Glucosterom

Ein Glukosterom tritt bei 25–30 % der Patienten mit Anzeichen eines totalen Hyperkortizismus auf. Unter anderen kortikalen Tumoren ist es auch der häufigste. Patienten dieser Gruppe gelten als die mit dem schwersten Krankheitsbild. Fast die Hälfte der Patienten hat einen bösartigen Tumor. Überwiegen bei Frauen gutartige Adenome (4–5-mal häufiger als bei Männern), treten bösartige Tumoren bei beiden Geschlechtern gleich häufig auf. Die Zunahme der Symptome und die Entwicklung der Krankheit selbst hängen nicht von der Größe des Tumors ab; entscheidend ist allein seine hormonelle Aktivität.

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Pathogenese

Glukosterome treten meist einzeln und einseitig auf, selten auch beidseitig. Die Größe der Tumoren variiert zwischen 2–3 cm und 20–30 cm Durchmesser und mehr; ihr Gewicht schwankt entsprechend: von wenigen Gramm bis zu 2–3 kg. Es besteht ein Zusammenhang zwischen Größe, Gewicht und Wachstumsmuster des Tumors. Bei einem Gewicht bis zu 100 g und einem Durchmesser bis zu 5 cm ist er meist gutartig; größere und schwerere Tumoren sind bösartig. Gutartige und bösartige Kortikosterome treten etwa gleich häufig auf. Einige Tumoren nehmen im Wachstumsmuster eine Zwischenposition ein.

Adenome der Nebennierenrinde (Glukosterome) sind oft rundlich und mit einer gut vaskularisierten, dünnen, faserigen Kapsel bedeckt, durch die ockergelbe Bereiche atrophischer Nebennierenrinde hindurchscheinen. Sie sind meist weich, glänzend im Schnitt, oft großlappig strukturiert und haben ein buntes Erscheinungsbild: Ockergelbe Bereiche wechseln sich mit rotbraunen ab. Selbst bei kleinen Tumoren können Nekrosen und Verkalkungen auftreten. Tumorfreie Bereiche der Nebenniere weisen ausgeprägte atrophische Veränderungen in der Rinde auf.

Mikroskopisch werden die ockergelben Bereiche von großen und kleinen Spongiozyten gebildet, ihr Zytoplasma ist reich an Lipiden, insbesondere an Cholesterin-gebundenen. Diese Zellen bilden Stränge und Alveolen, seltener Bereiche mit fester Struktur. Die rotbraunen Zonen werden von kompakten Zellen mit stark oxyphilem Zytoplasma gebildet, das arm oder gar nicht an Lipiden ist. Morphologische Anzeichen einer aktiven Proliferation von Tumorzellen fehlen gewöhnlich, aber Tumorwachstum, das Vorhandensein mehrkerniger Zellen usw. weisen darauf hin, dass sie sich aktiv teilen, offenbar amitotisch. Es gibt auch Proben, insbesondere bei Patienten mit erhöhten Androgenspiegeln im Blut, mit einer Beimischung von Zellen, die denen der retikulären Zone ähnlich sind. Sie enthalten Lipofuszin und bilden Strukturen, die der retikulären Zone des Kortex ähneln. In einigen Tumoren gibt es Bereiche, die von Elementen der glomerulären Zone gebildet werden. Solche Patienten entwickeln auch Phänomene des Hyperaldosteronismus. Sehr selten werden Adenome ausschließlich von Zellen mit oxyphilem Zytoplasma gebildet, das unterschiedliche Mengen an Lipofuszin enthält. Das Vorhandensein dieses Pigments verleiht dem Tumor eine schwarze Farbe. Solche Adenome werden als schwarz bezeichnet.

Bösartige Tumoren sind in der Regel groß, wiegen zwischen 100 g und 3 kg oder mehr, sind weich und mit einer dünnen, gefäßreichen Kapsel bedeckt. Darunter befinden sich Inseln atrophierter Nebennierenrinde. Im Schnitt zeigen sie ein buntes Erscheinungsbild mit zahlreichen Nekrosebereichen, frischen und alten Blutungen, Verkalkungen und zystischen Bereichen mit hämorrhagischem Inhalt einer großlappigen Struktur. Die Läppchen sind durch Schichten von Bindegewebe getrennt. Mikroskopisch zeichnen sich Krebserkrankungen durch einen signifikanten Polymorphismus sowohl in der Struktur als auch in den zytologischen Merkmalen aus.

In der tumorhaltigen Nebenniere und in der kontralateralen Nebenniere zeigen sich ausgeprägte atrophische Veränderungen. Die Rinde besteht hauptsächlich aus hellen Zellen, die Kapsel ist verdickt und oft ödematös. In den Tumorregionen ist die Rinde fast vollständig atrophiert, nur einzelne Elemente der glomerulären Zone sind erhalten.

Krankhafte Veränderungen der inneren Organe, Skelettknochen, Haut, Muskeln usw. ähneln den Veränderungen, die bei der Itsenko-Cushing-Krankheit beobachtet werden.

In seltenen Fällen sind Cortisol-sezernierende Adenome der Nebennierenrinde mit ACTH-produzierenden Hypophysenadenomen oder einer fokalen Hyperplasie ACTH-produzierender Hypophysenzellen kombiniert.

Symptome Glukosterome

Im klinischen Bild der Erkrankung können Störungen aller Arten des Stoffwechsels und andere Anzeichen einer Überproduktion von Cortisol in sehr unterschiedlichem Ausmaß zum Ausdruck kommen, sodass sich die Patienten in Aussehen und Schwere der Erkrankung erheblich voneinander unterscheiden. Eine Störung des Fettstoffwechsels kann als eines der charakteristischen und frühen Anzeichen eines Glukosteroms angesehen werden. Die Gewichtszunahme geht gewöhnlich mit der Umverteilung einher, es treten „Matronismus“ und ein klimakterischer Höcker auf, die Gliedmaßen werden relativ dünn. Fettleibigkeit ist jedoch kein obligatorisches Symptom der Erkrankung. Oft kommt es nicht zu einer Zunahme des Körpergewichts, sondern nur zu einer androgenen Umverteilung des Fettgewebes. Gleichzeitig gibt es Patienten, deren Körpergewicht abnimmt.

Zu den frühen Symptomen zählen neben Fettleibigkeit (oder Fettumverteilung) Menstruationsstörungen bei Frauen, Kopfschmerzen in Verbindung mit Bluthochdruck, manchmal Durst und Polydipsie. Die Haut wird trocken, dünner, bekommt ein marmoriertes Muster, Follikulitis, Pyodermie und Blutungen bei der geringsten Verletzung sind häufig. Eines der häufigsten Anzeichen sind violette Dehnungsstreifen, die sich meist am Bauch, in den Achselhöhlen und seltener an Schultern und Hüften befinden.

Fast die Hälfte der Patienten mit Glukosteromen weist eine Kohlenhydratstoffwechselstörung auf – von der diabetischen Natur der glykämischen Kurve nach Glukosebelastung bis hin zu schwerem Diabetes mellitus, der Insulin oder andere blutzuckersenkende Medikamente und eine Diät erfordert. Es ist zu beachten, dass Ketoazidose selten ist und bei diesen Patienten keine Abnahme der Seruminsulinaktivität vorliegt. In der Regel ist die Kohlenhydratstoffwechselstörung reversibel, und kurz nach der Tumorentfernung normalisiert sich der Blutzuckerspiegel.

Von den Veränderungen des Wasser-Elektrolyt-Haushalts hat die Hypokaliämie die wichtigste praktische Bedeutung, die bei etwa einem Viertel der Patienten mit benignem und zwei Dritteln der Patienten mit malignem Glukosterom auftritt. Der durch die katabole Wirkung von Glukokortikoiden verursachte Abbau der Muskelmasse und degenerative Veränderungen führen zur Entwicklung einer schweren Schwäche, die durch Hypokaliämie noch verschlimmert wird.

Der Schweregrad der Osteoporose korreliert mit der Menge der vom Tumor produzierten Hormone.

Diagnose Glukosterome

Das charakteristische Erscheinungsbild und die Beschwerden von Patienten mit totalem Hyperkortizismus lassen bei der ersten Untersuchung auf diese Erkrankung schließen. Schwierigkeiten liegen in der Differentialdiagnose zum Itsenko-Cushing-Syndrom, dem durch ein Glukosterom verursachten Syndrom, und zum ektopischen ACTH-Syndrom, das am häufigsten durch einen bösartigen nicht-endokrinen Tumor verursacht wird. Die quantitative Bestimmung von Hormonen im Blut oder ihrer Metaboliten im Urin (Analyse auf das Vorhandensein von Steroiden) hilft in dieser Hinsicht nicht weiter. Ein normaler oder erniedrigter ACTH-Spiegel im Blut weist höchstwahrscheinlich auf einen Nebennierentumor hin. Pharmakologische Tests mit ACTH, Metapyron und Dexamethason sind bei der Differentialdiagnose sehr hilfreich, da sie die für den Tumorprozess charakteristische Autonomie der Hormonbildung aufdecken. In diesem Sinne ist die Untersuchung der Nebennieren am aufschlussreichsten. Eine Asymmetrie der Arzneimittelabsorption weist auf das Vorhandensein eines Tumors hin, und die Seite der Läsion wird gleichzeitig diagnostiziert. Diese Untersuchung ist bei einem ektopischen Glukosterom unverzichtbar, da die Diagnosestellung dann besonders schwierig ist.

Eine Verletzung des Wasser-Elektrolyt-Gleichgewichts bei Patienten mit Glukosterom äußert sich in Polyurie, Polydipsie und Hypokaliämie, die nicht nur durch eine erhöhte Aldosteronproduktion (bei einigen nachgewiesen), sondern auch durch den Einfluss der Glukokortikoide selbst verursacht wird.

Infolge von Kalziumstoffwechselstörungen bei Patienten mit Glukosterom sowie bei der Itsenko-Cushing-Krankheit entwickelt sich Osteoporose, die sich in der Wirbelsäule, den Schädelknochen und den flachen Knochen äußert. Ähnliche Skelettveränderungen wurden bei Patienten beobachtet, die über einen längeren Zeitraum Steroidmedikamente oder ACTH erhielten, was den kausalen Zusammenhang von Osteoporose mit einer übermäßigen Glukokortikoidproduktion belegt.