Schulterluxation: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Eine Schulterluxation (Verrenkung im Schultergelenk) ist eine dauerhafte Trennung der Gelenkflächen des Oberarmkopfes und der Schultergelenkpfanne infolge körperlicher Gewalteinwirkung oder eines pathologischen Prozesses. Ist die Kongruenz gestört, der Kontakt der Gelenkflächen aber erhalten, spricht man von einer Subluxation der Schulter.

ICD-10-Code

S43.0. Luxation des Schultergelenks.

Was verursacht eine Schulterluxation?

Der Verletzungsmechanismus ist hauptsächlich indirekter Natur: ein Sturz auf den abgespreizten Arm in einer Position mit vorderer oder hinterer Abweichung, eine übermäßige Rotation der Schulter in derselben Position usw.

Anatomie des Schultergelenks

Das Schultergelenk wird vom Oberarmkopf und der Gelenkpfanne des Schulterblatts gebildet. Die Gelenkflächen sind mit hyalinem Knorpel überzogen. Ihr Kontaktverhältnis beträgt 3,5:1 oder 4:1. Am Rand der Gelenkpfanne des Schulterblatts befindet sich das Labrum glenoidale, das eine faserknorpelige Struktur aufweist. Von dort aus beginnt die Gelenkkapsel, die mit dem anatomischen Hals des Oberarms verbunden ist. Die Dicke der Kapsel ist ungleichmäßig. Im oberen Abschnitt ist sie aufgrund der ineinander verschlungenen artikulär-glenohumeralen und coracohumeralen Bänder verdickt, im anteromedialen Abschnitt ist sie deutlich dünner; dementsprechend ist sie hier 2-3 mal weniger haltbar. Im anteroinferioren Abschnitt ist die Gelenkkapsel deutlich unterhalb des chirurgischen Halses verbunden, wodurch ihr Hohlraum vergrößert wird und eine Achselhöhle (Riedel-Tasche) entsteht. Letzteres ermöglicht eine maximale Abduktion der Schulter, während sich das Gefäß-Nerven-Bündel den Gelenkflächen nähert, was bei chirurgischen Eingriffen zu beachten ist. Das Bündel umfasst die Nerven des Plexus brachialis: den Nervus cutaneus medialis der Schulter und des Unterarms, den Nervus musculocutaneus, den Nervus medianus, den Nervus radialis, den Nervus ulnaris und den Nervus axillaris. Auch die Gefäße verlaufen hier: die Arteria und Vena axillaris mit ihren Ästen (thorakoakromiale, subscapuläre, obere thorakale, vordere und hintere Arterien, die den Humerus umgeben, mit den sie begleitenden Venen).

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Symptome einer Schulterluxation

Patienten klagen über Schmerzen und Funktionsverlust des Schultergelenks nach der Verletzung. Der Patient hält den Arm auf der verletzten Seite mit dem gesunden Arm fest und versucht, ihn in der Abduktionsposition und einer gewissen Vorwärtsabweichung zu fixieren.

Klassifizierung der Schulterluxation

1. Angeboren.
2. Erworben:
   • nicht traumatisch:
     • willkürlich;
     • pathologisch (chronisch);
   • traumatisch:
     • unkompliziert;
     • kompliziert: offen, mit Schädigung des Gefäß-Nerven-Bündels, mit Sehnenruptur, Frakturverrenkungen, pathologisch wiederkehrende, alte und habituelle Schulterverrenkungen.

Traumatische Schulterverrenkungen machen 60 % aller Luxationen aus. Dies erklärt sich durch die anatomischen und physiologischen Merkmale des Gelenks (den kugelförmigen Oberarmkopf und die flache Gelenkpfanne des Schulterblatts, die Größenunterschiede, die große Gelenkhöhle, die Schwäche des Band-Kapsel-Apparates, insbesondere im vorderen Bereich, die besondere Muskelarbeit und eine Reihe weiterer Faktoren, die zum Auftreten einer Luxation beitragen).

In Bezug auf das Schulterblatt gibt es vordere (subkorakoidale, intrakorakoidale, axilläre), untere (subartikulär) und hintere (subacromiale, infraspinatus) Schulterluxationen. Vordere Luxationen sind am häufigsten (75 %), axilläre Luxationen machen 24 % aus und der Rest macht 1 % aus.

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Diagnose einer Schulterluxation

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Anamnese

Die Anamnese deutet auf ein Trauma hin.

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Inspektion und körperliche Untersuchung

Das Schultergelenk ist deformiert: Es ist nach vorn und hinten abgeflacht, das Akromion ragt unter die Haut, darunter befindet sich eine Vertiefung. All dies verleiht dem Gelenk ein charakteristisches Aussehen.

Die Palpation zeigt eine Verletzung der äußeren Orientierungspunkte des proximalen Humerus: Der Kopf wird an einer dafür ungewöhnlichen Stelle palpiert, meist innerhalb oder außerhalb der Gelenkpfanne des Schulterblatts. Aktive Bewegungen sind nicht möglich, und beim Versuch, passive Bewegungen auszuführen, zeigt sich ein positives Symptom eines federnden Widerstands. Rotationsbewegungen der Schulter werden auf den atypisch gelegenen Kopf übertragen. Palpation und Bestimmung der motorischen Funktion des Schultergelenks sind von Schmerzen begleitet. Bewegungen in den distalen Gelenken des Arms bleiben vollständig erhalten. Der Chirurg muss die Bewegungen sowie die Hautempfindlichkeit bestimmen, da Luxationen mit Nervenschäden einhergehen können, meist des Nervus axillaris. Auch Schäden an den Hauptgefäßen sind möglich, daher sollte die Pulsation in den Arterien der Extremität überprüft und mit der Pulsation auf der gesunden Seite verglichen werden.

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Labor- und Instrumentenstudien

Die wichtigste zusätzliche Untersuchungsmethode bei Schulterverrenkungen ist die Röntgenaufnahme. Ohne sie ist eine endgültige Diagnose nicht möglich, und der Versuch, eine Verrenkung vor der Röntgenaufnahme auszuschließen, sollte als medizinischer Fehler angesehen werden. Ohne Röntgenaufnahme ist es möglich, Frakturen des proximalen Endes des Oberarmknochens oder des Schulterblatts nicht zu erkennen, wodurch dem Patienten bei der Manipulation Schaden zugefügt werden kann.

Behandlung einer Schulterluxation

Konservative Behandlung einer Schulterluxation

Das dislozierte Segment muss unmittelbar nach der Diagnose reponiert werden. Die Anästhesie kann entweder allgemein oder lokal erfolgen. Der Vollnarkose sollte der Vorzug gegeben werden. Die Lokalanästhesie erfolgt durch die Einführung von 20–40 ml 1%iger Procainlösung in die Gelenkhöhle nach vorheriger subkutaner Injektion von Morphinlösung oder Codein + Morphin + Narkotin + Papaverin + Thebain.

Eine Schulterreposition ohne Betäubung sollte als Fehler angesehen werden. Bevor die Luxation behoben wird, ist es notwendig, Kontakt mit dem Patienten aufzunehmen: ihn zu beruhigen, sein Verhalten in den Repositionsphasen zu bestimmen und eine maximale Muskelentspannung zu erreichen.

Die Leitungsanästhesie des Plexus brachialis wird nach der Methode von VA Meshkov (1973) verwendet. Sie wird wie folgt durchgeführt. Der Patient sitzt auf einem Stuhl, auf dessen Rückenlehne gelehnt, oder liegt auf einem Frisiertisch. Sein Kopf ist in Richtung der gesunden Schulter gedreht. Zur Anästhesie wird ein Punkt unter der Unterkante des Schlüsselbeins an der Grenze seines äußeren und mittleren Drittels über der Spitze des tastbaren Rabenschnabelfortsatzes des Schulterblatts bestimmt, an dem eine „Zitronenschale“ angebracht wird. Dann wird eine Nadel senkrecht zur Hautoberfläche 2,5–3,5 cm tief eingeführt (je nach Schwere der subkutanen Fett- und Muskelschichten des Patienten) und 20 ml einer 2%igen oder 40 ml einer 1%igen Procainlösung injiziert.

Untersuchungen von VA Meshkov haben gezeigt, dass eine Nadel an dieser Stelle die subklavikulären Gefäße nicht beschädigen kann und die durch sie gepumpte Lösung die Nervenäste spült, die an der Innervation der Kapsel und der Muskeln des Schultergelenks beteiligt sind.

Nach Erreichen der Narkose beginnen sie mit der Neupositionierung der Schulter.

Es gibt mehr als 50 Möglichkeiten, eine Schulterluxation zu korrigieren. Alle von ihnen lassen sich in drei Gruppen einteilen:

• Hebelmethoden;
• physiologische Methoden, die auf Muskelermüdung durch Dehnung (Traktion) basieren;
• Methoden, bei denen der Oberarmkopf in die Gelenkhöhle geschoben wird (Schiebemethoden).

Es ist zu beachten, dass diese Einteilung recht willkürlich ist, da viele Methoden verschiedene Elemente der Schulterrepositionstechnik kombinieren.

Das bekannteste Beispiel für das Hebelprinzip der Schulterreposition ist die Kocher-Methode (1870). Der Patient sitzt auf einem Stuhl. Ein Handtuch in Form einer 8-förmigen Schlaufe wird um das verletzte Schultergelenk gewickelt, wodurch ein Gegenzug entsteht. Der Arzt legt seine Hand, die dem ausgerenkten Arm des Verletzten entspricht, auf die Ellenbogenbeuge und umschließt sie. Mit der anderen Hand hält er das Handgelenk und beugt das Glied des Patienten im Ellenbogengelenk im rechten Winkel. Anschließend besteht die Handlung des Arztes aus vier Schritten, die sich nahtlos ineinander übergehen:

• Streckung entlang der Gliedmaßenachse und Annäherung der Schulter an den Körper;
• Setzen Sie die Bewegungen der ersten Phase fort und drehen Sie die Schulter nach außen, indem Sie den Unterarm auf die gleiche Seite bewegen.
• ohne die erreichte Position und Traktion zu verändern, bewegen Sie das Ellbogengelenk nach vorne und innen und bringen Sie es näher an die Körpermittellinie.
• Führen Sie eine Innenrotation der Schulter hinter dem Unterarm durch und bewegen Sie die Hand dieser Hand zur gesunden Schulter.

Die Kocher-Methode ist eine der traumatischsten Methoden. Sie kann zur Reposition der Schulter bei jungen Menschen mit vorderen Schulterluxationen eingesetzt werden. Bei älteren Menschen kann sie aufgrund des Risikos eines Bruchs der porösen Schulterknochen und anderer Komplikationen nicht angewendet werden.

Methode von F. F. Andrejew (1943). Der Patient liegt auf dem Rücken auf einer Couch. Der Chirurg, der am Kopfende des Bettes steht, nimmt den verletzten Arm des Opfers am rechtwinklig angewinkelten Unterarm und hebt ihn in die Frontalebene, wobei er gleichzeitig Zug entlang der Schulterachse erzeugt. Der Arm wird zuerst nach innen, dann nach außen gedreht und abgesenkt.

Die zahlreichste Gruppe von Methoden basiert auf der Reposition der Luxation durch Traktion. Oft wird die Traktion mit Dreh- oder Wippbewegungen kombiniert. Die älteste Methode dieser Gruppe stammt von Hippokrates (4. Jahrhundert v. Chr.). Der Patient liegt auf dem Rücken auf einer Couch. Der Arzt platziert die Ferse seines nackten Fußes (desselben Fußes wie der des ausgerenkten Arms) in der Achselgegend des Patienten. Er greift die Hand des Patienten und übt Zug entlang der Längsachse des Arms aus, während er die Ferse auf dem Oberarmkopf allmählich nach außen und oben drückt. Durch Drücken wird der Kopf reponiert.

Methode von E. O. Mukhin (1805). Der Patient liegt auf dem Rücken oder sitzt auf einem Stuhl. Das verletzte Schultergelenk wird von hinten mit einem aufgerollten Laken abgedeckt, dessen Enden auf der Brust des Patienten gekreuzt werden. Der Assistent nutzt es zur Gegentraktion. Der Chirurg übt sanft und mit zunehmender Kraft einen Zug auf die Schulter des Patienten aus, bewegt sie allmählich in einen rechten Winkel und führt gleichzeitig Rotationsbewegungen aus (Abb. 3-10).

Moths Methode (1812). Der Patient liegt auf dem Tisch. Der Assistent zieht seinen schmerzenden Arm hoch und legt seinen Fuß auf die Schulter des Opfers. Der Chirurg versucht, den Oberarmkopf mit seinen Fingern zu korrigieren.

Es gibt verschiedene andere Methoden zur Beseitigung einer Schulterluxation, die auf Zug auf die beschädigte Extremität basieren. Dies sind die Methoden von Simon (1896), Hofmeister (1901) und AA Kudryavtsev (1937).

Bei Simons Methode wird der Patient auf der gesunden Seite auf den Boden gelegt. Der Assistent steht auf einem Hocker und zieht das Handgelenk des ausgerenkten Arms nach oben, während der Chirurg versucht, den Oberarmkopf mit den Fingern wieder einzurenken.

Die Methoden von Hofmeister und AA Kudryavtsev unterscheiden sich darin, dass im ersten Fall die Traktion der Gliedmaßen mit einem an der Hand hängenden Gewicht erfolgt, während sie im zweiten Fall mit einer über einen Block geworfenen Schnur erfolgt.

Als physiologischste und schonendste Methode dieser Gruppe gilt die Methode von Yu.S. Dzhanelidze (1922). Sie basiert auf Muskelentspannung durch Dehnung und der Schwerkraft der verletzten Extremität. Der Patient wird seitlich auf den Frisiertisch gelegt, sodass der ausgerenkte Arm über die Tischkante hängt, und ein Stehtisch oder Nachttisch wird unter den Kopf gestellt.

Der Körper des Patienten wird mit Rollen, insbesondere im Bereich der Schulterblätter, fixiert und 20–30 Minuten in dieser Position belassen. Die Muskeln entspannen sich. Der Chirurg greift den angewinkelten Unterarm des Patienten und übt einen Zug nach unten (außen) aus, gefolgt von einer Rotation nach außen und innen. Die Reposition der Schulter lässt sich durch ein charakteristisches Klicken und die Wiederherstellung der Beweglichkeit im Gelenk feststellen.

Bei einigen wenigen Methoden wird der Humeruskopf mit wenig oder ohne Zug direkt in die Gelenkpfanne gedrückt.

Methode von VD Chaklin (1964). Der Patient wird auf den Rücken gelegt. Der Chirurg greift das obere Drittel des rechtwinklig gebeugten Unterarms, führt den ausgerenkten Arm leicht ab und streckt die Schulterachse. Gleichzeitig drückt er mit der anderen Hand, die in die Achselhöhle eingeführt wird, auf den Oberarmkopf, was zu einer Reposition führt.

Die Methode von VA Meshkov (1973) wird als atraumatisch eingestuft und eignet sich gut zur Beseitigung vorderer und (insbesondere) unterer Luxationen.

Nach der bereits beschriebenen subklavikulären Leitungsanästhesie wird der Patient auf dem Rücken auf den Tisch gelegt. Der Assistent bewegt die ausgerenkte Extremität in einem Winkel von 125–130° nach oben und vorne und hält sie 10–15 Minuten lang in dieser Position, ohne etwas zu tun, um die Muskulatur zu ermüden und zu entspannen. Der Chirurg erzeugt mit einer Hand einen Gegenhalt, indem er auf das Acromion drückt, und drückt mit der anderen Hand den Oberarmkopf bei vorderen Luxationen nach oben und hinten aus der Achselhöhle, bei unteren Luxationen nur nach oben.

Die oben genannten Methoden zur Behebung einer Schulterluxation sind in Technik und Popularität nicht gleichwertig, können aber mit jeder von ihnen die Anatomie des Gelenks wiederherstellen. Dies bedeutet jedoch nicht, dass der Chirurg alle Methoden und deren Modifikationen in seiner Arbeit anwenden muss. Es genügt, die Technik der Kopfreposition auf drei bis fünf Arten zu beherrschen; diese reichen völlig aus, um alle Arten traumatischer Luxationen zu beheben. Es ist notwendig, schonende, atraumatische Repositionsmethoden zu wählen. Die Methoden von Dzhanelidze, Kudryavtsev, Meshkov, Chaklin, Hippocrates und Simon können als praxistauglich angesehen werden. Sie sind jedoch nur dann erfolgreich, wenn die Manipulation sorgfältig und unter Vollnarkose durchgeführt wird.

Es ist zu beachten, dass selbst mit der klassischen Anwendung der Technik manchmal keine Wiederherstellung des Gelenks möglich ist. Dies sind die sogenannten irreduziblen Luxationen der Meshkov-Schulter. Sie entstehen, wenn Gewebe zwischen die Gelenkflächen gelangt. Das Interponatum besteht meist aus beschädigten Sehnen und Muskeln, den Rändern einer gerissenen und verdrehten Gelenkkapsel, einer verrutschten Sehne des langen Bizepskopfes und Knochenfragmenten. Darüber hinaus können die vom Tuberculum majus abgerissenen Sehnen der Schulterblattmuskulatur, die mit der Gelenkkapsel verwachsen sind und von Chirurgen als Rotatorenmanschette bezeichnet werden, ein Hindernis darstellen.

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Chirurgische Behandlung einer Schulterluxation

Irreduzible Luxationen gelten als Indikation zur chirurgischen Behandlung der Schulterluxation – Arthrotomie des Schultergelenks, Beseitigung des Hindernisses, Beseitigung der Luxation und Wiederherstellung der Kongruenz der Gelenkflächen.

Nach geschlossener oder offener Reposition der Schulter sollte die Extremität mit einem Turner-Gipsverband von der gesunden Schulter bis zu den Mittelhandknochenköpfen der verletzten Extremität ruhiggestellt werden. Um die Entwicklung einer habituellen Schulterluxation zu vermeiden, sollte die Ruhigstellungsdauer bei jungen Menschen mindestens 4 Wochen und bei älteren Menschen 3 Wochen betragen. Bei älteren und alten Menschen werden 10-14 Tage lang Schlingenverbände (anstelle von Gipsverbänden) verwendet.

Verordnet werden Schmerzmittel, UHF-Therapie des Schultergelenks, statische Bewegungstherapie und aktive Bewegungen der Handgelenke.

Nach Aufhebung der Ruhigstellung wird eine Bewegungstherapie für das Schultergelenk verordnet. Die Übungen sollten passiv und aktiv sein und auf die Wiederherstellung kreisende Bewegungen und Schulterabduktion abzielen. Bei der Bewegungstherapie ist auf die Trennung der Bewegungen von Schulter und Schulterblatt zu achten. Bei einem Skapulohumeralsyndrom (die Schulter bewegt sich gemeinsam mit dem Schulterblatt) sollte das Schulterblatt durch die Hände des Therapeuten fixiert werden. Rhythmische Galvanisierung der Schulter- und Supraklavikularmuskulatur, Procainelektrophorese, Ozokerit, Laserstrahl, Magnetfeldtherapie und Schwimmbadübungen werden ebenfalls verordnet.

Ungefähre Dauer der Arbeitsunfähigkeit

Die Arbeitsfähigkeit wird innerhalb von 4–6 Wochen wiederhergestellt.

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