Hypoaldosteronismus

Hypoaldosteronismus ist eines der am wenigsten erforschten Themen der klinischen Endokrinologie. Informationen über diese Krankheit fehlen sowohl in Handbüchern als auch in Lehrbüchern der Endokrinologie, obwohl isolierter Hypoaldosteronismus als eigenständiges klinisches Syndrom bereits vor über 30 Jahren beschrieben wurde.

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Pathogenese

Es gibt eine Reihe von Hypothesen über die Natur des isolierten Hypoaldosteronismus, dessen Pathogenese mit einem Defekt in der Biosynthese von Aldosteron (primärer isolierter Hypoaldosteronismus) oder mit einer Verletzung einzelner Zusammenhänge in seiner Regulation (sekundärer isolierter Hypoaldosteronismus) verbunden sein kann.

Primärer isolierter Hypoaldosteronismus beruht höchstwahrscheinlich auf einem Mangel zweier Enzymsysteme, die die Aldosteronsynthese im Endstadium steuern: 18-Hydroxylase (blockiert die Umwandlung von Corticosteron in 18-Hydroxycorticosteron Typ I) und/oder 18-Dehydrogenase (blockiert die Umwandlung von 18-Hydroxycorticosteron in Aldosteron Typ II). Diese Biosynthesestörung ist häufig angeboren und manifestiert sich bereits im Säuglingsalter oder in der frühen Kindheit. Charakteristisch sind unterschiedlich starker Salzverlust, gelegentlich Wachstumsstörungen und das Fehlen sexueller Funktionsstörungen. Salzverlust und vaskuläre Hypotonie erhöhen die Aldosteron-Renin-Produktion (hyperreninämischer Hypoaldosteronismus). Stimulierende Faktoren (Orthostase, Diuretika usw.) erhöhen die Aldosteronproduktion leicht. Mit zunehmendem Alter neigt diese Form zur Spontanremission.

Ein ähnliches klinisches Syndrom mit generalisiertem oder partiellem Enzymmangel kann bei Jugendlichen und Erwachsenen erworben und beobachtet werden. Es gibt Beobachtungen, bei denen ein erworbener 18-Dehydrogenase-Mangel mit klinischen Manifestationen eines isolierten Hypoaldosteronismus mit polyendokrinen Autoimmunerkrankungen, einschließlich Hashimoto-Kropf und idiopathischem Hypoparathyreoidismus, kombiniert wird.

Der Defekt der Aldosteronbiosynthese kann durch eine Reihe von pharmakologischen Wirkstoffen bei langfristiger Anwendung induziert werden: Heparin, Indomethacin, Lakritzpräparate mit DOC-ähnlichen Substanzen, Betablocker, Veroshpiron. In diesem Fall kann die Wirkung des letzteren direkt auf die glomeruläre Zone infolge erhöhter Natriumausscheidung seine stimulierende Renin-Angiotensin-Wirkung überlagern. Eine pharmakologische Adrenalektomie eines breiten Spektrums wird durch Elepten, Chloditan und Metopiron verursacht.

Neben dem primären isolierten Hypoaldosteronismus wird auch ein sekundärer Hypoaldosteronismus beobachtet, der mit einer unzureichenden Reninproduktion der Nieren oder der Freisetzung von inaktivem Renin (hyporeninämischer Hypoaldosteronismus) einhergeht. Bei dieser Form werden die ARP- und Aldosteronproduktion durch orthostatische Belastung, Natriumrestriktion in der Ernährung, Diuretika und sogar ACTH schwach stimuliert.

Diese Gruppe ist auch in der Pathogenese heterogen und neben unabhängigen klinischen Varianten begleitet und kompliziert hyporeninämischer Hypoaldosteronismus häufig den Verlauf von Erkrankungen wie Diabetes mellitus, chronischer Nephritis mit renaler tubulärer Azidose und mittelschwerer Nierenfunktionsstörung, insbesondere einer verminderten Kreatinin-Clearance. Allgemeine Gefäßläsionen, auch der Nieren, sowie Ketoazidose bei Patienten mit Diabetes mellitus schaffen eine Reihe von Voraussetzungen für die Entwicklung von Hypoaldosteronismus. Die wichtigsten davon sind: Produktion von inaktivem Renin, Insulinmangel, der indirekt die Aldosteronsynthese beeinflusst; verminderte adrenerge Aktivität und Prostaglandine E1 und E2, die ARP stimulieren. Eine gestörte autonome Regulation mit geringer adrenerger Aktivität liegt dem hyporeninämischen Hypoaldosteronismus bei der Parkinson-Krankheit und dem orthostatischen Hypotonie-Syndrom zugrunde.

Ein Hypoaldosteronismus, der durch einen lang anhaltenden Abfall des ARP-Spiegels verursacht wird, kann sich nach der Entfernung eines Aldosteronoms aus einer Nebenniere infolge einer Atrophie der Zona glomerulosa der anderen entwickeln. Charakteristische periodische Hypoaldosteronismus-Anfälle, die kurz nach der Operation auftreten, schwächen sich allmählich ab und verschwinden mit steigendem ARP-Spiegel und Wiederherstellung der Zona glomerulosa.

Hypoaldosteronismus in Kombination mit unzureichender Cortisolproduktion wird bei Morbus Addison, nach beidseitiger Adrenalektomie und bei angeborenen Störungen der Corticosteroidbiosynthese bei Patienten mit adrenogenitalem Syndrom beobachtet.

Aldosteronmangel fördert eine erhöhte Reabsorption, verminderte Sekretion und Ausscheidung von Kalium in den Nierentubuli. Seine Retention, die in der Regel den Natriumverlust überwiegt, führt zu einer allgemeinen Hyperkaliämie. Eine hyperkaliämische hyperchlorämische renal-tubuläre Azidose reduziert die Produktion und Ausscheidung von Ammonium und erhöht die Neigung zur Azotämie, insbesondere bei primären Nierenschäden bei Patienten mit Diabetes mellitus. Der Schweregrad der Stoffwechselstörungen bestimmt die klinischen Symptome des primären Hyperaldosteronismus und dessen Schweregrad.

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Symptome Hypoaldosteronismus

Isolierter hyporeninämischer Hypoaldosteronismus als eigenständiges klinisches Syndrom wurde erstmals von RV Hudson et al. beschrieben. Es handelt sich um eine seltene Erkrankung, die vor allem bei Männern auftritt. Charakteristisch sind allgemeine Schwäche und Muskelschwäche, Hypotonie, Schwindel, Ohnmachtsanfälligkeit, Bradykardie, die manchmal bis zum AV-Block reicht, Atemrhythmusstörungen bis hin zu Adams-Stokes-Attacken mit Bewusstseinstrübung und Krämpfen. Die Erkrankung verläuft chronisch und wellenförmig. Phasen der Exazerbation mit Kreislaufkollaps wechseln sich mit spontanen Remissionen ab. Es wird angenommen, dass die Möglichkeit unerwarteter Besserungen und eines langfristig „ausgelöschten“ Verlaufs, der sich nur durch eine Tendenz zur orthostatischen Hypotonie auszeichnet, durch eine kompensatorische Steigerung der Produktion von Glukokortikoiden und Katecholaminen bedingt ist, die den Aldosteronmangel teilweise und vorübergehend ausgleicht.

In Fällen, in denen bei chronischer Nebenniereninsuffizienz ( Morbus Addison, Zustand nach beidseitiger Adrenalektomie) Elektrolytstörungen stärker ausgeprägt sind (Hyperkaliämie, Krämpfe, Parästhesien, verminderte Nierenfiltration), sollte man an das Überwiegen eines Mineralokortikoidmangels gegenüber einem Glukokortikoidmangel denken.

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Formen

Ein Aldosteronmangel im Körper kann sein:

• isoliert;
• mit einem Mangel an anderen Kortikosteroiden einhergehen;
• verursacht durch eine Abnahme der Rezeptorempfindlichkeit der Effektororgane gegenüber der Wirkung von Aldosteron, dessen Synthese nicht beeinträchtigt ist (Pseudohypoaldosteronismus).

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Diagnose Hypoaldosteronismus

Die Labordiagnostik basiert auf niedrigen Aldosteronwerten, Hyperkaliämie (6–8 mEq/l), gelegentlich Hyponatriämie, erhöhtem Natrium-Kalium-Verhältnis in Urin und Speichel sowie normalen oder erhöhten Cortisol-, 17-Hydroxycorticosteroid- und Katecholaminwerten in Blut und Urin. ARP hängt von der Form der Erkrankung ab; Pseudohypoaldosteronismus ist durch hohe Aldosteron- und ARP-Werte gekennzeichnet. Das EKG zeigt Anzeichen einer Hyperkaliämie: Verlängerung des PQ-Intervalls, Bradykardie, unterschiedlich stark ausgeprägte Querblockaden und eine hohe Peaked Wave in den Brustableitungen. Es ist hervorzuheben, dass das hyperkaliämische Syndrom mit einem Komplex von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und orthostatischer Hypotonie unbekannter Genese die aufmerksame Aufmerksamkeit von Therapeuten und Endokrinologen erfordert.

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Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose des isolierten Hypoaldosteronismus als eigenständiges klinisches Syndrom wird bei Hypoaldosteronismus durchgeführt, der sich vor dem Hintergrund von Diabetes mellitus und chronischer Nephritis, angeborener Hyperplasie der Nebennierenrinde mit einem Defekt der 11-Hydroxylase entwickelt hat; mit orthostatischem Hypotonie-Syndrom aufgrund einer Schädigung des autonomen Nervensystems; mit Hypoaldosteronismus beim Entzugssyndrom nach Langzeitanwendung von Mineralocorticoiden; mit Hyperkaliämie aufgrund von Hämolyse.

Behandlung Hypoaldosteronismus

Erhöhte Natriumchlorid- und Flüssigkeitsaufnahme, Mineralokortikoid-Medikamente (0,5% DOXA-Injektionen von 1 ml 2-3 mal täglich, Trimethylacetat 1 ml einmal alle 2 Wochen, Florinef 0,5-2 mg/Tag, Cortinef 0,1 mg, DOXA-Tabletten 0,005 - 1-3 mal täglich). Glukokortikoide sind selbst in sehr hohen Dosen unwirksam, insbesondere während Phasen der Exazerbation.

Die Behandlung des Pseudohypoaldosteronismus erfolgt ausschließlich durch die Gabe von Natriumchlorid, da die Nieren der mineralokortikoiden Wirkung der entsprechenden Medikamente „entgehen“.