Hyperplastische Prozesse der Gebärmutterschleimhaut

Bei endometrialen hyperplastischen Prozessen (EHP) handelt es sich um eine pathologische diffuse oder fokale Proliferation (Verdickung) der glandulären und stromalen Bestandteile der Gebärmutterschleimhaut mit überwiegender Schädigung glandulärer Strukturen.

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Epidemiologie

Hyperplastische Prozesse des Endometriums sind in jedem Alter möglich, ihre Häufigkeit nimmt jedoch in der Perimenopause deutlich zu. Nach Ansicht der meisten Wissenschaftler gelten hyperplastische Prozesse des Endometriums als Vorläufer des Endometriumkarzinoms selbst. Eine einfache Endometriumhyperplasie ohne Atypie entwickelt sich in 1 % der Fälle zu Krebs, die polypoide Form ohne Atypie dreimal häufiger. Eine einfache atypische Endometriumhyperplasie entwickelt sich ohne Behandlung bei 8 % der Patientinnen zu Krebs, eine komplexe atypische Hyperplasie bei 29 % der Patientinnen.

Die häufigste Form der Endometriumhyperplasie sind Polypen, die bei gynäkologischen Patientinnen mit einer Häufigkeit von bis zu 25 % auftreten. Endometriumpolypen werden am häufigsten in der Prä- und Postmenopause entdeckt. Endometriumpolypen entwickeln sich in 2–3 % der Fälle bösartig.

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Ursachen endometriale hyperplastische Prozesse

Am häufigsten werden hyperplastische Prozesse des Endometriums bei Frauen mit erhöhten Östrogenkonzentrationen jeglicher Genese diagnostiziert. Erhöhte Östrogenspiegel bei Frauen, die eine Hormonersatztherapie (HRT) einnehmen, erhöhen das Risiko für die Entwicklung einer Endometriumhyperplasie. Tamoxifen gilt als wirksam bei der Behandlung von Patientinnen mit Brustkrebs, seine Anwendung erhöht jedoch das Risiko für die Entwicklung hyperplastischer Prozesse des Endometriums.

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Symptome endometriale hyperplastische Prozesse

Die wichtigsten klinischen Manifestationen endometrialer hyperplastischer Prozesse sind Gebärmutterblutungen, oft azyklisch in Form von Metrorrhagie, seltener Menorrhagie. Manchmal sind Endometriumpolypen asymptomatisch, insbesondere in der Postmenopause.

Da die pathogenetische Grundlage endometrialer hyperplastischer Prozesse die Anovulation ist, ist das Leitsymptom bei Patientinnen im gebärfähigen Alter die – meist primäre – Unfruchtbarkeit.

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Formen

Es gibt drei Haupttypen von endometrialen hyperplastischen Prozessen: Endometriumhyperplasie, Endometriumpolypen und atypische Hyperplasie (Adenomatose).

1994 verabschiedete die WHO eine Klassifikation der Endometriumhyperplasie basierend auf Empfehlungen führender Gynäkologen und Pathologen, die Hyperplasie ohne zelluläre Atypie und Hyperplasie mit zellulärer Atypie (atypische Endometriumhyperplasie oder Adenomatose) umfasst. In jeder Gruppe wird je nach Schweregrad der proliferativen Prozesse im Endometrium zwischen einfacher und komplexer Hyperplasie unterschieden.

Ein Endometriumpolyp ist eine gutartige tumorartige Formation, die aus der Basalschicht des Endometriums stammt. Das pathognomonische anatomische Merkmal eines Endometriumpolypen ist seine Basis, der „Stiel“. Abhängig von der histologischen Struktur gibt es glanduläre (funktionelle oder basale), glandulär-faserige, faserige und adenomatöse Polypen des Endometriums. Adenomatöse Polypen sind durch eine intensive Proliferation von Drüsen und deren Epithel mit relativ hoher mitotischer Aktivität gekennzeichnet. Adenomatöse Polypen gelten als präkanzeröse Zustände. Drüsenpolypen sind am typischsten für die Fortpflanzungsperiode, glandulär-faserige – für die Prä- und Perimenopause, faserig-drüsig und faserig – für die Postmenopause.

In der reproduktiven und prämenopausalen Phase des Lebens einer Frau können Endometriumpolypen als histologisch unabhängige Form sowohl vor dem Hintergrund einer Endometriumhyperplasie als auch bei normaler Schleimhaut in verschiedenen Phasen des Menstruationszyklus festgestellt werden.

Endometriumpolypen in der Postmenopause sind in der Regel einzeln und können vor dem Hintergrund einer atrophischen Schleimhaut auftreten. In der postmenopausalen Phase erreichen Endometriumpolypen manchmal große Ausmaße und erstrecken sich über den Gebärmutterhals hinaus, wodurch ein Gebärmutterhalspolyp imitiert wird.

Das Konzept eines „Rückfalls“ eines Endometriumpolypen ist nicht akzeptabel, wenn bei der Entfernung des Endometriumpolypen zuvor keine hysteroskopische Kontrolle durchgeführt wurde, da das Ausschaben der Gebärmutterschleimhaut ohne Hysteroskopie pathologisch verändertes Gewebe hinterlassen kann.

Aus morphologischer Sicht umfasst der Endometriumvorkrebs eine Hyperplasie mit Atypie (atypische Hyperplasie) und adenomatöse Polypen.

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Diagnose endometriale hyperplastische Prozesse

Neben allgemein anerkannten Untersuchungsmethoden ist die Erkennung von Begleiterkrankungen und die Beurteilung des Zustands der Leber, des Herz-Kreislauf-Systems (CVS) und des Magen-Darm-Trakts (GIT) ein wichtiger Punkt, da dies bei der Wahl einer Behandlungsmethode, insbesondere der Ernennung einer Hormontherapie, von Bedeutung ist.

Zu den wichtigsten Methoden zur Diagnose endometrialer hyperplastischer Prozesse gehören derzeit die zytologische Untersuchung von Aspirat aus der Gebärmutterhöhle, transvaginaler Ultraschall, Hydrosonographie und Hysteroskopie. Die Diagnose kann jedoch erst nach einer histologischen Untersuchung des Endometriums, die durch eine separate diagnostische Kürettage der Gebärmutterschleimhaut erfolgt, endgültig bestätigt werden.

Die zytologische Untersuchung des Aspirats aus der Gebärmutterhöhle wird als Screening-Test für Endometriumpathologien und zur Bestimmung ihres dynamischen Zustands vor dem Hintergrund der Hormontherapie empfohlen. Diese Methode ermöglicht die Bestimmung des Schweregrads proliferativer Veränderungen, liefert jedoch keine klare Vorstellung von ihrer pathomorphologischen Struktur.

Die transvaginale Ultraschalluntersuchung ist aufgrund ihres hohen Informationsgehalts, ihrer Nichtinvasivität und ihrer Unbedenklichkeit für die Patientin eine wertvolle Methode zur Diagnose endometrialer hyperplastischer Prozesse. Mithilfe des Ultraschalls lässt sich nicht nur der Zustand des Endometriums, sondern auch des Myometriums beurteilen und Adenomyose und Uterusmyome identifizieren. Ultraschall sollte auch durchgeführt werden, um die Größe der Eierstöcke zu bestimmen und ihre Funktion zu beurteilen.

Die Diagnose einer Endometriumhyperplasie mittels Ultraschall basiert auf dem Nachweis einer vergrößerten anterior-posterioren Größe des medianen Uterusechos (M-Echo) mit erhöhter Schalldichte. Bei menstruierenden Frauen sollte die Dicke des M-Echos entsprechend der Phase des Menstruationszyklus beurteilt werden. Am besten führt man die Untersuchung unmittelbar nach der Menstruation durch, wenn ein dünnes M-Echo einer vollständigen Abstoßung der funktionellen Schicht des Endometriums entspricht und eine Zunahme der anterior-posterioren Größe des M-Echos über seine gesamte Länge oder lokal als Pathologie angesehen wird. Es ist unmöglich, eine glanduläre Hyperplasie des Endometriums mittels Ultraschall von einer atypischen zu unterscheiden.

Wenn die postmenopausale Periode 5 Jahre nicht überschreitet, gilt die Dicke des M-Echos bis zu 5 mm als normal, bei einer Postmenopause von mehr als 5 Jahren sollte die Dicke des M-Echos 4 mm (bei homogener Struktur) nicht überschreiten. Die Genauigkeit der Ultraschalldiagnostik endometrialer hyperplastischer Prozesse beträgt 60-70%.

Die Hydrosonographie kann die Diagnoseergebnisse erheblich verbessern. Das Ultraschallbild von Endometriumpolypen zeigt eiförmige, seltener runde Einschlüsse in der Struktur des M-Echos und der Gebärmutterhöhle mit erhöhter Echodichte. Diagnostische Schwierigkeiten treten bei Drüsenpolypen des Endometriums auf, die eine blattförmige oder abgeflachte Konfiguration in der Form der Gebärmutterhöhle aufweisen und nicht zu einer Verdickung des M-Echos führen können. In Bezug auf die Schallleitfähigkeit liegen sie nahe am umgebenden Endometrium. Die Registrierung von Farbechosignalen während der Doppleruntersuchung in der Struktur des Einschlusses ermöglicht die Unterscheidung von Polypen von intrauterinen Verwachsungen und bei menstruierenden Patientinnen von Blutgerinnseln, aber der Blutfluss in Polypen wird während der Farbduplexkartierung nicht immer bestimmt. Der Informationsgehalt des transvaginalen Ultraschalls für Endometriumpolypen beträgt 80–90 %. Die Kontrastierung der Gebärmutterhöhle während der Hydrosonographie kann die diagnostischen Möglichkeiten des Ultraschalls verbessern. Transvaginale Hydrosonographie und Endometriumbiopsie ermöglichen die Diagnose von GPE in 98 % der Fälle.

Der informative Wert der Hysteroskopie in der Diagnostik endometrialer hyperplastischer Prozesse beträgt 63–97 % (abhängig von der Art der endometrialen hyperplastischen Prozesse). Eine Hysteroskopie ist sowohl vor der Kürettage der Gebärmutterschleimhaut notwendig, um die Art der Pathologie und ihre Lokalisation zu klären, als auch danach, um die Gründlichkeit der Gewebeentfernung zu kontrollieren. Die Hysteroskopie ermöglicht eine visuelle Beurteilung des Zustands der Gebärmutterwände und die Identifizierung von Adenomyose, submukösen Gebärmuttermyomen und anderen pathologischen Formen. Atypische Endometriumhyperplasie weist keine charakteristischen endoskopischen Kriterien auf, das hysteroskopische Bild ähnelt einer gewöhnlichen glandulären zystischen Hyperplasie. Bei schwerer atypischer Hyperplasie können glanduläre polypoide Wucherungen von mattgelblicher oder gräulicher Farbe identifiziert werden.

Die histologische Untersuchung von Abschabungen der Gebärmutterschleimhaut ist die definitive Methode zur Diagnose hyperplastischer Prozesse des Endometriums.

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Behandlung endometriale hyperplastische Prozesse

Die Therapie für Frauen jeden Alters besteht darin, Blutungen zu stoppen, die Menstruationsfunktion während der reproduktiven Phase wiederherzustellen oder die Menopause in einem höheren Alter zu erreichen sowie ein Wiederauftreten des hyperplastischen Prozesses zu verhindern.

Behandlung von endometrialen hyperplastischen Prozessen bei Patientinnen im gebärfähigen Alter

Die Hormontherapie gilt als traditionelle Methode zur Behandlung hyperplastischer Prozesse des Endometriums.

Rückfälle des endometrialen hyperplastischen Prozesses weisen auf eine unzureichende Therapie oder hormonell aktive Prozesse in den Eierstöcken hin, was eine Abklärung ihres Zustands erfordert, einschließlich visueller Diagnosemethoden (Ultraschall, Laparoskopie, Eierstockbiopsie). Das Fehlen morphologischer Veränderungen in den Eierstöcken ermöglicht eine Fortsetzung der Hormontherapie mit höheren Medikamentendosen. Es ist notwendig, einen infektiösen Faktor als mögliche Ursache der Erkrankung und die Unwirksamkeit der Hormontherapie auszuschließen.

Bei erfolgloser Hormontherapie oder einem Rückfall der Endometriumhyperplasie ohne Atypie ist eine Endometriumablation (Resektion) ratsam. Die Endometriumablation kann mit verschiedenen Methoden durchgeführt werden: mit mono- und bipolaren Koagulatoren, Lasern und Ballons. Voraussetzungen für die Ablation: Die Frau möchte künftig keine Kinder mehr bekommen, ist über 35 Jahre alt, möchte die Gebärmutter erhalten und die Gebärmuttergröße beträgt maximal die 10. Schwangerschaftswoche. Uterusmyome stellen keine Kontraindikation für eine Endometriumablation dar. Wenn keiner der Knoten 4–5 cm überschreitet, verschlechtert eine Adenomyose das Operationsergebnis.

Das Wiederauftreten einer atypischen Endometriumhyperplasie bei Patientinnen im gebärfähigen Alter ist ein Hinweis auf eine eingehende Untersuchung und den Ausschluss eines polyzystischen Ovarialsyndroms.

Behandlung in der Prä- und Perimenopause

Die erste Behandlungsstufe umfasst eine Hysteroskopie mit separater diagnostischer Kürettage der Gebärmutterschleimhaut. Die Wahl der weiteren Therapie hängt von der morphologischen Struktur des Endometriums sowie der begleitenden gynäkologischen und extragenitalen Pathologie ab. Die Wahl des Hormonpräparats, das Behandlungsschema und die Behandlungsdauer werden auch durch die Notwendigkeit bestimmt, eine rhythmische menstruationsähnliche Reaktion (bis zum Alter von 50 Jahren) oder ein anhaltendes Ausbleiben der Menstruation aufrechtzuerhalten.

Bei rezidivierender Endometriumhyperplasie ohne Atypie und Unmöglichkeit einer Hormontherapie aufgrund begleitender extragenitaler Pathologien ist eine hysteroskopische Operation – Endometriumablation – angezeigt. Rezidive endometrialer hyperplastischer Prozesse sowie die Kombination dieser Pathologie mit Uterusmyomen und/oder Adenomyose bei Patientinnen in der Prä- und Perimenopause sind Indikationen für einen chirurgischen Eingriff (Hysterektomie).

Behandlung nach der Menopause

Bei Patientinnen mit Verdacht auf eine Endometriumerkrankung, die im Rahmen einer Screeninguntersuchung festgestellt wurde, ist eine separate diagnostische Kürettage mit Hysteroskopie angezeigt. Bei neu diagnostizierter Endometriumhyperplasie bei postmenopausalen Frauen ist die Verschreibung einer Hormontherapie ratsam.

Bei atypischer Endometriumhyperplasie in der Postmenopause muss sofort über eine radikale Operation – Panhysterektomie – entschieden werden. Bei schwerer extragenitaler Pathologie und erhöhtem Operationsrisiko ist eine Langzeitbehandlung mit den in Tabelle 3 angegebenen Hormonpräparaten zulässig.

Vor dem Hintergrund einer Hormontherapie empfiehlt es sich, Hepatoprotektoren, Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer in normaler Dosierung zu empfehlen.

Das Wiederauftreten einer Endometriumhyperplasie in der Postmenopause ist eine Indikation für einen chirurgischen Eingriff: hysteroskopische Ablation des Endometriums oder Exstirpation der Gebärmutter mit Anhängseln. Eine supravaginale Amputation der Gebärmutter mit Anhängseln ist akzeptabel (sofern keine zervikale Pathologie vorliegt).

Die Hauptbehandlungsmethode bei Patientinnen mit Endometriumpolypen in der Postmenopause ist die gezielte Polypektomie. Die radikale Entfernung eines Endometriumpolypen (mit der Basalschicht an der Lokalisationsstelle des Polypen) ist nur mit hysteroskopischen Geräten möglich. Für die Polypektomie können sowohl mechanische endoskopische Instrumente als auch elektrochirurgische Technologie sowie ein Laser eingesetzt werden. Die elektrochirurgische Exzision des Polypen während der Hysteroskopie wird bei fibrösen und parietalen Polypen des Endometriums sowie bei rezidivierenden Endometriumpolypen empfohlen.

Nach der Entfernung glandulärer und glandulär-fibröser Polypen des Endometriums ist eine Hormontherapie ratsam. Art und Dauer der Hormontherapie hängen von der morphologischen Struktur des Polypen und der damit verbundenen Pathologie ab.

Hormontherapie bei Endometriumpolypen in der Postmenopause

Vorbereitung	Drüsenfaserige, faserige Polypen	Drüsenpolypen
Norethisteron	5 mg/Tag für 6 Monate	10 mg/Tag für 6 Monate
Hydroxyprogesteroncaproat	250 mg einmal wöchentlich für 6 Monate	250 mg 2-mal wöchentlich für 6 Monate
Medroxyprogesteron	10–20 mg/Tag für 6 Monate	20–30 mg/Tag für 6 Monate

Weiteres Management

Patientinnen mit Endometriumhyperplasie sollten nach Absetzen der Hormontherapie mindestens 2 Jahre lang ambulant beobachtet werden; bei atypischer Hyperplasie (sofern eine Hormontherapie durchgeführt wurde) sollte die Beobachtungsdauer mindestens 5 Jahre betragen. Ultraschall der Beckenorgane und zytologische Untersuchung des Aspirationsguts alle 6 Monate sind obligatorisch. Die Sensitivität der Endometriumbiopsie mit Pipelle beträgt 99 % zur Feststellung eines Endometriumkarzinoms und 75 % zur Feststellung einer Endometriumhyperplasie bei postmenopausalen Frauen. Wird per Ultraschall und zytologischer Untersuchung eine Pathologie festgestellt, sind eine Hysteroskopie und eine separate diagnostische Kürettage der Gebärmutterschleimhaut mit histologischer Untersuchung der Abschabungen angezeigt. Das Wiederauftreten hyperplastischer Endometriumprozesse dient als Grundlage für eine Überarbeitung der Behandlungstaktik. Wenn die Patientin eine vollständige Hormontherapie erhalten hat, sollte die Frage einer Ablation (sofern keine Pathologie der Eierstöcke vorliegt) oder Hysterektomie gestellt werden.

Schwierigkeiten bei der Behandlung von Patientinnen nach Ablation oder Endometriumresektion können auftreten, da Synechien in der Gebärmutterhöhle auftreten können. Die Ultraschalluntersuchung dieser Patientinnen sollte von einem Spezialisten durchgeführt werden, der die echographischen Anzeichen von Synechien gut interpretieren kann. Blutiger Ausfluss bei diesen Patientinnen ist jedoch eine Indikation für eine Hysteroskopie und eine separate diagnostische Kürettage der Gebärmutterschleimhaut in einer spezialisierten gynäkologischen Einrichtung.

Prognose

Bei richtiger differenzierter Behandlung von Patientinnen mit endometrialen hyperplastischen Prozessen liegt die Wirksamkeit der Behandlung bei postmenopausalen Patientinnen zwischen 80 % (mit Hormontherapie) und 90–100 % (mit Endometriumablation).

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