fähigkeit zusammenhängen, Apolipoproteine B und E an ihrer Oberfläche zu binden. Es ist bekannt, dass das von Makrophagen synthetisierte Apolipoprotein E in der Synovialflüssigkeit von Patienten mit Gichtarthritis im Überschuss vorhanden ist und mit Apolipoprotein B beschichtete Harnsäurekristalle die Fähigkeit verlieren, eine Degranulation von Neutrophilen zu induzieren. Es wird angenommen, dass dies auf die Fähigkeit von Apolipoprotein B zurückzuführen ist, „proinflammatorisches“ IgG von der Oberfläche von Harnsäurekristallen zu verdrängen, was zu einem Verlust der Fähigkeit zur Aktivierung von Neutrophilen führt.

Ein weiterer möglicher Mechanismus hängt mit der Aktivierung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse zusammen, die sich in der Synthese von Melanocortinen (adrenocorticotropes Hormon, Melanozyten-stimulierendes Hormon) manifestiert, die wiederum eine starke entzündungshemmende Wirkung aufweisen.

Es gibt Hinweise darauf, dass Harnsäurekristalle nicht nur die Synthese entzündungsfördernder, sondern auch entzündungshemmender Mediatoren induzieren. Dazu gehören Rezeptorantagonisten von IL-1 und IL-10, die durch Harnsäurekristalle induzierte Entzündungen unterdrücken können, sowie der transformierende Wachstumsfaktor B. Besondere Aufmerksamkeit wurde dem transformierenden Wachstumsfaktor B gewidmet, der in der Synovialflüssigkeit von Patienten mit Gichtarthritis vorkommt und mikrokristalline Entzündungen bei Labortieren unterdrücken kann.

Ein weiterer einzigartiger Mechanismus, der den besonderen Verlauf der Gichtarthritis bestimmt, ist die Fähigkeit von Harnsäurekristallen, schnell und selektiv die Expression des Peroxisom-Proliferator-aktivierten Rezeptors γ (PPAR-γ) zu induzieren. PPAR gehören zur Superfamilie der nukleären Hormonrezeptoren und fungieren als ligandenabhängige Transkriptionsfaktoren. Lange Zeit ging man davon aus, dass PPAR-γ hauptsächlich in Fettgewebezellen (Adinozyten) exprimiert werden und an der Regulierung des Lipid- und Glukosestoffwechsels beteiligt sind. Inzwischen ist jedoch erwiesen, dass PPAR in vielen Zellen, einschließlich Monozyten und Makrophagen, exprimiert werden. Nach modernen Konzepten liegt die grundlegende Bedeutung von PPAR in der negativen Regulation der Entzündungsreaktion.

Die Entstehung einer Gichtentzündung beruht also auf einem komplexen Zusammenspiel verschiedener Zelltypen, das zu einem Ungleichgewicht zwischen der Synthese entzündungsfördernder und entzündungshemmender Mediatoren führt.

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Symptome Gicht

Akute Gichtarthritis ist gekennzeichnet durch einen plötzlichen, schnellen Anstieg starker Schmerzen, meist in einem Gelenk, Hyperämie der Haut, Schwellung und Funktionsstörung des betroffenen Gelenks. Der Anfall entwickelt sich oft nachts oder in den frühen Morgenstunden. Zu Beginn der Krankheit dauert der Anfall zwischen 1 und 10 Tagen und verläuft mit vollständiger, manchmal spontaner Genesung und dem Fehlen jeglicher Symptome zwischen den Anfällen. Provozierende Faktoren werden oft genannt: Traumata, Ernährungsfehler, Alkoholkonsum, chirurgische Eingriffe, Einnahme von Diuretika. Der erste Gichtanfall äußert sich bei den meisten Patienten in einer Schädigung des ersten Zehengrundgelenks des Fußes. Eine Reihe von Studien hat die hohe Spezifität dieses Symptoms gezeigt, jedoch kann eine Schädigung des ersten Zehengrundgelenks auch bei anderen Arthritisarten auftreten.

Ohne antihyperurikämische Therapie erleiden mehr als die Hälfte der Patienten innerhalb des ersten Jahres einen erneuten Anfall. Anschließend häufen sich die Anfälle, die Dauer der symptomfreien Phase verkürzt sich und die Arthritis protrahiert sich. Trotz der entzündungshemmenden Therapie sind neue Gelenke in den pathologischen Prozess involviert, und die Läsionen werden oligo- und polyartikulärer Natur.

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Chronische tophäöse Gicht

Die Bildung von Mononatriumurat-Kristallablagerungen in Form von Tophi ist ein charakteristisches Zeichen der Erkrankung, das bei Gicht in fast allen Organen und Geweben beobachtet wird. Die Entwicklung von sichtbaren Tophi, oft subkutan oder intradermal, im Bereich der Finger und Zehen, Kniegelenke, an den Ellbogen und Ohrmuscheln ist charakteristisch für das chronische Stadium der Gicht. Manchmal wird eine Ulzeration der Haut über den Tophi mit spontaner Freisetzung des Inhalts in Form einer pastösen weißen Masse festgestellt.

Tophi können sich in fast jedem Körperteil und in den inneren Organen bilden, auch intraossär (das „Puncher“-Symptom).

Auch die Pephrolithiasis bei Gicht wird zu den tophösen Formen gezählt, da die Bestandteile der Steine Urate sind.

Tophi können auch im Frühstadium der Gicht auftreten, abhängig vom Schweregrad der Hyperurikämie und der Geschwindigkeit der Kristallbildung. Dies wird häufig bei chronischer Niereninsuffizienz beobachtet: bei älteren Frauen unter Diuretikaeinnahme; bei einigen Formen juveniler Gicht, myeloproliferativen Erkrankungen und posttransplantativer Gicht (Cyclosporin). Typischerweise ist das Vorhandensein von Tophi an beliebiger Stelle mit einer chronischen Gichtarthritis verbunden, bei der es keine asymptomatische Phase gibt und die Gelenkschäden oligo- oder polyartikulär sind.

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Bühnen

Man unterscheidet:

• Akute Gichtarthritis.
• Interiktale Phase der Krankheit.
• Chronische tophöse Gicht.

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Diagnose Gicht

Zur Diagnosestellung von Gicht werden die von SL Wallace entwickelten Kriterien herangezogen.

Klassifizierungskriterien für akute Gichtarthritis

• Nachweis charakteristischer Mononatriumuratkristalle in der Synovialflüssigkeit.
• Das Vorhandensein von Tophi, deren Gehalt an Natriummonouratkristallen chemisch oder durch Polarisationsmikroskopie bestätigt wird.
• Vorhandensein von sechs der zwölf unten aufgeführten Zeichen:
  • mehr als eine akute Arthritis in der Anamnese;
  • maximale Gelenkentzündung am ersten Krankheitstag;
  • Monoarthritis;
  • Hyperämie der Haut über dem betroffenen Gelenk;
  • Schwellung und Schmerzen im ersten Metatarsophalangealgelenk;
  • einseitige Läsion des ersten Metatarsophalangealgelenks;
  • einseitige Schädigung der Fußgelenke;
  • Verdacht auf Tophi;
  • Hyperurikämie;
  • asymmetrische Gelenkschwellung;
  • subkortikale Zysten ohne Erosionen (im Röntgenbild);
  • negative Ergebnisse bei der Synovialflüssigkeitskultur.

Für eine adäquate Gichtdiagnostik ist der flächendeckende Einsatz der Polarisationsmikroskopie notwendig. Eine Gichtdiagnose anhand klinischer Symptome kann zwar korrekt, aber nicht endgültig sein, sofern nicht das Vorhandensein von Mononatriumuratkristallen bestätigt wird. Eine genaue Gichtdiagnose, sowohl während einer Exazerbation als auch in der interiktalen Phase der Erkrankung, kann nur nach dem Nachweis von Mononatriumuratkristallen in der Synovialflüssigkeit oder im Inhalt eines Gichtknotens mittels Polarisationsmikroskopie gestellt werden. Bei Patienten ohne eindeutige Diagnose wird eine routinemäßige Kristallsuche in der Synovialflüssigkeit aus einem entzündeten Gelenk empfohlen.

Da kein Polarisationsmikroskop zur Verfügung steht, ermöglichen die typischen klinischen Manifestationen der Gicht (intermittierende Entzündung des ersten Metatarsophalangealgelenks und ein akuter Anfall mit rascher Entwicklung starker Schmerzen, Erythem und Entzündung, die innerhalb von 6–12 Stunden ein Maximum erreichen) einen frühen Verdacht auf Gicht und sind hochsensitiv und spezifisch.

Labordiagnostik der Gicht

Der Harnsäurespiegel im Serum sollte vor und zur Überwachung einer antihyperurikämischen Therapie gemessen werden. Obwohl Hyperurikämie ein nachgewiesener Risikofaktor für Gicht ist, schließen Serumharnsäurewerte Gicht weder aus noch bestätigen sie ihn. Viele Menschen mit Hyperurikämie entwickeln keine Gicht. Während eines akuten Gichtanfalls sind Serumharnsäurewerte zur Diagnose einer Hyperurikämie nicht hilfreich, da sie in diesem Zeitraum bei fast der Hälfte der Patienten aufgrund der erhöhten renalen Harnsäureausscheidung normale Werte erreichen können.

Um eine begleitende Pathologie zu identifizieren, wird empfohlen, eine biochemische Untersuchung des Blutserums mit Bestimmung des Lipidspektrums, der Leberenzyme, des Kreatinins, des Harnstoffs und einer Untersuchung des Blutglukosespiegels im Blutplasma durchzuführen.

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Untersuchung der Synovialflüssigkeit

Die Polarisationsmikroskopie der Synovialflüssigkeit und anderer Gewebe (z. B. Tophi) ermöglicht die Erkennung von Mononatriumuratkristallen (3–30 µm, charakteristische nadelartige Form und optische Eigenschaften – negative Doppelbrechung des Strahls).

Röntgen der betroffenen Gelenke bei Gicht

Das „Puncher“-Symptom ist ein röntgendurchlässiger intraossärer Tophus (ein typisches, aber spätes Zeichen). Bei älteren Patienten mit Gicht und begleitender Osteoarthrose kann die Differentialdiagnose von Zysten schwierig sein.

Das „Schlag“-Symptom ist nützlich, um tophöse Formen zu diagnostizieren und den Grad der Schädigung des tophösen Knochengewebes zu bestimmen.

Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnostik erfolgt mit:

• septische Arthritis (aufgrund des hohen Risikos von Komplikationen und Mortalität bei Verdacht auf septische Arthritis müssen für jede nosologische Klassifizierung der Arthritis, einschließlich bei der Identifizierung von Natriummonouratkristallen, eine Gram-Färbung und Untersuchungen zur Kultur der Synovialflüssigkeit durchgeführt werden; wenn die septische Natur der Arthritis bestätigt wird, wird der Patient in die Abteilung für eitrige Chirurgie verlegt);
• Pyrophosphat-Arthropathie;
• reaktive Arthritis:
• rheumatoide Arthritis;
• Osteoarthritis (oft in Kombination mit Gicht);
• Psoriasis-Arthritis.

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Behandlung Gicht

Die Behandlung von Gicht verfolgt mehrere Ziele:

• Schnelle und sichere Linderung akuter Gichtarthritis.
• Vorbeugung von Arthritis-Rückfällen und der Entwicklung von Komplikationen im Zusammenhang mit Hyperurikämie.
• Vorbeugung und Behandlung von Begleiterkrankungen und Komplikationen einer medikamentösen Therapie.

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt

• Längerer Anfall von Gichtarthritis, Unwirksamkeit von NSAIDs
• Auswahl der antihyperurikämischen Therapie.

Nicht-medikamentöse Behandlung von Gicht

Die optimale Behandlung von Gicht erfordert eine Kombination nicht-pharmakologischer und pharmakologischer Ansätze. Dabei ist Folgendes zu berücksichtigen:

• spezifische Risikofaktoren (Harnsäurespiegel, Anzahl früherer Anfälle, Röntgenbefunde);
• Stadium der Erkrankung (akute/intermittierende Arthritis, interiktale Periode, chronische tophöse Gicht);
• allgemeine Risikofaktoren (Alter, Geschlecht, Übergewicht, Alkoholmissbrauch, Einnahme von Medikamenten, die den Harnsäurespiegel erhöhen, Arzneimittelwechselwirkungen, Begleiterkrankungen).

Die Patientenaufklärung umfasst:

• Informationen zur notwendigen Änderung Ihres Lebensstils (Aufhören mit dem Rauchen und Alkoholkonsum, Abnehmen bei Übergewicht, Diät):
• Informationen zur Art der klinischen Manifestationen bei akuter Gichtarthritis und den Folgen einer unkontrollierten Hyperurikämie:
• Training zur schnellen Linderung akuter Gichtarthritis (ständiges Mitführen eines wirksamen NSAID, Vermeidung von Analgetika);
• Warnung vor möglichen Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie.

Medikamentöse Behandlung von Gicht

Die Behandlungstaktiken für akute Gichtarthritis und mit Hyperurikämie verbundene Komplikationen sind unterschiedlich.

Zur Linderung eines akuten Gichtanfalls werden NSAR, Colchicin und Glukokortikoide (lokal und systemisch) verschrieben.

Die Behandlung der Gicht sollte so früh wie möglich begonnen werden, vorzugsweise innerhalb von 24 Stunden nach Ausbruch der Arthritis.

NSAR

Medikamente der ersten Wahl, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Nimesulid (100 mg 2-mal täglich), Diclofenac (25–50 mg 4-mal täglich) und Indomethacin (25–50 mg 4-mal täglich) werden in voller therapeutischer Dosierung angewendet. Es wurden keine Unterschiede in der Wirksamkeit von NSAR festgestellt, wenn diese innerhalb der ersten 48 Stunden einer Arthritis verschrieben wurden. Bei anhaltender oder chronischer Gichtarthritis, verzögerter Behandlung oder Unwirksamkeit zuvor verschriebener NSAR bietet die granulierte Form von Nimesulid Vorteile hinsichtlich des schnellen Wirkungseintritts und der Sicherheit.

Colchicin

Hohe Dosen von Colchicin verursachen Nebenwirkungen (Durchfall, Übelkeit), weshalb es derzeit selten angewendet wird. Patienten mit schweren Nieren-, Magen-Darm- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen sollte Colchicin aufgrund des erhöhten Risikos schwerer Nebenwirkungen nicht verschrieben werden. Eine mögliche Indikation für Colchicin sind Kontraindikationen für NSAR. Niedrige Dosen (0,5–1,5 mg/Tag) können zu Beginn einer antihyperurikämischen Therapie eingesetzt werden, um Arthritis-Exazerbationen vorzubeugen. Eine Kombinationstherapie mit Colchicin und NSAR bietet gegenüber einer Monotherapie keine Vorteile.

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Glukokortikoide

Sie werden bei Kontraindikationen für die Gabe von NSAR und Colchicin sowie bei chronischer Arthritis angewendet, wenn NSAR unwirksam sind. Bei Schädigungen eines oder zweier Gelenke (sofern eine septische Arthritis ausgeschlossen ist) erfolgt die intraartikuläre Gabe von Triamcinolonacetamid (40 mg in großen Gelenken, 5–20 mg in kleinen Gelenken) oder Methylprednisolonacetat (40–80 mg in großen Gelenken, 20–40 mg in kleinen Gelenken) oder Betamethason (1,5–6 g). Bei polyartikulären Gelenkschäden und chronischer Arthritis wird die systemische Gabe von Glukokortikoiden empfohlen:

• Prednisolon (40–60 mg oral am ersten Tag, gefolgt von einer Reduzierung um 5 mg an jedem weiteren Tag);
• Triamcinolonacetonid (60 mg intramuskulär) oder Methylprednisolon (50–500 mg intravenös); ggf. Gabe nach 24 Stunden wiederholen.

Antihyperurikämische Behandlung von Gicht

Verhindert wirksam Rückfälle von Gichtarthritis und die Entwicklung von Komplikationen im Zusammenhang mit unkontrollierter Hyperurikämie. Die Therapie ist für Patienten mit wiederholten Anfällen, chronischer Arthritis und tophösen Formen angezeigt. Wird nicht bei asymptomatischer Hyperurikämie angewendet, mit Ausnahme von Patienten mit Hyperurikämie vor dem Hintergrund einer Chemotherapie bei minderwertigen Neoplasien.

Eine antihyperurikämische Therapie sollte nicht während eines akuten Arthritisanfalls begonnen werden. Zunächst ist es notwendig, die Entzündung in den Gelenken so weit wie möglich zu lindern. Wenn während der Einnahme von antihyperurikämischen Medikamenten ein Arthritisanfall auftritt, sollte die Behandlung mit der zusätzlichen Verschreibung einer geeigneten entzündungshemmenden Therapie fortgesetzt werden.

Der Zielharnsäurespiegel während der antihyperurikämischen Therapie liegt unter 36 mmol/l (6 mg/dl).

Die Wirksamkeit der antihyperurikämischen Therapie wird durch die Normalisierung des Harnsäurespiegels im Blutserum, eine Verringerung der Häufigkeit von Gichtanfällen, die Resorption von Tophi und das Ausbleiben einer Progression der Urolithiasis bestimmt.

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Allopurinol

Absolute Indikationen für die Anwendung von Allopurinol:

• häufige Anfälle akuter Gichtarthritis (vier oder mehr Anfälle pro Jahr);
• klinische und radiologische Anzeichen einer chronischen Gichtarthritis;
• Bildung von Tophi in Weichteilen und subchondralem Knochen;
• Kombination von Gicht mit Nierenversagen;
• Nephrolithiasis;
• ein Anstieg des Harnsäurespiegels um mehr als 0,78 mmol/l (13 mg/dl) bei Männern und um mehr als 600 mmol/l (10 mg/dl) bei Frauen;
• Durchführung einer zytotoxischen Therapie oder Strahlentherapie bei lymphoproliferativen Tumoren zur Vorbeugung einer Harnsäurekrise.

Um akuten Arthritisanfällen und schweren Nebenwirkungen vorzubeugen, wird die Allopurinol-Therapie mit einer kleinen Dosis (50–100 mg/Tag) begonnen und alle 2–4 Wochen schrittweise um 50–100 mg erhöht, bis der Zielharnsäurespiegel (<0,36 mmol/l) erreicht ist.

Bei der Wahl der Allopurinol-Dosis sollte die glomeruläre Filtrationsrate berücksichtigt werden. Bei einer glomerulären Filtrationsrate von < 30 ml/min werden aufgrund der langsamen Ausscheidung und der damit verbundenen Möglichkeit einer Akkumulation des Arzneimittels üblicherweise niedrige Dosen verschrieben. Die Behandlung mit Allopurinol ist mit der Entwicklung von Nebenwirkungen verbunden, die manchmal schwerwiegend sind (5 %), und sollte daher unter strenger Kontrolle durchgeführt werden.

Urikosurika (z. B. Sulfinmirazon) können Patienten mit normaler glomerulärer Filtrationsrate (als Alternative zu Allopurinol) verschrieben werden. Diese Medikamente sind jedoch bei Nephrolithiasis kontraindiziert. Benzbromaron kann bei mittelschwerer Niereninsuffizienz und Überwachung der Leberenzyme verschrieben werden, da es eine moderate Lebertoxizität aufweist.

Während der Behandlung mit diesen Medikamenten wird empfohlen, mindestens 2 Liter Wasser pro Tag zu trinken.

Diuretika werden Patienten mit Gicht nur bei lebenswichtigen Indikationen (chronische Herzinsuffizienz, Lungenödem usw.) verschrieben. In anderen Fällen sollten Diuretika abgesetzt werden. Bei Patienten mit Gicht, die zur Einnahme gezwungen sind, wird die Allopurinol-Therapie nach dem Standardschema durchgeführt.

Fenofibrat und Losartan haben eine moderate urikosurische Wirkung; der Einsatz dieser Medikamente ist bei Patienten mit Gicht mit gleichzeitiger Dyslipidämie und arterieller Hypertonie vorteilhaft.

Patienten mit Gicht und Nephrolithiasis wird empfohlen, insbesondere zu Beginn einer antihyperurikämischen Therapie mit Urikosurika Kuren mit einem Citrat-Hydrocarbonat-Kalium-Natrium-Gemisch (Blemaren) einzunehmen, um den Säuregehalt des Urins und das Risiko einer Steinbildung zu senken.

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Weiteres Management

Bestimmung des Harnsäurespiegels:

• zu Beginn der Behandlung alle 2-4 Wochen;
• anschließend alle 6 Monate.

Biochemische Untersuchungen während der antihyperurikämischen Therapie:

• zu Beginn - alle 3 Wochen:
• anschließend alle 6 Monate.

Bewertung der Therapiewirksamkeit:

• Senkung der Harnsäurekonzentration;
• Verringerung des Bedarfs an NSAR, Colchicin und Glukokortikoiden;
• Verringerung der Häufigkeit von Gichtanfällen, die zum Verlust der Arbeitsfähigkeit führen.

Diät bei Gicht

Empfohlen wird eine kalorienarme, kohlenhydratarme Ernährung unter Einbeziehung mehrfach ungesättigter Fettsäuren (führt zur Senkung des Harnsäurespiegels); Verzicht auf ethanolhaltige Getränke, insbesondere Bier (trockener Naturwein hat ein geringeres harnsäuresteigerndes Potenzial).

Bei Patienten mit Gicht ist es notwendig, Begleiterkrankungen und kardiovaskuläre Risikofaktoren (Hyperlipidämie, arterielle Hypertonie, Hyperglykämie, Fettleibigkeit und Rauchen) zu identifizieren.

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Verhütung

Eine antihyperurikämische Therapie (Allopurinol) zu prophylaktischen Zwecken wird nur bei Patienten durchgeführt, die eine Chemotherapie gegen bösartige Neubildungen erhalten.

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Prognose

Die Prognose der Gichtarthritis ist günstig, jedoch entwickelt sich in 20-50 % der Fälle eine Urolithiasis. Die Todesursache bei Patienten mit Gicht ist Nierenversagen.