Verrenkung: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Bei einer Luxation (Verrenkung) handelt es sich um eine dauerhafte Verschiebung der Gelenkenden von Gelenkknochen über ihre physiologische Beweglichkeit hinaus mit Störung der Gelenkfunktion.

Der Name der Luxation ergibt sich aus dem beschädigten Gelenk bzw. dem darunterliegenden Segment, das als ausgerenkt gilt (ausgenommen Schlüsselbein und Wirbel). Beispiel: Ausrenkung des Ellenbogengelenks oder Ausrenkung des Unterarms, nicht jedoch Ausrenkung des Ellenbogengelenks.

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Epidemiologie

Traumatische Luxationen sind die häufigste Form und machen 2–4 % aller Skelettverletzungen und 80–90 % aller anderen Luxationen aus. Sie kommen in allen Altersgruppen vor, am häufigsten jedoch bei Männern im Alter von 20–50 Jahren: Sie machen 60–75 % der Verletzungen aus.

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Was verursacht eine Luxation?

Die häufigste Ursache für Luxationen sind indirekte Mechanismusverletzungen – heftige Bewegungen, die die Funktionsfähigkeit der Gelenke überschreiten. Dabei kommt es in der Regel zu einem Riss der Gelenkkapsel, teilweise zum Bandapparat und einer Verletzung der umgebenden Weichteile.

Symptome einer Luxation

Unter den Extremitätengelenken ist das Schultergelenk am anfälligsten für Luxationen. Schäden an Arterien und Nerven bei Luxationen sind selten, das Risiko ihres Auftretens besteht jedoch (z. B. bei Luxationen des Knie-, Ellenbogen- oder Hüftgelenks), insbesondere bei verzögerter Reposition der Luxation.

Eine traumatische Luxation geht mit einem ausgedehnten Riss der Gelenkkapsel, Sehnenrupturen oder Sehnenrissen einher, seltener mit Gefäß- und Nervenrupturen oder -kompressionen. Typische klinische Manifestationen der Verletzung sind: Schmerzen, Schwellungen, Blutergüsse, Funktionsstörungen der Extremität. Charakteristische Merkmale dieser Verletzungsart sind: Veränderung der Gelenkform, Glättung der Gelenkkonturen; tastbare Vertiefung an einem der Gelenkenden; passive Bewegungsversuche im Gelenk führen zu einer starken Schmerzzunahme, ein federnder Widerstand ist spürbar.

In der klinischen Praxis sind die häufigsten Hüftgelenksverrenkungen, die angeboren sind, die Schulterverrenkungen, die meist habituell auftreten, und die Subluxation des Radiusköpfchens bei Kindern, wenn der Arm des Kindes plötzlich von einem Erwachsenen gezogen wird, der es führt (Chassaignac-Luxation).

Zu den Symptomen einer Luxation gehören Schmerzen, Schwellungen, Gelenkdeformitäten und Bewegungseinschränkung. Die Diagnose wird durch Röntgenaufnahmen bestätigt. Die Behandlung besteht in der Regel in einer schnellstmöglichen geschlossenen Reposition; hierfür sind Sedierung und Analgesie sowie manchmal eine Vollnarkose erforderlich. Der Zustand der Gefäße und Nerven wird vor und nach der Reposition beurteilt. Ist die geschlossene Reposition nicht erfolgreich, ist eine offene Operation indiziert.

Einstufung

Die Luxation wird wie folgt klassifiziert:

1. Nach ihrer Ursache werden Luxationen unterteilt in: akute traumatische Luxationen (die ersten 3 Luxationen im selben Gelenk, dokumentiert durch Röntgenaufnahmen); habituelle traumatische Luxation nach drei akuten traumatischen Luxationen; angeborene Luxation als Folge eines Geburtstraumas; pathologische Luxation bei Erkrankungen und onkologischen Prozessen im Gelenkbereich.
2. Nach dem Volumen wird die Luxation unterteilt in: vollständig, wenn eine völlige Diskrepanz in der Position der Gelenkflächen entsteht; teilweise (Subluxation), wenn der Kontakt eingeschränkt ist, aber bestehen bleibt.
3. Durch Lokalisation: Es wird das untere Segment der Extremität angegeben (z. B. bei einer Luxation im Schultergelenk – Schulterluxation, im Ellenbogengelenk – Unterarmluxation, im Hüftgelenk – Hüftluxation usw.). Nur eine Luxation der Wirbel wird durch den darüber liegenden Wirbel bezeichnet (z. B. wird bei einer Luxation im Bereich des ersten Halswirbels die Diagnose als Luxation des Kopfes definiert; bei einer Luxation zwischen dem 12. Brustwirbel und dem 1. Lendenwirbel – Luxation des 12. Brustwirbels).
4. Abhängig von der Dauer ab dem Zeitpunkt der Verletzung werden Luxationen unterteilt in: frisch (bis zu 3 Tage); abgestanden (bis zu 3-4 Wochen); alt (mehr als einen Monat).
5. Aufgrund der Hautschädigung werden Luxationen in geschlossene und offene unterteilt.

Man unterscheidet insbesondere sogenannte Luxationsfrakturen, bei denen ein Knochenbruch im Bereich der Gelenkkapsel und eine Luxation (oder Subluxation des Knochenkopfes) vorliegen. Am häufigsten tritt diese Luxation an Schulter-, Sprung-, Ellenbogen- und Handgelenk auf. Luxationsfrakturen im Hüftgelenk können zwei Arten haben: eine einfache Fraktur mit Fraktur des Schenkelhalses und dessen Luxation; und eine zentrale Luxationsfraktur mit Fraktur der Hüftpfanne, durch die der Oberschenkelkopf (mit oder ohne Oberschenkelhalsfraktur) in die Beckenhöhle eingeklemmt wird.

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Bestimmte Arten von Luxationen

Luxation des Schultergelenks

Bei 95 % der Patienten liegt die Schulterluxation nach vorne. Der typische Mechanismus ist Abduktion und Außenrotation der Schulter. Eine Schädigung des N. axillaris oder ein Abriss des Tuberculum majus sind häufig, insbesondere bei Patienten über 45 Jahren. Bei einer Schulterluxation tritt der Akromialfortsatz hervor, der Oberarmkopf ist nach vorne unten verlagert und nicht an seiner gewohnten Stelle tastbar. Die Sensibilität des N. axillaris, der am lateralen Rand des M. deltoideus verläuft, wird überprüft. Die Behandlung besteht üblicherweise aus einer geschlossenen Reposition mit Sedierung, jedoch unter Erhalt des Bewusstseins. Am häufigsten wird die geschlossene Repositionsmethode nach Mukhin-Mott angewendet. Nach der Reposition wird das Gelenk sofort mit einem Verband oder einer Schlinge ruhiggestellt.

Selten kommt es zu einer posterioren Luxation – meist einer nicht diagnostizierten Verletzung oder einer unteren Luxation (Luxatio erecta). Letztere geht oft mit einer Schädigung des Plexus brachialis und der Arteria brachialis einher.

Bei einer Schulterluxation kann es zum Pagenstecher-Syndrom kommen – einer Subluxation des Oberarmkopfes nach oben und innen bei gleichzeitigem Riss der Bizepssehne.

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Ellenbogenverrenkungen

Ein häufiger Unfallhergang ist ein Sturz auf den gestreckten und abduzierten Arm. Ellenbogenluxationen sind häufig, wobei die posteriore Art typischer ist. Begleitende Verletzungen können Frakturen, Neuritis des Nervus ulnaris und des Nervus medianus sowie eine mögliche Verletzung der Arteria brachialis sein. Die Extremität ist im Gelenk meist um etwa 45° gebeugt, der Processus olecranon steht stark hervor und wird hinter dem Oberarmkondylus und oberhalb der Verbindungslinie der Oberarm-Epikondylen palpiert; die Zuordnung dieser anatomischen Strukturen ist jedoch aufgrund starker Ödeme manchmal schwierig. Die Luxation lässt sich nach Sedierung und Analgesie in der Regel durch anhaltende, sanfte Traktion reponieren.

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Subluxation des Radiuskopfes

Bei Erwachsenen ist der Radiuskopf breiter als sein Hals, was verhindert, dass der Radiuskopf die Fasern des Ringbandes durchdringt, das den Hals eng umschließt. Bei Kleinkindern (etwa 2–3 Jahre alt) ist der Radiuskopf jedoch nicht breiter als sein Hals und kann leicht die Fasern des Bandes durchdringen und eine Subluxation verursachen. Dies kann passieren, wenn ein Kind mit einem starken Zug am ausgestreckten Arm nach vorne fällt; die meisten Eltern berücksichtigen dies jedoch nicht. Symptome können Schmerzen und Druckempfindlichkeit beim Abtasten sein; in den meisten Fällen sind Kinder jedoch nicht in der Lage, ihre Beschwerden klar auszudrücken und schützen ihren Arm einfach vor der Bewegung des Ellenbogengelenks (Pseudoparalyse). Röntgenaufnahmen sind unauffällig; einige Experten halten sie für nicht erforderlich, es sei denn, es besteht der Verdacht auf eine alternative Diagnose. Die Reposition kann diagnostisch oder therapeutisch erfolgen. Der Ellenbogen wird vollständig gestreckt und supiniert, anschließend gebeugt, in der Regel ohne Sedierung oder Analgesie. Bei Kindern ist die Gelenkbeweglichkeit nach etwa 20 Minuten wiederhergestellt. Eine Ruhigstellung ist nicht erforderlich.

Luxationen des proximalen Interphalangealgelenks

Typische Luxation. Eine dorsale Verschiebung der Mittelphalanx tritt häufiger auf als eine ventrale, meist mit Überstreckung, manchmal mit Verschiebung intraartikulärer Strukturen. Palmare Luxationen können mit einer Ruptur des zentralen Abschnitts der Strecksehne und der Bildung einer knopflochartigen Deformität einhergehen. Eine solche Deformität tritt häufig bei einer Luxation des proximalen Interphalangealgelenks auf. Bei sichtbarer Ablösung des verletzten Fingers von den anderen sollte eine seitliche Röntgenaufnahme angefertigt werden.

In den meisten Fällen wird die geschlossene Reposition unter Leitungsanästhesie durchgeführt. Bei dorsaler Luxation werden axiale Traktion und palmare Kraft angewendet, bei palmarer Luxation dorsale Kraft. Bei dorsaler Luxation erfolgt die Schienung in 15°-Flexion für 3 Wochen. Nach palmaren Luxationen erfolgt die Schienung in Extensionsposition für 1-2 Wochen. In manchen Fällen kann bei dorsalen Luxationen eine offene Reposition erforderlich sein.

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Hüftverrenkungen

In den meisten Fällen handelt es sich um posteriore Luxationen, die durch eine starke Krafteinwirkung nach hinten auf das Knie bei gebeugter Hüfte und Knie entstehen (z. B. durch Aufprall auf das Armaturenbrett). Komplikationen können Arterienverletzungen (insbesondere bei anterioren Luxationen), gefolgt von einer avaskulären Nekrose des Femurkopfes und einer Ischiasnervverletzung sein. Die Behandlung besteht in einer schnellen Reposition, gefolgt von Bettruhe und Ruhigstellung des Gelenks.

Die angeborene Hüftluxation ist durch bestimmte Symptome gekennzeichnet: Allis-Symptom – wenn das Kind mit angewinkelten Knien auf dem Rücken liegt, zeigt sich ein Unterschied in der Länge der Gliedmaßen; Malgenya-Symptom – in der Position auf der gesunden Seite sollte sich der Patient beugen und die ausgerenkte Hüfte an den Körper heranführen, dann Drehbewegungen damit ausführen, während der ausgerenkte Femurkopf leicht ertastet werden kann; Marx-Symptom („Rutsch-“) – beim Versuch, das angewinkelte Bein eines auf dem Rücken liegenden Kindes abzuspreizen, wird der Kopf in einem der Abduktionsmomente mit einem charakteristischen Klicken in die Pfanne zurückgesetzt, beim Zusammenführen der Beine wird er wieder ausgerenkt; Trendelenburg-Symptom – beim Aufstützen auf das schmerzende Bein senkt sich das Becken auf der gesunden Seite ab, die Gesäßfalte verschiebt sich nach oben. Bei einem auf dem Rücken liegenden Patienten oder auf Röntgenaufnahmen kann das Briant-Dreieck bestimmt werden – eine Linie wird von der vorderen oberen Beckenwirbelsäule zum Rücken gezogen, eine Linie wird senkrecht dazu vom Trochanter major nach oben gezogen (Briant-Linie), die Hypothenuse des Dreiecks ist die Linie von der oberen Wirbelsäule zum Trochanter major – bei einer angeborenen Hüftluxation oder anderen Erkrankungen des Kopfes und Halses des Oberschenkelknochens wird das Dreieck nicht gleichschenklig, sondern weist eine verkürzte Briant-Linie auf.

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Kniegelenksverrenkungen (femorotibial)

Die meisten vorderen Luxationen entstehen durch Überstreckung; die meisten hinteren Luxationen entstehen durch direkte Krafteinwirkung nach hinten auf die proximale Metaphyse einer leicht gebeugten Tibia. Viele Luxationen reponieren spontan, bevor ein Arztbesuch erforderlich ist, was später zu erheblicher Instabilität führen kann. Verletzungen der Arteria poplitea sind häufig und sollten auch ohne eine Extremitätenischämie in Betracht gezogen werden. Eine Angiographie ist bei allen Patienten mit stark instabilen Knieluxationen indiziert. Die Behandlung besteht in der sofortigen Reposition und chirurgischen Reparatur.

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Laterale Luxation der Patella

Ein häufiger Mechanismus ist die Kontraktion des Quadrizepsmuskels bei Beugung und Außenrotation der Tibia. Die meisten Patienten haben eine Vorgeschichte mit patellofemoralen Erkrankungen. Viele Luxationen reponieren spontan, bevor ein Arzt aufgesucht wird. Die Behandlung erfolgt durch Reposition; der Femur wird leicht gebeugt, die Patella wird vorsichtig zur Seite verlagert und das Kniegelenk gestreckt. Nach der Reposition wird ein zylindrischer Gipsverband an der Tibia angelegt, und falls indiziert, wird eine chirurgische Behandlung durchgeführt.

Diagnose

Die Diagnose einer Luxation wird durch Röntgenaufnahmen, vorzugsweise in zwei Projektionen, präzisiert und dokumentiert. Wenn keine Bedingungen vorliegen, reicht eine aus. Röntgenaufnahmen werden dem Opfer ausgehändigt oder im Krankenhausarchiv aufbewahrt. Sie dürfen nicht vernichtet werden und müssen auf erste Anfrage herausgegeben werden. Dies ist notwendig für die dokumentarische Bestätigung der Diagnose einer habituellen Luxation (mehr als dreimal in einem Gelenk), bei der Indikationen für eine chirurgische Behandlung und Gründe für die Befreiung vom Militärdienst vorliegen, und manchmal auch für die Feststellung einer Behinderung. Pathologische Luxationen entstehen bei degenerativen Gelenkerkrankungen: Tuberkulose, Arthropathien unterschiedlicher Genese, Arthrose, Arthritis, hauptsächlich bei Veränderungen der Gelenkkapsel.

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Inspektion und körperliche Untersuchung

Das Gelenk ist deformiert. Die Palpation zeigt Veränderungen der äußeren Gelenkmerkmale und Schmerzen. Es gibt keine aktiven Bewegungen im Gelenk. Der Versuch, passive Bewegungen auszuführen, verursacht starke Schmerzen. Ein Symptom des federnden Widerstands wird festgestellt. Letzteres besteht darin, dass der Arzt, der passive Bewegungen ausführt, einen elastischen Bewegungswiderstand spürt, und wenn die Anstrengung aufhört, kehrt das Gliedmaßensegment in seine vorherige Position zurück.

Bei Verdacht auf eine Luxation ist eine Überprüfung der Arterienpulsation, der Hautempfindlichkeit und der Motorik des distalen Extremitätenanteils notwendig, da eine Schädigung des Gefäß-Nerven-Bündels möglich ist.

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Labor- und Instrumentenstudien

Bei der Diagnose von Luxationen ist eine Röntgenuntersuchung erforderlich, ohne die das Vorhandensein von Begleitfrakturen ohne Verschiebung und Knochenrisse nicht festgestellt werden kann. Andernfalls kann es beim Versuch, das Segment zu reduzieren, zu einem Bruch und einer Verschiebung von Fragmenten kommen.

Behandlung einer Luxation

Erste Hilfe

Die Behandlung frischer Luxationen ist eine Notfallmaßnahme; sie sollte unmittelbar nach der Diagnose eingeleitet werden. Die Hilfe beginnt mit der Einführung schmerzstillender Narkotika.

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Konservative Behandlung

Nach der Narkose wird das ausgerenkte Gliedmaßensegment wieder eingerenkt.

Am häufigsten ist eine Schulterluxation. Bei der Untersuchung wird zusätzlich zu den oben genannten Symptomen eine Weichteildepression im oberen Drittel der Schulter unter dem Akromion festgestellt. Der Patient versucht, den verletzten Arm mit dem gesunden Arm zu halten und neigt den Körper in Richtung der Verletzung.

Erste Hilfe besteht aus dem Anlegen einer Schlinge oder eines Desault-Verbandes und der Verabreichung von Schmerzmitteln. Der Verletzte wird umgehend ins Krankenhaus eingeliefert, wo der Arzt je nach Art der Verletzung und Zustand des Patienten eine spezifische Repositionsmethode wählt.

Normalerweise benötigt der Arzt zur Reposition einer Luxation ein bis zwei Assistenten. Am häufigsten wird eine Schulterluxation mit den Methoden von Kocher, Mota-Mukhina und Hippokrates behandelt. Bei der Reposition einer Schulterluxation nach der Kocher-Methode werden vier aufeinanderfolgende Phasen unterschieden. Phase 1: Der Chirurg greift mit einer Hand von hinten den Bereich des Ellenbogengelenks und mit der anderen den Unterarm im Handgelenkbereich. Er beugt den Arm im Ellenbogengelenk um 90°, zieht entlang der Schulterachse des verletzten Glieds und bringt die Schulter zum Körper. Der Arztassistent muss den Körper des Verletzten fixieren und einen Gegenzug ausüben. Phase II: Ohne den Zug entlang der Achse zu unterbrechen, dreht der Arzt die Schulter nach außen, sodass die Innenfläche des Unterarms mit der Vorderseite des Körpers übereinstimmt. Phase III: Ohne den Zug zu lösen, führt der Chirurg den Ellenbogen langsam zur Körpermittellinie und dreht gleichzeitig den Arm nach außen, wodurch die Luxation häufig korrigiert wird.

Wenn die Reposition nicht eintritt, fahren Sie mit Stufe IV fort: Ohne die Traktion zu schwächen, werden Unterarm und Schulter schnell nach innen gedreht und scharf auf die gesunde Seite zurückgeworfen, sodass die Hand auf dem gesunden Schultergelenk landet.

Die Reposition der Luxation wird von einem Klicken begleitet, und Bewegungen im Schultergelenk werden möglich. Während der Patient liegt, legen der Arzt und die Assistenten vor dem Aufwachen aus der Narkose einen weichen Desault-Verband mit einer kleinen Rolle in der Achselregion an.

Bei der Reposition einer Schulterluxation mit der Mota-Mukhina-Methode wird die verletzte Schulter mit einem Handtuch oder einem gefalteten Laken abgedeckt, sodass die Enden zur gesunden Seite zeigen. Ein Assistent zieht die Enden des Handtuchs zur gesunden Schulter, der zweite beugt den Arm am Ellenbogen im rechten Winkel und hält den Unterarm mit beiden Händen fest.

Die Traktion in entgegengesetzte Richtungen erfolgt schrittweise, um Stöße zu vermeiden. Der Arzt tastet den verlagerten Oberarmkopf in der Achselhöhle ab und fixiert ihn mit den Fingern. Auf Anweisung des Arztes führt der Assistent Drehbewegungen mit der Schulter aus, ohne die Traktion zu unterbrechen. Anschließend drückt der Arzt mit den Fingern oder der Faust von oben nach innen auf den Oberarmkopf – dies reduziert in der Regel die Luxation.

Die hippokratische Methode wird zur Reposition von Luxationen bei älteren Patienten und in Fällen angewendet, in denen die Luxation mit einer Fraktur des Oberarmhalses einhergeht.

Der Arzt hält den Unterarm mit beiden Händen und streckt ihn sanft. Mit der Ferse drückt er auf den verlagerten Oberarmkopf. Gleichzeitig verstärkt er sanft die Streckung des Arms und die Belastung des Kopfes. Die Reposition der Luxation erfordert eine vollständige Entspannung der Muskulatur, die durch eine Vollnarkose erreicht wird.

Bei der Korrektur einer traumatischen Luxation müssen die folgenden Regeln beachtet werden.

• Die Manipulation wird unter örtlicher Betäubung oder Vollnarkose durchgeführt, da nur so eine vollständige Muskelentspannung erreicht werden kann.
• Das ausgerenkte Segment wird möglichst schonend, ohne Rucke oder Gewaltanwendung, wieder in die Ausgangsposition gebracht.
• Nach der Korrektur der Luxation wird das Glied mit einem Gipsverband ruhiggestellt.
• Nach dem Entfernen des Fixierverbandes wird eine Rehabilitationsbehandlung durchgeführt (therapeutische Übungen, Physiotherapie, Hydrotherapie, Mechanotherapie mit dem Ziel, Schmerzen zu lindern, die Durchblutung zu normalisieren und die Elastizität der Weichteile zu erhöhen).

Die Behandlung alter und (insbesondere) chronischer Luxationen wird individuell entschieden, da die Prognose nicht immer günstig ist.

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Chirurgische Behandlung

Patienten mit habituellen Luxationen sollten zur chirurgischen Behandlung der Luxation ins Krankenhaus überwiesen werden.