Harninkontinenz bei Frauen

Häufig geht ein Prolaps der Geschlechtsorgane mit Belastungsinkontinenz (SUI) und Zystozele einher. Die Hauptursachen für die Zystozele sind eine Schwächung der Pubozervikalfaszie, eine Divergenz der Kardinalbänder und ein Defekt des Detrusormuskels selbst. Die Entstehung einer Zystozele geht mit einem Prolaps der vorderen Vaginalwand, des urethrovesikalen Segments und damit einhergehenden Harnwegsstörungen einher.

Harninkontinenz ist ein pathologischer Zustand, bei dem die willkürliche Kontrolle über den Vorgang des Wasserlassens verloren geht und bei dem über unwillkürlichen Urinverlust geklagt wird.

Epidemiologie

Die Schüchternheit und Einstellung der Frauen zum Problem als integrales Zeichen des Alterns führt dazu, dass die Zahlen nicht die Prävalenz der Krankheit widerspiegeln. Es ist jedoch zu beachten, dass 50 % der Frauen im Alter von 45 bis 60 Jahren jemals eine unfreiwillige Harninkontinenz festgestellt haben. In einer in den USA durchgeführten Studie traten bei 36 % der Befragten von 2000 Frauen über 65 Jahren dringende Harnwege auf. Laut D. Yu. Pushkar (1996) beträgt die Prävalenz der Harninkontinenz bei Frauen 36,8 %, laut IA Apolikhina (2006) 33,6 %.

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Ursachen weibliche Harninkontinenz

Als häufigste Ursache für Harninkontinenz gilt die Geburt: Belastungsinkontinenz wird bei 21 % der Frauen nach einer spontanen Geburt und bei 34 % nach dem Einsatz einer pathologischen Geburtszange beobachtet.

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Pathogenese

Es ist mittlerweile erwiesen, dass pathologische Geburten eine wichtige Rolle bei der Entstehung dieser Krankheit spielen. Unwillkürlicher Harnverlust tritt häufig nach schwierigen Geburten auf, die langwierig waren oder von geburtshilflichen Operationen begleitet wurden. Ein ständiger Begleiter pathologischer Geburten sind Traumata des Damms und des Beckenbodens. Das Auftreten von Harninkontinenz bei Frauen, die nicht entbunden und nicht einmal Sex hatten, zwang uns jedoch, die Fragen der Pathogenese zu überdenken. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass Harninkontinenz mit einer ausgeprägten Störung des Okklusionsapparates des Blasenhalses, Veränderungen seiner Form, Beweglichkeit und der „Blasen-Harnröhren“-Achse einhergeht. S. Raz ist der Ansicht, dass Harninkontinenz in zwei Haupttypen unterteilt werden sollte:

• eine Erkrankung, die mit einer Luxation und Schwächung des Bandapparates der unveränderten Harnröhre und des urethrovesikalen Abschnitts einhergeht und als anatomische Harninkontinenz bezeichnet wird;
• eine Erkrankung, die mit Veränderungen der Harnröhre selbst und des Schließmuskelapparates einhergeht und zu einer Funktionsstörung des Schließmuskelapparates führt.

Belastungsinkontinenz ist in 82 % der Fälle mit einem Genitalprolaps verbunden, Mischinkontinenz in 100 %.

Ein positiver Harnröhrendruckgradient (der Druck in der Harnröhre übersteigt den intravesikalen Druck) gilt als Voraussetzung für Harnretention. Bei Harninkontinenz und Harnfunktionsstörungen wird dieser Gradient negativ.

Die Krankheit schreitet unter dem Einfluss von körperlicher Aktivität und hormonellen Störungen fort (eine Abnahme der Östrogenkonzentration während der Wechseljahre, und bei Frauen im gebärfähigen Alter spielen Schwankungen im Verhältnis von Sexual- und Glukokortikoidhormonen und deren indirekte Wirkung auf α- und β-Adrenorezeptoren eine bedeutende Rolle). Bindegewebsdysplasie spielt eine wichtige Rolle.

Bei der Entstehung von Genitalprolaps und Harninkontinenz spielt nicht nur die Gesamtzahl der Geburten eine entscheidende Rolle, sondern auch die Besonderheiten ihres Verlaufs. So zeigen 20 % der Frauen auch nach unkomplizierten Geburten eine Verlangsamung der distalen Reizleitung der Pudendusnerven (in 15 % der Fälle vorübergehend). Dies legt nahe, dass während der Geburt der Plexus lumbosacralis geschädigt wird, was zu einer Lähmung der Obturator-, Femoral- und Ischiasnerven und infolgedessen zu Harn- und Stuhlinkontinenz führt. Darüber hinaus ist Harn- und Stuhlinkontinenz nach normalen Geburten auf eine Muskeldehnung oder Schädigung des Dammgewebes aufgrund einer Störung der Innervation der Beckenbodenschließmuskeln zurückzuführen.

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Formen

JG Stronglaivas und EJ McGuire entwickelten 1988 eine Klassifikation, die seitdem zahlreiche Ergänzungen und Modifikationen erfahren hat. Diese Klassifikation wird von der International Continence Society (ICS) zur Anwendung empfohlen und ist allgemein anerkannt.

Internationale Klassifikation der Harninkontinenz

• Typ 0. Im Ruhezustand befindet sich der Blasenboden oberhalb der Schambeinfuge. Beim Husten im Stehen wird eine leichte Rotation und Luxation der Harnröhre und des Blasenbodens festgestellt. Beim Öffnen des Blasenhalses wird kein spontaner Urinausstoß beobachtet.
• Typ 1. Im Ruhezustand liegt der Blasenboden oberhalb der Schambeinfuge. Beim Pressen senkt sich der Blasenboden um etwa 1 cm, und wenn sich Blasenhals und Harnröhre öffnen, tritt unwillkürlich Urin aus. Eine Zystozele kann nicht erkannt werden.
• Typ 2a. Im Ruhezustand befindet sich der Blasenboden auf Höhe der Oberkante der Schambeinfuge. Beim Husten kommt es zu einem deutlichen Absinken der Blase und der Harnröhre unterhalb der Schambeinfuge. Bei weiter Öffnung der Harnröhre kommt es zu spontanem Urinausfluss. Es liegt eine Zystozele vor.
• Typ 26. Im Ruhezustand befindet sich der Blasenboden unterhalb der Schambeinfuge. Beim Husten wird ein signifikanter Vorfall der Blase und der Harnröhre festgestellt, der mit einer ausgeprägten spontanen Urinabgabe einhergeht. Es wird eine Zystourethrozele festgestellt.
• Typ 3. Im Ruhezustand liegt der Blasenfundus knapp unterhalb der Oberkante der Schambeinfuge. Der Blasenhals und die proximale Harnröhre sind im Ruhezustand ohne Detrusorkontraktionen geöffnet. Spontaner Urinverlust wird aufgrund eines leichten Anstiegs des intravesikalen Drucks beobachtet. Harninkontinenz tritt mit Verlust der anatomischen Konfiguration des hinteren vesikoureteralen Winkels auf.

Wie aus der angegebenen Klassifizierung hervorgeht, liegt bei den Harninkontinenztypen 0, 1 und 2 eine Luxation des normalen urethrovesikalen Abschnitts und des proximalen Teils der Harnröhre vor, die häufig mit der Entwicklung einer Zystozele einhergeht oder deren Folge ist. Diese Formen der Harninkontinenz werden als anatomische Inkontinenz bezeichnet.

Bei der Inkontinenz Typ 3 erfüllen Harnröhre und Blasenhals nicht mehr die Schließfunktion und sind häufiger durch einen starren Schlauch und ein narbig verändertes urethrovesikales Segment dargestellt.

Die Verwendung dieser Klassifizierung ermöglicht die Standardisierung der Herangehensweise an solche Patienten und die Optimierung der Wahl der Behandlungstaktik. Patienten mit Harninkontinenz Typ 3 benötigen die Bildung einer zusätzlichen Unterstützung für die Harnröhre und den Blasenhals sowie die Schaffung einer passiven Harnretention durch Kompression der Harnröhre, da die Schließmuskelfunktion bei diesen Patienten vollständig verloren geht.

Man unterscheidet zwischen echter und falscher Harninkontinenz.

• Bei der falschen Harninkontinenz handelt es sich um den unwillkürlichen Abgang von Urin ohne Harndrang, der mit angeborenen oder erworbenen Defekten des Harnleiters, der Harnröhre und der Blase (Blasenekstrophie, Fehlen der Vorderwand, vollständige Epispadie der Harnröhre usw.) verbunden sein kann.
• Die Klassifizierung der echten Harninkontinenz gemäß der Definition der International Continence Society ICS (2002) wird wie folgt dargestellt.
  • Bei der Belastungsinkontinenz oder Stressinkontinenz (SUI) handelt es sich um einen unfreiwilligen Harnverlust beim Pressen, Niesen oder Husten.
  • Bei der Dranginkontinenz handelt es sich um den unwillkürlichen Harnverlust, der unmittelbar nach einem plötzlichen, starken Harndrang auftritt.
  • Bei der gemischten Harninkontinenz handelt es sich um eine Kombination aus Belastungs- und Dranginkontinenz.
  • Enuresis ist jeder unfreiwillige Urinverlust.
  • Enuresis nächtlich – Beschwerden über Urinverlust während des Schlafs.
  • Überlaufinkontinenz (paradoxe Ischurie).
  • Bei der extraurethralen Harninkontinenz handelt es sich um den Austritt von Urin außerhalb der Harnröhre (typisch für verschiedene Urogenitalfisteln).

Die überaktive Blase (OAB) ist ein klinisches Syndrom, das durch eine Reihe von Symptomen gekennzeichnet ist: häufiges Wasserlassen (mehr als 8-mal täglich), Harndrang mit (oder ohne) imperativer Harninkontinenz, Nykturie. Dranginkontinenz gilt als Manifestation einer überaktiven Blase.

Dranginkontinenz ist ein unwillkürlicher Harnverlust aufgrund eines plötzlichen, starken Harndrangs, der durch eine unwillkürliche Kontraktion des Detrusors während der Blasenfüllung verursacht wird. Eine Detrusorüberaktivität kann neurogene und idiopathische Ursachen haben, sofern keine neurogene Pathologie vorliegt, sowie eine Kombination aus beiden.

• Zu den idiopathischen Ursachen zählen: altersbedingte Veränderungen des Detrusors, myogene und sensorische Störungen sowie anatomische Veränderungen der Lage der Harnröhre und der Blase.
• Neurogene Ursachen sind die Folge suprasakraler und supraspinaler Schädigungen: Folgen von Durchblutungsstörungen und Schädigungen des Gehirns und Rückenmarks, Morbus Parkinson, Multiple Sklerose und anderen neurologischen Erkrankungen, die zu einer Störung der Innervation des Detrusors führen.

Klassifikationen unter Berücksichtigung der Dringlichkeitssymptome aus der Sicht des Arztes und des Patienten, vorgeschlagen von A. Bowden und R. Freeman im Jahr 2003.

Skala zur Beurteilung der Schwere der klinischen Manifestationen zwingender Symptome:

• 0 – keine Dringlichkeit;
• 1 - mild;
• 2 - Durchschnittsabschluss;
• 3 - schwerer Grad.

R. Freeman-Klassifikation:

• Normalerweise kann ich meinen Urin nicht halten;
• Ich halte meinen Urin zurück, wenn ich sofort auf die Toilette gehe;
• Ich kann „aussprechen“ und auf die Toilette gehen.

Diese Skala wird aktiv zur Beurteilung der Symptome einer Detrusorüberaktivität verwendet. Die Symptome einer überaktiven Blase und einer dringenden Inkontinenz müssen von Belastungsinkontinenz, Urolithiasis, Blasenkrebs und interstitieller Zystitis unterschieden werden.

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Diagnose weibliche Harninkontinenz

Der Zweck diagnostischer Maßnahmen besteht darin, die Form der Harninkontinenz festzustellen, den Schweregrad des pathologischen Prozesses zu bestimmen, den Funktionszustand der unteren Harnwege zu beurteilen, mögliche Ursachen der Inkontinenz zu identifizieren und eine Korrekturmethode auszuwählen. Es ist notwendig, sich auf den möglichen Zusammenhang zwischen dem Auftreten und der Zunahme von Inkontinenzsymptomen während der Perimenopause zu konzentrieren.

Die Untersuchung von Patienten mit Harninkontinenz erfolgt in drei Phasen.

Stufe I – Klinische Untersuchung

Am häufigsten wird NMPN bei Patienten mit Genitalprolaps gefunden, daher ist es besonders wichtig, den gynäkologischen Status im 1. Stadium zu beurteilen: Untersuchung der Patientin auf einem gynäkologischen Stuhl, wenn das Vorhandensein von Prolaps und Prolaps der inneren Geschlechtsorgane festgestellt werden kann, Beurteilung der Beweglichkeit des Blasenhalses während eines Hustentests oder Pressens (Valsalva-Test), des Zustands der Haut des Perineums und der Vaginalschleimhaut.

Bei der Erhebung der Anamnese sollte besonderes Augenmerk auf die Identifizierung von Risikofaktoren gelegt werden: Geburten, insbesondere pathologische oder Mehrlingsgeburten, schwere körperliche Arbeit, Fettleibigkeit, Krampfadern, Splanchnoptose, somatische Erkrankungen mit erhöhtem intraabdominalen Druck (chronischer Husten, Verstopfung usw.), frühere chirurgische Eingriffe an den Beckenorganen, neurologische Erkrankungen.

Die klinische Untersuchung von Patienten mit Inkontinenz muss unbedingt Laboruntersuchungsmethoden umfassen (vor allem klinische Urinanalyse und Urinkultur zur Bestimmung der Flora).

Die Patientin sollte gebeten werden, zwei Tage lang ein Urintagebuch zu führen. Darin dokumentiert sie die pro Urinabgang ausgeschiedene Urinmenge, die Häufigkeit des Urinierens pro 24 Stunden, alle Inkontinenzepisoden, die Anzahl der verwendeten Einlagen und ihre körperliche Aktivität. Ein Urintagebuch ermöglicht eine Beurteilung des Urinierens in einer für die Patientin vertrauten Umgebung. Das Führen über mehrere Tage hinweg ermöglicht eine objektivere Beurteilung.

Zur Differentialdiagnose von Belastungs- und dringender Harninkontinenz ist die Verwendung des speziellen Fragebogens von P. Abrams, AJ Wein (1998) für Patienten mit Harnwegsstörungen erforderlich.

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Funktionstests

Ermöglicht die visuelle Bestätigung einer Harninkontinenz.

Hustentest: Die Patientin mit voller Blase (150–200 ml) wird im gynäkologischen Stuhl zum Husten aufgefordert: drei bis vier Hustenstöße, dazwischen ein tiefer Atemzug. Der Test ist positiv, wenn beim Husten Urin austritt. Dieser Test hat in der klinischen Praxis eine breitere Anwendung gefunden. Ein Zusammenhang zwischen einem positiven Hustentest und der Insuffizienz des inneren Harnröhrenschließmuskels ist nachgewiesen. Tritt beim Husten kein Urin aus, sollte die Patientin nicht zu einer Wiederholung des Tests gezwungen, sondern weitere Tests durchgeführt werden.

Valsalva-Test oder Presstest: Eine Frau mit voller Blase im gynäkologischen Stuhl wird gebeten, tief einzuatmen und, ohne Luft abzulassen, zu pressen: Bei Harninkontinenz tritt unter Pressung Urin aus der äußeren Harnröhrenöffnung aus. Die Art des Harnverlusts wird visuell erfasst und sorgfältig mit Kraft und Dauer des Pressens verglichen. Bei Patienten mit Genitalprolaps werden Hustentest und Valsalva-Test mit einer Barriere durchgeführt. Als Barriere dient der hintere Löffel des Simps-Spekulums.

Einstündiger Pad-Test (60-Minuten-Stufentest): Zunächst wird das Ausgangsgewicht des Pads ermittelt. Anschließend trinkt der Patient 500 ml Wasser und wechselt eine Stunde lang zwischen verschiedenen körperlichen Aktivitäten (Gehen, Gegenstände vom Boden aufheben, Husten, Treppensteigen). Nach einer Stunde wird das Pad gewogen und die Daten ausgewertet:

• eine Gewichtszunahme der Einlage um weniger als 2 g – keine Harninkontinenz (Stadium I);
• Zunahme um 2–10 g – leichter bis mäßiger Urinverlust (Stadium II);
• Zunahme um 10–50 g - starker Urinverlust (Stadium III);
• Gewichtszunahme von mehr als 50 g – sehr starker Urinverlust (Stadium IV).

Ein Test mit einem Tampon-Applikator, der in die Vagina im Bereich des Blasenhalses eingeführt wird. Die Ergebnisse werden ausgewertet, wenn bei Provokationstests mit eingeführtem Applikator kein Urinverlust auftritt.

„Stopptest“: Die Patientin wird gebeten, mit 250–350 ml steriler 0,9%iger Kochsalzlösung in die Blase zu urinieren. Sobald nach maximal 1–2 Sekunden ein Urinstrahl austritt, wird die Patientin aufgefordert, mit dem Urinieren aufzuhören. Die ausgeschiedene Urinmenge wird gemessen. Anschließend wird die Patientin gebeten, das Urinieren zu beenden, und die ausgeschiedene Urinmenge wird erneut gemessen. Mit dieser Modifikation des „Stopptests“ lässt sich die tatsächliche Wirksamkeit der Hemmmechanismen beurteilen: Verbleiben mehr als 2/3 der injizierten Flüssigkeit in der Blase, funktionieren sie normal, bei weniger als 1/3 – 1/2, dann langsam; verbleibt < 1/3 des injizierten Volumens in der Blase, sind die Mechanismen, die den Harnvorgang hemmen, praktisch beeinträchtigt. Das völlige Fehlen von Hemmreflexen äußert sich darin, dass die Frau den begonnenen Harnvorgang nicht mehr stoppen kann. Die Fähigkeit, den Harnvorgang spontan zu unterbrechen, ermöglicht es, die Kontraktionsfähigkeit der quergestreiften Beckenbodenmuskulatur, die an der Bildung des Schließmuskelsystems von Blase und Harnröhre beteiligt ist (M. bulbospongiosus, M. ischiocavernosus und M. levator ani), sowie den Zustand des Schließmuskelapparates der Blase zu beurteilen. Der „Stopptest“ kann nicht nur die Unfähigkeit des Schließmuskels zur willkürlichen Kontraktion anzeigen, sondern auch die Unfähigkeit des überaktiven Detrusors, ein bestimmtes Urinvolumen zurückzuhalten.

Stadium II – Ultraschall

Durch eine Ultraschalluntersuchung (US) über einen perinealen oder vaginalen Zugang können Daten gewonnen werden, die den klinischen Daten entsprechen, und in den meisten Fällen kann auf radiologische Untersuchungen, insbesondere die Urethrozystographie, verzichtet werden.

Die diagnostischen Möglichkeiten der transvaginalen Sonographie sind recht hoch und haben einen eigenständigen Wert zur Spezifizierung der Luxation des urethrovesikalen Segments und zur Diagnose einer Schließmuskelinsuffizienz bei Patientinnen mit Belastungsinkontinenz. Mit der perinealen Sonographie können die Lage des Blasenbodens und sein Verhältnis zum oberen Schambeinrand bestimmt, Länge und Durchmesser der Harnröhre über ihre gesamte Länge gemessen, der posteriore urethrovesikale Winkel (β) und der Winkel zwischen der Harnröhre und der vertikalen Körperachse (α) bestimmt sowie die Konfiguration des Blasenhalses, der Harnröhre und die Lage des Blasenhalses im Verhältnis zur Symphyse beurteilt werden.

Durch die dreidimensionale Rekonstruktion des Ultraschallbildes ist es möglich, den Zustand der inneren Schleimhautoberfläche, den Durchmesser und die Querschnittsfläche der Harnröhre in Querschnitten im oberen, mittleren und unteren Drittel der Harnröhre zu beurteilen, den Blasenhals „von innen“ zu untersuchen und den inneren „Schließmuskel“ der Blase darzustellen.

Belastungsinkontinenz beim zweidimensionalen Scannen äußert sich in einem Ultraschall-Symptomkomplex: Luxation und pathologische Beweglichkeit des urethrovesikalen Segments, die sich am deutlichsten in der Drehung des Abweichungswinkels der Harnröhre von der vertikalen Achse (α) - 200 oder mehr und des hinteren urethrovesikalen Winkels (β) während eines Belastungstests manifestiert; eine Verringerung der anatomischen Länge der Harnröhre, eine Ausdehnung der Harnröhre im proximalen und mittleren Abschnitt, eine Vergrößerung des Abstands vom Blasenhals zum Schambein in Ruhe und während des Valsalva-Tests.

Charakteristische Anzeichen einer Schließmuskelinsuffizienz bei der dreidimensionalen Rekonstruktion: Der Querschnittsdurchmesser der Harnröhre beträgt im proximalen Abschnitt mehr als 1 cm, eine Verringerung der Breite des Muskelschließmuskels auf 0,49 cm oder weniger, eine Deformation des Harnröhrenschließmuskels, das Verhältnis der numerischen Werte des Harnröhrenquerschnitts und der Schließmuskelbreite beträgt mehr als 0,74 cm. Charakteristisch ist auch das Bild einer trichterförmigen Deformation des urethrovesikalen Segments mit einem minimal ausgeprägten Schließmuskel, mit einem maximalen Verhältnis des Harnröhrenquerschnitts und der Schließmuskelbreite (bis zu 13 bei einer Norm von 0,4–0,7).

Stadium III – urodynamische Untersuchung

Indikationen für eine umfassende urodynamische Untersuchung (CUDS): das Vorhandensein von Symptomen einer dringenden Harninkontinenz, der Verdacht auf eine kombinierte Natur der Erkrankung, die fehlende Wirkung der Therapie, die Diskrepanz zwischen klinischen Symptomen und den Ergebnissen der Studien, das Vorhandensein von obstruktiven Symptomen, das Vorhandensein einer neurologischen Pathologie, Harnfunktionsstörungen, die bei Frauen nach Operationen an den Beckenorganen aufgetreten sind, „Rückfälle“ der Harninkontinenz nach Anti-Stress-Operationen, vorgeschlagene chirurgische Behandlung der Harninkontinenz.

KUDI gilt als alternative Methode zur Diagnose von Harnröhreninstabilität und Detrusorüberaktivität, die die Entwicklung richtiger Behandlungstaktiken und die Vermeidung unnötiger chirurgischer Eingriffe bei Patienten mit überaktiver Blase ermöglicht.

Die urodynamische Untersuchung umfasst Uroflowmetrie, Zystometrie und Profilometrie.

Die Uroflowmetrie misst das pro Zeiteinheit ausgeschiedene Urinvolumen, üblicherweise in ml/s angegeben. Es handelt sich um eine kostengünstige und nichtinvasive Untersuchungsmethode, die ein wertvoller Screeningtest zur Diagnose von Miktionsstörungen ist. Die Uroflowmetrie sollte als Erstuntersuchung durchgeführt werden. Sie kann mit der gleichzeitigen Aufzeichnung von Blasendruck, Detrusor, Abdominaldruck, Sphinkter-Elektromyographie und der Registrierung von Zystourethrogrammen kombiniert werden.

Die Zystometrie misst das Verhältnis zwischen Blasenvolumen und Blasendruck während der Blasenfüllung. Diese Methode liefert Informationen über die Anpassung der Blase an eine Volumenzunahme sowie über die Steuerung des Miktionsreflexes durch das zentrale Nervensystem.

Das Harnröhrendruckprofil ermöglicht die Beurteilung der Harnröhrenfunktion. Die Harnretention beruht darauf, dass der Druck in der Harnröhre jederzeit den Druck in der Blase übersteigt. Das Harnröhrendruckprofil ist eine grafische Darstellung des Drucks in der Harnröhre an aufeinanderfolgenden Punkten entlang ihrer Länge.

Zusätzliche Forschungsmethoden

Eine Zystoskopie ist angezeigt, um entzündliche und neoplastische Läsionen der Blase auszuschließen.

Vor der ersten Untersuchung werden alle Patienten einer allgemeinen Urin- und Blutuntersuchung sowie einer standardmäßigen biochemischen Blutserumuntersuchung unterzogen. Bei Anzeichen einer Harnwegsinfektion oder Erythrozyturie wird die Untersuchung durch eine bakteriologische Urinuntersuchung und eine Nystourethroskopie ergänzt, um Blasenneoplasien auszuschließen. Bei Anzeichen einer Harnwegsinfektion ist der erste Schritt deren Behandlung. Eine ordnungsgemäß durchgeführte Patientenbefragung ist für die Erkennung verschiedener Formen der Harninkontinenz von großer Bedeutung.

Durch die vaginale Untersuchung bei Patientinnen mit Harninkontinenz können wir Folgendes feststellen:

• die Größe der Vagina, der Zustand der Schleimhaut und die Art des Ausflusses (makroskopische Anzeichen einer Kolpitis oder atrophische Veränderungen der Schleimhaut);
• das Vorhandensein einer narbigen Deformation der Vagina und der Harnröhre (als Folge früherer Operationen oder Strahlentherapie);
• Größe des vorderen Scheidengewölbes;
• Lage der Harnröhre und des Blasenhalses;
• das Vorhandensein und die Form von Zystozele und Urethrozele;
• Lage des Gebärmutterhalses und des Gebärmutterkörpers;
• das Vorhandensein einer Hypermobilität des Blasenhalses und der proximalen Harnröhre beim Pressen (indirekte Anzeichen einer Schließmuskelinsuffizienz, auch wenn beim Husten oder Pressen kein unwillkürlicher Urinverlust auftritt);
• unwillkürlicher Urinverlust beim Husten oder Pressen.

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Behandlung weibliche Harninkontinenz

Zur Behandlung der Belastungsinkontinenz gibt es zahlreiche Methoden, die sich derzeit in zwei große Gruppen unterteilen lassen: konservative und chirurgische.

Die Präferenz für die eine oder andere Behandlungsmethode richtet sich nach der Krankheitsursache, den aufgetretenen anatomischen Störungen und dem Grad der Harninkontinenz.

Konservative Methoden:

• Übungen zur Stärkung der Beckenbodenmuskulatur;
• Östrogentherapie;
• Alpha-Sympathomimetika;
• Pessare;
• herausnehmbare Harnröhrenobturatoren,

Chirurgische Methoden:

• suprapubischer Zugang:
• Marshall-Marchetti-Krantz-Operation;
• Operation Kirche;
• Vaginaler Zugang:
• Figurnovs Operation;
• Raz Blasenhalsaufhängung;
• Nadelsuspension nach Stamey;
• Gunes Nadelaufhängung;
• Nadelsuspension nach Peery;
• vordere Vaginalwandschlinge;
• TVT-Operation (spannungsfreies Vaginalband);
• laparoskopische Suspension.

Bei Patienten mit Harninkontinenz Typ 2 besteht das Hauptziel der chirurgischen Behandlung darin, die normale anatomische Position der Organe wiederherzustellen, indem das urethrovesikale Segment in einer normalen topographisch-anatomischen Position bewegt und fixiert wird.

Patienten mit Harninkontinenz Typ 3 benötigen eine zusätzliche Unterstützung der Harnröhre und des Blasenhalses sowie eine passive Harnretention durch Kompression der Harnröhre, da die Schließmuskelfunktion bei diesen Patienten vollständig verloren geht.

Bei einer Insuffizienz des Schließmuskelapparates der Harnblase werden derzeit folgende Arten von chirurgischen Eingriffen angewendet:

• Schlingenoperationen mit Lappenplastiken aus der vorderen Scheidenwand;
• Faszienschlingen (auto- oder künstlich);
• Injektion einer Substanz (Kollagen, Autofett, Teflon);
• künstliche Schließmuskeln.

Der Kern aller Schlingeneingriffe besteht darin, einen zuverlässigen „Verschlussmechanismus“ zu schaffen, der nicht die Wiederherstellung des beschädigten Schließmuskelapparates beinhaltet, sondern durch Kompression der Harnröhre zur sogenannten passiven Harnretention führt. Die Bildung einer Schlinge (Schlaufe) um den Blasenhals und die proximale Harnröhre stellt zudem deren normale anatomische Lage wieder her. Bei diesen Operationen wird die Harnröhre verlängert, der hintere vesikoureterale Winkel korrigiert, der Neigungswinkel der Harnröhre zur Schambeinfuge verringert und gleichzeitig der Blasenhals angehoben.

Behandlung einer überaktiven Blase

Ziel der Behandlung ist es, die Häufigkeit des Wasserlassens zu verringern, die Abstände zwischen den Wasserlassen zu verlängern, die Blasenkapazität zu erhöhen und die Lebensqualität zu verbessern.

Als Hauptbehandlungsmethode für eine überaktive Blase gelten Anticholinergika, Arzneimittel mit gemischter Wirkung, α-Adrenozeptor-Antagonisten und Antidepressiva (trizyklische oder Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer). Die bekanntesten Medikamente sind: Oxybutynin, Tolterodin und Trospiumchlorid.

Anticholinergika blockieren muskarinische cholinerge Rezeptoren im Detrusor und verhindern bzw. reduzieren die Wirkung von Acetylcholin auf den Detrusor signifikant. Dieser Mechanismus führt zu einer Verringerung der Häufigkeit von Detrusorkontraktionen während seiner Hyperaktivität. Derzeit sind fünf Typen von muskarinischen Rezeptoren (M1–M5) bekannt, von denen zwei im Detrusor lokalisiert sind: M2 und M3.

Tolterodin ist ein kompetitiver Muskarinrezeptor-Antagonist mit hoher Selektivität für Blasenrezeptoren gegenüber Speicheldrüsenrezeptoren. Die gute Verträglichkeit des Medikaments ermöglicht seine Langzeitanwendung bei Frauen aller Altersgruppen. Detrusitol wird zweimal täglich in einer Dosierung von 2 mg verschrieben.

Trospiumchlorid ist ein Anticholinergikum auf der Basis von quaternären Ammoniumverbindungen, das sowohl aufgrund seiner anticholinergen Wirkung als auch aufgrund seiner direkten krampflösenden Wirkung aufgrund der Tonusminderung der glatten Blasenmuskulatur eine entspannende Wirkung auf die glatte Muskulatur des Detrusors der Blase hat. Der Wirkmechanismus dieses Arzneimittels basiert auf der kompetitiven Hemmung von Acetylcholin an den Rezeptoren der postsynaptischen Membranen der glatten Muskulatur. Das Arzneimittel hat eine ganglionblockierende Wirkung. Der Wirkstoff des Arzneimittels, Trospiumchlorid (quaternäre Ammoniumbase), ist hydrophiler als tertiäre Verbindungen. Daher durchdringt das Arzneimittel die Blut-Hirn-Schranke praktisch nicht, was zu seiner besseren Verträglichkeit beiträgt und das Fehlen von Nebenwirkungen gewährleistet. Das Arzneimittel wird 2-3 mal täglich in einer Dosierung von 5-15 mg verschrieben.

Oxybutynin ist ein Medikament mit kombiniertem Wirkmechanismus, da es neben anticholinerger Wirkung auch krampflösende und lokalanästhetische Wirkungen besitzt. Das Medikament hat eine ausgeprägte Wirksamkeit gegen alle Symptome einer überaktiven Blase und wird 2-3 mal täglich in einer Dosierung von 2,5–5 mg verschrieben. Wie andere Anticholinergika kann Oxybutynin Nebenwirkungen verursachen, die mit der Blockade von M-cholinergen Rezeptoren in verschiedenen Organen verbunden sind; die häufigsten davon sind Mundtrockenheit, Verstopfung und Tachykardie. Die Beseitigung oder Verringerung der Schwere der letzteren kann durch individuelle Dosiswahl erreicht werden.

Alphablocker sind bei infravesikaler Obstruktion und Harnröhreninstabilität angezeigt:

• Tamsulosin 0,4 mg einmal täglich morgens;
• Terazosin in einer Dosis von 1–10 mg 1–2-mal täglich (Maximaldosis 10 mg/Tag);
• Prazosin 0,5–1 mg 1–2-mal täglich;
• Alfuzosin 5 mg einmal täglich nach den Mahlzeiten.

Trizyklische Antidepressiva: Imipramin 25 mg 1-2 mal täglich.

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer:

• Citalopram in einer Dosis von 20 mg einmal abends;
• Fluoxetin 20 mg morgens oder in zwei Dosen: morgens und abends. Die Dauer der Therapie bei überaktiver Blase und dringender Harninkontinenz bestimmt die Intensität der Symptome und beträgt in der Regel mindestens 3–6 Monate. Nach Absetzen der Medikamente treten die Symptome bei 70 % der Patienten erneut auf, was wiederholte Behandlungen oder eine kontinuierliche Behandlung erfordert.

Die Wirksamkeit der Behandlung wird anhand der Daten des Urintagebuchs und der subjektiven Einschätzung des Zustands der Patientin beurteilt. Urodynamische Untersuchungen werden je nach Indikation durchgeführt: bei Patientinnen mit negativer Dynamik vor dem Hintergrund der Therapie, bei Frauen mit neurologischen Erkrankungen. Alle postmenopausalen Patientinnen erhalten gleichzeitig eine Hormonersatztherapie in Form von Estriol-Zäpfchen, sofern keine Kontraindikationen vorliegen.

Behandlung von Belastungsinkontinenz

Bei Patienten mit leichter Harninkontinenz sind nicht-chirurgische Behandlungsmethoden angezeigt. Die wirksamste Methode zur Behandlung der Belastungsinkontinenz ist ein chirurgischer Eingriff. Derzeit werden minimalinvasive Schlingenoperationen mit Kunststoffprothesen – die Urethropexie mit freier Kunststoffschlinge (TVT, TVT-O) – bevorzugt.

Bei Belastungsinkontinenz in Kombination mit Zystozele, teilweisem oder vollständigem Prolaps der Gebärmutter und der Vaginalwände besteht das Hauptprinzip der chirurgischen Behandlung in der Wiederherstellung der normalen anatomischen Position der Beckenorgane und des Beckenbodens durch abdominale, vaginale oder kombinierte Verfahren (Uterusentfernung mit Kolpopexie aus Eigengewebe oder synthetischem Material). Der zweite Schritt ist die Kolpoperineolevatoroplastik und gegebenenfalls die Urethropexie mit einer freien synthetischen Schlinge (TVT, TVT-O).

Behandlung der gemischten Harninkontinenz

Zu den komplexen Formen der Harninkontinenz zählen die Belastungsinkontinenz in Kombination mit Genitalprolaps und Detrusorüberaktivität sowie rezidivierende Formen. Für Patienten mit gemischter Inkontinenz und Genitalprolaps, die den schwersten Teil der Erkrankung darstellen, gibt es noch immer keinen klaren Ansatz zur Behandlung.

Die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs bei solchen Patienten ist umstritten. Viele Forscher halten eine langfristige medikamentöse Therapie mit Anticholinergika für notwendig, andere plädieren für eine kombinierte Behandlung: chirurgische Korrektur der Stresskomponente und anschließende medikamentöse Behandlung. Bis vor kurzem lag die Wirksamkeit der Korrektur von Inkontinenzsymptomen bei solchen Patienten nicht über 30–60 %.

Ätiologisch hat die Insuffizienz des Harnröhrenschließmuskels viel mit dem Prolaps der weiblichen Genitalien gemeinsam; sie treten fast immer kombiniert auf. Laut einheimischen Geburtshelfern und Gynäkologen wird bei 80 % der Patienten mit Belastungsinkontinenz und in 100 % der Fälle bei Patienten mit Mischinkontinenz ein Genitalprolaps diagnostiziert. Daher sollten die Behandlungsprinzipien die Wiederherstellung der Schließmuskelmechanismen der Harnröhre, die gestörte Anatomie des kleinen Beckens und die Rekonstruktion des Beckenbodens umfassen.

Die Entscheidung über die Notwendigkeit einer chirurgischen Behandlung von Patienten mit gemischter Harninkontinenz erfolgt nach 2-3 Monaten konservativer Behandlung. Dieser Zeitraum reicht aus, um die während der Therapie auftretenden Veränderungen zu beurteilen.

Der Umfang der Operation hängt von der gynäkologischen Begleiterkrankung, dem Grad des Genitalprolapses, dem Alter und der sozialen Aktivität der Frau ab. Die am häufigsten bevorzugte Methode zur Korrektur der Belastungsinkontinenz ist die Urethropexie mit einer freien synthetischen Schlinge (TVT-O). Ein wichtiger Faktor für gute funktionelle Ergebnisse bei Patienten mit komplexen und gemischten Formen der Inkontinenz ist nicht nur die rechtzeitige Diagnose einer nicht erkannten Schließmuskelinsuffizienz, sondern auch die Wahl der gynäkologischen Operation, die den Genitalprolaps selbst korrigiert. Laut einer Reihe von Forschern liegt die Wahrscheinlichkeit des Verschwindens klinischer Manifestationen einer imperativen Harninkontinenz nach chirurgischer Korrektur des Prolapses bei fast 70 %.

Die Wirksamkeit der chirurgischen Behandlung bei Patienten mit gemischten und komplexen Formen der Harninkontinenz wurde anhand folgender Parameter beurteilt: Beseitigung der Drangsymptome, Wiederherstellung des normalen Wasserlassens und Wiederherstellung der gestörten anatomischen Verhältnisse der Beckenorgane und des Beckenbodens. Zu den Kriterien für eine positive Bewertung der Operation gehört auch die Zufriedenheit des Patienten mit den Behandlungsergebnissen.

Liegt kein ausgeprägter Genitalprolaps vor, beginnt die Behandlung von Patienten mit gemischter Harninkontinenz mit der Einnahme von Antimuskarinika. Allen postmenopausalen Patientinnen wird gleichzeitig eine Hormontherapie in Form der lokalen Anwendung von Zäpfchen oder Cremes mit dem natürlichen Östrogen Estriol (Estriol) empfohlen.

Nach konservativer Therapie berichten etwa 20 % der Patienten von einer deutlichen Besserung ihres Zustandes. Karram MM, Stronghatia A. (2003) kamen zu dem Schluss, dass die Kombination aus Belastungsinkontinenz und Detrusorinstabilität zunächst medikamentös behandelt werden sollte, was die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs verringern kann.

Eine vorläufige Therapie mit M-Anticholinergika und Nootropika (Piracetam, Nicotinoyl-Gamma-Aminobuttersäure) schafft die Voraussetzungen für die Wiederherstellung des normalen Harnmechanismus durch Verbesserung der Kontraktionsfähigkeit des Detrusors und Wiederherstellung der Blutzirkulation in Blase und Harnröhre.

Bei ausgeprägtem Prolaps und Prolaps der inneren Geschlechtsorgane (IGP), obstruktivem Harnlassen und nicht erkannter Schließmuskelinsuffizienz ist es ratsam, zunächst eine Korrektur des Genitalprolapses und eine Anti-Stress-Operation durchzuführen. Anschließend sollte über die Notwendigkeit einer medikamentösen Behandlung entschieden werden. Die optimale Wahl der Behandlungstaktik und damit das Erreichen der besten Ergebnisse hängt von der Qualität der präoperativen Diagnostik und der Klärung der Primär-Wirkungs-Beziehung der kombinierten Pathologie ab.

Eine Analyse der Faktoren, die Inkontinenz auslösen, ergab, dass es keine Erstgebärenden mit komplexer und gemischter Inkontinenz gab; alle Patientinnen hatten 1 bis 5 Geburten in ihrer Anamnese. Die Häufigkeit von Dammrupturen während der Geburt beträgt 33,4 %. Bemerkenswert ist unter den Besonderheiten des Geburtsverlaufs, dass jede vierte Patientin ein Kind mit einem Gewicht von über 4000 g zur Welt bringt.

Der Verlauf der Grunderkrankung wird durch das Vorhandensein verschiedener gynäkologischer extragenitaler Erkrankungen bei Patienten verschlimmert. Am häufigsten leiden Patienten mit komplexer und gemischter Inkontinenz an Herz-Kreislauf-Erkrankungen (58,1%), chronischen Magen-Darm-Erkrankungen (51,3%) und Atemwegserkrankungen (17,1%) sowie endokrinen Erkrankungen (41,9%). Die Häufigkeit von Osteochondrose verschiedener Teile der Wirbelsäule beträgt 27,4%. Darüber hinaus werden bei 11,9% neurologische Erkrankungen (akuter Schlaganfall, zerebrale Arteriosklerose, Alzheimer-Krankheit in der Anamnese) festgestellt. Eine relativ hohe Häufigkeit von Krampfadern (20,5%) und Hernien verschiedener Lokalisationen (11,1%) weist auf ein systemisches Versagen des Bindegewebes bei Patienten mit gemischter Inkontinenz hin.

Bei 70,9 % der Patientinnen wird eine kombinierte Genitalpathologie festgestellt. Am häufigsten werden Uterusmyome (35,9 %), Adenomyose (16,2 %) und Ovarialzystitis (100 %) diagnostiziert.

Die Kombination der organischen Pathologie mit der Disposition der Beckenorgane bestimmt die Vielfalt der klinischen Manifestationen. Die häufigsten Beschwerden sind das Gefühl eines Fremdkörpers in der Vagina, unvollständige Blasenentleerung, zwingender Harndrang, Harninkontinenz mit zwingendem Drang, Harninkontinenz bei körperlicher Anstrengung und Nykturie.

Mittels Ultraschall (zweidimensionaler Scan und 3D) lassen sich Anzeichen einer Harnröhrenschließmuskelinsuffizienz (weite und kurze Harnröhre, minimale Blasenkapazität, trichterförmige Deformation der Harnröhre) erkennen, die als „unerkannte“ Schließmuskelinsuffizienz gilt und nach Korrektur eines Genitalprolaps bei 15,4 % der Patientinnen mit vollständigem/inkomplettem Gebärmutterprolaps wiederhergestellt wird. Durch Ultraschall mit dreidimensionaler Bildrekonstruktion lassen sich fehlerhafte chirurgische Taktiken vermeiden. In Fällen, in denen ein Genitalprolaps mit ausgeprägter Zystozele und Schließmuskelinsuffizienz kombiniert wird, wird bei der vaginalen Untersuchung nur OiVVPO gemäß KUDI – obstruktiver Typ des Wasserlassens – bestimmt. Ohne Berücksichtigung der Ultraschall- und 3D-Bildrekonstruktionsdaten beschränkt sich der chirurgische Eingriff in der Regel auf die Korrektur des Genitalprolapses. In der postoperativen Phase verschwindet mit der Wiederherstellung der normalen anatomischen Verhältnisse der Organe der Mechanismus der Harnröhrenobstruktion und es besteht die Möglichkeit der klinischen Realisierung von Symptomen einer Harninkontinenz unter Belastung aufgrund einer Schließmuskelinsuffizienz. Das Auftreten von Inkontinenzsymptomen wird in diesem Fall als Rückfall und unzureichende Wirksamkeit der chirurgischen Behandlung angesehen.

Indikationen für eine chirurgische Behandlung von Patientinnen mit einer Mischform der Inkontinenz sind ein ausgeprägter Genitalprolaps, das Vorliegen einer gynäkologischen Erkrankung, die eine chirurgische Behandlung erfordert, die unzureichende Wirksamkeit der medikamentösen Behandlung und das Vorherrschen von Symptomen einer Belastungsinkontinenz.

Die Korrektur des Genitalprolapses erfolgt sowohl über den abdominalen als auch den vaginalen Zugang. Bei Bedarf wird eine Hysterektomie als Basisoperation durchgeführt. Bei der Laparotomie wird die Vaginalkuppel mit einem aponeurotischen, synthetischen Lappen oder mittels des Gebärmutterbandapparates fixiert. Die Vaginopexie erschwert die Operation nicht, ist physiologisch gerechtfertigt und ermöglicht die gleichzeitige Reposition von Blase und Rektum sowie die Wiederherstellung oder Verbesserung beeinträchtigter Funktionen der Beckenorgane. Die Operation führt nicht zu schweren intra- und postoperativen Komplikationen und reduziert die Rückfallhäufigkeit deutlich.

Die Kolpoperineolevatoroplastik ist eine obligatorische zweite Stufe der Korrektur eines Genitalprolapses. Gleichzeitig wird eine Anti-Stress-Operation (freie synthetische Urethropexie: TVT oder TVT-O) durchgeführt.

Durch den vaginalen Zugang können sowohl der Genitalprolaps als auch die Symptome einer Belastungsinkontinenz gleichzeitig beseitigt werden.

Bei der vaginalen Hysterektomie wird der Einsatz von synthetischen Prolene-Prothesen (Gynemesh soft, TVM-total, TVM-anterior, TVM-posterior) empfohlen. Gleichzeitig wird eine Uretropexie mit einer freien synthetischen Schlinge (TVT oder TVT-O) durchgeführt.

Bei etwa 34 % der Patienten bleiben die Symptome einer überaktiven Blase nach der Operation bestehen.

Die Effektivität der kombinierten chirurgischen Behandlung mittels Anti-Stress-Technologie mit einer freien Kunststoffschlinge lag bei 94,2 % bei einer Beobachtungszeit von bis zu 5 Jahren.

Indikationen für die Konsultation anderer Spezialisten

Bei Erkrankungen des zentralen und/oder peripheren Nervensystems ist eine Konsultation eines Neurologen, Endokrinologen und in manchen Fällen auch eines Psychologen angezeigt.

Prognose

Die Lebensprognose ist günstig.

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