Glaukom in Verbindung mit Uveitis

Erhöhter Augeninnendruck und die Entwicklung eines Glaukoms bei Patienten mit Uveitis sind ein multifaktorieller Prozess, der als Komplikation des intraokularen Entzündungsprozesses angesehen werden kann. Infolge des Entzündungsprozesses kommt es zu einer direkten oder strukturell beeinträchtigten Veränderung der Dynamik der Intraokularflüssigkeit, die zu einem Anstieg, Abfall des Augeninnendrucks oder seiner Aufrechterhaltung innerhalb normaler Werte führt.

Sehnervenschäden bei Glaukom und Gesichtsfeldbeeinträchtigungen bei Patienten mit Uveitis sind die Folge eines unkontrollierten Anstiegs des Augeninnendrucks. Bei der Entwicklung von intraokularer Hypertonie und Glaukom bei Patienten mit Uveitis sollte zunächst der Entzündungsprozess beseitigt und irreversible strukturelle Störungen des intraokularen Flüssigkeitsabflusses durch entzündungshemmende Therapie verhindert werden. Anschließend sollte der Augeninnendruck medikamentös oder operativ gesenkt werden.

Dieser Artikel befasst sich mit den pathophysiologischen Mechanismen, der Diagnostik und den Behandlungstaktiken bei Patienten mit Uveitis und erhöhtem Augeninnendruck oder sekundärem Glaukom. Am Ende des Artikels wird die spezifische Uveitis beschrieben, bei der erhöhter Augeninnendruck und die Entwicklung eines Glaukoms am häufigsten auftreten.

Der Begriff Uveitis im herkömmlichen Sinne umfasst alle Ursachen intraokularer Entzündungen. Uveitis kann zu einem akuten, vorübergehenden oder chronischen Anstieg des Augeninnendrucks führen. Die Begriffe entzündliches Glaukom oder Uveitis-assoziiertes Glaukom werden für alle Patienten mit Uveitis und erhöhtem Augeninnendruck verwendet. Liegt ein erhöhter Augeninnendruck ohne glaukombedingte Schädigung des Sehnervs oder glaukombedingte Gesichtsfeldbeeinträchtigung vor, sind die Begriffe Uveitis-assoziierte intraokulare Hypertonie, okuläre Hypertonie sekundär zur Uveitis oder sekundäre okuläre Hypertonie zutreffender. Nach Abklingen oder adäquater Behandlung des Entzündungsprozesses entwickelt sich bei den Patienten kein sekundäres Glaukom.

Die Begriffe entzündliches Glaukom, Uveitis-assoziiertes Glaukom und sekundäres Glaukom sollten nur verwendet werden, wenn bei Patienten mit Uveitis eine glaukomatöse Sehnervenschädigung oder eine glaukomatöse Gesichtsfeldbeeinträchtigung mit erhöhtem Augeninnendruck auftritt. Bei den meisten Uveitis-assoziierten Glaukomen entsteht die Sehnervenschädigung durch erhöhten Augeninnendruck. Daher ist bei der Diagnose eines Uveitis-assoziierten Glaukoms Vorsicht geboten, wenn keine Informationen über den vorherigen Augeninnendruck vorliegen. Vorsicht ist auch bei Patienten mit untypischer Glaukom-Gesichtsfeldbeeinträchtigung und normaler Sehnervenpapille geboten. Dies liegt vor allem daran, dass sich bei vielen Uveitisformen (insbesondere bei Schädigungen des hinteren Augenabschnitts) chorioretinale Herde und Herde im Sehnervenbereich entwickeln, die zur Entwicklung von Gesichtsfeldausfällen führen, die nicht mit einem Glaukom assoziiert sind. Es ist wichtig, hinsichtlich der Ätiologie von Gesichtsfeldstörungen zu unterscheiden, denn wenn sie mit einem aktiven Entzündungsprozess verbunden sind, können sie bei entsprechender Therapie verschwinden oder abnehmen, während mit einem Glaukom verbundene Gesichtsfeldstörungen irreversibel sind.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Uveitis ist nach Makuladegeneration, diabetischer Retinopathie und Glaukom die vierthäufigste Erblindungsursache in Entwicklungsländern. Die Inzidenz von Uveitis unter allen Erblindungsursachen liegt bei 40 Fällen pro 100.000 Einwohner, der jährliche Anteil liegt bei 15 Fällen pro 100.000 Einwohner. Uveitis tritt in jedem Alter auf, am häufigsten bei Patienten im Alter von 20 bis 40 Jahren. Kinder machen 5-10 % aller Uveitis-Patienten aus. Die häufigsten Ursachen für Sehverlust bei Patienten mit Uveitis sind sekundäres Glaukom, zystoides Makulaödem, Katarakt, Hypotonie, Netzhautablösung, subretinale Neovaskularisation oder Fibrose sowie Sehnervenatrophie.

Etwa 25 % der Patienten mit Uveitis haben einen erhöhten Augeninnendruck. Da Entzündungen im vorderen Augenabschnitt die Abflusswege der Augenflüssigkeit direkt beeinflussen können, entwickeln sich intraokulare Hypertonie und Glaukom am häufigsten als Komplikationen einer anterioren Uveitis oder Panuveitis. Außerdem tritt ein mit einer Uveitis assoziiertes Glaukom häufiger bei granulomatöser Uveitis auf als bei nichtgranulomatöser Uveitis. Unter Berücksichtigung aller Ursachen der Uveitis beträgt die Inzidenz eines sekundären Glaukoms bei Erwachsenen 5,2–19 %. Die Gesamtinzidenz eines Glaukoms bei Kindern mit Uveitis ist etwa gleich hoch wie bei Erwachsenen: 5–13,5 %. Die Prognose für den Erhalt der Sehfunktionen ist bei Kindern mit sekundärem Glaukom schlechter.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ursachen des Uveitis-assoziierten Glaukoms

Die Höhe des Augeninnendrucks hängt vom Verhältnis von Sekretion und Abfluss der Augenflüssigkeit ab. In den meisten Fällen werden bei Uveitis mehrere Mechanismen zur Erhöhung des Augeninnendrucks realisiert. Das Endstadium aller Mechanismen, die bei Uveitis zu einem Anstieg des Augeninnendrucks führen, ist eine Verletzung des Abflusses der Augenflüssigkeit durch das Trabekelwerk. Eine Verletzung des Abflusses der Augenflüssigkeit bei Uveitis entsteht durch eine Verletzung der Sekretion und eine Veränderung ihrer Zusammensetzung sowie durch Infiltration des Augengewebes, die Entwicklung irreversibler Veränderungen der Strukturen der Vorderkammer des Auges, beispielsweise peripherer vorderer und hinterer Synechien, bei deren Entwicklung sich der Winkel der Vorderkammer schließen kann. Mit diesen Veränderungen kann sich nicht nur ein schweres Glaukom entwickeln, sondern auch ein Glaukom, das gegen alle Arten von medikamentösen Therapien resistent ist. Paradoxerweise kann aber auch die Behandlung einer Uveitis mit Glukokortikoiden zu einem Anstieg des Augeninnendrucks führen.

Pathophysiologische Mechanismen, die zu erhöhtem Augeninnendruck bei Patienten mit Uveitis führen, lassen sich in Offenwinkel- und Engwinkel-Uveitis unterteilen. Diese Einteilung ist klinisch gerechtfertigt, da der primäre Behandlungsansatz in diesen beiden Gruppen unterschiedlich ist.

[ 11 ]

Mechanismen, die zum Offenwinkelglaukom führen

[ 12 ]

Verletzung der intraokularen Flüssigkeitssekretion

Eine Entzündung des Ziliarkörpers führt in der Regel zu einer verminderten Produktion von Augenflüssigkeit. Bei normalem Abfluss sinkt der Augeninnendruck, was häufig bei akuter Uveitis beobachtet wird. Bei gleichzeitiger Beeinträchtigung des Abflusses und verminderter Augenflüssigkeitsproduktion kann der Augeninnendruck jedoch normal oder sogar erhöht bleiben. Es ist nicht bekannt, ob bei einer Uveitis, bei der die Blut-Kammerwasser-Schranke beeinträchtigt ist, eine erhöhte Augenflüssigkeitsproduktion und ein erhöhter Augeninnendruck auftreten. Die plausibelste Erklärung für den erhöhten Augeninnendruck bei Uveitis ist jedoch ein beeinträchtigter Abfluss der Augenflüssigkeit bei unveränderter Sekretion.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Proteine der Intraokularflüssigkeit

Eine der ersten Annahmen zur Ursache des erhöhten Augeninnendrucks bei Uveitis war eine Verletzung der Zusammensetzung der Augeninnenflüssigkeit. Im Anfangsstadium, wenn die Blut-Kammerwasser-Schranke gestört ist, gelangen Proteine aus dem Blut in die Augeninnenflüssigkeit, was das biochemische Gleichgewicht der Augeninnenflüssigkeit stört und den Augeninnendruck erhöht. Normalerweise enthält die Augeninnenflüssigkeit 100-mal weniger Proteine als Blutserum, und bei einer Störung der Blut-Kammerwasser-Schranke kann die Proteinkonzentration in der Flüssigkeit die gleiche sein wie in unverdünntem Blutserum. Aufgrund einer erhöhten Proteinkonzentration in der Augeninnenflüssigkeit wird deren Abfluss durch eine mechanische Obstruktion des Trabekelwerks und eine Funktionsstörung der die Trabekel auskleidenden Endothelzellen gestört. Zusätzlich bilden sich bei hohem Proteingehalt posteriore und periphere vordere Synechien. Bei Normalisierung der Barriere werden der Abfluss der Augeninnenflüssigkeit und der Augeninnendruck wiederhergestellt. Wenn jedoch die Durchlässigkeit der Blut-Kammerwasser-Schranke irreversibel beeinträchtigt ist, kann der Fluss von Proteinen in die vordere Augenkammer auch dann noch anhalten, wenn der Entzündungsprozess abgeklungen ist.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Entzündungszellen

Kurz nach den Proteinen beginnen Entzündungszellen in die Augeninnenflüssigkeit einzudringen und produzieren Entzündungsmediatoren: Prostaglandine und Zytokine. Es wird angenommen, dass Entzündungszellen einen stärkeren Einfluss auf den Augeninnendruck haben als Proteine. Ein Anstieg des Augeninnendrucks entsteht durch die Infiltration des Trabekelwerks und des Schlemm-Kanals durch Entzündungszellen, wodurch ein mechanisches Hindernis für den Abfluss der Augeninnenflüssigkeit entsteht. Aufgrund der ausgeprägten Makrophagen- und Lymphozyteninfiltration ist die Wahrscheinlichkeit eines Anstiegs des Augeninnendrucks bei granulomatöser Uveitis höher als bei nicht-granulomatöser Uveitis, bei der das Infiltrat hauptsächlich polymorphonukleäre Zellen enthält. Bei chronischer, schwerer oder rezidivierender Uveitis kommt es aufgrund einer Schädigung der Endothelzellen oder der Bildung von Hyaloidmembranen, die die Trabekel auskleiden, zu irreversiblen Schäden am Trabekelwerk und Vernarbungen der Trabekel und des Schlemm-Kanals. Entzündungszellen und deren Fragmente im Bereich des Vorderkammerwinkels können zudem zur Ausbildung peripherer vorderer und hinterer Synechien führen.

Prostaglandine

Prostaglandine sind bekanntermaßen an der Entstehung vieler Symptome intraokularer Entzündungen (Vasodilatation, Miosis und erhöhte Gefäßwandpermeabilität) beteiligt, die zusammen den Augeninnendruck beeinflussen können. Ob Prostaglandine den Augeninnendruck direkt erhöhen können, ist unbekannt. Durch ihre Beeinflussung der Blut-Kammerwasser-Schranke können sie den Zufluss von Proteinen, Zytokinen und Entzündungszellen in die Augenflüssigkeit steigern und so indirekt den Augeninnendruck erhöhen. Andererseits können sie den Augeninnendruck senken, indem sie den uveoskleralen Abfluss erhöhen.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Trabekulitis

Die Diagnose „Trabekulitis“ wird gestellt, wenn die Entzündungsreaktion im Trabekelwerk lokalisiert ist. Klinisch manifestiert sich eine Trabekulitis durch die Ablagerung von Entzündungsniederschlägen im Trabekelwerk, ohne dass andere Anzeichen einer aktiven intraokularen Entzündung (Niederschläge auf der Hornhaut, Opaleszenz oder das Vorhandensein von Entzündungszellen in der Intraokularflüssigkeit) vorliegen. Infolge der Ablagerung von Entzündungszellen, eines Ödems der Trabekel und einer Abnahme der phagozytischen Aktivität der Endothelzellen der Trabekel kommt es zu einer mechanischen Obstruktion des Trabekelwerks und einer Beeinträchtigung des Abflusses der Intraokularflüssigkeit. Da die Produktion von Intraokularflüssigkeit bei einer Trabekulitis in der Regel nicht abnimmt, kommt es aufgrund der Störung des Abflusses zu einem signifikanten Anstieg des Augeninnendrucks.

Steroidinduzierte intraokulare Hypertonie

Glukokortikoide gelten als Medikamente der ersten Wahl zur Behandlung von Patienten mit Uveitis. Es ist bekannt, dass Glukokortikoide bei lokaler und systemischer Anwendung sowie bei periokulärer und subtenonaler Verabreichung die Kataraktbildung beschleunigen und den Augeninnendruck erhöhen. Glukokortikoide hemmen Enzyme und die phagozytische Aktivität trabekulärer Endothelzellen, was zur Ansammlung von Glykosaminoglykanen und Entzündungsprodukten im Trabekelwerk führt, was wiederum den Abfluss der Augenflüssigkeit durch das Trabekelwerk beeinträchtigt. Glukokortikoide hemmen zudem die Prostaglandinsynthese, was zu einem beeinträchtigten Abfluss der Augenflüssigkeit führt.

Die Begriffe „steroidinduzierte intraokulare Hypertonie“ und „Steroid-Responder“ werden verwendet, um Patienten zu beschreiben, bei denen als Reaktion auf eine Glukokortikoidbehandlung ein Anstieg des Augeninnendrucks auftritt. Schätzungsweise 5 % der Bevölkerung reagieren auf Steroide, und bei 20–30 % der Patienten unter Langzeitbehandlung mit Glukokortikoiden ist mit einer Steroidreaktion zu rechnen. Die Wahrscheinlichkeit eines Anstiegs des Augeninnendrucks als Reaktion auf eine Glukokortikoidgabe hängt von der Behandlungsdauer und der Dosierung ab. Patienten mit Glaukom, Diabetes, hoher Myopie und Kinder unter 10 Jahren haben ein höheres Risiko für eine Steroidreaktion. Eine steroidinduzierte intraokulare Hypertonie kann jederzeit nach Beginn der Einnahme dieser Medikamente auftreten, wird jedoch meist 2–8 Wochen nach Behandlungsbeginn festgestellt. Bei lokaler Anwendung entwickelt sich häufiger eine Steroidreaktion. Patienten mit okulärer Hypertonie sollten die periokulare Gabe des Medikaments vermeiden, da ein starker Anstieg des Augeninnendrucks auftreten kann. In den meisten Fällen normalisiert sich der Augeninnendruck nach dem Absetzen von Glukokortikoiden. In einigen Fällen, insbesondere bei der Gabe von Depotglukokortikoiden, kann der Augeninnendruck jedoch 18 Monate oder länger ansteigen. In diesen Fällen kann eine Depotentfernung oder eine Operation zur Verbesserung des Abflusses erforderlich sein, wenn der Augeninnendruck nicht medikamentös kontrolliert werden kann.

Bei der Behandlung von Uveitis mit Glukokortikoiden ist es oft schwierig, die Ursache für den Anstieg des Augeninnendrucks zu bestimmen: eine veränderte Sekretion von Augenflüssigkeit, eine Verschlechterung des Abflusses aufgrund einer intraokularen Entzündung, die Entwicklung einer „Steroidreaktion“ oder eine Kombination aller drei Ursachen. Ebenso kann ein Abfall des Augeninnendrucks nach Absetzen von Glukokortikoiden entweder die steroidbedingte Natur der intraokularen Hypertonie beweisen oder als Folge eines verbesserten Abflusses von Augenflüssigkeit durch das Trabekelwerk oder einer verminderten Sekretion aufgrund des Abklingens des Entzündungsprozesses auftreten. Der Verdacht auf eine „Steroidreaktion“ bei einem Patienten mit aktiver intraokularer Entzündung, die eine systemische Gabe von Glukokortikoiden erfordert, kann eine Indikation für den Einsatz von Steroidersatzpräparaten sein. Bei Verdacht auf eine steroidinduzierte intraokulare Hypertonie bei einem Patienten mit kontrollierter oder inaktiver Uveitis sollten Konzentration, Dosis oder Häufigkeit der Glukokortikoidgabe reduziert werden.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Mechanismen, die zum Schrägwinkelglaukom führen

Morphologische Veränderungen der Strukturen der vorderen Augenkammer, die sich bei einer Uveitis entwickeln, sind oft irreversibel und führen zu einem deutlichen Anstieg des Augeninnendrucks, wodurch der Fluss der Augenflüssigkeit von der hinteren Augenkammer zum Trabekelwerk gestört oder blockiert wird. Strukturelle Veränderungen, die am häufigsten zu einem sekundären Verschluss des Vorderkammerwinkels führen, sind periphere vordere Synechien, hintere Synechien und Pupillenmembranen. Dies führt zur Entwicklung eines Pupillenblocks und, seltener, zu einer Vorwärtsrotation der Ziliarkörperfortsätze.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Periphere vordere Synechien

Periphere vordere Synechien sind Verwachsungen der Iris mit dem Trabekelwerk oder der Hornhaut, die den Abfluss des Kammerwassers in das Trabekelwerk beeinträchtigen oder ganz blockieren können. Periphere vordere Synechien lassen sich am besten mittels Gonioskopie erkennen. Sie sind eine häufige Komplikation der Uveitis anterior und kommen bei granulomatöser Uveitis häufiger vor als bei nicht-granulomatöser Uveitis. Periphere vordere Synechien bilden sich, wenn sich Entzündungsprodukte organisieren und dadurch die Iris in Richtung des Vorderkammerwinkels gezogen wird. Sie entstehen am häufigsten bei Augen mit ursprünglich engem Vorderkammerwinkel oder wenn der Winkel durch Irisbombage verengt wird. Die Verwachsungen sind meist ausgedehnt und überlappen bedeutende Abschnitte des Vorderkammerwinkels, sie können aber auch plaque- oder strangartig sein und nur einen kleinen Teil des Trabekelwerks oder der Hornhaut betreffen. Wenn sich infolge einer Uveitis periphere vordere Synechien bilden, kann es trotz der Tatsache, dass der größte Teil des Winkels offen bleibt, aufgrund des funktionell defekten erhaltenen Teils des Winkels (aufgrund des vorherigen Entzündungsprozesses) zu einem erhöhten Augeninnendruck kommen, der durch die Gonioskopie möglicherweise nicht erkannt wird.

Die langfristige Bildung peripherer vorderer Synechien bei rezidivierender und chronischer Uveitis kann zu einem vollständigen Verschluss des Vorderkammerwinkels führen. Bei Verschluss des Vorderkammerwinkels oder der Bildung ausgeprägter peripherer vorderer Synechien im Rahmen einer Uveitis ist unbedingt auf eine mögliche Neovaskularisierung der Iris oder des Vorderkammerwinkels zu achten. Eine Kontraktion des fibrovaskulären Gewebes im Bereich des Vorderkammerwinkels oder der Irisvorderfläche kann rasch zu deren vollständigem Verschluss führen. Bei einem neovaskulären Glaukom, das sich infolge einer Uveitis entwickelt, sind medikamentöse und chirurgische Behandlungen in der Regel wirkungslos, und die Prognose ist ungünstig.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Hintere Synechien

Hintere Synechien entstehen durch das Vorhandensein von Entzündungszellen, Proteinen und Fibrin in der Intraokularflüssigkeit. Hintere Synechien sind Verwachsungen der Irisrückfläche mit der Linsenvorderkapsel, der Glaskörperoberfläche bei Aphakie oder der Intraokularlinse bei Pseudophakie. Die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung hinterer Synechien hängt von Art, Dauer und Schwere der Uveitis ab. Bei granulomatöser Uveitis bilden sich hintere Synechien häufiger als bei nichtgranulomatöser Uveitis. Je ausgeprägter die hinteren Synechien sind, desto stärker ist die Pupillenerweiterung und desto größer ist das Risiko der Bildung weiterer hinterer Synechien bei Uveitis-Rezidiven.

Der Begriff „Pupillenblock“ beschreibt eine Störung des Abflusses der Augenflüssigkeit von der Hinter- zur Vorderkammer durch die Pupille infolge der Bildung von hinteren Synechien. Die Bildung von Seclusio pupillae, hinteren Synechien über 360° um die Pupille und Pupillenmembranen kann zur Entwicklung eines kompletten Pupillenblocks führen. In diesem Fall wird der Abfluss der Augenflüssigkeit von der Hinter- zur Vorderkammer vollständig gestoppt. Überschüssige Augenflüssigkeit in der Hinterkammer kann zu einer Irisbombage oder zu einem deutlichen Anstieg des Augeninnendrucks führen, was zu einer Verbiegung der Iris in Richtung Vorderkammer führt. Eine Irisbombage mit fortschreitender Entzündung führt aufgrund der Bildung peripherer vorderer Synechien zu einem raschen Verschluss des Kammerwinkels, selbst wenn der Vorderkammerwinkel zunächst geöffnet war. Bei einigen Fällen einer Uveitis mit Pupillenblock bilden sich breite Verwachsungen zwischen der Iris und der vorderen Linsenkapsel, sodass sich nur der periphere Teil der Iris nach vorne beugt. In dieser Situation ist es ohne Gonioskopie schwierig, eine Irisbombage zu erkennen.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Vorderrotation des Ziliarkörpers

Bei einer akuten intraokularen Entzündung kann sich ein Ziliarkörperödem mit supraziliärem oder suprachoroidalen Erguss entwickeln, was zu einer Vorwärtsrotation des Ziliarkörpers und einem Verschluss des Vorderkammerwinkels führt, der nicht mit einem Pupillenblock zusammenhängt. Erhöhter Augeninnendruck aufgrund eines solchen Verschlusses des Vorderkammerwinkels tritt am häufigsten bei Iridozyklitis, zirkulären Aderhautablösungen, hinterer Skleritis und im akuten Stadium des Vogt-Koyanagi-Harada-Syndroms auf.

[ 50 ]

Uveitis wird am häufigsten mit sekundärem Glaukom in Verbindung gebracht.

Vordere Uveitis

• Juvenile rheumatoide Arthritis
• Heterochrome Uveitis Fuchs
• Glaukomatozyklische Krise (Posner-Schlossman-Syndrom)
• HLA B27-assoziierte Uveitis (Morbus Bechterew, Reiter-Syndrom, Psoriasis-Arthritis)
• Herpetische Uveitis
• Linsenassoziierte Uveitis (phakoantigene Uveitis, phakolytisches Glaukom, Linsenmassen, phakomorphes Glaukom)

Panuveiten

• Sarkoidose
• Vogt-Koyanagi-Harada-Syndrom
• Behçet-Syndrom
• Sympathische Ophthalmie
• Syphilitische Uveitis

Mäßige Uveitis

• Mittelschwere Uveitis vom Typ Pars planitis

Hintere Uveitis

• Akute Netzhautnekrose
• Toxoplasmose

Diagnose eines Glaukoms im Zusammenhang mit Uveitis

Grundlage für die korrekte Diagnose und Behandlung von Patienten mit Glaukom aufgrund einer Uveitis ist eine vollständige augenärztliche Untersuchung und der korrekte Einsatz von Hilfsmethoden. Eine Spaltlampenuntersuchung dient der Bestimmung der Art der Uveitis, der Aktivität des Entzündungsprozesses und der Art der Entzündungsreaktion. Je nach Lage des primären Entzündungsherdes unterscheidet man zwischen anteriorer, mittlerer, posteriorer Uveitis und Panuveitis.

Die Wahrscheinlichkeit, ein mit Uveitis verbundenes Glaukom zu entwickeln, ist bei anteriorer Uveitis und Panuveitis höher (bei intraokularer Entzündung steigt die Wahrscheinlichkeit einer Schädigung der Strukturen, die den Abfluss der intraokularen Flüssigkeit gewährleisten). Die Aktivität des Entzündungsprozesses wird anhand des Schweregrads der Opaleszenz und der Anzahl der Zellen in der Flüssigkeit der vorderen Augenkammer sowie anhand der Anzahl der Zellen im Glaskörper und des Grades seiner Opazität beurteilt. Es ist auch notwendig, auf die durch den Entzündungsprozess verursachten strukturellen Veränderungen (periphere vordere und hintere Synechie) zu achten.

Die Entzündungsreaktion bei einer Uveitis kann granulomatös und nicht-granulomatös sein. Anzeichen einer granulomatösen Uveitis sind Talgdrüsenablagerungen auf der Hornhaut und Knötchen auf der Iris. Ein sekundäres Glaukom tritt bei granulomatöser Uveitis häufiger auf als bei nicht-granulomatöser Uveitis.

Die Gonioskopie ist die wichtigste Methode der ophthalmologischen Untersuchung von Patienten mit Uveitis und erhöhtem Augeninnendruck. Die Untersuchung sollte mit einer Linse durchgeführt werden, die auf den zentralen Teil der Hornhaut drückt, wodurch intraokulare Flüssigkeit in den Kammerwinkel gelangt. Die Gonioskopie zeigt Entzündungsprodukte, periphere vordere Synechien und Neovaskularisationen im Bereich des Kammerwinkels, was die Unterscheidung zwischen Offenwinkel- und Engwinkelglaukom ermöglicht.

Bei der Untersuchung des Augenhintergrunds sollte dem Zustand des Sehnervs besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden. Insbesondere sollten die Größe der Exkavation, das Vorhandensein von Blutungen, Ödemen oder Hyperämie sowie der Zustand der Nervenfaserschicht beurteilt werden. Die Diagnose eines Uveitis-assoziierten Glaukoms sollte nur bei dokumentierten Schäden der Papille und Gesichtsfeldeinschränkungen gestellt werden. Obwohl Netzhaut- und Aderhautläsionen im hinteren Augenpol nicht zur Entwicklung eines sekundären Glaukoms führen, sollten ihr Vorhandensein und ihre Lokalisation ebenfalls dokumentiert werden, da die damit verbundene Gesichtsfeldeinschränkung zu einer fehlerhaften Glaukomdiagnose führen kann. Bei jeder Untersuchung sollten eine Applanationstonometrie und eine Standardperimetrie durchgeführt werden. Zusätzlich können die Laserphotometrie der Opaleszenz der Intraokularflüssigkeit und eine Ultraschalluntersuchung des Auges zur genaueren Diagnose und Behandlung von Patienten mit Uveitis und erhöhtem Augeninnendruck eingesetzt werden. Die Laseropaleszenzphotometrie kann subtile Veränderungen der Opaleszenz und des Proteingehalts in der intraokularen Flüssigkeit erkennen, die mit einer Spaltlampenuntersuchung nicht erfasst werden können. Subtile Veränderungen haben sich als hilfreich bei der Beurteilung der Uveitisaktivität erwiesen. B-Scan-Ultraschall und Ultraschallbiomikroskopie bei sekundärem Glaukom können die Struktur des Ziliarkörpers und des Iridozylienwinkels beurteilen, was dazu beitragen kann, die Ursache für erhöhten oder übermäßig niedrigen Augeninnendruck bei Patienten mit Uveitis zu identifizieren.

[ 51 ]

Behandlung von Glaukom im Zusammenhang mit Uveitis

Das Hauptziel der Behandlung von Patienten mit Uveitis-bedingter intraokularer Hypertonie oder Glaukom ist die Kontrolle der intraokularen Entzündung und die Verhinderung irreversibler struktureller Veränderungen im Augengewebe. In einigen Fällen führt die alleinige Behebung des intraokularen Entzündungsprozesses durch eine entzündungshemmende Therapie zur Normalisierung des Augeninnendrucks. Durch frühzeitige Einleitung einer entzündungshemmenden Behandlung sowie Mydriasis und Zykloplegie kann die Entwicklung irreversibler Folgen einer Uveitis (periphere vordere und hintere Synechie) verhindert werden.

Die Medikamente der ersten Wahl bei den meisten Uveitis-Fällen sind Glukokortikoide, die in Form von Instillationen, periokularer und systemischer Verabreichung sowie sub-Tenon-Injektionen angewendet werden. Glukokortikoid-Instillationen sind bei Entzündungen des vorderen Augenabschnitts wirksam, bei aktiver Entzündung des hinteren Augenabschnitts bei phaken Augen reichen Instillationen allein jedoch nicht aus. Die Häufigkeit der Glukokortikoid-Instillationen hängt vom Schweregrad der Entzündung des vorderen Augenabschnitts ab. Prednisolon (Pred-forte) in Form von Augentropfen ist bei Entzündungen des vorderen Augenabschnitts am wirksamsten. Andererseits führt die Anwendung dieses Arzneimittels am häufigsten zur Entwicklung einer steroidinduzierten okulären Hypertonie und eines posterioren subkapsulären Katarakts. Bei der Anwendung schwächerer Glukokortikoide in Form von Augentropfen wie Rimexolon, Fluorometholon, Medryson, Loteprednol, Etabonat (Lotemax) tritt seltener eine „Steroidreaktion“ auf, diese Medikamente sind jedoch weniger wirksam bei intraokularen Entzündungen. Erfahrungsgemäß spielen Instillationen nichtsteroidaler Antirheumatika bei der Behandlung von Uveitis und ihren Komplikationen keine besondere Rolle.

Die periokulare Gabe von Triamcinolon (Kenalog – 40 mg/ml) in den Sub-Tenon-Raum oder transseptal durch das Unterlid kann bei Entzündungen der vorderen und hinteren Augenabschnitte wirksam sein. Der Hauptnachteil der periokularen Gabe von Glukokortikoiden ist ein höheres Risiko für erhöhten Augeninnendruck und Kataraktentwicklung bei Patienten mit entsprechender Prädisposition. Daher wird Patienten mit Uveitis und okulärer Hypertonie die periokulare Gabe von Depotglukokortikoiden aufgrund ihrer lang anhaltenden Wirkung, die schwer abzusetzen ist, nicht empfohlen.

Die Hauptbehandlungsmethode für Uveitis besteht in der oralen Gabe von Glukokortikoiden in einer Anfangsdosis von 1 mg/kg pro Tag, abhängig vom Schweregrad der Erkrankung. Wenn die intraokulare Entzündung unter Kontrolle ist, sollten systemische Glukokortikoide schrittweise abgesetzt werden. Wenn die intraokulare Entzündung aufgrund von Krankheitsresistenzen oder Nebenwirkungen nicht mit systemischen Glukokortikoiden kontrolliert werden kann, können Medikamente der zweiten Wahl erforderlich sein: Immunsuppressiva oder Steroidersatzmedikamente. Die am häufigsten verwendeten Steroidersatzmedikamente zur Behandlung von Uveitis sind Ciclosporin, Methotrexat, Azathioprin und neuerdings auch Mycophenolatmofetil. In den meisten Fällen von Uveitis gilt Ciclosporin als das wirksamste dieser Medikamente und sollte daher, sofern keine Kontraindikationen vorliegen, zuerst verschrieben werden. Wenn die Behandlung mit Glukokortikoiden, Ciclosporin oder einer Kombination aus beiden nicht oder nur schwach wirkt, sollten andere Medikamente in Betracht gezogen werden. Alkylierende Mittel, Cyclophosphamid und Chlorambucil sind Reservemedikamente zur Behandlung schwerer Uveitis.

Bei der Behandlung von Patienten mit Entzündungen des vorderen Augenabschnitts werden Mydriatika und Zykloplegika eingesetzt, um Schmerzen und Beschwerden im Zusammenhang mit Krämpfen des Ziliarmuskels und des Pupillenschließmuskels zu lindern. Bei der Anwendung dieser Medikamente erweitert sich die Pupille, wodurch die Bildung und das Aufreißen der gebildeten Synechien wirksam verhindert werden, was zu einer Störung des intraokularen Flüssigkeitsflusses und einem Anstieg des Augeninnendrucks führen kann. Üblicherweise verschrieben werden Atropin 1 %, Scopolamin 0,25 %, Homatropinmethylbromid 2 oder 5 %, Phenylephrin 2,5 oder 10 % und Tropicamid 0,5 oder 1 %.

Medikamentöse Behandlung von Glaukom im Zusammenhang mit Uveitis

Nach entsprechender Behandlung der intraokularen Entzündung sollte eine spezifische Therapie zur Kontrolle des Augeninnendrucks eingeleitet werden. Uveitis-assoziierte okuläre Hypertonie und sekundäres Glaukom werden üblicherweise mit Medikamenten behandelt, die die Kammerwasserproduktion reduzieren. Zu den Mitteln zur Behandlung des Uveitis-assoziierten Glaukoms gehören Betablocker, Carboanhydrasehemmer, adrenerge Substanzen und hyperosmotische Substanzen zur schnellen Senkung des Augeninnendrucks bei akutem Anstieg. Miotika und Prostaglandinanaloga sollten Patienten mit Uveitis nicht verabreicht werden, da diese Substanzen die intraokulare Entzündung verschlimmern können. Adrenerge Rezeptorantagonisten sind die Medikamente der Wahl zur Senkung des Augeninnendrucks bei Patienten mit Uveitis-assoziiertem Glaukom, da sie die Kammerwasserproduktion reduzieren, ohne die Pupillenweite zu verändern. Bei Uveitis werden üblicherweise folgende Betablocker eingesetzt: Timolol 0,25 und 0,5 %, Betaxolol 0,25 und 0,5 %, Carteolol 1 und 2 % und Levobunolol. Bei Patienten mit Sarkoidose-Uveitis und Lungenschädigung ist Betaxolol das sicherste Medikament – das Medikament mit den geringsten Nebenwirkungen aus der Lunge. Es wurde gezeigt, dass sich bei der Anwendung von Metipranolol eine granulomatöse Iridozyklitis entwickelt, daher ist die Anwendung dieses Medikaments bei Patienten mit Uveitis unerwünscht.

Carboanhydrasehemmer sind Medikamente, die den Augeninnendruck durch Verringerung der Augenflüssigkeitssekretion senken. Sie werden topisch, oral oder intravenös angewendet. Es wurde gezeigt, dass die orale Gabe des Carboanhydrasehemmers Acetazolamid (Diamox) das zystoide Makulaödem reduziert, das eine häufige Ursache für eine verminderte Sehschärfe bei Patienten mit Uveitis ist. Die topische Gabe von Carboanhydrasehemmern hat diesen Effekt nicht, wahrscheinlich weil das Medikament die Netzhaut in relativ geringer Konzentration erreicht.

Von den adrenergen Rezeptoragonisten wird Apraclonidin zur Behandlung des sekundären Glaukoms eingesetzt, insbesondere bei starkem Augeninnendruckanstieg nach Neodym-YAG-Laserkapsulotomie. Brimonidin 0,2 % (Alphagan), ein _α2 -Agonist, senkt den Augeninnendruck durch Verringerung der Augeninnendruckproduktion und Erhöhung des uveoskleralen Abflusses. Obwohl Adrenalin 1 % und Dipivefrin 0,1 % den Augeninnendruck hauptsächlich durch Erhöhung des Augeninnendruckabflusses senken, werden sie derzeit selten eingesetzt. Sie bewirken zudem eine Pupillenerweiterung, die der Bildung von Synechien bei Uveitis vorbeugt.

Prostaglandin-Analoga sollen den Augeninnendruck durch eine Erhöhung des uveoskleralen Abflusses senken. Trotz ihrer effektiven Senkung des Augeninnendrucks ist der Einsatz dieser Medikamente bei Uveitis umstritten, da Latanoprost (Xalatan) nachweislich die intraokulare Entzündung und das zystoide Makulaödem verstärkt.

Hyperosmotische Mittel senken den Augeninnendruck rasch, hauptsächlich durch eine Verringerung des Glaskörpervolumens. Daher sind sie bei Patienten mit Uveitis mit akutem Winkelblock wirksam. Glycerin und Isosorbidmononitrat werden oral eingenommen, Mannitol intravenös.

Cholinerge Medikamente wie Pilocarpin, Echotiaphat-Jodid, Physostigmin und Carbachol werden üblicherweise nicht zur Behandlung von Patienten mit Uveitis eingesetzt, da die Miosis, die sich bei der Anwendung dieser Medikamente entwickelt, die Bildung von hinteren Synechien fördert, den Krampf des Ziliarmuskels verstärkt und aufgrund der Störung der Blut-Kammerwasser-Schranke zu einer Verlängerung der Entzündungsreaktion führt.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]