Blutungen aus Magengeschwüren und 12-perintestinalen Geschwüren

Bei etwa jedem zehnten Patienten kommt es zu Blutungen. Forschungsergebnissen zufolge treten bei 10–15 % der Patienten mit Magengeschwüren sichtbare Blutungen auf, und versteckte Blutungen, die nur durch die Gregersen-Reaktion erkannt und klinisch nicht manifestiert werden, gehen mit einer Verschlimmerung der Erkrankung einher. Zwölffingerdarmgeschwüre bluten 4–5 Mal häufiger als Magengeschwüre. Blutungen sind oft das erste Anzeichen der Erkrankung.

Der Mechanismus der Blutungsentwicklung besteht darin, dass ein Gefäß im Ulkusbereich beschädigt wird und zu bluten beginnt. Bei einer Verletzung eines kleinen Gefäßes ist die Blutung sehr gering, ohne klinische Manifestationen und wird nur durch die Gregersen-Reaktion erkannt.

Eine offensichtliche Blutung aus einem Geschwür ist durch drei Hauptsyndrome gekennzeichnet:

• blutiges Erbrechen;
• teerartiger Stuhl;
• Symptome eines akuten Blutverlusts.

Blutiges Erbrechen ist am typischsten für Blutungen aus einem Magengeschwür und kommt bei einem Zwölffingerdarmgeschwür deutlich seltener vor. Im letzteren Fall wird blutiges Erbrechen beobachtet, weil der Inhalt des Zwölffingerdarms mit Blut in den Magen gelangt. Der Mageninhalt bei blutigem Erbrechen sieht meist wie Kaffeesatz (dunkelbraun) aus, was auf die Umwandlung von Hämoglobin im verschütteten Blut unter dem Einfluss von Salzsäure in dunkel gefärbtes Salzsäurehämatin zurückzuführen ist. Blutiges Erbrechen tritt kurz nach der Blutung und manchmal einige Zeit danach auf. Wenn sich die Blutung sehr schnell entwickelt und die Menge des verschütteten Blutes groß ist, ist scharlachrotes Erbrechen möglich.

Teerstuhl, Meläna (Meläna) ist das wichtigste Anzeichen einer Blutung aus einem Zwölffingerdarmgeschwür und wird meist nach dem Verlust von mehr als 80–200 ml Blut beobachtet.

Meläna ist durch eine flüssige oder breiige Stuhlkonsistenz und ihre schwarze Farbe gekennzeichnet. Unter dem Einfluss der Darmflora bildet sich aus dem Hämoglobin im verschütteten Blut schwarzes Eisensulfid. Typischer Stuhl bei Meläna ist schwarz, teerartig, ungeformt (flüssig, breiig), glänzend, klebrig. Es ist notwendig, Meläna von Pseudomeläna zu unterscheiden, d. h. schwarzem, geformtem Stuhl, der mit der Einnahme von Blaubeeren, Wismut, Traubenkirschen, Brombeeren und Eisenpräparaten verbunden ist. Im Gegensatz zu echter Meläna hat Pseudomeläna eine normale Konsistenz und Form.

Melena kann auch bei massiven Blutungen aufgrund eines Magengeschwürs beobachtet werden. In diesem Fall tritt Blut nicht nur in Form von „Kaffeesatz“ aus dem Magen aus, sondern kann auch in den Zwölffingerdarm gelangen.

Zu beachten ist, dass der Stuhl bei starken Blutungen nicht unbedingt teerartig ist, sondern eine scharlachrote Farbe annehmen kann.

Es sollte betont werden, dass bei Blutungen aus einem Zwölffingerdarmgeschwür schwarzer, teerartiger Stuhl nicht zum Zeitpunkt der Blutung, sondern mehrere Stunden oder sogar einen Tag danach auftritt. Melena wird normalerweise nach einem einzelnen Blutverlust für weitere 3-5 Tage beobachtet.

Ein charakteristisches Zeichen einer ulzerativen Blutung ist das plötzliche Verschwinden des Schmerzsyndroms – das Bergman-Symptom.

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Allgemeine Symptome eines akuten Blutverlusts

Die Schwere der Allgemeinsymptome eines akuten Blutverlusts hängt von dessen Ausmaß und Geschwindigkeit ab. Je schneller die Blutung und je massiver der Blutverlust, desto ausgeprägter sind die Allgemeinbeschwerden.

Das zirkulierende Blutvolumen (CBV) beträgt bei Frauen 2,4 l/m2 ^und bei Männern 2,8 l/m2 Körperoberfläche ^bzw. 70 ml/kg Körpergewicht bei Männern und 65 ml/kg bei Frauen. Das durchschnittliche CBV eines 70 kg schweren Erwachsenen beträgt 5 l, davon sind 2 l Zellbestandteile (Erythrozyten, Leukozyten, Thrombozyten) und 3 l Plasma.

Ein Blutverlust von etwa 10 % des BCC (400-500 ml) verursacht entweder keine allgemeinen Symptome (dh Schock, Blutdruckabfall, Bewusstseinsstörungen und andere Symptome) oder die allgemeinen Störungen sind schwach ausgeprägt (leichte Übelkeit, Schüttelfrost, Trockenheit und salziger Geschmack im Mund, allgemeine Schwäche, leichte Tendenz zum Blutdruckabfall).

Ein Blutverlust von etwa 10–15 % des BCC wird vom Körper gut und schnell durch die Abgabe von eingelagertem Blut in die Blutbahn ausgeglichen.

Ein Blutverlust von etwa 15–25 % des BCC (700–1300 ml) führt zur Entwicklung eines hämorrhagischen Schocks im Stadium I (kompensierter, reversibler Schock). Dieses Schockstadium wird durch Aktivierung des sympathikoadrenalen Systems, hohe Katecholaminausschüttung und periphere Vasokonstriktion gut kompensiert. Folgende Symptome treten in dieser Phase auf:

• der Patient ist bei Bewusstsein, ruhig oder manchmal etwas aufgeregt (aufgeregt);
• die Haut ist blass, die Hände und Füße sind kalt;
• kollabierte Unterhautvenen an den Armen;
• Puls auf 90–100 pro 1 Minute beschleunigt, schwache Füllung;
• Der Blutdruck bleibt normal oder neigt dazu, zu sinken;
• Es wird eine Oligurie beobachtet, die ausgeschiedene Urinmenge ist um die Hälfte reduziert (Normalwert 1–1,2 ml/min bzw. 60–70 ml/h).

Der Blutverlust beträgt etwa 25–45 % des BCC (1300–1800 ml). Bei einem solchen Blutverlust entwickelt sich ein dekompensierter reversibler hämorrhagischer Schock. In diesem Fall können die Aktivierung des sympathischen Nebennierensystems und der hohe periphere Widerstand das durch den Blutverlust stark reduzierte Herzzeitvolumen nicht kompensieren, was zu einem Abfall des systemischen Blutdrucks und der Entwicklung folgender Symptome führt:

• die Blässe der Haut ist deutlich ausgeprägt;
• Zyanose der sichtbaren Schleimhäute (Lippen, Nase);
• Dyspnoe;
• Tachykardie, gedämpfte Herztöne;
• der Puls ist sehr schwach, die Pulsfrequenz beträgt bis zu 120–140 pro Minute;
• Systolischer Blutdruck unter 100 mm Hg, niedriger Pulsdruck;
• Oligurie (Diurese weniger als 20 ml/h);
• Das Bewusstsein bleibt erhalten, aber die Patienten sind unruhig und aufgeregt.

Dyspnoe wird durch eine Verschlechterung des zerebralen Blutflusses sowie durch die Entwicklung unterschiedlich starker "Schocklunge" aufgrund einer beeinträchtigten Durchlässigkeit der Gefäße des Lungenkreislaufs und einer Überfüllung der Lunge mit Blut aufgrund von Blut-Shunts verursacht. Die Symptome einer Schocklunge entwickeln sich allmählich nach 24-48 Stunden und äußern sich neben Dyspnoe durch Husten, vereinzeltes trockenes Keuchen in der Lunge und in schweren Fällen (in der Endphase) durch ein Bild eines Lungenödems.

Ein Blutverlust von 50 % des BCC oder mehr (2000–2500 ml) führt zur Entwicklung eines schweren hämorrhagischen Schocks (einige Autoren nennen ihn dekompensiert, irreversibel). Letzterer Begriff ist etwas willkürlich, da eine rechtzeitige und korrekt durchgeführte Therapie auch in diesem Stadium zu einer Verbesserung des Zustands des Patienten führen kann.

Wichtigste klinische Symptome:

• der Patient ist bewusstlos;
• die Haut ist sehr blass und mit kaltem, klebrigem Schweiß bedeckt;
• Dyspnoe;
• der Puls ist fadenförmig, seine Frequenz beträgt mehr als 140 pro Minute;
• der systolische Blutdruck wird manchmal nicht bestimmt;
• Charakteristisch ist eine Oligurie.

Labor- und Instrumentendaten bei akuten Blutungen aus Magengeschwüren oder Zwölffingerdarmgeschwüren

1. Großes Blutbild. Es entwickelt sich eine posthämorrhagische Anämie. Der Grad der Anämie ist jedoch kein Indikator für den Blutverlust, da akuter Blutverlust das Volumen des Gefäßbetts reduziert. In den ersten Stunden eines starken Blutverlusts kann es zu einer moderaten Abnahme des Hämoglobins und der Anzahl der Erythrozyten kommen. 1-2 Tage nach Beendigung der Blutung entwickelt sich eine normochrome oder hypochrome Anämie (aufgrund der Hämodilution – dem Übergang von Flüssigkeit aus den Interstitiellen in das Gefäßbett, um das Volumen des BCC zu vergrößern). Auch eine Abnahme der Leukozyten- und Thrombozytenzahl ist möglich.
2. EKG. Es wird eine Sinustachykardie festgestellt, manchmal verschiedene Arten von Extrasystolen. Diffuse Veränderungen im Myokard sind charakteristisch in Form einer Abnahme des ST-Intervalls nach unten von der Isolinie und einer signifikanten Abnahme der Amplitude der T-Welle in den Brust- und Standardableitungen. Bei älteren Menschen kann eine negative symmetrische T-Welle als Manifestation ischämischer Veränderungen im Myokard auftreten.
3. Bei einem schweren hämorrhagischen Schock zeigt die Röntgenaufnahme des Brustkorbs das Bild eines Lungenödems (verminderte Transparenz des Lungengewebes, Auftreten von Infiltrationsherden und Verdunkelung der Lungenwurzel in Form eines „Schmetterlings“).
4. Bei Verdacht auf eine Ulkusblutung, insbesondere bei vorliegender Ulkusblutung, sollte dringend eine Fibrogastroduodenoskopie (FGDS) zu diagnostischen und therapeutischen Zwecken durchgeführt werden. Wird während der FGDS ein blutendes Gefäß entdeckt, sollte dieses nach Möglichkeit mittels Diathermo- und Laserkoagulation koaguliert werden, um die Blutung zu stoppen.

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Bestimmung des Blutverlustgrades

Zur Bestimmung des Blutverlustgrades wurden verschiedene Methoden vorgeschlagen. Bei den meisten wird der Blutverlustgrad im Verhältnis zum BCC beurteilt.

Berechnung des Algover-Schockindex

Der Algover-Schockindex ist das Verhältnis der Pulsfrequenz zum systolischen Blutdruckwert.

Bestimmung des Blutverlustgrades mittels Algover-Schockindex

Schockindexindikatoren	Volumen des Blutverlustes
0,8 und weniger	10 % BCC
0,9-1,2	20 % BCC
1,3-1,4	30 % BCC
1,5 und mehr	40 % BCC
Etwa 0,6-0,5	Normales BCC

Bestimmung des Blutverlustgrades nach Bryusov PG (1986)

Die Methode basiert auf der Definition der folgenden Indikatoren:

• Allgemeinzustand des Patienten;
• Blutdruckwert;
• Pulsfrequenz;
• Hämoglobin- und Hämatokritwerte.

Es gibt vier Schweregrade der Blutung.

Leichte Blutungen:

• das Defizit des BCC überschreitet nicht 20 %;
• der Zustand des Patienten ist zufriedenstellend;
• Schwäche und Schwindel können auftreten;
• Pulsfrequenz bis zu 90 pro 1 Minute;
• Der Blutdruck ist normal oder es besteht die Tendenz, dass er leicht sinkt.
• Hämoglobingehalt über 100 g/l;
• Hämatokrit größer als 0,30.

Mäßiger Blutverlust:

• BCC-Defizit im Bereich von 20–30 %;
• der Zustand des Patienten ist mittelschwer;
• Es werden eine ausgeprägte allgemeine Schwäche, Schwindel und eine Verdunkelung vor den Augen festgestellt;
• Pulsfrequenz bis zu 100 pro 1 Minute;
• mäßige arterielle Hypotonie;
• Hämoglobingehalt 100–70 g/l;
• Hämatokrit 0,30–0,35.

Starke Blutungen:

• BCC-Defizit 30–40 %;
• der Zustand des Patienten ist ernst;
• starke Schwäche, starker Schwindel, Kurzatmigkeit, mögliche Schmerzen im Herzbereich (hauptsächlich bei älteren Menschen und Patienten mit koronarer Herzkrankheit);
• Pulsfrequenz 100-150 pro 1 Minute;
• Der systolische Blutdruck sinkt auf 60 mmHg;
• Hämoglobingehalt 70–50 g/l;
• Hämatokrit unter 0,25.

Extrem starke Blutungen:

• BCC-Defizit über 40 %;
• der Zustand des Patienten ist äußerst ernst;
• der Patient ist bewusstlos, von kaltem Schweiß bedeckt, die Haut ist blass, die Schleimhäute sind zyanotisch, es besteht Kurzatmigkeit;
• Puls und Blutdruck werden nicht bestimmt;
• Hämoglobin unter 50 g/l;
• Hämatokrit unter 0,25–0,20.

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Bestimmung des Blutverlustgrades nach GA Barashkov (1956)

Die Methode von GA Barashkov basiert auf der Bestimmung der relativen Dichte von Blut unter Verwendung einer Reihe von Kupfersulfatlösungen mit einer relativen Dichte von 1,034 kg/l bis 1,075 kg/l.

Ein Tropfen venöses heparinisiertes Blut wird in Fläschchen mit Kupfersulfatlösung getropft. Ist die Blutdichte geringer als die Dichte der Lösung, schwimmt der Tropfen sofort, ist sie höher, sinkt er. Bleibt der Blutstropfen 3-4 Sekunden in der Schwebe, deutet dies auf eine Übereinstimmung der Dichte hin.

Blutungen aus Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren müssen von Blutungen aus der Speiseröhre, dem Magen und dem Darm anderer Ätiologie unterschieden werden.