Malabsorption (Malabsorptionssyndrom)

Unter Malabsorption (Malabsorptionssyndrom, Malabsorptionssyndrom, chronisches Durchfall-Syndrom, Sprue) versteht man eine unzureichende Aufnahme von Nährstoffen aufgrund gestörter Verdauungs-, Aufnahme- oder Transportprozesse.

Bei der Malabsorption werden Makronährstoffe (z. B. Proteine, Kohlenhydrate, Fette) oder Mikronährstoffe (z. B. Vitamine, Mineralien) beeinträchtigt, was zu großen Stuhlverlusten, Nährstoffmängeln und gastrointestinalen Symptomen führt.

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Was verursacht Malabsorption?

Malabsorption kann viele Ursachen haben. Manche Malabsorptionsveränderungen (z. B. Zöliakie) beeinträchtigen die Aufnahme der meisten Nährstoffe, Vitamine und Spurenelemente (allgemeine Malabsorption); andere (z. B. perniziöse Anämie) sind selektiver.

Eine Pankreasinsuffizienz führt zu einer Malabsorption, wenn mehr als 90 % der Pankreasfunktion beeinträchtigt sind. Eine Hyperazidität (z. B. Zollinger-Ellison-Syndrom) hemmt die Lipase- und Fettverdauung. Leberzirrhose und Cholestase reduzieren die Gallensynthese der Leber und den Abfluss von Gallensalzen in den Duodenalbereich, was zu einer Malabsorption führt.

Ursachen der Malabsorption

Mechanismus	Ursache
Unzureichende Durchmischung im Magen und/oder schneller Durchgang aus dem Magen	Magenresektion nach Billroth II Gastrokolische Fistel Gastroenterostomie
Mangel an Verdauungsfaktoren	Gallenstauung Chronisches Leberversagen Chronische Pankreatitis Cholestyramin-induzierter Gallensalzmangel Mukoviszidose der Bauchspeicheldrüse Dünndarm-Laktasemangel Bauchspeicheldrüsenkrebs Pankreasresektion Dünndarm-Sucrase-Isomaltase-Mangel
Veränderung der Umgebung	Sekundäre Motilitätsstörungen bei Diabetes, Sklerodermie, Hyperthyreose Übermäßiges Wachstum der Mikroflora – blinde Darmschlinge (Dekonjugation der Gallensalze) Divertikel Zollinger-Ellison-Syndrom (niedriger pH-Wert im Zwölffingerdarm)
Akute Darmepithelschädigung	Akute Darminfektionen Alkohol Neomycin
Chronische Darmepithelschäden	Amyloidose Erkrankungen der Bauchorgane Morbus Crohn Ischämie Strahlenenteritis Tropische Malabsorption Morbus Whipple
Kurzdarm	Ileojejunale Anastomose bei Adipositas Darmresektion (z. B. bei Morbus Crohn, Volvulus, Intussuszeption oder Gangrän)
Verkehrsverstoß	Akanthozytose Morbus Addison Lymphabflussstörung – Lymphom, Tuberkulose, Lymphangiektasie

Pathophysiologie der Malabsorption

Verdauung und Absorption erfolgen in drei Phasen:

1. Im Darmlumen kommt es unter Einwirkung von Enzymen zur Hydrolyse von Fetten, Proteinen und Kohlenhydraten; Gallensalze erhöhen in dieser Phase die Solubilisierung von Fett;
2. Verdauung der zellulären Mikrovilli durch Enzyme und Absorption der Endprodukte;
3. lymphatischer Transport von Nährstoffen.

Eine Malabsorption entsteht, wenn eine dieser Phasen gestört ist.

Fette

Pankreasenzyme zerlegen langkettige Triglyceride in Fettsäuren und Monoglyceride. Diese verbinden sich mit Gallensäuren und Phospholipiden zu Mizellen, die die Enterozyten des Jejunums passieren. Absorbierte Fettsäuren werden resynthetisiert und bilden zusammen mit Protein, Cholesterin und Phospholipid Chylomikronen, die über das Lymphsystem transportiert werden. Mittelkettige Triglyceride können direkt absorbiert werden.

Nicht absorbierte Fette binden fettlösliche Vitamine (A, D, E, K) und möglicherweise auch einige Mineralstoffe und verursachen so einen Mangel. Eine übermäßige Entwicklung der Mikroflora führt zur Dekonjugation und Dehydroxylierung von Gallensalzen und damit zu deren eingeschränkter Absorption. Nicht absorbierte Gallensalze reizen den Dickdarm und verursachen Durchfall.

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Kohlenhydrate

Enzyme in den Mikrovilli zerlegen Kohlenhydrate und Disaccharide in ihre Monosaccharidbestandteile. Die Mikroflora im Dickdarm fermentiert nicht absorbierte Kohlenhydrate zu CO₂ _, Methan, H₂ und kurzkettigen Fettsäuren (Butyrat, Propionat, Acetat und Laktat). Diese Fettsäuren verursachen Durchfall. Gase verursachen Blähungen und Flatulenz.

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Eichhörnchen

Enterokinase, ein Enzym in den Mikrovilli der Enterozyten, aktiviert Trypsinogen zu Trypsin, das viele Pankreasproteasen in ihre aktiven Formen umwandelt. Aktive Pankreasenzyme hydrolysieren Proteine zu Oligopeptiden, die direkt absorbiert oder zu Aminosäuren hydrolysiert werden.

Mit dem Malabsorptionssyndrom verbundene Krankheiten

• Exokrine Pankreasinsuffizienz.
• Fehlbildungen der Bauchspeicheldrüse (Ektopie, Anulus- und Bifurkationsdrüsen, Hypoplasie).
• Shwachman-Diamond-Syndrom.
• Mukoviszidose.
• Trypsinogenmangel.
• Lipasemangel.
• Pankreatitis.
• Cholestase-Syndrom jeglicher Ätiologie.
• Primäre Darmerkrankungen.
• Primäre Störungen der Verdauung und Aufnahme von Proteinen und Kohlenhydraten:
  • Mangel an Enterokinase, Duodenase, Trypsinogen;
  • Laktasemangel (vorübergehend, primärer Erwachsenentyp, sekundär);
  • Sucrase-Isomaltase-Mangel;
  • angeborene Malabsorption von Monosacchariden (Glukose-Galaktose, Fruktose).
• Primäre Störungen der Aufnahme fettlöslicher Stoffe:
  • Abetalipoproteinämie;
  • beeinträchtigte Aufnahme von Gallensalzen.
• Elektrolytmalabsorption:
  • Chlorid-Durchfall,
  • Natriumdurchfall.
• Mikronährstoffmalabsorption:
  • Vitamine: Folsäure, Vitamin B ₁₂;
  • Aminosäuren: Cystin, Lysin, Methionin; Hartnup-Krankheit, isolierte Tryptophanabsorptionsstörung, Lowe-Syndrom;
  • Mineralien: enteropathische Akrodermatitis, primäre Hypomagnesiämie, familiäre Hypophosphatämie; idiopathische primäre Hämochromatose, Menkes-Krankheit (Kupfermalabsorption).
• Angeborene Störungen der Enterozytenstruktur:
  • angeborene Mikrovillienatrophie (Mikrovilli-Einschlusssyndrom);
  • intestinale Epitheldysplasie (Tuffting-Enteropathie);
  • syndromaler Durchfall.
• Entzündliche Darmerkrankung.
• Darminfektionen.
• Morbus Crohn.
• Allergische Darmerkrankungen.
• Infektiöse und entzündliche Darmerkrankungen bei angeborenen Immundefekten:
  • Bruton-Krankheit;
  • IgA-Mangel;
  • kombinierte Immunschwäche;
  • Neutropenie;
  • erworbene Immunschwäche.
• Autoimmunenteropathie.
• Zöliakie.
• Reduzierung der Absorptionsfläche.
• Kurzdarmsyndrom.
• Blind-Loop-Syndrom.
• Protein-Energie-Mangelernährung.
• Pathologie der Blut- und Lymphgefäße (intestinale Lymphangiektasie).
• Endokrinopathien und hormonproduzierende Tumoren (Vipom, Gastrinom, Somatostatinom, Karzinoid usw.).
• Parasitäre Läsionen des Magen-Darm-Trakts.

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Symptome einer Malabsorption

Eine gestörte Resorption von Substanzen führt zu Durchfall, Steatorrhoe, Blähungen und Gasbildung. Weitere Symptome einer Malabsorption resultieren aus Nährstoffmängeln. Patienten verlieren oft trotz ausreichender Ernährung an Gewicht.

Chronischer Durchfall ist das Hauptsymptom. Steatorrhoe ist fettiger Stuhl, ein Zeichen der Malabsorption, der entsteht, wenn mehr als 6 g Fett pro Tag mit dem Stuhl ausgeschieden werden. Steatorrhoe ist durch übelriechenden, hellen, reichlichen und fettigen Stuhl gekennzeichnet.

Mit fortschreitender Malabsorption entwickeln sich ausgeprägte Vitamin- und Mineralstoffmängel; die Symptome der Malabsorption hängen mit spezifischen Nährstoffmängeln zusammen. Ein Vitamin-B12-Mangel _kann durch das Blind-Pouch-Syndrom oder nach ausgedehnter Resektion des distalen Ileums oder Magens verursacht werden.

Symptome einer Malabsorption

Symptome	Malabsorptionsmittel
Anämie (hypochrom, mikrozytär)	Eisen
Anämie (makrozytär)	Vitamin B12, Folsäure
Blutungen, Hämorrhagien, Petechien	Vitamine K und C
Muskelkrämpfe und Schmerzen	Sa, Md
Ödem	Protein
Glossitis	Vitamine B2 und B12, Folsäure, Niacin, Eisen
Nachtblindheit	Vitamin A
Schmerzen in den Gliedmaßen, Knochen, pathologische Frakturen	K, Md, Ca, Vitamin D
Periphere Neuropathie	Vitamine B1, B6

Amenorrhoe kann eine Folge von Unterernährung sein und ist ein wichtiges Symptom der Zöliakie bei jungen Frauen.

Diagnose einer Malabsorption

Eine Malabsorption wird bei Patienten mit chronischem Durchfall, Gewichtsverlust und Anämie vermutet. Die Ätiologie ist manchmal offensichtlich. Einer chronischen Pankreatitis können Episoden einer akuten Pankreatitis vorausgehen. Patienten mit Zöliakie leiden typischerweise unter anhaltendem Durchfall, der durch glutenreiche Lebensmittel verschlimmert wird und Symptome einer Dermatitis herpetiformis aufweisen kann. Leberzirrhose und Pankreaskrebs verursachen häufig Gelbsucht. Blähungen, übermäßige Flatusbildung und wässriger Durchfall 30–90 Minuten nach einer kohlenhydrathaltigen Mahlzeit deuten auf einen Mangel an einem Disaccharidase-Enzym, meist Laktase, hin. Vorherige Bauchoperationen deuten auf ein Kurzdarmsyndrom hin.

Wenn die Anamnese eine spezifische Ursache nahelegt, sollten Untersuchungen auf deren Diagnose ausgerichtet sein. Ist keine Ursache offensichtlich, können Laborblutuntersuchungen (z. B. großes Blutbild, Erythrozytenindex, Ferritin, Kalzium, Magnesium, Albumin, Cholesterin, Protonenpumpenhemmer) bei der Diagnose helfen.
Bei der Diagnose einer makrozytären Anämie sollten Serumfolat- und Vitamin-B12-Spiegel bestimmt werden. Folatmangel ist charakteristisch für Erkrankungen der proximalen Dünndarmschleimhaut (z. B. Zöliakie, tropische Sprue, Morbus Whipple). Niedrige Vitamin-B12-Spiegel _können bei perniziöser Anämie, chronischer Pankreatitis, bakteriellem Überwucherungssyndrom und terminaler Ileitis auftreten. Die Kombination aus niedrigem Vitamin-B12- _und hohem Folatspiegel kann auf ein bakterielles Überwucherungssyndrom hinweisen, da Darmbakterien Vitamin B12 verbrauchen und Folat synthetisieren.

Eine mikrozytäre Anämie deutet auf einen Eisenmangel hin, der bei Zöliakie auftreten kann. Albumin ist ein wichtiger Indikator für den Ernährungszustand. Ein Albuminmangel kann durch verminderte Aufnahme, verminderte Synthese oder Proteinverlust verursacht werden. Ein niedriger Serumkarotinspiegel (eine Vorstufe von Vitamin A) deutet auf eine Malabsorption hin, wenn die Nahrungsaufnahme ausreichend ist.

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Bestätigung der Malabsorption

Tests zur Bestätigung der Malabsorption sind sinnvoll, wenn die Symptome unklar und die Ätiologie unbekannt ist. Die meisten Malabsorptionstests untersuchen die Fettmalabsorption, da diese leicht messbar ist. Die Bestätigung einer Kohlenhydratmalabsorption ist wenig hilfreich, wenn zunächst eine Steatorrhoe festgestellt wird. Tests zur Proteinmalabsorption werden selten eingesetzt, da die Messung von Stickstoff im Stuhl ausreicht.

Die direkte Messung des Stuhlfetts über 72 Stunden ist der Standard zur Diagnose einer Steatorrhoe. Der Test ist jedoch unnötig, wenn die Steatorrhoe offensichtlich und die Ursache identifizierbar ist. Der Stuhl wird über einen Zeitraum von drei Tagen gesammelt, in dem der Patient mehr als 100 g Fett pro Tag zu sich nimmt. Der Gesamtfettgehalt des Stuhls wird gemessen. Ein Stuhlfettgehalt von mehr als 6 g/Tag gilt als abnormal. Obwohl eine schwere Fettmalabsorption (Stuhlfettgehalt von mehr als 40 g/Tag) auf eine Pankreasinsuffizienz oder eine Erkrankung der Dünndarmschleimhaut hindeutet, kann dieser Test keine spezifische Ursache der Malabsorption diagnostizieren. Da der Test unangenehm und arbeitsintensiv ist, sollte er bei den meisten Patienten nicht durchgeführt werden.

Die Färbung von Stuhlausstrichen mit Sudan III ist eine einfache und direkte, jedoch nicht quantitative Methode zum Nachweis des Stuhlfettgehalts. Der Steatokrit ist ein gravimetrischer Test, der als primärer Stuhltest durchgeführt wird; die Sensitivität liegt bei 100 % und die Spezifität bei 95 % (Standard: 72-Stunden-Stuhlproben). Mittels Infrarot-Reflexionsanalyse kann Stuhl gleichzeitig auf Fett, Stickstoff und Kohlenhydrate getestet werden; dies könnte sich als führender Test etablieren.

Bei unklarer Ätiologie sollte zusätzlich ein D-Xylose-Absorptionstest durchgeführt werden. Dies ist der beste nichtinvasive Test, um die Integrität der Darmschleimhaut zu beurteilen und Schleimhautläsionen von Pankreaserkrankungen zu unterscheiden. Dieser Test hat eine Spezifität von bis zu 98 % und eine Sensitivität von 91 % für die Malabsorption des Dünndarms.

D-Xylose wird durch passive Diffusion aufgenommen und benötigt keine Pankreasenzyme zur Verdauung. Normale D-Xylose-Testergebnisse bei mittelschwerer bis schwerer Steatorrhoe deuten eher auf eine exokrine Pankreasinsuffizienz als auf eine Dünndarmschleimhauterkrankung hin. Ein bakterielles Überwucherungssyndrom kann aufgrund der Verstoffwechselung von Pentosen durch Darmbakterien, die die Bedingungen für die D-Xylose-Aufnahme verschlechtert, zu abnormalen D-Xylose-Testergebnissen führen.

Der Patient trinkt auf nüchternen Magen 25 g D-Xylose in 200–300 ml Wasser. Der Urin wird über 5 Stunden gesammelt, und nach 1 Stunde wird eine venöse Blutprobe entnommen. D-Xylose-Spiegel im Serum unter 20 mg/dl oder unter 4 g im Urin weisen auf eine gestörte Resorption hin. Falsch niedrige Werte können bei Nierenerkrankungen, portaler Hypertonie, Aszites oder verzögerter Magenentleerung auftreten.

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Diagnose der Ursachen der Malabsorption

Eine Endoskopie mit Biopsie der Dünndarmschleimhaut wird durchgeführt, wenn der Verdacht auf eine Dünndarmerkrankung besteht oder Veränderungen im D-Xylose-Test bei massiver Steatorrhoe festgestellt werden. Die Dünndarmbiopsie sollte zur Bakterienkultur und Koloniezählung eingesandt werden, um das Vorliegen eines bakteriellen Überwucherungssyndroms festzustellen. Histologische Befunde in der Dünndarmschleimhautbiopsie können eine spezifische Schleimhauterkrankung nachweisen.

Röntgenaufnahmen des Dünndarms können anatomische Veränderungen aufdecken, die eine bakterielle Überwucherung begünstigen. Dazu gehören Jejunaldivertikel, Fisteln, blinde Darmschlingen und Anastomosen nach chirurgischen Eingriffen, Ulzerationen und Stenosen. Röntgenaufnahmen des Abdomens können Pankreasverkalkungen zeigen, die für eine chronische Pankreatitis charakteristisch sind. Bariumuntersuchungen des Dünndarms (Dünndarmdurchblutung oder Enteroklysmus) sind nicht diagnostisch, können aber Aufschluss über Schleimhauterkrankungen geben (z. B. erweiterte Dünndarmschlingen, verdünnte oder verdickte Schleimhautfalten, grobe Fragmentierung der Bariumsäulen).

Tests auf Pankreasinsuffizienz (z. B. stimulierter Sekretintest, Bentiromid-Test, Pancreolauril-Test, Serumtrypsinogen, Stuhlelastase, Stuhlchymotrypsin) werden durchgeführt, wenn die Anamnese auf eine Erkrankung schließen lässt. Bei leichter bis mittelschwerer Pankreaserkrankung sind die Tests jedoch unempfindlich.

Der Xylose-Atemtest hilft bei der Diagnose einer bakteriellen Überwucherung. Xylose wird oral eingenommen und die Konzentration in der Ausatemluft gemessen. Der Abbau von Xylose durch bakterielle Überwucherung führt zu dessen Nachweis in der Ausatemluft. Der Wasserstoff-Atemtest misst den Wasserstoff in der Ausatemluft, der durch den Abbau von Kohlenhydraten durch die Mikroflora entsteht. Bei Patienten mit Disaccharidasemangel bauen Darmbakterien nicht absorbierte Kohlenhydrate im Dickdarm ab, wodurch der Wasserstoffgehalt in der Ausatemluft steigt. Der Laktose-Wasserstoff-Atemtest bestätigt lediglich einen Laktasemangel und dient nicht als primärer diagnostischer Test bei der Abklärung einer Malabsorption.

Der Schilling-Test ermittelt die Vitamin-B12-Malabsorption. Er umfasst vier Schritte, um festzustellen, ob der Mangel auf perniziöse Anämie, exokrine Pankreasinsuffizienz, bakterielle Überwucherung oder eine Ileumerkrankung zurückzuführen ist. Der Patient nimmt 1 µg radioaktiv markiertes Cyanocobalamin oral ein, während 1000 µg unmarkiertes Cobalamin intramuskulär injiziert werden, um die Leberbindungsstellen zu sättigen. Der über 24 Stunden gesammelte Urin wird auf Radioaktivität analysiert; eine Urinwiederfindung von weniger als 8 % der oralen Dosis weist auf eine Cobalamin-Malabsorption hin (Schritt 1). Werden in diesem Schritt Anomalien festgestellt, wird der Test unter Zugabe von Intrinsic Factor wiederholt (Schritt 2). Perniziöse Anämie wird diagnostiziert, wenn diese Zugabe die Absorption normalisiert. Schritt 3 wird nach Zugabe von Pankreasenzymen durchgeführt; eine Normalisierung des Index in diesem Stadium weist auf eine sekundäre Malabsorption von Cobalamin aufgrund einer Pankreasinsuffizienz hin. Stadium 4 wird nach antibakterieller Therapie, auch gegen Anaerobier, durchgeführt. Die Normalisierung des Index nach der Antibiotikatherapie deutet auf ein übermäßiges Wachstum der Mikroflora hin. Ein Cobalaminmangel infolge einer Ileumerkrankung oder nach deren Resektion führt in allen Stadien zu Veränderungen.

Zu den Untersuchungen auf seltenere Ursachen einer Malabsorption gehören Serumgastrin (Zollinger-Ellison-Syndrom), Intrinsic-Faktor und Parietalzell-Antikörper (perniziöse Anämie), Schweißchlorid (Mukoviszidose), Lipoproteinelektrophorese (Abetalipoproteinämie) und Plasmacortisol (Morbus Addison).

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