Behandlung von Rückenschmerzen: Strategien für die medikamentöse Therapie

Jährlich werden 20 von 1.000 Menschen wegen Rückenschmerzen von einem Allgemeinarzt behandelt. 10 bis 15 % der Patienten müssen ins Krankenhaus. Weniger als 10 % der Krankenhauspatienten erhalten eine Operation.

Rückenschmerzen sind ein weit verbreitetes Symptom und betreffen 80 % der Bevölkerung Westeuropas irgendwann in ihrem Leben. Von 1.000 Industriearbeitern sind jährlich 50 aufgrund von Rückenschmerzen arbeitsunfähig. In Großbritannien gehen jährlich 11,5 Millionen Arbeitstage aufgrund von Rückenschmerzen verloren.

In den meisten Fällen verschwinden Rückenschmerzen von selbst: 70 % derjenigen, die einen Allgemeinarzt aufsuchen, erfahren innerhalb von 3 Wochen eine Besserung, 90 % innerhalb von 6 Wochen, und dies hängt nicht von der Behandlung ab, die der Patient erhält. Man sollte jedoch bedenken, dass Rückenschmerzen auch Ausdruck einer ernsten Erkrankung sein können – einer bösartigen Neubildung, einer lokalen Infektion, einer Kompression des Rückenmarks oder des Pferdeschwanzes – und natürlich müssen solche Fälle schnell diagnostiziert werden. Das höhere Alter der Patienten zwingt uns, Beschwerden über Rückenschmerzen ernster zu nehmen. So wurde einer Studie zufolge bei nur 3 % der Patienten im Alter von 20 bis 55 Jahren, die über Rückenschmerzen klagten, eine sogenannte Wirbelsäulenpathologie (Tumor, Infektion, entzündliche Erkrankung) diagnostiziert, verglichen mit 11 % bei den unter 20-Jährigen und 19 % bei den über 55-Jährigen.

Zu den Behandlungen von Rückenschmerzen gehören:

• Behandlung akuter Rückenschmerzen;
• Bettruhe und Bewegung;
• physikalische Faktoren;
• Arzneimittel;
• Physiotherapie und Verfahren;
• chirurgischer Eingriff;
• Training zur Vorbeugung von Rückenschmerzen.

Die Behandlung von Rückenschmerzen richtet sich in erster Linie nach der Art der zugrundeliegenden Erkrankung. Man unterscheidet zwischen einer undifferenzierten und einer differenzierten Therapie.

Die undifferenzierte Therapie zielt darauf ab, das Schmerzsyndrom oder die Reaktionen des Patienten auf Schmerzen zu reduzieren und vegetative Reaktionen zu eliminieren. Es umfasst: Bettruhe, bis der Schmerz nachlässt; lokale trockene Hitze; reflexablenkende Mittel (Senfpflaster, Schröpfen, Salben); Bewegungstherapie, Massage, Vitamintherapie, Physiotherapie, Reflexzonenmassage, Korrektur des psychischen Status.

Die Bedeutung von Laboruntersuchungen in der Differentialdiagnose von Rückenschmerzen

Abweichungen	Mögliche Krankheiten
Erhöhte BSG	Spondyloarthritis, rheumatische Polymyalgie, bösartige Tumoren, Tuberkulose, Osteomyelitis, Abszess
Erhöhte alkalische Phosphataseaktivität	Knochenmetastasen, Morbus Paget, Osteomalazie, primärer Hyperparathyreoidismus
Pathologischer Peak im Serumproteinelektrophorogramm	Myelom-Krankheit
Positive Blutkultur	Sepsis mit Entwicklung einer Osteomyelitis oder eines Abszesses
Nachweis von Prostata-spezifischem Antigen	Prostatakrebs
HLA-B27-Nachweis	Spondyloarthritis
Veränderungen bei Urintests	Nierenerkrankungen (Steine, Tumore, Pyelonephritis), Morbus Reiter
Positive Tuberkulintests	Tuberkulose der Knochen oder des Rückenmarks

Die differenzierte Behandlung von Rückenschmerzen vertebrogener Natur hängt von ihren pathogenetischen Mechanismen ab. Die komplexe pathogenetische Therapie zielt auf das betroffene Segment, die Beseitigung muskulär-tonischer Manifestationen und myogener Triggerzonen, Herde der Neuromyo-Osteofibrose, viszeraler Reizherde und autoallergischer Prozesse ab.

Darüber hinaus sollte die Behandlung je nach Krankheitsphase differenziert werden. In den Anfangsphasen oder während einer Exazerbation zielt die Behandlung darauf ab, das Schmerzsyndrom zu reduzieren und dann vollständig zu beseitigen. Eine wichtige Rolle spielen dabei Immobilisierung, abschwellende Mittel, Desensibilisierungsmittel, krampflösende Mittel, therapeutische Arzneimittelblockaden, spezielle Massagearten und Vitamintherapie (NeuroRubin). Den Hauptplatz nehmen nichtsteroidale Antirheumatika (topisch - Gele, Salben; oral und parenteral - Diclac) und Muskelrelaxantien ein - Tolperisonhydrochlorid (Mydocalm) intramuskulär 100 mg (1 ml) 2-mal täglich. Nach parenteraler Verabreichung werden dreimal täglich 150 mg Mydocalm oral verschrieben.

Differentialdiagnose von Rückenschmerzen

Zeichen	Gründegruppen
	Mechanisch	Entzündlich	Weichgewebe	Fokale Infiltration
Start	Variabel, oft akut	Subakut	Subakut	Allmählich
Lokalisierung	Diffus	Diffus	Diffus	Brennpunkt
Symmetrie des Prozesses	Einseitig	Meistens bilateral	Verallgemeinert	Einseitig oder Mittellinie
Intensität	Variable	Mäßig	Mäßig	Ausgedrückt
Neurologische Symptome	Merkmal	NEIN	NEIN	Normalerweise nein
Morgensteifheit	Bis zu 30 Minuten	Mehr als 30 Minuten	Variable	NEIN
Schmerzreaktion auf Ruhe	Schwächung	Gewinnen	Variable	Nein (der Schmerz ist konstant)
Schmerzreaktion auf körperliche Aktivität	Gewinnen	Schwächung	Variable	Nein (der Schmerz ist konstant)
Schmerzen in der Nacht	Schwach, hängt von der Position ab	Mäßig	Mäßig	Stark
Systemische Manifestationen	NEIN	Merkmal	NEIN	Möglich
Mögliche Krankheiten	Osteochondrose, Bandscheibenvorfall/-schädigung, Wirbelfraktur, Spondylolisthesis	Spondyloarthritis, Polymyalgia rheumatica	Fibromyalgie, myofasziales Syndrom, Muskel-Bänder-Zerrung	Tumor, Infektion der Knochen oder Weichteile

Mit Erreichen der stationären Phase und der Regressionsphase gewinnen andere Methoden an Bedeutung, die meist mit der Physiotherapie zusammenhängen: Manuelle Therapie, Dehnung, Traktionsbehandlung, Massage, verschiedene Methoden der Elektrotherapie, Akupunktur, Lokalanästhesie, Heilgymnastik, verschiedene Rehabilitationsprogramme: dosierte körperliche und rationale Motorik, Erlernen eines neuen, individuell gewählten Bewegungsregimes, Anlegen von Bandagen, Einlagen bei Plattfüßen. Sie alle werden bei der Behandlung ähnlicher Erkrankungen eingesetzt, und welcher Methode der Vorzug gegeben werden soll, entscheidet der Arzt, der die Methode wählt, die ihm am besten liegt.

In verschiedenen Stadien der Behandlung werden Resorptionsmittel und Regenerationsstimulanzien sowie Chondroprotektoren (Teraflex) verschrieben. Viele Autoren empfehlen die Einnahme von Antidepressiva während der gesamten Behandlung, unabhängig von den klinischen Manifestationen der Depression.

Fehler: Anwendung ineffektiver Behandlungen; unzureichende Zeiteinteilung bei der Arbeit mit dem Patienten; Opioide.

Über die Frage eines chirurgischen Eingriffs wird im Einzelfall gemeinsam mit Ärzten verschiedener Fachrichtungen entschieden: Kardiologen, Neurologen, Rheumatologen, Orthopäden und Neurochirurgen.

Die Indikationen für die chirurgische Behandlung neurologischer Komplikationen werden in absolute und relative Indikationen unterteilt. Absolute Indikationen für einen chirurgischen Eingriff sind: akute Kompression des Pferdeschwanzes oder des Rückenmarks, irreponible Hernien mit vollständiger liquorodynamischer und myelographischer Blockade. Relative Indikationen sind ein- oder beidseitige Schmerzen, die auf eine konservative Therapie nicht ansprechen und zu einer Behinderung führen.

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Anzeichen, die auf eine prognostisch schwere Pathologie hinweisen können

Schmerzen, die durch körperliche Aktivität verursacht werden und nach Ruhepausen verschwinden, sind selten bösartig und umgekehrt. Abwechselnde oder beidseitige Ischialgie, insbesondere in Verbindung mit sensorischen Symptomen oder Schwäche in den unteren Gliedmaßen oder Füßen, deutet auf eine Verletzung des Pferdeschwanzes hin (auch eine Harnwegsstörung spricht dafür).

Zu den Angstsymptomen können auch eine schmerzbedingte Einschränkung der Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule in alle Richtungen, lokalisierte Knochenempfindlichkeit bei Palpation, beidseitige neurologische „Aussetzer“, neurologische Veränderungen, die den Ebenen mehrerer Spinalwurzeln gleichzeitig entsprechen (insbesondere bei Beteiligung der Sakralnerven), beidseitige Symptome einer Spinalwurzelspannung (z. B. entsprechend dem Symptom des gestreckten Beinhebens) gehören. Die BSG-Beschleunigung (mehr als 25 mm/h) ist ein ziemlich wertvoller Screening-Test für verschiedene schwerwiegende Erkrankungen.

Patienten, bei denen der Verdacht auf eine Kompression des Rückenmarks oder der Cauda equina besteht oder bei denen sich einseitige Symptome verschlimmern, sollten umgehend an einen Spezialisten überwiesen werden. Patienten, bei denen der Verdacht auf eine Krebserkrankung oder Infektion besteht, sollten unverzüglich an einen Spezialisten überwiesen werden.

Behandlung von „mechanischen“ Rückenschmerzen

Die meisten Menschen mit Rückenschmerzen werden konservativ behandelt. Die Patienten sollten sich ausruhen, horizontal liegen oder den Rücken leicht aufrichten, vorzugsweise auf einer harten Matratze (unter der Matratze kann ein Brett platziert werden). Eine Überlastung des Rückens ist zu vermeiden: Der Patient sollte vorsichtig aus dem Bett aufstehen, sich nicht nach vorne beugen, sich nicht nach oben strecken oder auf niedrigen Stühlen sitzen. Schmerzmittel helfen, den Teufelskreis – Muskelschmerzen – Krämpfe – zu durchbrechen: zum Beispiel Paracetamol bis zu 4 g/Tag oral, NSAR wie Naproxen 250 mg alle 8 Stunden oral nach den Mahlzeiten. In akuten Stadien können jedoch Opioide erforderlich sein. Auch Wärme hilft. Bei anhaltender spastischer Muskelkontraktion sollte die Einnahme von Diazepam 2 mg alle 8 Stunden oral in Betracht gezogen werden. Physiotherapie in der akuten Phase der Erkrankung kann Schmerzen und Muskelkrämpfe lindern. Der genesende Patient sollte Anweisungen zum Aufstehen und zu körperlichen Übungen zur Stärkung der Rückenmuskulatur erhalten. Viele Patienten ziehen es vor, sich an Spezialisten für Knochenpathologie oder Chiropraktiker zu wenden, wenden jedoch in der Regel die gleichen Behandlungsmethoden an wie Physiotherapeuten. Spezielle Beobachtungen zeigen, dass manuelle Therapie starke Schmerzen lindern kann, die Wirkung jedoch meist nur von kurzer Dauer ist. Sollten die Schmerzen nach zwei Wochen nicht verschwinden, ist eine Röntgenuntersuchung, eine Epiduralanästhesie oder ein Korsett erforderlich. Sollten die Schmerzen später weiterhin bestehen, kann ein Facharztbesuch erforderlich sein, um die Diagnose zu klären, die Wirksamkeit der Behandlungsmaßnahmen zu erhöhen und Vertrauen in das eigene Handeln zu gewinnen.

Pyogene Infektion

Die Diagnose dieser Art ist manchmal recht schwierig, da die üblichen Infektionszeichen (Fieber, lokaler Druckschmerz, Leukozytose des peripheren Blutes) fehlen, die BSG aber oft erhöht ist. Eine pyogene Infektion kann sekundär zu einem primären septischen Herd auftreten. Muskelkrämpfe verursachen Schmerzen und Bewegungseinschränkungen. Etwa die Hälfte dieser Infektionen wird durch Staphylokokken verursacht, aber auch Proteus, E. coli, Salmonella typhi und Mycobacterium tuberculosis können sie verursachen. Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule zeigen eine Verdünnung oder Erosion des Knochens, eine Verengung des Interartikularraums (in dem einen oder anderen Gelenk) und manchmal Knochenneubildung unter dem Band. Die Knochenszintigraphie mit Technetium hat den größten diagnostischen Wert für diese Pathologie. Behandlung: wie bei Osteomyelitis, zusätzlich Bettruhe, Tragen eines Korsetts oder einer Gipsjacke.

Tuberkulose der Wirbelsäule

Derzeit ist diese Krankheit in Westeuropa recht selten. Junge Menschen sind häufiger betroffen. Es treten Schmerzen und Bewegungseinschränkungen im Rücken auf. Die BSG ist meist erhöht. In diesem Fall können ein Abszess und eine Kompression des Rückenmarks auftreten. Die Bandscheiben sind isoliert oder mit Beteiligung der Wirbelkörper sowohl rechts als auch links betroffen, meist ist zuerst die Vorderkante des Wirbels betroffen. Röntgenaufnahmen zeigen eine Verengung der betroffenen Bandscheiben und lokale Osteoporose der Wirbel, später wird eine Knochenzerstörung festgestellt, die in der Folge zu einem keilförmigen Wirbelbruch führt. Ist die Brustwirbelsäule betroffen, können paraspinale (paravertebrale) Abszesse auf dem Röntgenbild sichtbar sein, und bei der Untersuchung des Patienten wird auch eine Kyphose festgestellt. Bei Schäden im unteren Brust- oder Lendenbereich können sich Abszesse an den Seiten des Lendenmuskels (Psoasabszess) oder in der Fossa iliaca bilden. Behandlung: Anti-Tuberkulose-Chemotherapie mit gleichzeitiger Drainage des Abszesses.

Prolaps (Vorwölbung) der Bandscheibe in zentraler Richtung

Bei beidseitigem Ischialgiebeschwerden, einer Damm- oder Sattelanästhesie sowie einer Beeinträchtigung der Darmtätigkeit und Blasenfunktion sollte die Notwendigkeit eines dringenden neurochirurgischen Eingriffs in Betracht gezogen werden.

Um eine Lähmung beider Beine zu verhindern, ist eine dringende Dekompression erforderlich.

Die medikamentöse Therapie von Rückenschmerzen sollte kombiniert werden und den Beitrag nozizeptiver, neuropathischer und psychogener Komponenten berücksichtigen. Anders ausgedrückt: Es ist von größter Bedeutung, nicht nur strukturelle Veränderungen der Wirbelsäule zu beurteilen, sondern auch die wichtigsten pathophysiologischen Schmerzmechanismen zu identifizieren. In der Praxis empfiehlt es sich, Strategien für eine differenzierte Pharmakotherapie in Abhängigkeit von strukturellen Veränderungen, Schmerzpathophysiologie, Wirkmechanismen und -zielen der Medikamente sowie deren Anwendungsmethoden zu erwägen.

Medikamentöse Therapiestrategie in Abhängigkeit struktureller Veränderungen

• Es muss geklärt werden, ob neuropathische Schmerzen durch eine vorübergehende Kompression der Wurzel und deren Schwellung, die sich in periodischen Schmerzen äußert, oder durch eine konstante Kompression verursacht werden. Bei vorübergehender Kompression ist die Verschreibung eines Lokalanästhetikums (Lidocain-Pflaster), eines Opioid-Analgetikums und NSAR ratsam. Bei konstanter Kompression der Nervenwurzel sind Lidocain-Pflaster, trizyklische Antidepressiva und Antikonvulsiva am wirksamsten.
• NSAR sind wirksam bei Entzündungen des die Bandscheibe umgebenden Gewebes und beim Facettensyndrom. Gleichzeitig sind NSAR bei Entzündungen der inneren Bereiche der Bandscheibe unwirksam, da sie praktisch nicht über das Blut in diese Bereiche gelangen (es sei daran erinnert, dass sich in der Bandscheibe sowie in anderen Knorpelgeweben keine Blutgefäße befinden). In diesem Fall kann ein Opioid-Analgetikum, das auf die zentralen Schmerzmechanismen einwirkt, die beste Wahl sein. Bei Wirbelfrakturen oder während der Genesung nach chirurgischen Eingriffen ist die Verschreibung von NSAR unerwünscht, da sie die Knochenbildung hemmen.

Medikamentöse Therapiestrategie basierend auf der Schmerzpathophysiologie

Die Analyse pathophysiologischer Mechanismen ermöglicht eine präzisere Auswahl von Medikamenten.

• Bei einer offensichtlichen entzündlichen Komponente sollten NSAR empfohlen werden. Bei Allodynie sind Lidocainpflaster, Antikonvulsiva und Antidepressiva angezeigt. Dieselben Medikamente können auch bei sympathischen Schmerzen verschrieben werden.
• Bei lokaler Muskelhypertonie helfen Muskelrelaxantien, bei myofaszialen Schmerzsyndromen helfen lokale Injektionen von Lokalanästhetika in Triggerpunkte.
• Bei ständiger Aktivierung der NMDA-Rezeptoren wird die GABA-vermittelte Hemmung gestört. Daher können GABA-erge Medikamente möglicherweise Schmerzen lindern. Zu den Antikonvulsiva zählen Topiramat und in gewissem Maße Gabapentin. Zu dieser Gruppe gehört auch Baclofen, das eine GABA-erge Wirkung auf der Wirbelsäule hat.

Arzneimitteltherapiestrategie basierend auf den Wirkmechanismen von Arzneimitteln

• Bei peripheren Läsionen sind NSAR und Opioide wirksamer, da erstere auf die Kaskade entzündungsfördernder Reaktionen einwirken, während letztere die Freisetzung von Substanz P verringern können.
• Wie bereits erwähnt, können Antikonvulsiva sinnvoll sein, wenn neuronale Strukturen außerhalb der unmittelbaren Läsionszone betroffen sind. Opioide sind in den Hinterhörnern des Rückenmarks am aktivsten. Es sollte jedoch bedacht werden, dass sich durch die Aktivierung von NMDA-Rezeptoren eine Toleranz entwickeln kann. Um die Entwicklung einer Opioid-Toleranz zu verhindern, können niedrig dosierte trizyklische Antidepressiva eingesetzt werden, die die NMDA-Rezeptoren teilweise blockieren.
• Bei verstärkter Angst und Schlafstörungen können GABA-Rezeptoragonisten (Benzodiazepine, Zolpidem) empfohlen werden. Depressionen und Angstzustände sind ständige „Begleiter“ chronischer Schmerzen, und Antidepressiva können zu ihrer Linderung eingesetzt werden (Sertralin, Escitalopram, Venlafaxin haben das beste Sicherheitsprofil).

Arzneimitteltherapiestrategie unter Berücksichtigung verschiedener Verabreichungswege

Die meisten Schmerzmittel werden oral eingenommen. Dies ist jedoch oft mit dem Risiko systemischer Nebenwirkungen, auch des zentralen Nervensystems, verbunden. In dieser Hinsicht sind lokal anzuwendende Medikamente (z. B. Lidocainpflaster) im Vorteil. Eine weitere vielversprechende Methode ist die Verwendung transdermaler Systeme mit einem Opioid-Analgetikum (insbesondere mit Fentanyl), die eine langsame Abgabe des Medikaments über einen langen Zeitraum ermöglichen. Bei stationären Patienten wird in der Regel die intramuskuläre und intravenöse Verabreichung von Medikamenten empfohlen. Manchmal werden intrathekale Pumpen zur kontinuierlichen Infusion von Baclofen und/oder Opioid-Analgetika in kleinen Dosen implantiert. Dies hilft, unerwünschte Nebenwirkungen zu vermeiden, aber die Pumpenimplantation selbst ist ein chirurgischer Eingriff und kann mit Komplikationen einhergehen. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass das Hauptprinzip der medikamentösen Therapie von Rückenschmerzen derzeit eine rationale Polypharmakotherapie ist. Es ist nicht immer möglich, Schmerzen mit nur einem Medikament zu lindern. Bei der Verschreibung von Medikamenten ist es wichtig, ein Gleichgewicht zwischen ihrer Wirksamkeit und dem Risiko von Nebenwirkungen zu wahren und bei einer Kombinationstherapie die Möglichkeit von Wechselwirkungen zu berücksichtigen.