Studie über Augenbewegungen

Zu den Augenbewegungstests gehören die Beurteilung der Augenbewegungskontrolle und die Beurteilung von Sakkaden.

1. Die Versionen werden in acht exzentrischen Blickpositionen beurteilt. Typischerweise folgt der Patient einem Objekt (Stift oder Taschenlampe), das die Beurteilung der Hornhautreflexe ermöglicht. Bewegungen in diese Richtungen können willkürlich, akustisch oder durch das „Puppenkopf-Manöver“ ausgelöst werden.
2. Duktionen werden beurteilt, wenn die Muskelbeweglichkeit in einem oder beiden Augen eingeschränkt ist. Zur genauen Beurteilung der Hornhautreflexe wird eine Taschenlampe benötigt. Das andere Auge wird abgedeckt, und der Patient folgt der Lichtquelle in verschiedenen Blickpositionen. Ein einfaches Motilitätsbewertungssystem von 0 (volle Beweglichkeit) und -1 bis -4 zeigt den Grad der zunehmenden Beeinträchtigung an.

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Nächster Konvergenzpunkt

Dies ist der Punkt, an dem die Fixation binokular erhalten bleibt. Er kann mithilfe des RAF-Lineals, das an die Wangen des Patienten angelegt wird, beurteilt werden. Das Objekt wird langsam in Richtung der Augen bewegt, bis eines der Augen es nicht mehr fixiert und zur Seite abweicht (objektiver nächster Konvergenzpunkt). Der subjektive nächste Konvergenzpunkt ist der Punkt, an dem der Patient über Diplopie klagt. Normalerweise sollte der nächste Konvergenzpunkt weniger als 10 cm betragen.

Nächstgelegene Unterkunft

Dies ist der Punkt, an dem die binokulare Bildschärfe erhalten bleibt. Sie kann auch mit dem RAF-Lineal beurteilt werden. Der Patient fixiert die Linie, die dann langsam nach proximal verschoben wird, bis sie unscharf wird. Die Entfernung, bei der das Bild unscharf wird, bestimmt den nächstgelegenen Akkommodationspunkt. Der nächstgelegene Konvergenzpunkt verschiebt sich mit zunehmendem Alter, und seine deutliche Verschiebung führt zu Schwierigkeiten beim Lesen ohne ausreichende optische Korrektur, was auf Presbyopie hindeutet. Im Alter von 20 Jahren beträgt der nächstgelegene Konvergenzpunkt 8 cm, im Alter von 50 Jahren kann er über 46 cm betragen.

Fusionsamplitude

Sie ist ein Maß für die Effizienz disjugierter Bewegungen und kann mithilfe von Prismen oder einem Synoptophor untersucht werden. Prismen mit zunehmender Brechkraft werden vor das Auge platziert, das sich in Abduktion oder Adduktion (je nach Prismenbasis: nach innen oder nach außen) begibt, um die bifoveale Fixation aufrechtzuerhalten. Übersteigt die Prismenbrechung die Fusionsreserven, tritt Diplopie auf oder ein Auge weicht zur Gegenseite ab. Dies ist die Grenze der Konvergenzfähigkeit.

Bei jedem Patienten, bei dem das Risiko einer Diplopie in der postoperativen Phase besteht, sollten die Fusionsreserven beurteilt werden.

Refraktion und Ophthalmoskopie

Bei der Untersuchung eines Patienten mit Strabismus ist eine Ophthalmoskopie mit weiter Pupille obligatorisch, um Erkrankungen des Augenhintergrunds wie Makulanarben, Papillenhypoplasie oder Retinoblastom auszuschließen. Strabismus kann refraktiven Ursprungs sein. Eine Kombination von Hyperopie, Astigmatismus, Anisometropie und Myopie mit Strabismus ist möglich.

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Zykloplegie

Die häufigste Ursache für Strabismus ist Weitsichtigkeit. Um den Grad der Weitsichtigkeit genau bestimmen zu können, ist eine maximale Lähmung des Ziliarmuskels (Zykloplegie) erforderlich, um die Akkommodation zu neutralisieren, die die tatsächliche Refraktion des Auges verdeckt.

Cyclopentolat ermöglicht bei den meisten Kindern eine ausreichende Zykloplegie. Bis zu einem Alter von 6 Monaten sollte 0,5 % Cyclopentolat verwendet werden, später 1 %. Zwei Tropfen im Abstand von 5 Minuten führen nach 30 Minuten zu einer maximalen Ophthalmoplegie mit anschließender Wiederherstellung der Akkommodation nach 24 Stunden. Die Angemessenheit der Zykloplegie wird skiaskopisch überprüft, indem der Patient entfernte und nahe Objekte fixiert. Bei ausreichender Zykloplegie sind die Unterschiede minimal. Besteht weiterhin ein Unterschied und die Zykloplegie hat ihr Maximum noch nicht erreicht, müssen weitere 15 Minuten gewartet oder ein zusätzlicher Tropfen Cyclopentolat verabreicht werden.

Vor der Instillation von Cyclopentolat ist eine Lokalanästhesie, beispielsweise mit Proxymetacain, ratsam, um Reizungen und Tränenreflexe zu vermeiden. Dadurch kann Cyclopentolat länger in der Bindehauthöhle verbleiben und eine wirksamere Zykloplegie erreicht werden.

Atropin kann bei Kindern unter 4 Jahren mit starker Hyperopie oder stark pigmentierter Iris erforderlich sein, bei denen Cyclopentolat möglicherweise nicht ausreicht. Es ist einfacher, Atropintropfen zu verabreichen als Salbe aufzutragen. 0,5 % Atropin wird bei Kindern unter 1 Jahr und 1 % bei Kindern über 1 Jahr angewendet. Die maximale Zykloplegie tritt nach 3 Stunden ein, die Akkommodation beginnt sich nach 3 Tagen zu erholen und ist nach 10 Tagen vollständig wiederhergestellt. Eltern verabreichen dem Kind drei Tage lang dreimal täglich Atropin vor der Skiaskopie. Bei den ersten Anzeichen einer systemischen Intoxikation, Hitzewallungen, Fieber oder Unruhe ist es notwendig, die Instillationen zu beenden und ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen.

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Wann sollte eine Brille verschrieben werden?

Jeder signifikante Brechungsfehler sollte korrigiert werden, insbesondere bei Patienten mit Anisohyperopie oder Anisoastigmatismus, der von Amblyopie begleitet wird.

1. Weitsichtigkeit. Die minimale Weitsichtigkeitskorrektur hängt vom Alter und der Position der Augen ab. Liegt bei einem Kind unter 2 Jahren keine Esotropie vor, beträgt die Mindestkorrektur +4 dpt. Bei älteren Kindern ist jedoch eine Korrektur von +2 dpt sinnvoll. Liegt jedoch eine Esotropie vor, sollte die Weitsichtigkeit auch im Alter von bis zu 2 Jahren um +2 dpt korrigiert werden.
2. Astigmatismus. Insbesondere bei Anisometropie sollten zylindrische Linsen mit einer Dioptrienstärke von 1 D oder mehr verschrieben werden.
3. Myopie. Der Korrekturbedarf hängt vom Alter des Kindes ab. Bis zu einem Alter von zwei Jahren wird eine Myopie von -5 dpt oder mehr empfohlen. Von zwei bis vier Jahren wird eine Korrektur von -3 dpt empfohlen, bei älteren Kindern sogar eine geringere Myopie, um eine klare Fixierung entfernter Objekte zu gewährleisten.

Änderung der Brechung

Da sich die Refraktion mit dem Alter verändert, wird eine halbjährliche Untersuchung empfohlen. Die meisten Kinder werden mit Weitsichtigkeit geboren. Nach zwei Jahren kann sich die Weitsichtigkeit verstärken und der Astigmatismus abnehmen. Die Weitsichtigkeit kann bis zum sechsten Lebensjahr zunehmen und dann (zwischen dem sechsten und achten Lebensjahr) bis zur Pubertät allmählich abnehmen. Kinder unter sechs Jahren mit einer Weitsichtigkeit von weniger als +2,5 dpt werden mit 14 Jahren normalsichtig. Bei einer Esotropie unter sechs Jahren mit einer Refraktion von mehr als +4,0 dpt ist die Wahrscheinlichkeit einer Abnahme der Weitsichtigkeit jedoch so gering, dass die korrekte Augenposition ohne Brille nicht erreicht werden kann.

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Diplopie-Studie

Mit dem Hess-Test und dem Lees-Screen lässt sich die Stellung der Augäpfel in Abhängigkeit von der Funktion der äußeren Augenmuskulatur darstellen und ein paretischer Strabismus neuroophthalmologischen Ursprungs von einer restriktiven Myopathie bei endokriner Ophthalmopathie oder von Rupturfrakturen der Augenhöhle unterscheiden.

Hess-Test

Der Bildschirm besteht aus einem tangentialen Raster auf dunkelgrauem Hintergrund. Mit einer roten Taschenlampe, mit der jedes Objekt einzeln beleuchtet werden kann, können die einzelnen äußeren Augenmuskeln in unterschiedlichen Blickpositionen identifiziert werden.

1. Der Patient sitzt in einem Abstand von 50 cm vor dem Bildschirm, erhält eine Rot-Grün-Brille (die rote Brille befindet sich vor dem rechten Auge) und einen grünen „Laser“-Pointer.
2. Der Untersucher projiziert mit einem roten Laserpointer einen vertikalen roten Schlitz auf den Bildschirm, der als Fixationspunkt dient. Dieser ist nur für das rechte Auge sichtbar, das somit zum Fixationsauge wird.
3. Der Patient wird gebeten, den horizontalen Schlitz der grünen Lampe auf den vertikalen roten Schlitz zu platzieren.
4. Bei der Orthophorie überlappen sich die beiden Schlitze in allen Blickpositionen ungefähr.
5. Anschließend wird die Brille umgedreht (Rotfilter vor dem linken Auge) und der Vorgang wiederholt.
6. Die Punkte sind durch gerade Linien verbunden.

Lees-Bildschirm

Das Gerät besteht aus zwei rechtwinklig zueinander angeordneten Milchglasschirmen, die durch einen doppelseitigen Flachspiegel in zwei Hälften geteilt sind, der die beiden Gesichtsfelder trennt. Die Rückseite jedes Schirms ist mit einem Raster versehen, das nur bei Beleuchtung des Schirms sichtbar wird. Der Test wird mit jedem Auge separat fixiert.

1. Der Patient sitzt vor einem unbeleuchteten Bildschirm und fixiert Punkte im Spiegel.
2. Der Untersucher zeigt dem Patienten den Punkt an, den er markieren soll.
3. Der Patient markiert mit einem Zeiger einen Punkt auf einem unbeleuchteten Bildschirm, den er neben dem vom Untersucher angezeigten Punkt wahrnimmt.
4. Sobald alle Punkte aufgezeichnet wurden, wird der Patient vor einen anderen Bildschirm gesetzt und der Vorgang wiederholt.

Interpretation

1. Vergleichen Sie zwei Schemata.
2. Die Verkleinerung im Diagramm weist auf eine Muskelparese (rechtes Auge) hin.
3. Erweiterung des Schemas - zur Überfunktion des Muskels dieses Auges (linkes Auge).
4. Die stärkste Kontraktion im Diagramm zeigt die Hauptwirkungsrichtung des gelähmten Muskels (des äußeren Muskels des rechten Auges) an.
5. Die größte Ausdehnung des Muskels erfolgt in der Hauptwirkungsrichtung des paarigen Muskels (innerer gerader Muskel des linken Auges).

Veränderungen im Laufe der Zeit

Veränderungen im Laufe der Zeit dienen als Prognosekriterium. Beispielsweise weist das Hess-Testmuster bei einer Parese des oberen geraden Muskels des rechten Auges auf eine Unterfunktion des betroffenen Muskels und eine Überfunktion des gepaarten Muskels (linker unterer schräger Muskel) hin. Aufgrund der unterschiedlichen Muster ist die Diagnose eindeutig. Wird die Funktion des gelähmten Muskels wiederhergestellt, normalisieren sich beide Muster. Hält die Parese jedoch an, kann sich das Muster wie folgt ändern:

• Die sekundäre Kontraktur des ipsilateralen Antagonisten (des unteren geraden Muskels des rechten Auges) erscheint im Diagramm als Überfunktion, was zu einer sekundären (hemmenden) Parese des Antagonisten des gepaarten Muskels (des linken oberen schrägen Muskels) führt, der im Diagramm als Unterfunktion erscheint. Dies kann zu der falschen Schlussfolgerung führen, dass die Läsion des oberen schrägen Muskels des linken Auges primär ist.
• Mit der Zeit ähneln sich die beiden Muster immer mehr, bis die Identifizierung des ursprünglich gelähmten Muskels unmöglich wird.

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