Chronische Glomerulonephritis in der Schwangerschaft

Die chronische Glomerulonephritis in der Schwangerschaft (CGN) ist eine chronische beidseitige diffuse Läsion des überwiegend glomerulären Nierenapparates immun-entzündlicher Natur mit ausgeprägter Tendenz zur Progression und Entwicklung eines chronischen Nierenversagens.

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Ursachen der chronischen Glomerulonephritis bei Schwangeren

In der Gesamtbevölkerung der Ukraine liegt die Häufigkeit einer chronischen Glomerulonephritis laut statistischen Studien bei 97,0 pro 100.000 Einwohner. 11 Die Häufigkeit einer chronischen Glomerulonephritis bei schwangeren Frauen beträgt 0,1–0,2 %.

Bei 20–30 % der Patienten mit chronischer Glomerulonephritis handelt es sich um eine Folge einer akuten Glomerulonephritis, deren Erreger Streptokokken (insbesondere hämolysierende Streptokokken der Gruppe A, Stämme 1, 3, 4, 12, 18), Staphylokokken, Pneumokokken, Adenovirus, Rhinovirus-Infektionen, Mykoplasmen, Hepatitis-B-Virus sein können. In der überwiegenden Mehrheit der Fälle einer chronischen Glomerulonephritis unbekannter Ätiologie können wir über das Fortbestehen der oben genannten Infektionsfaktoren, eine Hepatitis-B-Virusinfektion, Syphilis, Malaria, AIDS oder den Einfluss von pharmakologischen Medikamenten, Impfstoffen, Seren, organischen Lösungsmitteln, Alkohol usw. sprechen.

Die Pathogenese der chronischen Glomerulonephritis während der Schwangerschaft beruht auf der Bildung eines Immunkomplexprozesses, dessen Komponenten die entsprechenden Antigene, Antikörper und der Komplementfaktor C3 sind. Die quantitativen und qualitativen Eigenschaften von Immunkomplexen, die im Blutkreislauf gebildet werden und in den Glomeruli subendothelial, subepithelial, ingramembranös, im Mesangium fixiert sind und direkt in den glomerulären Strukturen gebildet werden können, hängen vom Grad der phagozytischen Reaktivität des Organismus, der Qualität des Antigens und dem quantitativen Verhältnis zwischen Antigenen und Antikörpern ab. Sie werden auch in den Glomeruli subendothelial, subepithelial, ingramembranös, im Mesangium fixiert und können direkt in den glomerulären Strukturen gebildet werden. Die Ablagerung von Immunkomplexen löst eine Kaskade biochemischer Zellreaktionen aus, die sich auf die Bildung von Zytokinen, die Migration polymorphkerniger Leukozyten, Monozyten und Eosinophile sowie die Aktivierung intrazellulärer proteolytischer Enzyme beschränken. All diese Prozesse führen zu einer Schädigung der glomerulären Strukturen.

In jüngster Zeit wird bei der Entwicklung einer chronischen Glomerulonephritis während der Schwangerschaft großen Wert auf die Störung der lokalen Hämodynamik, des Fettstoffwechsels, der Thrombozytenaktivierung und des Hämokoagulationssystems gelegt.

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Symptome einer chronischen Glomerulonephritis während der Schwangerschaft

Während der Schwangerschaft wird eine akute Glomerulonephritis oft nicht diagnostiziert und als schwere Präeklampsie angesehen. Das Auftreten einer Präeklampsie vor der 28. Schwangerschaftswoche, das Auftreten von Hämaturie, der Nachweis erhöhter Titer von Antistreptolysin und Antihyaluronidase lassen den Verdacht auf eine akute Glomerulonephritis aufkommen. Die klinischen Symptome einer chronischen Glomerulonephritis während der Schwangerschaft hängen von der Variante, dem Stadium und der Phase der Erkrankung ab. Die häufigsten klinischen Formen der chronischen Glomerulonephritis sind solche, die durch leichte Proteinurie und Erythrozyturie ohne arterielle Hypertonie gekennzeichnet sind. Dies ist eine chronische Glomerulonephritis mit Harnwegssyndrom und prähypertensivem Stadium (latente Form). Das zusätzliche Auftreten von arterieller Hypertonie weist auf sklerosierende Prozesse in den Nieren hin (hypertensives Stadium der Glomerulonephritis). Eine besondere Form der Erkrankung, die auf die Aktivität des Prozesses hinweist, ist die Glomerulonephritis mit nephrotischem Syndrom - das Vorhandensein von Ödemen, Proteinurie über 3 g / Tag, Hypodysproteinämie, Hyperlipidämie, Hyperkoagulabilität des Blutes. Das nächste Stadium der Erkrankung ist chronisches Nierenversagen, das sich in einem Anstieg des Harnstoff- und Kreatininspiegels im Blut, Anämie, einer Abnahme der Konzentrationsfähigkeit der Nieren, arterieller Hypertonie und dystrophischen Veränderungen anderer Organe äußert. Es wird angenommen, dass bei einem Anstieg des Kreatiningehalts im Blutplasma über 0,3 mmol/l keine Schwangerschaft eintritt.

Der Schwangerschaftsverlauf bei Frauen mit chronischer Glomerulonephritis wird durch die Entwicklung einer schweren Präeklampsie, Anämie, intrauteriner Wachstumsverzögerung und Frühgeburt erschwert. Es besteht das Risiko einer vorzeitigen Ablösung einer normal gelegenen Plazenta und hypotoner Blutungen.

Es gibt drei Risikostufen, die die Häufigkeit ungünstiger Schwangerschafts- und Geburtsergebnisse für Mutter und Fötus bestimmen und dem Arzt hinsichtlich der Prognose oder Behandlungstaktik Orientierung bieten:

• Chronische Glomerulonephritis mit Harnwegssyndrom und prähypertensivem Stadium ist der Risikostufe I (minimal) zuzuordnen. Die Schwangerschaft geht bei diesen Patientinnen mit einer Zunahme der Proteinurie im dritten Trimester, der Entwicklung einer arteriellen Hypertonie und einer Pastosität der unteren Extremitäten einher, die meist reversibel sind und nach der Entbindung verschwinden. Darüber hinaus kommt es bei 20 % der Frauen nach Schwangerschaftsende zu einer anhaltenden klinischen und laborchemischen Remission, möglicherweise aufgrund hormoneller Einflüsse (erhöhte Glukokortikoidproduktion bei Schwangeren);
• Der Risikograd II (exprimiert) umfasst chronische Glomerulonephritis mit nephrotischem Syndrom und prähypertensivem Stadium. Bei Patientinnen mit der nephrotischen Form der chronischen Glomerulonephritis kommt es während der Schwangerschaft in der Regel zu einem weiteren Anstieg des Eiweißverlustes im Urin, der Entwicklung einer arteriellen Hypertonie und einer Verschlechterung der Nierenfunktion. Bei der nephrotischen Form der Erkrankung und auf anhaltenden Wunsch der Frau kann die Schwangerschaft mit der Möglichkeit einer Langzeitbehandlung in einer nephrologischen und spezialisierten Geburtsklinik aufrechterhalten werden;
• Die Risikostufe III (maximal) umfasst eine Kombination des hypertensiven Stadiums der Erkrankung mit chronischem Nierenversagen und akuter Glomerulonephritis. In diesem Fall ist eine Schwangerschaft kontraindiziert.

Einstufung

Die in der Ukraine übernommene klinische Klassifikation der chronischen Glomerulonephritis umfasst Varianten (Harnsyndrom, nephrotisches Syndrom), Stadien (prähypertensiv, hypertensiv, chronisches Nierenversagen), zusätzliche Merkmale (hämatologische Komponente) und Phasen (Exazerbation, Remission).

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Schwangerschaftsmanagement bei chronischer Glomerulonephritis

Die Entscheidung über die Möglichkeit einer Schwangerschaftsaustragung sollte im ersten Trimester gemeinsam mit einem Nephrologen getroffen werden, da ein späterer Schwangerschaftsabbruch aufgrund einer Verletzung der rheologischen Eigenschaften des Blutes und einer verminderten Produktion von Glukokortikoiden zu einer Verschlimmerung der chronischen Glomerulonephritis führen kann.

Die Patientin wird während der Schwangerschaft routinemäßig mindestens zweimal in einer spezialisierten Geburtsklinik stationär aufgenommen:

• bis zu 12 Wochen, um über die Möglichkeit einer Schwangerschaftsaustragung zu entscheiden, einen individuellen Schwangerschaftsmanagementplan zu entwickeln und mögliche Komplikationen vorherzusagen;
• in der 37.–38. Woche für eine umfassende Untersuchung und Behandlung, dynamische Überwachung des Fötus, pränatale Vorbereitung, Auswahl des Zeitpunkts und der optimalen Entbindungsmethode.

Indikationen für eine sofortige Krankenhauseinweisung sind:

• Fortschreiten von Proteinurie, Hämaturie;
• das Auftreten oder Fortschreiten einer arteriellen Hypertonie;
• das Auftreten oder Fortschreiten eines Nierenversagens;
• das Auftreten von Anzeichen einer intrauterinen Wachstumsverzögerung des Fötus.

Behandlung der chronischen Glomerulonephritis während der Schwangerschaft

Die pathogenetische Behandlung der chronischen Glomerulonephritis während der Schwangerschaft ist aufgrund der embryotoxischen und teratogenen Wirkung von Zytostatika eingeschränkt.

Die Behandlung umfasst ein entsprechendes Behandlungsschema, eine Diät, die Behandlung von Infektionsherden und eine symptomatische Therapie.

Das Regime der Patienten schließt körperliche Anstrengung, Arbeit in gefährlichen Unternehmen, verbunden mit längerem Stehen, Gehen, Überhitzung und Unterkühlung, aus. Das Arbeitsregime ist sitzend, tagsüber ist Ruhe im Bett wünschenswert

Die Diät beschränkt sich auf Natriumchlorid in der Ernährung, die Kontrolle des Trinkregimes, den Ausschluss von Extrakten, Gewürzen und Würzmitteln. Es wird nicht empfohlen, tierische Fette zu missbrauchen. Kaliumreiche Produkte werden verschrieben, insbesondere vor dem Hintergrund der Behandlung mit Saluretika.

Bei nicht eingeschränkter Nierenfunktion wird eine proteinreiche Ernährung empfohlen (120–160 g Eiweiß pro Tag). Bei nephrotischem Syndrom ist die Natriumchloridaufnahme auf 5 g/Tag und die Flüssigkeitsaufnahme auf 1000 l begrenzt, im hypertensiven Stadium nur Salz.

Bei der Phytotherapie werden Abkochungen aus Birkenblättern, Kornblumen, Hafer, Petersiliensamen, Nierentee usw. verschrieben.

Bei Bedarf (Nierenversagen) können Diuretika (Hypothiazid, Furosemid, Uregit) mit zusätzlicher Gabe von Kaliumpräparaten vor dem Hintergrund einer kaliumreichen Ernährung eingesetzt werden.

Die folgenden blutdrucksenkenden Medikamente werden verwendet: Methyldopa 0,25–0,5 g 3-4 mal täglich; Clonidin 0,075–0,15 mg 4 mal täglich; Nifedipin 10–20 mg 3-4 mal täglich; Metoprolol 12,5 – 100 mg 2 mal täglich.

Thrombozytenaggregationshemmer werden ebenfalls verschrieben. Die Dosis dieser Medikamente sollte unter Berücksichtigung des Ausmaßes der täglichen Proteinurie, der Parameter des Blutgerinnungssystems und der individuellen Verträglichkeit ausgewählt werden: Dipyridamol, beginnend mit 75 mg/Tag mit einer schrittweisen Erhöhung der Dosis (Proteinurie über 3,0 g) bis zur maximal tolerierten Dosis (225–250 mg/Tag).

Bei schwerer Anämie (Hämoglobin < 70 g/l) und unzureichender Wirksamkeit der hämostimulierenden Therapie ist die Transfusion gewaschener Erythrozyten oder, falls diese nicht verfügbar sind, Erythrozytenmasse erforderlich. Zur Korrektur der Hämostase wird gefrorenes Frischplasma verwendet.