Hyperkalzämie

Hyperkalzämie liegt bei einer Gesamtplasmakalziumkonzentration über 10,4 mg/dl (> 2,60 mmol/l) oder einem ionisierten Plasmakalziumwert über 5,2 mg/dl (> 1,30 mmol/l) vor. Häufige Ursachen sind Hyperparathyreoidismus, Vitamin-D-Toxizität und Krebs. Klinische Manifestationen sind Polyurie, Verstopfung, Muskelschwäche, Bewusstseinsstörungen und Koma. Die Diagnose basiert auf der Bestimmung des Plasmaspiegels von ionisiertem Kalzium und Parathormon. Die Behandlung der Hyperkalzämie zielt auf eine Steigerung der Kalziumausscheidung und eine Verringerung der Knochenresorption ab und umfasst Salz- und Natriumdiurese sowie Medikamente wie Pamidronat.

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Ursachen Hyperkalzämie

Eine Hyperkalzämie entsteht in der Regel als Folge einer übermäßigen Knochenresorption.

Primärer Hyperparathyreoidismus ist eine generalisierte Erkrankung, die auf eine übermäßige Sekretion von Parathormon (PTH) durch eine oder mehrere Nebenschilddrüsen zurückzuführen ist. Er ist wahrscheinlich die häufigste Ursache für Hyperkalzämie. Die Inzidenz steigt mit dem Alter und ist bei postmenopausalen Frauen höher. Er tritt auch 3 oder mehr Jahrzehnte nach einer Bestrahlung des Halses gehäuft auf. Es gibt familiäre und sporadische Formen. Familiäre Formen mit Nebenschilddrüsenadenomen treten bei Patienten mit anderen endokrinen Tumoren auf. Primärer Hyperparathyreoidismus verursacht Hypophosphatämie und verstärkte Knochenresorption.

Obwohl eine asymptomatische Hyperkalzämie häufig ist, kommt auch eine Nephrolithiasis häufig vor, insbesondere wenn sich aufgrund einer langjährigen Hyperkalzämie eine Hyperkalziurie entwickelt. Bei Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus zeigt die histologische Untersuchung in 90 % der Fälle ein Nebenschilddrüsenadenom, wobei die Unterscheidung von einem Adenom und einer normalen Drüse manchmal schwierig ist. In etwa 7 % der Fälle liegt eine Hyperplasie von zwei oder mehr Drüsen vor. Ein Nebenschilddrüsenkrebs wird in 3 % der Fälle nachgewiesen.

Hauptursachen für Hyperkalzämie

Erhöhte Knochenresorption

• Krebserkrankungen mit Metastasen im Knochengewebe: insbesondere Karzinom, Leukämie, Lymphom, Multiples Myelom.
• Hyperthyreose.
• Humorale Hyperkalzämie bei malignen Erkrankungen: d. h. Hyperkalzämie bei Krebs ohne Knochenmetastasen.
• Immobilisierung: insbesondere bei jungen, wachsenden Patienten, bei orthopädischen Fixierungen, bei Morbus Paget; auch bei älteren Patienten mit Osteoporose, Paraplegie und Tetraplegie.
• Überschüssiges Parathormon: primärer Hyperparathyreoidismus, Nebenschilddrüsenkarzinom, familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie, sekundärer Hyperparathyreoidismus.
• Vitamin D, A-Toxizität.

Übermäßige GI-Absorption und/oder Kalziumaufnahme

• Milch-Alkali-Syndrom.
• Sarkoidose und andere granulomatöse Erkrankungen.
• Vitamin-D-Toxizität.

Erhöhte Plasmaproteinkonzentration

• Unklarer Mechanismus.
• Aluminiuminduzierte Osteomalazie.
• Hyperkalzämie bei Kindern.
• Lithium- und Theophyllinvergiftung.
• Myxödem, Morbus Addison, Morbus Cushing nach Operationen.
• Malignes neuroleptisches Syndrom
• Behandlung mit Thiaziddiuretika.
• Artefakte
• Kontakt von Blut mit kontaminiertem Geschirr.
• Länger anhaltende venöse Stase während der Blutentnahme

Das familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie-Syndrom (FHH) ist eine autosomal-dominante Erkrankung. In den meisten Fällen liegt eine inaktivierende Mutation im Gen für den Kalzium-sensitiven Rezeptor vor, wodurch hohe Plasmakalziumspiegel erforderlich sind, um die Parathormonsekretion zu hemmen. Die Parathormonsekretion stimuliert die Phosphatausscheidung. Es besteht eine persistierende Hyperkalzämie (meist asymptomatisch), oft bereits in jungen Jahren; normale oder leicht erhöhte Parathormonwerte; Hypokalziurie; Hypermagnesiämie. Die Nierenfunktion ist normal, Nephrolithiasis ist selten. Gelegentlich entwickelt sich jedoch eine schwere Pankreatitis. Dieses Syndrom, das mit einer Nebenschilddrüsenhyperplasie einhergeht, kann durch eine subtotale Parathyreoidektomie nicht geheilt werden.

Ein sekundärer Hyperparathyreoidismus tritt auf, wenn eine lang anhaltende Hyperkalzämie, hervorgerufen durch Erkrankungen wie Nierenversagen oder intestinale Malabsorptionssyndrome, eine erhöhte Parathormonsekretion stimuliert. Es kommt zu Hyperkalzämie oder, seltener, Normokalzämie. Die Kalziumempfindlichkeit der Nebenschilddrüsen kann aufgrund einer glandulären Hyperplasie und eines erhöhten Sollwerts (d. h. der zur Senkung der Parathormonsekretion benötigten Kalziummenge) verringert sein.

Tertiärer Hyperparathyreoidismus bezeichnet Erkrankungen, bei denen die Parathormonsekretion autonom wird. Er tritt üblicherweise bei Patienten mit langjährigem sekundärem Hyperparathyreoidismus auf, beispielsweise bei Patienten mit einer Nierenerkrankung im Endstadium, die mehrere Jahre andauert.

Krebs ist eine häufige Ursache von Hyperkalzämie. Obwohl verschiedene Mechanismen existieren, resultiert der Anstieg des Plasmakalziums im Allgemeinen aus Knochenresorption. Humorale Hyperkalzämie bei Krebs (d. h. Hyperkalzämie mit geringen oder keinen Knochenmetastasen) wird am häufigsten bei Plattenepitheladenomen, Nierenzelladenomen, Brust-, Prostata- und Eierstockkrebs beobachtet. Viele Fälle von humoraler Hyperkalzämie bei Krebs wurden früher auf eine ektopische Parathormonproduktion zurückgeführt. Einige dieser Tumoren sezernieren jedoch ein PTH-verwandtes Peptid, das an PTH-Rezeptoren in Knochen und Niere bindet und viele Effekte des Hormons nachahmt, einschließlich der Knochenresorption. Hämatologische Malignome, am häufigsten Myelome, aber auch einige Lymphome und Lymphosarkome, verursachen Hyperkalzämie durch die Freisetzung einer Reihe von Zytokinen, die die Knochenresorption durch Osteoklasten stimulieren, was zu Herden osteolytischer Schäden und/oder diffuser Osteopenie führt. Eine Hyperkalzämie kann sich als Folge der lokalen Freisetzung osteoklastenaktivierender Zytokine oder Prostaglandine und/oder der direkten Reabsorption von Knochengewebe durch metastatische Tumorzellen entwickeln.

Hohe endogene Calcitriolspiegel sind ebenfalls eine wahrscheinliche Ursache. Obwohl die Plasmakonzentrationen bei Patienten mit soliden Tumoren üblicherweise niedrig sind, werden bei Patienten mit Lymphomen gelegentlich erhöhte Werte beobachtet. Exogenes Vitamin D in pharmakologischen Dosen führt zu einer verstärkten Knochenresorption sowie einer erhöhten intestinalen Kalziumaufnahme, was zu Hyperkalzämie und Hyperkalziurie führt.

Granulomatöse Erkrankungen wie Sarkoidose, Tuberkulose, Lepra, Berylliose, Histoplasmose und Kokzidioidomykose führen zu Hyperkalzämie und Hyperkalziurie. Bei Sarkoidose resultieren Hyperkalzämie und Hyperkalziurie aus der unregulierten Umwandlung von inaktivem Vitamin D in aktives Vitamin D, wahrscheinlich aufgrund der Expression des Enzyms 1a-Hydroxylase in mononukleären Zellen von Sarkoidgranulomen. Ebenso wurden erhöhte Calcitriolspiegel bei Patienten mit Tuberkulose und Silikose berichtet. Andere Mechanismen müssen ebenfalls beteiligt sein, da bei Patienten mit Hyperkalzämie und Lepra auch erniedrigte Calcitriolspiegel beobachtet wurden.

Immobilisierung, insbesondere längere Bettruhe bei Patienten mit Risikofaktoren, kann aufgrund beschleunigter Knochenresorption zu Hyperkalzämie führen. Eine Hyperkalzämie entwickelt sich innerhalb weniger Tage bis Wochen nach Bettruhe. Patienten mit Morbus Paget des Knochens haben das höchste Risiko für Hyperkalzämie bei Bettruhe.

Die idiopathische Hyperkalzämie des Neugeborenen (Williams-Syndrom) ist eine extrem seltene, sporadische Erkrankung mit dysmorphen Gesichtszügen, kardiovaskulären Anomalien, renaler vaskulärer Hypertonie und Hyperkalzämie. Der Parathormon- und Vitamin-D-Stoffwechsel ist normal, die Kalzitoninreaktion auf Kalziumgabe kann jedoch abnormal sein.

Das Milch-Alkali-Syndrom ist eine Überdosierung von Kalzium und Basen, meist aufgrund der Selbstmedikation mit Kalziumkarbonat-Antazida gegen Dyspepsie oder zur Osteoporoseprophylaxe. Es kommt zu Hyperkalzämie, metabolischer Alkalose und Nierenversagen. Die Verfügbarkeit wirksamer Medikamente zur Behandlung von Magengeschwüren und Osteoporose hat die Inzidenz dieses Syndroms deutlich reduziert.

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Symptome Hyperkalzämie

Eine leichte Hyperkalzämie verläuft bei vielen Patienten asymptomatisch. Die Erkrankung wird oft erst bei Routinelaboruntersuchungen entdeckt. Klinische Manifestationen der Hyperkalzämie sind Verstopfung, Anorexie, Übelkeit und Erbrechen, Bauchschmerzen und Ileus. Eine eingeschränkte Nierenkonzentrationsfunktion führt zu Polyurie, Nykturie und Polydipsie. Plasmakalziumspiegel über 12 mg/dl (über 3,0 mmol/l) verursachen emotionale Labilität, Bewusstseinsstörungen, Delirium, Psychose, Stupor und Koma. Zu den neuromuskulären Manifestationen der Hyperkalzämie gehört eine Schwäche der Skelettmuskulatur. Hyperkalziurie mit Nephrolithiasis ist häufig. Seltener führt eine anhaltende oder schwere Hyperkalzämie zu reversiblem akutem Nierenversagen oder irreversiblen Nierenschäden durch Nephrokalzinose (Ablagerung von Kalziumsalzen im Nierenparenchym). Patienten mit Hyperparathyreoidismus können Magengeschwüre und Pankreatitis entwickeln, deren Ursachen jedoch nicht mit der Hyperkalzämie zusammenhängen.

Eine schwere Hyperkalzämie führt zu einer Verkürzung des QT-Intervalls im EKG und zur Entwicklung von Arrhythmien, insbesondere bei Patienten, die Digoxin einnehmen. Eine Hyperkalzämie über 18 mg/dl (über 4,5 mmol/l) kann zu Schock, Nierenversagen und Tod führen.

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Diagnose Hyperkalzämie

Hyperkalzämie – Die Diagnose basiert auf einem Gesamtkalziumspiegel im Plasma über 10,4 mg/dl (über 2,6 mmol/l) oder einem ionisierten Kalziumspiegel im Plasma über 5,2 mg/dl (über 1,3 mmol/l). Eine Hyperkalzämie kann durch niedrige Serumproteinwerte maskiert werden. Bei abnormalen Protein- und Albuminwerten oder bei Verdacht auf erhöhte ionisierte Kalziumwerte (z. B. bei Symptomen einer Hyperkalzämie) sollten die ionisierten Kalziumwerte im Plasma gemessen werden.

Bei über 95 % der Patienten ist die Ursache anhand der Anamnese und der klinischen Befunde eindeutig. Eine sorgfältige Anamnese, insbesondere die Beurteilung der früheren Plasmakalziumkonzentrationen, eine körperliche Untersuchung, ein Röntgenbild des Brustkorbs sowie Laboruntersuchungen einschließlich Elektrolyten, Blutharnstoffstickstoff, Kreatinin, ionisiertem Kalziumphosphat, alkalischer Phosphatase und Serumprotein-Immunelektrophorese sind erforderlich. Bei Patienten ohne erkennbare Ursache für eine Hyperkalzämie sollten intaktes Parathormon und Kalzium im Urin bestimmt werden.

Eine asymptomatische Hyperkalzämie, die seit mehreren Jahren besteht oder bei mehreren Familienmitgliedern auftritt, erhöht das Risiko einer FHH. Primärer Hyperparathyreoidismus manifestiert sich meist erst später im Leben, kann aber mehrere Jahre bestehen, bevor Symptome auftreten. Liegen keine offensichtlichen Ursachen vor, deuten Plasmakalziumwerte unter 11 mg/dl (weniger als 2,75 mmol/l) auf Hyperparathyreoidismus oder andere nichtmaligne Ursachen hin, während Werte über 13 mg/dl (über 3,25 mmol/l) auf Krebs hindeuten.

Röntgenaufnahmen des Brustkorbs sind besonders nützlich bei der Erkennung der meisten granulomatösen Erkrankungen wie Tuberkulose, Sarkoidose und Silikose sowie bei primärem Lungenkrebs, Lyseläsionen und Knochenläsionen der Schulter, der Rippen und der Brustwirbelsäule.

Röntgenuntersuchungen können auch die Auswirkungen eines sekundären Hyperparathyreoidismus auf den Knochen aufzeigen, häufiger bei Patienten unter Langzeitdialyse. Bei einer generalisierten fibrösen Osteodystrophie (häufig sekundär zu einem primären Hyperparathyreoidismus) führt eine erhöhte Osteoklastenaktivität zu Knochenschwund mit fibröser Degeneration und Bildung zystischer und fibröser Knoten. Da charakteristische Knochenläsionen nur bei fortgeschrittener Erkrankung auftreten, wird eine Röntgenuntersuchung bei asymptomatischen Patienten nicht empfohlen. Röntgenuntersuchungen zeigen in der Regel Knochenzysten, ein heterogenes Erscheinungsbild des Schädels und eine subperiostale Knochenresorption in den Phalangen und distalen Enden der Schlüsselbeine.

Die Bestimmung der Ursache einer Hyperkalzämie beruht häufig auf Labortests.

Bei Hyperparathyreoidismus liegt der Plasmakalziumspiegel selten über 12 mg/dl (über 3,0 mmol/l), ionisiertes Plasmakalzium ist jedoch fast immer erhöht. Niedrige Plasmaphosphatwerte deuten auf Hyperparathyreoidismus hin, insbesondere wenn sie mit einer erhöhten Phosphatausscheidung einhergehen. Wenn Hyperparathyreoidismus Knochenanomalien verursacht, ist die alkalische Phosphatase im Plasma häufig erhöht. Erhöhte intakte Parathormonwerte, insbesondere ein unangemessener Anstieg (d. h. ohne Hypokalzämie), sind diagnostisch. Fehlt in der Familienanamnese eine endokrine Neoplasie, eine Bestrahlung des Halses oder eine andere offensichtliche Ursache, wird ein primärer Hyperparathyreoidismus vermutet. Eine chronische Nierenerkrankung deutet auf einen sekundären Hyperparathyreoidismus hin, es kann aber auch ein primärer Hyperparathyreoidismus vorliegen. Bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung deuten hohe Plasmakalziumwerte und normale Phosphatwerte auf einen primären Hyperparathyreoidismus hin, während erhöhte Phosphatwerte auf einen sekundären Hyperparathyreoidismus hindeuten.

Die Notwendigkeit der Lokalisierung von Nebenschilddrüsengewebe vor einer Nebenschilddrüsenoperation ist umstritten. CT-Scans mit oder ohne Biopsie, MRT, Ultraschall, digitale Angiographie sowie Thallium-201- und Technetium-99-Scans wurden zu diesem Zweck eingesetzt und waren sehr genau, konnten jedoch die allgemein hohe Erfolgsrate von Parathyreoidektomien durch erfahrene Chirurgen nicht verbessern. Technetium-99-Sestamibi, das eine höhere Sensitivität und Spezifität aufweist, kann zur Erkennung solitärer Adenome eingesetzt werden.

Bei persistierendem oder rezidivierendem Hyperparathyreoidismus nach einer Schilddrüsenoperation ist eine bildgebende Untersuchung notwendig, um abnorm funktionierende Nebenschilddrüsen an ungewöhnlichen Stellen im Hals und Mediastinum zu identifizieren. Technetium-99-Sestamibi ist die empfindlichste bildgebende Methode. Vor einer erneuten Parathyreoidektomie sind manchmal mehrere bildgebende Untersuchungen (MRT, CT, Ultraschall zusätzlich zu Technetium-99-Sestamibi) erforderlich.

Eine Plasmakalziumkonzentration über 12 mg/dl (über 3 mmol/l) deutet auf Tumoren oder andere Ursachen hin, nicht jedoch auf Hyperparathyreoidismus. Bei der humoralen Hyperkalzämie eines Karzinoms ist Parathormon meist erniedrigt oder nicht nachweisbar; Phosphat ist häufig erniedrigt; metabolische Alkalose, Hypochlorämie und Hypoalbuminämie liegen vor. Die Unterdrückung von Parathormon grenzt diesen Zustand vom primären Hyperparathyreoidismus ab. Die humorale Hyperkalzämie eines Karzinoms kann durch den Nachweis von PTH-verwandtem Peptid im Plasma diagnostiziert werden.

Anämie, Azotämie und Hyperkalzämie weisen auf ein Myelom hin. Die Diagnose eines Myeloms wird durch eine Knochenmarkuntersuchung oder das Vorliegen einer monoklonalen Gammopathie bestätigt.

Bei Verdacht auf Morbus Paget sollten die Untersuchungen mit Röntgenaufnahmen beginnen.

FHH, Diuretikatherapie, Nierenversagen und das Milch-Alkali-Syndrom können eine Hyperkalzämie ohne Hyperkalziurie verursachen. FHH unterscheidet sich vom primären Hyperparathyreoidismus durch seinen frühen Beginn, häufige Hypermagnesiämie und das Vorliegen einer Hyperkalzämie ohne Hyperkalziurie bei vielen Familienmitgliedern. Die fraktionelle Kalziumausscheidung (das Verhältnis von Kalzium-Clearance zu Kreatinin-Clearance) ist bei FHH niedrig (weniger als 1 %); bei primärem Hyperparathyreoidismus ist sie fast immer erhöht (1–4 %). Intaktes Parathormon kann erhöht oder im Normbereich sein, was wahrscheinlich auf Veränderungen in der Rückkopplungsregulation der Nebenschilddrüsenfunktion hindeutet.

Das Milch-Alkali-Syndrom ist durch eine erhöhte Einnahme von Kalzium-Antazida in der Anamnese und das Vorliegen einer Kombination aus Hyperkalzämie, metabolischer Alkalose und manchmal Azotämie mit Hypokalziurie gekennzeichnet. Die Diagnose ist bestätigt, wenn sich die Kalziumwerte nach Absetzen der Kalzium- und Alkalizufuhr rasch normalisieren. Bei bestehender Nephrokalzinose kann jedoch ein Nierenversagen bestehen bleiben. Der zirkulierende Parathormonspiegel ist in der Regel erniedrigt.

Bei Hyperkalzämie aufgrund von Sarkoidose und anderen granulomatösen Erkrankungen sowie Lymphomen können erhöhte Plasma-Calcitriol-Spiegel auftreten. Auch eine Vitamin-D-Toxizität ist durch erhöhte Calcitriol-Spiegel gekennzeichnet. Bei anderen endokrinen Ursachen einer Hyperkalzämie, wie Thyreotoxikose und Morbus Addison, sind typische Laborbefunde für diese Erkrankungen hilfreich bei der Diagnosestellung.

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Behandlung Hyperkalzämie

Es gibt vier Hauptstrategien zur Senkung der Plasmakalziumkonzentration: Verringerung der intestinalen Kalziumaufnahme, Erhöhung der Kalziumausscheidung im Urin, Verringerung der Knochenresorption und Entfernung überschüssigen Kalziums durch Dialyse. Die Behandlung richtet sich nach Ursache und Schweregrad der Hyperkalzämie.

Leichte Hyperkalzämie – die Behandlung [Plasmakalzium weniger als 11,5 mg/dl (weniger als 2,88 mmol/l)], bei der die Symptome gering sind, wird nach der Diagnose festgelegt. Die zugrunde liegende Ursache wird behoben. Bei erheblichen Symptomen sollte die Behandlung darauf abzielen, den Plasmakalziumspiegel zu senken. Orales Phosphat kann verabreicht werden. Bei Einnahme mit Nahrung bindet Phosphat an Kalzium und verhindert so die Aufnahme. Die Anfangsdosis beträgt 250 mg elementares PO4 (als Natrium- oder Kaliumsalz) 4-mal täglich. Die Dosis kann bei Bedarf auf 500 mg 4-mal täglich erhöht werden. Eine andere Behandlungsform ist die Steigerung der Kalziumausscheidung über den Urin durch die Gabe isotonischer Kochsalzlösung mit einem Schleifendiuretikum. Wenn keine signifikante Herzinsuffizienz vorliegt, werden 1 bis 2 l Kochsalzlösung über 2 bis 4 Stunden verabreicht, da Patienten mit Hyperkalzämie in der Regel hypovolämisch sind. Um eine Diurese von 250 ml/h aufrechtzuerhalten, werden alle 2–4 Stunden 20–40 mg Furosemid intravenös verabreicht. Um Hypokaliämie und Hypomagnesiämie zu vermeiden, werden diese Elektrolyte während der Behandlung alle 4 Stunden kontrolliert und bei Bedarf intravenös substituiert. Die Plasmacalciumkonzentrationen beginnen nach 2–4 Stunden zu sinken und erreichen innerhalb von 24 Stunden normale Werte.

Mäßige Hyperkalzämie – Die Behandlung [Plasmakalziumspiegel über 11,5 mg/dl (über 2,88 mmol/l) und unter 18 mg/dl (unter 4,51 mmol/l)] kann mit isotonischer Kochsalzlösung und einem Schleifendiuretikum wie oben beschrieben erfolgen oder, abhängig von der Ursache, mit Medikamenten, die die Knochenresorption reduzieren (Calcitonin, Bisphosphonate, Plicamycin oder Galliumnitrat), Glukokortikoiden oder Chloroquin.

Calcitonin wird normalerweise als Reaktion auf Hyperkalzämie von den C-Zellen der Schilddrüse ausgeschüttet und senkt den Plasmakalziumspiegel durch Hemmung der Osteoklastenaktivität. Eine sichere Dosis beträgt 4–8 IE/kg subkutan alle 12 Stunden. Seine Wirksamkeit bei der Behandlung von krebsbedingter Hyperkalzämie ist durch die kurze Wirkdauer, die Entwicklung einer Tachyphylaxie und das fehlende Ansprechen bei über 40 % der Patienten begrenzt. Die Kombination von Calcitonin und Prednisolon kann jedoch den Plasmakalziumspiegel bei Krebspatienten über mehrere Monate kontrollieren. Sollte Calcitonin nicht mehr wirken, kann die Einnahme für zwei Tage abgesetzt (Prednisolon wird weiter eingenommen) und anschließend wieder aufgenommen werden.

Bisphosphonate unterdrücken Osteoklasten. Sie sind in der Regel die Medikamente der Wahl bei krebsbedingter Hyperkalzämie. Zur Behandlung des Morbus Paget und der krebsbedingten Hyperkalzämie wird Etidronat in einer Dosis von 7,5 mg/kg einmal täglich intravenös über 3–5 Tage verabreicht. Es kann auch in einer Dosis von 20 mg/kg einmal täglich oral eingenommen werden. Pamidronat wird bei krebsbedingter Hyperkalzämie als Einzeldosis von 30–90 mg intravenös angewendet, die nach 7 Tagen wiederholt wird. Es senkt den Plasmakalziumspiegel zwei Wochen lang. Zoledronat kann in einer Dosis von 4–8 mg intravenös angewendet werden und senkt den Plasmakalziumspiegel durchschnittlich mehr als 40 Tage lang. Orale Bisphosphonate (Alendronat oder Resistronat) können verwendet werden, um den Kalziumspiegel im Normbereich zu halten.

Plicamycin 25 µg/kg i.v. einmal täglich in 50 ml 5%iger Dextrose über 4–6 Stunden ist bei Patienten mit krebsinduzierter Hyperkalzämie wirksam, wird aber seltener eingesetzt, da andere Substanzen sicherer sind. Galliumnitrat ist bei dieser Erkrankung ebenfalls wirksam, wird aber wegen Nierentoxizität und begrenzter klinischer Erfahrung selten eingesetzt. Die zusätzliche Gabe eines Glukokortikoids (z. B. Prednisolon 20–40 mg p.o. einmal täglich) kontrolliert die Hyperkalzämie effektiv, indem es die Calcitriolproduktion und die intestinale Kalziumabsorption bei Patienten mit Vitamin-D-Toxizität, idiopathischer Hyperkalzämie des Neugeborenen und Sarkoidose reduziert. Manche Patienten mit Myelom, Lymphom, Leukämie oder metastasiertem Krebs benötigen 40–60 mg Prednisolon einmal täglich. Mehr als 50 % dieser Patienten sprechen jedoch nicht auf Glukokortikoide an, und ein Ansprechen (falls vorhanden) dauert mehrere Tage, was in der Regel eine andere Behandlung erforderlich macht.

Chloroquine PO 500 mg PO einmal täglich hemmt die Calcitriolsynthese und senkt den Plasmakalziumspiegel bei Patienten mit Sarkoidose. Regelmäßige ophthalmologische Untersuchungen (z. B. Netzhautuntersuchung innerhalb von 6–12 Monaten) sind zwingend erforderlich, um Netzhautschäden dosisabhängig zu erkennen.

Bei schwerer Hyperkalzämie (Plasmakalziumwerte über 18 mg/dl (über 4,5 mmol/l) oder bei schweren Symptomen) ist zusätzlich zu den oben genannten Behandlungen eine Hämodialyse mit kalziumarmen Dialysaten erforderlich. Die Hämodialyse ist die sicherste und zuverlässigste Kurzzeitbehandlung bei Patienten mit Nierenversagen.

Intravenöses Phosphat sollte nur angewendet werden, wenn die Hyperkalzämie lebensbedrohlich ist, andere Methoden versagt haben und eine Hämodialyse nicht möglich ist. Es sollte nicht mehr als 1 g intravenös innerhalb von 24 Stunden verabreicht werden; in der Regel senken ein oder zwei Dosen über zwei Tage den Plasmakalziumspiegel für 10 bis 15 Tage. Weichteilverkalkung und akutes Nierenversagen können auftreten. Intravenöses Natriumsulfat ist gefährlicher und weniger wirksam und sollte nicht angewendet werden.

Die Behandlung von Hyperparathyreoidismus bei Patienten mit Nierenversagen umfasst eine Einschränkung der phosphathaltigen Nahrung und die Gabe von Phosphatbindern, um Hyperphosphatämie und metastatischer Verkalkung vorzubeugen. Bei Nierenversagen sollten aluminiumhaltige Substanzen vermieden werden, um eine Anreicherung im Knochen und schwere Osteomalazie zu verhindern. Eine phosphatbeschränkung in der Nahrung ist trotz der Gabe von Phosphatbindern notwendig. Die Einnahme von Vitamin D bei Nierenversagen ist riskant und erfordert eine häufige Kontrolle der Kalzium- und Phosphatwerte. Die Behandlung sollte auf Patienten mit symptomatischer Osteomalazie (nicht aluminiumbedingt), sekundärem Hyperparathyreoidismus oder postoperativer Hypokalzämie beschränkt sein. Obwohl Calcitriol oft zusammen mit oralem Kalzium verabreicht wird, um sekundären Hyperparathyreoidismus zu unterdrücken, sind die Ergebnisse bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz unterschiedlich. Parenterales Calcitriol kann bei solchen Patienten sekundären Hyperparathyreoidismus besser verhindern, da hohe Plasmaspiegel die Parathormonfreisetzung direkt hemmen.

Erhöhte Serumkalziumspiegel erschweren häufig die Vitamin-D-Therapie bei Dialysepatienten. Eine einfache Osteomalazie kann auf 0,25 bis 0,5 µg/Tag orales Calcitriol ansprechen, und die Korrektur einer postoperativen Hyperkalzämie kann die chronische Gabe von 2 µg/Tag Calcitriol und >2 g/Tag elementarem Kalzium erfordern. Das Kalzimimetika Cinacalcet stellt eine neue Wirkstoffklasse dar, die den Parathormonspiegel bei Dialysepatienten senkt, ohne den Serumkalziumspiegel zu erhöhen. Aluminiuminduzierte Osteomalazie tritt häufig bei Dialysepatienten auf, die große Mengen aluminiumhaltiger Phosphatbinder eingenommen haben. Bei diesen Patienten ist eine Aluminiumentfernung mit Deferoxamin notwendig, bevor sich die durch Calcitriol verursachten Knochenschäden bessern.

Symptomatischer oder fortschreitender Hyperparathyreoidismus wird chirurgisch behandelt. Die adenomatösen Drüsen werden entfernt. Das verbleibende Nebenschilddrüsengewebe wird in der Regel ebenfalls entfernt, da die Nebenschilddrüsen bei der anschließenden chirurgischen Untersuchung schwer zu identifizieren sind. Um die Entwicklung eines Hypoparathyreoidismus zu verhindern, wird ein kleiner Teil der normalen Nebenschilddrüse in den Bauch des Musculus sternocleidomastoideus oder subkutan in den Unterarm reimplantiert. Manchmal wird bei Hypoparathyreoidismus eine Kryokonservierung des Gewebes für eine spätere Transplantation durchgeführt.

Die Indikationen für eine Operation bei Patienten mit leichtem primärem Hyperparathyreoidismus sind umstritten. Der zusammenfassende Bericht des Symposiums zum asymptomatischen primären Hyperparathyreoidismus der National Institutes of Health aus dem Jahr 2002 listete folgende Indikationen für eine Operation auf: Plasmakalzium 1 mg/dl (0,25 mmol/l) über dem Normalwert; Kalziurie über 400 mg/Tag (10 mmol/Tag); Kreatinin-Clearance 30 % unter dem altersgemäßen Normalwert; maximale Knochendichte an Hüfte, Lendenwirbelsäule oder Radius 2,5 Standardabweichungen unter dem Kontrollwert; Alter unter 50 Jahren; Möglichkeit einer zukünftigen Verschlechterung.

Wird keine Operation durchgeführt, sollte der Patient mobil bleiben (Immobilisierung vermeiden), eine kalziumarme Diät einhalten, viel trinken, um das Risiko einer Nephrolithiasis zu senken, und Medikamente, die den Plasmakalziumspiegel erhöhen, wie z. B. Thiaziddiuretika, meiden. Plasmakalziumspiegel und Nierenfunktion sollten alle 6 Monate, die Knochendichte alle 12 Monate überprüft werden.

Obwohl Patienten mit asymptomatischem primärem Hyperparathyreoidismus ohne Operationsindikation konservativ behandelt werden können, bestehen weiterhin Bedenken hinsichtlich subklinischer Knochenerkrankungen, Hypertonie und Überlebenschancen. Obwohl FHH durch histologisch abnormes Nebenschilddrüsengewebe entsteht, ist das Ansprechen auf eine subtotale Parathyreoidektomie gering. Da manifeste klinische Manifestationen selten sind, ist eine intermittierende medikamentöse Therapie in der Regel ausreichend.

Bei leichtem Hyperparathyreoidismus sinken die Plasmakalziumspiegel 24–48 Stunden nach der Operation auf normale Werte; die Kalziumwerte sollten überwacht werden. Bei Patienten mit schwerer generalisierter fibröser Osteodystrophie kann nach der Operation eine anhaltende symptomatische Hypokalzämie auftreten, wenn nicht mehrere Tage vor der Operation 10–20 g elementares Kalzium verabreicht werden. Selbst bei präoperativer Kalziumgabe können erhöhte Dosen von Kalzium und Vitamin D erforderlich sein, solange der Knochenkalziumspiegel (Hyperkalzämie) im Übermaß vorhanden ist.