Komplikationen nach der Transplantation

Kontraindikationen für die Transplantation

Absolute Kontraindikationen für eine Transplantation sind aktive Infektionen, Neoplasien (mit Ausnahme des auf die Leber beschränkten hepatozellulären Karzinoms) und Schwangerschaft. Relative Kontraindikationen sind ein Alter über 65 Jahre, schwere Funktions- und Ernährungsstörungen (einschließlich schwerer Fettleibigkeit), HIV-Infektion, Multiorganversagen, Stoffwechselstörungen und ein hohes Risiko eines Transplantatversagens. Die Entscheidung zur Transplantation von Patienten mit relativen Kontraindikationen variiert je nach Zentrum; bei HIV-infizierten Patienten, die sich einer Transplantation unterzogen haben, sind Immunsuppressiva sicher und wirksam.

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Abstoßung nach Transplantation

Die Abstoßung solider Organe kann fulminant, beschleunigt, akut oder chronisch (später) verlaufen. Diese Abstoßungsarten überschneiden sich zeitlich teilweise, unterscheiden sich jedoch im histologischen Bild. Die Abstoßungssymptome variieren je nach Organ.

Eine fulminante Abstoßung beginnt innerhalb von 48 Stunden nach der Transplantation und wird durch vorbestehende komplementbindende Antikörper gegen Transplantatantigene (Präsensibilisierung) verursacht. Nach erfolgreichem Screening vor der Transplantation ist eine solche Abstoßung relativ selten (1 %). Eine hyperakute Abstoßung ist durch Thrombosen kleiner Gefäße und Transplantatinfarkt gekennzeichnet. Außer der Transplantatentfernung ist keine wirksame Behandlung möglich.

Eine beschleunigte Abstoßung beginnt 3–5 Tage nach der Transplantation und wird durch das Vorhandensein von vorbestehenden nicht-komplementfixierenden Antikörpern gegen Transplantatantigene verursacht. Eine beschleunigte Abstoßung ist ebenfalls recht selten. Histopathologisch ist sie durch zelluläre Infiltrate mit oder ohne Gefäßveränderungen gekennzeichnet. Die Behandlung erfolgt durch hochdosierte Glukokortikoid-Pulstherapie oder, bei Gefäßveränderungen, durch Antilymphozytenmedikamente. Plasmapherese wird eingesetzt, um zirkulierende Antikörper schneller zu entfernen.

Unter einer akuten Abstoßung versteht man die Zerstörung des Transplantats vom 6. Tag bis zum 3. Monat nach der Transplantation. Sie ist die Folge einer T-vermittelten verzögerten Überempfindlichkeitsreaktion auf Histokompatibilitätsantigene des Transplantats. Diese Komplikation ist für die Hälfte aller Abstoßungsfälle innerhalb von 10 Jahren verantwortlich. Eine akute Abstoßung ist durch eine Infiltration mononukleärer Zellen mit unterschiedlich ausgeprägten Blutungen, Ödemen und Nekrosen gekennzeichnet. Die Gefäßintegrität bleibt in der Regel erhalten, obwohl das primäre Ziel das Gefäßendothel ist. Eine akute Abstoßung lässt sich häufig durch eine intensive immunsuppressive Therapie (z. B. gepulste Glukokortikoidtherapie und ALG) rückgängig machen. Nach Unterdrückung der Abstoßungsreaktion werden stark geschädigte Teile des Transplantats durch fibrotische Bereiche ersetzt, die Transplantatreste funktionieren normal, die Immunsuppressiva-Dosen können auf ein niedriges Niveau reduziert werden, und das Transplantat kann lange überleben.

Eine chronische Abstoßung ist eine Funktionsstörung des Transplantats, die oft ohne Fieber auftritt und meist Monate oder Jahre nach der Transplantation, manchmal aber auch schon innerhalb weniger Wochen, beginnt. Die Ursachen sind vielfältig und umfassen eine frühe antikörpervermittelte Abstoßung, Ischämie im Bereich der Transplantationsstelle, Reperfusionsschäden, Medikamententoxizität, Infektionen und Gefäßerkrankungen (Hypertonie, Hyperlipidämie). Die andere Hälfte aller Abstoßungsfälle ist eine chronische Abstoßung. Proliferierende Neointima, bestehend aus glatten Muskelzellen und extrazellulärer Matrix (Transplantat-Arteriosklerose), verschließt mit der Zeit allmählich das Gefäßlumen, was zu fleckiger Ischämie und Fibrose des Transplantats führt. Die chronische Abstoßung schreitet trotz immunsuppressiver Therapie schleichend fort; eine Behandlung mit nachgewiesener Wirksamkeit existiert nicht.

Infektionen

Immunsuppressiva, sekundäre Immundefizienzzustände, die mit Organschäden einhergehen, und chirurgische Eingriffe erhöhen die Anfälligkeit der Patienten für Infektionen. Seltener sind transplantierte Organe eine Infektionsquelle (z. B. Zytomegalievirus).

Zu den allgemeinen Symptomen gehört Fieber, oft ohne Lokalisation. Fieber kann ein Symptom einer akuten Abstoßung sein, geht aber meist mit Anzeichen einer Transplantatfunktionsstörung einher. Fehlen diese Anzeichen, ist das Vorgehen dasselbe wie bei anderen Fiebern unbekannter Ursache; der Zeitpunkt des Symptombeginns und objektive Anzeichen nach der Transplantation helfen bei der Differentialdiagnose.

Im ersten Monat nach der Transplantation werden die meisten Infektionen durch Krankenhausflora und Pilze verursacht, die andere chirurgische Patienten infizieren (z. B. Pseudomonas sp., der Lungenentzündung verursacht, oder grampositive Flora, die Wundinfektionen verursacht). Am besorgniserregendsten im Hinblick auf eine frühe Infektion sind Mikroorganismen, die das Transplantat oder sein Gefäßsystem an der Nahtstelle infizieren und zur Entwicklung eines mykotischen Aneurysmas oder einer Nahtdehiszenz führen können.

Opportunistische Infektionen treten 1–6 Monate nach der Transplantation auf (Behandlungshinweise finden Sie im Nachschlagewerk). Infektionen können bakteriell (z. B. Listeriose, Nokardiose), viral (durch Infektionen mit Cytomegalievirus, Epstein-Barr-Virus, Varizella-Zoster-Virus, Hepatitis-B- und -C-Viren), mykotisch (Aspergillose, Kryptokokkose, Pneumocystis-jiroveci-Infektion) oder parasitär (Strongyloidiasis, Toxoplasmose, Trypanosomiasis, Leishmaniose) sein.

Das Infektionsrisiko sinkt bei etwa 80 % der Patienten nach sechs Monaten auf das Normalniveau. Etwa 10 % der Patienten entwickeln Komplikationen früher Infektionen, wie z. B. eine Virusinfektion des Transplantats, metastatische Infektionen (Cytomegalovirus-Retinitis, Colitis) oder virusbedingte Tumoren (Hepatitis und hepatozelluläres Karzinom, humanes Papillomavirus, Basalzellkarzinom). Die übrigen Patienten entwickeln eine chronische Abstoßung, die hohe Dosen von Immunsuppressiva erfordert (5 bis 10 %), und das Risiko opportunistischer Infektionen bleibt konstant hoch.

Nach der Transplantation erhalten die meisten Patienten Antibiotika, um das Infektionsrisiko zu senken. Die Wahl des Medikaments richtet sich nach dem individuellen Risiko und der Art der Transplantation; das Behandlungsschema umfasst Trimethoprim-Sulfamethoxazol 80/400 mg oral einmal täglich über 4–12 Monate, um Pneumocystis-jiroveci-Infektionen oder Harnwegsinfektionen bei Nierentransplantationspatienten vorzubeugen. Bei Patienten mit Neutropenie werden Chinolon-Antibiotika (Levofloxacin 500 mg oral oder intravenös einmal täglich) verabreicht, um gramnegativen Infektionen vorzubeugen. Die Gabe von inaktivierten Impfstoffen nach der Transplantation ist unbedenklich; die Risiken der Gabe von Lebendimpfstoffen müssen gegen den potenziellen Nutzen abgewogen werden, insbesondere bei Patienten, die niedrig dosierte Immunsuppressiva erhalten.

Nierenerkrankungen

Bei 15 bis 20 % der Patienten sinkt die glomeruläre Filtrationsrate während der ersten 6 Monate nach einer Organtransplantation von 30 % auf 50 %. In der Regel entwickeln sie auch Bluthochdruck. Diese Anomalien treten am häufigsten bei Empfängern von Darmtransplantaten (21 %) und am seltensten bei Herz- und Lungentransplantaten (7 %) auf. Die nephrotoxischen und diabetogenen Wirkungen von Calcineurininhibitoren sowie eine Nierenschädigung im Bereich der Transplantatstelle, Nierenversagen oder Hepatitis C vor der Transplantation und die Einnahme nephrotoxischer Medikamente tragen zweifellos dazu bei. Nach dem anfänglichen Abfall stabilisiert sich die glomeruläre Filtrationsrate normalerweise oder sinkt langsamer; das Sterberisiko steigt jedoch um das Vierfache, wenn keine nachfolgende Nierentransplantation durchgeführt wird. Nierenversagen nach einer Transplantation kann durch frühzeitiges Absetzen von Calcineurininhibitoren verhindert werden, die sichere Mindestdosis ist jedoch unbekannt.

Onkologische Erkrankungen

Eine langfristige immunsuppressive Therapie erhöht die Inzidenz virusinduzierter Neoplasien, insbesondere von Plattenepithel- und Basalzellkarzinomen, lymphoproliferativen Erkrankungen (vor allem B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom), anogenitalem (einschließlich Gebärmutterhals-)Karzinom und Kaposi-Sarkom. Die Behandlung erfolgt analog zu Patienten ohne Transplantation; eine Reduktion oder Unterbrechung der immunsuppressiven Therapie ist bei niedriggradigen Tumoren in der Regel nicht erforderlich, wird jedoch bei aggressiven Tumoren oder Lymphomen empfohlen. Die Transfusion partiell HLA-kompatibler zytotoxischer T-Lymphozyten wird derzeit als mögliche Behandlungsmöglichkeit für einige Formen lymphoproliferativer Erkrankungen untersucht. Bei solchen Patienten wird eine Knochenmarkbiopsie empfohlen.

Andere Komplikationen der Transplantation

Immunsuppressiva (insbesondere Glukokortikoide und Calcineurininhibitoren) erhöhen die Knochenresorption und das Osteoporoserisiko bei Risikopatienten vor der Transplantation (z. B. aufgrund verminderter körperlicher Aktivität, Tabak- und Alkoholkonsum oder vorbestehender Nierenfunktionsstörung). Obwohl sie nicht routinemäßig verschrieben werden, können Vitamin D, Bisphosphonate und andere antiresorptive Substanzen eine Rolle bei der Vorbeugung dieser Komplikationen spielen.

Bei Kindern kommt es häufig zu Wachstumsstörungen, vor allem als Folge einer längeren Glukokortikoidtherapie. Diese Komplikation lässt sich durch eine schrittweise Reduzierung der Glukokortikoiddosis auf ein Minimum reduzieren, das eine Transplantatabstoßung verhindert.

Eine systemische Arteriosklerose kann durch eine Hyperlipidämie infolge der Anwendung von Calcineurininhibitoren und Glukokortikoiden entstehen; sie tritt in der Regel mehr als 15 Jahre nach einer Nierentransplantation auf.

Die Graft-versus-Host-Krankheit (GVHD) tritt auf, wenn Spender-T-Zellen gegen die körpereigenen Antigene des Empfängers aktiviert werden. Die GVHD betrifft in erster Linie die hämatopoetischen Stammzellen des Empfängers, kann aber auch dessen Leber- und Dünndarmtransplantat beeinträchtigen.