HIV-Infektion bei schwangeren Frauen

Das Humane Immundefizienzvirus (HIV) ist eine anthroponotische Infektion, die durch eine fortschreitende Schädigung des Immunsystems gekennzeichnet ist. Dies führt zur Entwicklung des erworbenen Immunschwächesyndroms (AIDS) und zum Tod durch Folgeerkrankungen. Der Erreger gehört zur Familie der Retroviren (Retroviridae), Unterfamilie der langsamen Viren (Lentiviren).

Epidemiologie

HIV-Infektionen bei Schwangeren sind zu einem globalen Gesundheitsproblem mit erheblichen gesundheitlichen, wirtschaftlichen und sozialen Folgen geworden. Im Jahr 2019 lebten schätzungsweise 19,2 Millionen Frauen mit HIV, das entspricht 52 % aller infizierten Erwachsenen. Eine HIV-Infektion während der Schwangerschaft ist mittlerweile die häufigste Todesursache bei Frauen im gebärfähigen Alter. [ 1 ] Obwohl eine Schwangerschaft selbst bei asymptomatischen Frauen oder Frauen mit einer frühen Infektion wenig zum Fortschreiten der HIV-Infektion beiträgt, 4 birgt sie erhebliche Risiken für Säuglinge, Familien und medizinisches Personal. [ 2 ]

Ohne antiretrovirale Therapie (ART) oder Prophylaxe beträgt das Risiko einer Mutter-Kind-Übertragung von HIV in Europa etwa 15–20 %, in den USA 15–30 % und in Afrika 25–35 % ( MTCT Working Group, 1995, Volmink et al., 2007 ). Obwohl sich diese Übertragungsraten mit der Einführung der antiretroviralen Therapie zur Prävention der Mutter-Kind-Übertragung (PMTCT) verbessert haben, erhält nur eine Minderheit der Frauen eine PMTCT (WHO, 2008).

Pathogenese

Eine HIV-Infektion kann auf folgende Weise erfolgen:

• sexuell (bei heterosexuellen und homosexuellen Kontakten);
• Injektion (wenn Medikamente mit gemeinsam genutzten Nadeln und Spritzen verabreicht werden);
• instrumentell (bei Verwendung nicht sterilisierter medizinischer Instrumente: Endoskope, chirurgische Instrumente, gynäkologische Spiegel, Zahnbohrer sowie Handschuhe usw.);
• Hämotransfusion (bei der Transfusion von infiziertem Spenderblut oder dessen Bestandteilen);
• Transplantation (bei der Transplantation von Spenderorganen künstliche Befruchtung mit dem Sperma eines Spenders, der sich in der seronegativen „Fenster“-Phase befindet);
• beruflich (Infektion von medizinischem Personal durch geschädigte Haut und Schleimhäute bei Kontakt mit infiziertem Blut oder anderen Sekreten von HIV-infizierten Personen);
• perinatal (vertikal – Übertragung von der Mutter auf das Kind während der Schwangerschaft und Geburt, horizontal – während des Stillens sowie Übertragung von HIV von einem infizierten Kind auf eine gesunde Frau, die es stillt).

Die weltweit wichtigsten Infektionswege sind sexueller Natur, Injektion und perinatale Übertragung.

Eine Übertragung des Virus von einer infizierten Mutter auf ihr Kind kann erfolgen:

• pränatal (transplazentar, durch die Fruchtblase und das Fruchtwasser, während diagnostischer invasiver Manipulationen);
• intrapartal (während der Geburt);
• postnatal (während des Stillens).

Eine intrauterine HIV-Infektion kann in jedem Stadium der Schwangerschaft auftreten: HIV wurde aus Geweben von Abtreibungen in der 10.–15. Schwangerschaftswoche, aus Fruchtwasser im ersten und zweiten Schwangerschaftstrimester und aus Plazentagewebe nach termingerechten Geburten isoliert. Hinweise auf eine intrauterine Übertragung (ab der 8. Schwangerschaftswoche) können der Nachweis von HIV-1 und viralen Antigenen (p24) in fetalen Proben und Plazentagewebe sein; die Isolierung des Virus bei einigen infizierten Säuglingen bei der Geburt, was auf eine Übertragung vor der Geburt hindeutet; die Tatsache, dass sich die Krankheit bei manchen infizierten Neugeborenen sehr früh entwickelt, was darauf hindeutet, dass sie sich die Infektion im Mutterleib zugezogen haben. Wenn der Embryo im ersten Trimester infiziert wird, endet die Schwangerschaft meist spontan, und wenn sie zu einem späteren Zeitpunkt infiziert wird, verlängert sie sich. Intrauterine Infektionen treten hauptsächlich in den späten Stadien der Schwangerschaft kurz vor der Entbindung auf.

Der häufigste Zeitpunkt für eine HIV-Übertragung ist jedoch die Geburt. Diese Schlussfolgerung basiert auf dem Fehlen eines HIV-assoziierten Dysmorphismus-Syndroms und von Manifestationen einer HIV-Infektion bei der Geburt sowie der Beobachtung, dass 50 % der Kinder, bei denen in der ersten Lebenswoche keine HIV-Diagnose erfolgt, bei einem späteren Test tatsächlich infiziert sind. Das Stillen macht etwa 20 % aller Infektionsfälle bei Kindern aus.

Jedes Jahr werden weltweit etwa 600.000 bis 800.000 Neugeborene von kranken Müttern infiziert; die Gesamtzahl der Kinder mit HIV/AIDS hat drei Millionen überschritten; etwa 500.000 Kinder sterben jedes Jahr an HIV/AIDS.

Die Rate der perinatalen Übertragung von HIV variiert:

• von 24 bis 40 % in Entwicklungsländern, wenn gestillt wird und keine anderen vorbeugenden Maßnahmen ergriffen werden;
• von 2 bis 10 % in Industrieländern bei der Umsetzung einer Reihe von Präventivmaßnahmen.

Der Grund, warum eine vertikale Übertragung einer HIV-Infektion nicht immer stattfindet, ist die Komplexität und Vielfalt der Faktoren, die zur Übertragung des Virus von der Mutter auf das Kind beitragen. Dies sind verschiedene pathologische Zustände von Mutter und Fötus, eine Störung der Schutzfunktion der Plazenta und die Besonderheiten des Geburtsverlaufs.

Natürlich ist der allgemeine Gesundheitszustand der Mutter wichtig. Drogen- und Alkoholkonsum, promiskuitiver Sex während der Schwangerschaft und schlechte Ernährung wirken sich negativ aus. Das Risiko einer perinatalen Infektion steigt im akuten Stadium der HIV-Infektion und im Krankheitsverlauf, wenn eine hohe Virämie beobachtet wird – mehr als 10.000 Kopien in 1 µl. Es wurde gezeigt, dass mehr als die Hälfte der Frauen die Infektion mit einer Viruslast von mehr als 50.000 Kopien in 1 µl übertrug. Das Risiko steigt mit einer Abnahme der Anzahl der CD4-Lymphozyten auf weniger als 500 in 1 µl Blut sowie bei extragenitalen Erkrankungen der Mutter (Nierenerkrankungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes mellitus) und sexuell übertragbaren Krankheiten.

Der Genotyp und Phänotyp des Virus sind von besonderer Bedeutung. Es wurden mehrere HIV-1-Subtypen mit unterschiedlichen geografischen Verbreitungsgebieten identifiziert. Bei einer HIV-2-Infektion ist die Häufigkeit der vertikalen Übertragung deutlich geringer.

Von großer Bedeutung sind der Zustand der Plazenta, ihre Integrität, das Vorhandensein von Zellschäden und die Empfindlichkeit der Zellen gegenüber dem Virus. Es wurde ein Zusammenhang zwischen einer erhöhten HIV-Übertragungshäufigkeit und dem Vorliegen einer Chorioamnionitis, einer Plazentainsuffizienz sowie einer vorzeitigen Plazentalösung und Blutungen nachgewiesen.

Das Gestationsalter des Fötus bei der Geburt muss berücksichtigt werden: Frühgeborene haben ein höheres Infektionsrisiko. Eine HIV-Infektion kann bei einer pränatalen Infektion eine Frühgeburt verursachen. Auch während der Geburt ist ein Frühgeborenes aufgrund der Unreife seines Immunsystems einem höheren Risiko ausgesetzt. Eine Verletzung der Haut- und Schleimhautintegrität des Neugeborenen ist ein zusätzlicher Risikofaktor.

Anomalien bei der Geburt, eine Geburtsdauer von mehr als 12 Stunden, eine wasserfreie Periode von mehr als 4 Stunden, eine große Anzahl von vaginalen Untersuchungen, die Verwendung von Amniotomie, Episiotomie, Perineotomie, die Anwendung von Geburtszangen und die Überwachung mit invasiven Methoden während der Geburt erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer Virusübertragung.

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Formen

Klassifizierung der HIV-Infektion

Nach der Klassifikation von VI Pokrovsky (erstellt 1989, modifiziert 2001) werden folgende Stadien der HIV-Infektion unterschieden:

1. Die Inkubationsphase ist der Zeitraum vom Zeitpunkt der Infektion bis zum Auftreten der ersten Anzeichen einer akuten Infektion und/oder der Bildung von Antikörpern.
2. Das Frühstadium einer HIV-Infektion ist die primäre Reaktion des Körpers auf den Erreger in Form von klinischen Manifestationen und/oder der Produktion von Antikörpern. Kursoptionen:
   • asymptomatische Serokonversion;
   • akute HIV-Infektion ohne Sekundärmanifestationen.
3. Subklinisches Stadium – langsames Fortschreiten der Immunschwäche mit allmählicher Abnahme des CD4-Lymphozytenspiegels, mäßiger Virusreplikation und leichter Lymphadenopathie.
4. Das Stadium der Folgeerkrankungen ist die anhaltende HIV-Replikation, die zum Tod von CD4-Lymphozyten und zur Erschöpfung ihrer Population sowie zur Entwicklung von sekundären (opportunistischen), infektiösen und/oder onkologischen Erkrankungen vor dem Hintergrund einer Immunschwäche führt. Je nach Schwere der Folgeerkrankungen werden die Stadien IVA, IVB und IVB unterschieden.
5. Terminalstadium – Folgeerkrankungen werden irreversibel, die Therapie zeigt keine Ergebnisse, Patienten sterben innerhalb weniger Monate. Bei Erwachsenen beträgt die Zeit von der Infektion bis zum Auftreten klinischer Manifestationen der Krankheit in der Regel 2–4 Wochen, es wurden jedoch Fälle einer längeren Inkubationszeit von bis zu 10 Monaten beschrieben.

Die Serokonversion – das Auftreten von Antikörpern gegen HIV – erfolgt innerhalb von 3–12 Wochen nach der Infektion.

Die Dauer des Stadiums der primären klinischen Manifestationen beträgt 5–44 Tage (bei 50 % der Patienten 1–2 Wochen).

Die Latenzzeit nach dem Stadium der primären klinischen Manifestationen kann viele Jahre dauern (von 2 bis 20 Jahren oder länger).

Nach der Definition des US-amerikanischen Center for Disease Control wird AIDS bei Patienten diagnostiziert, die Antikörper gegen HIV haben, deren CD4-Lymphozytenzahl weniger als 200 pro 1 μl beträgt und eine der AIDS-anzeigenden Krankheiten vorliegt. Die häufigsten AIDS-anzeigenden Krankheiten in unserem Land sind:

• Tuberkulose;
• Candidose der Speiseröhre, Luftröhre, Bronchien und Lunge;
• Cytomegalovirus-Infektion;
• Kaposi-Sarkom;
• Pneumocystis-Pneumonie;
• Toxoplasmose.

Eine hochaktive antiretrovirale Therapie kann den natürlichen Verlauf der Infektion stoppen. Durch die Verbesserung des Immunstatus werden opportunistische Infektionen verhindert oder geheilt und die Lebenserwartung der Patienten erhöht. Allerdings sprechen nicht alle Patienten unter antiretroviraler Therapie auf die Behandlung an: Bei ihnen kann es zu einem Fortschreiten der Krankheit mit der Entwicklung von Sekundär- und opportunistischen Erkrankungen kommen.

Eine HIV- Infektion kann auf folgende Weise erfolgen:

• sexuell (bei heterosexuellen und homosexuellen Kontakten);
• Injektion (wenn Medikamente mit gemeinsam genutzten Nadeln und Spritzen verabreicht werden);
• instrumentell (bei Verwendung nicht sterilisierter medizinischer Instrumente: Endoskope, chirurgische Instrumente, gynäkologische Spiegel, Zahnbohrer sowie Handschuhe usw.);
• Hämotransfusion (bei der Transfusion von infiziertem Spenderblut oder dessen Bestandteilen);
• Transplantation (bei der Transplantation von Spenderorganen künstliche Befruchtung mit dem Sperma eines Spenders, der sich in der seronegativen „Fenster“-Phase befindet);
• beruflich (Infektion von medizinischem Personal durch geschädigte Haut und Schleimhäute bei Kontakt mit infiziertem Blut oder anderen Sekreten von HIV-infizierten Personen);
• perinatal (vertikal – Übertragung von der Mutter auf das Kind während der Schwangerschaft und Geburt, horizontal – während des Stillens sowie Übertragung von HIV von einem infizierten Kind auf eine gesunde Frau, die es stillt).

HIV-Infektion bei Schwangeren - Epidemiologie

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Diagnose HIV-Infektion bei schwangeren Frauen

Die Diagnose einer HIV-Infektion umfasst zwei Phasen:

• Feststellung der tatsächlichen Tatsache einer HIV-Infektion;
• Bestimmung des Stadiums, des Verlaufs und der Prognose der Erkrankung.

Die Diagnose wird auf der Grundlage einer umfassenden Auswertung epidemiologischer Daten, klinischer Untersuchungsergebnisse und Labortests gestellt.

Laborforschung

• Der Enzymimmunoassay ist ein Screeningtest zum Nachweis von HIV-Antikörpern im Blutserum. Er wird bei freiwilligen Tests, im Rahmen diagnostischer Untersuchungen von Patienten sowie nach klinischer Indikation durchgeführt. Bei einem positiven Ergebnis wird die Analyse im Labor zweimal (mit demselben Serum) durchgeführt. Bei mindestens einem weiteren positiven Ergebnis wird das Serum zur Bestätigungsuntersuchung eingeschickt.
  • Der früheste Nachweis von Antikörpern erfolgt 2 Wochen nach der Infektion.
  • Bei 90–95 % der Patienten treten innerhalb von 3 Monaten Antikörper auf.
  • Bei 5–9 % der Patienten – nach 6 Monaten.
  • Bei 0,5–1 % der Patienten – zu einem späteren Zeitpunkt.
• Es ist wichtig zu bedenken, dass ein negatives Enzymimmunoassay-Ergebnis bei einer kürzlich infizierten Person beobachtet wird, die sich in der sogenannten „Fenster“-Phase befindet, aber bereits eine Infektionsquelle darstellt.
• Immunoblotting ist eine Methode zur Überprüfung der Spezifität von Enzymimmunoassay-Ergebnissen. Das Prinzip der Methode besteht darin, Antikörper gegen bestimmte Virusproteine nachzuweisen. Bis zu einem positiven und bei einem negativen Testergebnis gilt eine Person als gesund.
• Die Polymerase-Kettenreaktion (PCR) dient der Abklärung von Prognose und Schweregrad einer HIV-Infektion. Sie ermöglicht die Bestimmung der Viruslast – der Anzahl der Kopien der HIV-Ribonukleinsäure (RNA) im Blutserum.

Der Viruslastindikator dient zur schnellen Beurteilung der Wirksamkeit einer antiretroviralen Therapie. Eine signifikante Veränderung der HIV-RNA-Konzentration liegt bei einer Differenz von mindestens dem Dreifachen vor. Bei einer wirksamen antiretroviralen Therapie ist in der vierten bis achten Woche ein 3- bis 5-facher Rückgang des HIV-RNA-Spiegels zu verzeichnen. In der zwölften bis 16. Woche sinkt der HIV-RNA-Spiegel bei den meisten Patienten unter die Nachweisgrenze.

Die PCR wird erfolgreich zur Diagnose einer HIV-Infektion bei Kindern HIV-infizierter Mütter eingesetzt, da mütterliche Antikörper, die durch einen Enzymimmunoassay bestimmt werden, bei Kindern bis zum Alter von 18 Monaten zirkulieren.

Der Vorteil der PCR besteht darin, dass sie den Nachweis des Virus während der Inkubationszeit und in frühen klinischen Phasen ermöglicht, wenn möglicherweise noch keine Antikörper vorhanden sind.

Neben spezifischen Diagnosemethoden werden immunologische Methoden eingesetzt, um das Stadium der Erkrankung anhand von:

• Gesamtlymphozytenzahl;
• die Anzahl der T-Helfer (CD4);
• die Anzahl der T-Suppressoren (CD8);
• Immunregulatorischer Index – CD4/CD8-Verhältnis.

Bei den meisten gesunden Erwachsenen liegt die minimale CD4-Lymphozytenzahl bei etwa 1400/µl.

• Eine Abnahme der Anzahl der T-Helferzellen auf 500 in 1 μl weist auf eine sich entwickelnde Immunsuppression hin, und im Stadium von AIDS können es weniger als 200 sein.
• Der Gehalt an T-Helferzellen ist ein wichtiges prognostisches Zeichen: Das Risiko, in den nächsten 24 Monaten an AIDS zu erkranken und zu sterben, beträgt bei Patienten mit einer CD4-Lymphozytenzahl von weniger als 500 in 1 μl 5 %, bei Personen mit einer Zahl von weniger als 50 in 1 μl 70 %.
• Der T-Helfer-Spiegel hilft bei der Beurteilung der Notwendigkeit einer antiretroviralen Therapie, und ein Anstieg des T-Helfer-Spiegels 1 Monat nach Beginn der Therapie gilt als Kriterium für deren Wirksamkeit.
• Das CD4/CD8-Verhältnis liegt bei gesunden Menschen bei 1,8–2,2 und eine Abnahme dieses Verhältnisses weist auf eine Immunsuppression hin.

Bei der Diagnose einer HIV-Infektion wird immer das Krankheitsstadium angegeben und es erfolgt eine ausführliche Erläuterung von Folgeerkrankungen.

Nach anerkannten Standards der medizinischen Versorgung werden schwangere Frauen zum ersten Mal bei der Anmeldung einer Schwangerschaft (beim ersten Besuch) und zum zweiten Mal in der 30. bis 32. Schwangerschaftswoche getestet. In einigen Entbindungskliniken wird ein dritter Test durchgeführt, wenn eine Frau zur Entbindung eingeliefert wird.

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Differenzialdiagnose

Durch eine Doppeluntersuchung mittels Enzymimmunoassay und anschließender Bestätigung des Ergebnisses im Immunoblot kann die Diagnose einer HIV-Infektion mit nahezu 100-prozentiger Sicherheit gestellt werden.

Behandlung HIV-Infektion bei schwangeren Frauen

Das Hauptziel der Behandlung von Patienten mit HIV-Infektion ist die Verlängerung des Lebens bei maximaler Erhaltung seiner Qualität.

Grundprinzipien der Behandlung

• Schaffung eines schützenden psychologischen Regimes.
• Rechtzeitiger Beginn einer effektiven antiretroviralen Therapie und Vermeidung von Folgeerkrankungen.
• Sorgfältige Auswahl des erforderlichen Minimums an Medikamenten.
• Frühzeitige Diagnose und rechtzeitige Behandlung von Folgeerkrankungen. Zur Behandlung von HIV-Infektionen und AIDS werden Medikamente der folgenden Gruppen eingesetzt:
  • HIV-Reverse-Transkriptase-Hemmer;
  • HIV-Proteasehemmer;
  • Medikamente aus der Gruppe der Interferon-Induktoren, die eine unspezifische antivirale Aktivität aufweisen.

Merkmale der antiretroviralen Therapie während der Schwangerschaft

Es gibt zwei Hauptindikationsgruppen für die antiretrovirale Therapie bei Schwangeren:

• antiretrovirale Therapie bei HIV-Infektion;
• Chemoprophylaxe der perinatalen Übertragung von HIV.

Dies ist von grundlegender Bedeutung, da die antiretrovirale Therapie einer HIV-Infektion als Therapie aus lebenswichtigen Gründen betrachtet werden sollte. Bei der Entscheidung über ihre Verabreichung muss der Grundsatz beachtet werden, dass der Lebenserhalt der Mutter Vorrang vor dem des Fötus hat.

Die Chemoprophylaxe der perinatalen Infektionsübertragung wird im Interesse des Fötus durchgeführt, da der Zustand der Mutter zu diesem Zeitpunkt keine Anwendung antiretroviraler Medikamente erfordert.

In manchen Fällen dient die Behandlung einer HIV-Infektion der Mutter auch der Vorbeugung einer Infektion des Fötus.

Behandlungsmöglichkeiten je nach HIV-Status der Frau

1. Wenn eine HIV-Infektion in den frühen Stadien der Schwangerschaft (erstes Trimester) festgestellt wird und die Frau die Schwangerschaft fortsetzen möchte, ist die Frage des Therapiebeginns aufgrund der Wahrscheinlichkeit embryotoxischer und teratogener Wirkungen äußerst schwierig. Bei einer hohen Viruslast verschlechtert eine Verzögerung der Verschreibung einer antiretroviralen Therapie jedoch die Prognose der Erkrankung bei der Mutter und erhöht das Infektionsrisiko des Fötus. Daher ist es in solchen Fällen ratsam, der Frau einen Schwangerschaftsabbruch anzubieten.

Die Indikationen für eine antiretrovirale Therapie werden unter Berücksichtigung folgender Faktoren festgelegt:

• Stadien der HIV-Infektion;
• CD4-Lymphozytenspiegel;
• Anzahl der Virenkopien;
• Schwangerschaftszeitraum.

Wenn die Schwangerschaftsdauer bis zu 10 Wochen beträgt, sollte die Behandlung begonnen werden:

• im Stadium IIA, IIB und IIB mit einer Viruslast über 100.000 Kopien in 1 ml;
• in den Stadien III und IVA mit einer CD4-Zahl von weniger als 100 in 1 μl, Viruslast über 100.000 Kopien in 1 ml;
• im Stadium IVB, unabhängig von der CD4-Zahl und der Viruslast.

Wenn die Behandlung in den ersten 14 Wochen der Schwangerschaft durchgeführt wird, sind Behandlungsschemata vorzuziehen, die Didanosin und Phosphazid enthalten – Medikamente, die in dieser Zeit für den Fötus am wenigsten gefährlich sind.

Von den Proteasehemmern wird Nelfinavir bevorzugt. Theoretisch können alle derzeit bekannten Proteasehemmer das Risiko für Diabetes oder zumindest Hyperglykämie bei Schwangeren erhöhen. Schwangere, die Proteasehemmer einnehmen, sollten daher über die Symptome einer Hyperglykämie aufgeklärt werden. Eine Blutzuckerkontrolle sollte mindestens alle zwei Wochen durchgeführt werden.

Tritt während einer laufenden Behandlung eine Schwangerschaft auf, wird empfohlen, die Behandlung fortzusetzen, wenn sich die HIV-Infektion im Stadium IIB, IIB, IVB und IVB befindet.

In diesem Fall ist es notwendig, das Risiko für den Fötus zu berücksichtigen und die Behandlungsschemata anzupassen. Die Frau muss über die hohe Wahrscheinlichkeit teratogener Wirkungen von Medikamenten informiert werden, die in den frühen Stadien der Embryogenese eingesetzt werden. Die beste Option in dieser Situation sollte ein Schwangerschaftsabbruch sein.

Bei Fortsetzung einer zuvor verordneten Therapie wird empfohlen, Zidovudin oder Stavudin durch Phosphazid und Zalcitabin oder Lamivudin durch Didanosin zu ersetzen.

Die Intensität der Therapie richtet sich nach den vorliegenden klinischen, immunologischen und virologischen Indikationen sowie den Daten zu den spezifischen Wirkungen der Medikamente auf den Körper der Schwangeren und des Fötus.

In günstigeren Krankheitsstadien, wenn der CD4-Lymphozytenspiegel mindestens 200 in 1 μl beträgt, sollte die Behandlung vor dem Ende der 13. Schwangerschaftswoche unterbrochen werden. Wenn die Krankheit jedoch während dieser Zeit fortschreitet, sollte die Behandlung wieder aufgenommen werden.

Es ist wichtig zu beachten, dass bei einer geplanten Schwangerschaft die Einnahme antiretroviraler Medikamente vor Beginn des fruchtbaren Menstruationszyklus der Frau abgesetzt werden sollte, um embryotoxische Effekte zu vermeiden. Das Absetzen der Medikamente nach Ausbleiben der Periode ist weniger wirksam, da die Prozesse der frühen Embryogenese bereits abgeschlossen sind.

Chemoprophylaxe der Mutter-Kind-Übertragung von HIV

Um das Risiko einer HIV-Übertragung von der Mutter auf das Kind während der Geburt zu verringern, wurden verschiedene Chemoprophylaxe-Regime entwickelt:

1. Zidovudin-Regime: Die Chemoprophylaxe beginnt in der 28. Schwangerschaftswoche. Wenn die HIV-Infektion bei einer schwangeren Frau zu einem späteren Zeitpunkt festgestellt wurde, beginnt die Chemoprophylaxe so früh wie möglich (ab dem Zeitpunkt der Diagnose):
   • Zidovudin oral 200 mg 3-mal täglich während der gesamten Schwangerschaft;
   • bei Unverträglichkeit 3-mal täglich 200 mg Phosphazid während der gesamten Schwangerschaft.
2. Schema mit Nevirapin: 0,02 g Tablette einmalig zu Beginn der Wehen (wenn die Patientin während der Schwangerschaft Zidovudin erhalten hat, wird die Einnahme bis zum Ende der Wehen nicht abgesetzt).

Schema mit intravenöser Verabreichung von Zidovudin: In Form einer Lösung zur intravenösen Verabreichung wird es zu Beginn der Wehen verschrieben. Innerhalb von 1 Stunde wird es mit einer Rate von 0,002 g / kg verabreicht, dann (falls erforderlich) - mit einer Rate von 0,001 g / (kg × h) bis zum Ende der Wehen.

Die Nevirapin-Therapie ist einfacher anzuwenden und kostengünstiger. Darüber hinaus hilft die zusätzliche Gabe des neuen Wirkstoffs Nevirapin, Resistenzen gegen Zidovudin zu überwinden, die sich bei längerer Anwendung während der Schwangerschaft entwickeln können. Die intravenöse Zidovudin-Therapie wird vor allem bei Patientinnen empfohlen, die das Medikament während der Schwangerschaft nicht erhalten haben, sowie bei Patientinnen, die zuvor Nevirapin erhalten haben.

Darüber hinaus werden sogenannte Backup-Schemata vorgeschlagen. Sie werden empfohlen, wenn es aus irgendeinem Grund nicht möglich ist, eines der Hauptschemata zu verwenden.

Orales Zidovudin-Regime: 0,3 g zu Beginn der Wehen, dann 0,3 g alle 3 Stunden bis zur Entbindung.

Phosphazid-Therapie: 0,6 g oral zu Beginn der Wehen, dann 0,4 g alle 4 Stunden. Wenn die Patientin während der Schwangerschaft Zidovudin erhalten hat, sollte die Einnahme abgebrochen werden.

Bewertung der Behandlungswirksamkeit

Kriterium für die Wirksamkeit einer Chemoprophylaxe ist die Verhinderung einer Infektion beim Kind.

Eine Chemoprophylaxe kann die Wahrscheinlichkeit einer HIV-Infektion bei Kindern um das Drei- bis Vierfache senken. Allerdings ist es derzeit nicht möglich, ein Kind vollständig vor einer HIV-Übertragung zu schützen.

Bei der Durchführung einer Chemoprophylaxe sind Kontrolluntersuchungen erforderlich, deren Zweck es ist:

• beurteilen, wie gut die schwangere Frau die Medikamenteneinnahme einhält;
• Sicherheit beurteilen (Nebenwirkungen von Chemotherapeutika identifizieren);
• den Verlauf einer HIV-Infektion beurteilen;
• Indikationen für die Verschreibung einer antiretroviralen Therapie ermitteln.

Die erste planmäßige Untersuchung erfolgt nach 2 Wochen, die zweite nach 4 Wochen ab Beginn der Chemoprophylaxe, danach alle 4 Wochen. Alle Untersuchungen beinhalten eine Patientenberatung und eine körperliche Untersuchung. Bei jeder Kontrolluntersuchung ist eine Blutuntersuchung erforderlich, um den Hämoglobinspiegel, die Anzahl der roten Blutkörperchen, die Anzahl der Blutplättchen und die Anzahl der weißen Blutkörperchen zu bestimmen. Am Ende der 4., 8., 12. und 20. Therapiewoche sowie 4 Wochen vor dem voraussichtlichen Geburtstermin wird der CD4-Lymphozytenspiegel bestimmt.

Nach vier und zwölf Wochen Chemoprophylaxe sowie vier Wochen vor dem voraussichtlichen Geburtstermin wird die Viruslast bestimmt. Liegt der CD4-Lymphozytenspiegel unter 300 pro 1 ml oder die Viruslast über 30.000 Kopien pro 1 ml, wird empfohlen, diese Untersuchungen nach zwei Wochen zu wiederholen und bei gleichem Ergebnis mit einer hochintensiven antiretroviralen Therapie zu beginnen. Sie sollte auch entsprechend den klinischen Indikationen begonnen werden, wenn der Patient Folgeerkrankungen im Zusammenhang mit einer HIV-Infektion entwickelt.

Nebenwirkungen der Behandlung

Die Sicherheit der meisten antiretroviralen Medikamente für den Fötus ist während der ersten 13 Schwangerschaftswochen nicht erwiesen.

Für Didanosin, Zidovudin, Lamivudin, Nevirapin, Nelfinavir und Saquinavir wurde in Tierversuchen nachgewiesen, dass sie keine toxischen Wirkungen auf den Fötus haben. Es wurden jedoch keine klinischen Studien durchgeführt.

Tierversuche haben gezeigt, dass Indinavir und Efavirenz im ersten Trimenon der Schwangerschaft potenziell gefährlich für den Fötus sein können. Efavirenz ist für den Fötus am giftigsten.

Die häufigsten schwerwiegenden Komplikationen der Zidovudin-Therapie sind Anämie, Granulozytopenie und (seltener) Thrombozytopenie.

Aufgrund der ausgeprägten toxischen Wirkung auf den Fötus sollten Frauen, die eine Fortsetzung der Schwangerschaft planen, keine Behandlungsschemata mit Efavirenz und Indinavir verschrieben werden. Wenn bereits eine Behandlung mit diesen Medikamenten durchgeführt wird, sollten sie durch Analoga ersetzt werden.

Vorhersage

Bislang gibt es keine Möglichkeit einer vollständigen Heilung von HIV-infizierten Patienten. Die durchschnittliche Krankheitsdauer vom Zeitpunkt der HIV-1-Infektion bis zum Tod beträgt 11–13 Jahre. Manche Patienten, insbesondere solche mit asozialem Lebensstil, sterben deutlich früher, während manche ab dem Zeitpunkt der Infektion 15 Jahre oder länger leben.

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