Masern

Masern sind eine hoch ansteckende Virusinfektion, die vor allem bei Kindern auftritt. Sie ist gekennzeichnet durch Fieber, Husten, Schnupfen, Bindehautentzündung, Enanthem (Koplik-Flecken) auf der Wangen- oder Lippenschleimhaut und einen makulopapulösen Ausschlag, der sich von oben nach unten ausbreitet. Die Diagnose erfolgt klinisch. Die Behandlung erfolgt symptomatisch. Es gibt eine wirksame Impfung gegen Masern.

Masern sind weltweit weit verbreitet. Jährlich werden 30 bis 40 Millionen Fälle gemeldet, und etwa 800.000 Kinder sterben an Masern. In den USA ist die Zahl der Fälle aufgrund von Impfungen deutlich geringer; jährlich werden etwa 100 bis 300 Fälle gemeldet.

ICD-10-Codes

• B05. Masern.
  • B05.0. Masern, kompliziert durch Enzephalitis.
  • B05.1. Masern, kompliziert durch Meningitis.
  • B05.2. Masern, kompliziert durch Lungenentzündung.
  • B05.3. Masern, kompliziert durch Mittelohrentzündung.
  • B05.4. Masern mit Darmkomplikationen.
  • B05.8. Masern mit anderen Komplikationen (Keratitis).
  • B05.9. Masern ohne Komplikationen.

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Epidemiologie der Masern

Ein Kranker ist Quelle des Erregers und zugleich Reservoir dafür. Der Ansteckungsindex beträgt 95-96%.

Die Ansteckungsgefahr besteht 1–2 Tage vor Auftreten der ersten Masernsymptome und bis zum Ende des vierten Tages ab dem Auftreten des Ausschlags. Treten Komplikationen wie eine Lungenentzündung auf, verlängert sich die Virusausscheidungsdauer. Masern werden durch Tröpfchen in der Luft übertragen. Eine Ansteckung ist auch bei kurzfristigem Kontakt möglich. Von der Quelle aus kann sich das Virus durch Luftströmungen über Lüftungskanäle in andere Räume ausbreiten. Menschen, die keine Masern hatten und nicht dagegen geimpft sind, bleiben ihr Leben lang sehr anfällig für den Erreger und können in jedem Alter erkranken. Vor Einführung der Masernimpfung erkrankten 95 % der Kinder vor ihrem 16. Lebensjahr an Masern. In den letzten Jahren betrafen Masern vor allem Kinder unter 6 Jahren. Die höchste Sterblichkeitsrate weisen Kinder in den ersten beiden Lebensjahren und Erwachsene auf. Eine große Anzahl von Fällen wird bei Schulkindern, Jugendlichen, Wehrpflichtigen, Studenten usw. festgestellt. Dies ist auf eine deutliche Abnahme der Immunität 10-15 Jahre nach der Impfung zurückzuführen. Auch bei Geimpften sind Masernausbrüche möglich (67-70 % aller Ausbrüche).

Masern sind weit verbreitet; unter natürlichen Bedingungen erkranken nur Menschen, in Experimenten können sich auch Primaten anstecken. Vor Einführung der Impfung wurden alle zwei Jahre Masernausbrüche registriert. Nach Einführung der Massenimpfung und Wiederholungsimpfungen verlängerten sich die Perioden epidemiologischen Wohlbefindens (8–9 Jahre). Masern sind durch eine Winter-Frühlings-Saisonalität der Morbidität gekennzeichnet; die wenigsten Masernfälle treten im Herbst auf.

Masern stehen in vielen Ländern nach wie vor an erster Stelle der Infektionskrankheiten. Laut WHO werden jährlich weltweit bis zu 30 Millionen Masernfälle registriert, von denen mehr als 500.000 tödlich verlaufen.

Nach einer natürlichen Maserninfektion bleibt eine starke Immunität bestehen.

Wiederholte Erkrankungen sind selten. Die Immunität nach Impfungen ist von kürzerer Dauer (10 Jahre nach der Impfung behalten nur 36 % der Geimpften schützende Antikörpertiter).

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Was verursacht Masern?

Masern werden durch ein Paramyxovirus verursacht. Es handelt sich um eine hoch ansteckende Infektion, die während der Prodromalphase und der Frühphase des Ausschlags durch Sekrete aus Nase, Rachen und Mund über die Luft übertragen wird. Die ansteckendste Phase dauert mehrere Tage vor und mehrere Tage nach dem Auftreten des Ausschlags. Masern sind nicht ansteckend, wenn sich der Ausschlag schält.

Neugeborene, deren Mütter Masern hatten, erhalten transplazentar schützende Antikörper, die ihnen im ersten Lebensjahr Immunität verleihen. Die Infektion verleiht lebenslange Immunität. In den USA werden die meisten Masernfälle durch Einwanderer importiert.

Pathogenese

Eintrittspforte für die Infektion ist die Schleimhaut der oberen Atemwege. Das Virus vermehrt sich in Epithelzellen, insbesondere im Epithel der Atemwege. Elektronenmikroskopische Aufnahmen von Filatov-Belsky-Koplik-Flecken und Hautausschlägen zeigen Viruscluster. Ab den letzten Inkubationstage, 1–2 Tage nach Auftreten des Ausschlags, kann das Virus aus dem Blut isoliert werden. Der Erreger verbreitet sich hämatogen im Körper, fixiert sich in den Organen des retikuloendothelialen Systems, vermehrt und akkumuliert sich dort. Am Ende der Inkubationszeit wird eine zweite, intensivere Virämiewelle beobachtet. Der Erreger weist einen ausgeprägten Epitheliotropismus auf und befällt Haut, Bindehaut, Schleimhäute der Atemwege, der Mundhöhle (Filatov-Belsky-Koplik-Flecken) und des Darms. Das Masernvirus kann auch in der Schleimhaut der Luftröhre, der Bronchien und manchmal im Urin gefunden werden.

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Symptome von Masern

Die Inkubationszeit der Krankheit beträgt 10–14 Tage. Danach beginnt die Prodromalphase, die durch Fieber, katarrhalische Symptome, trockenen Husten und Tarsalkonjunktivitis gekennzeichnet ist. Pathognomonisch sind Koplik-Flecken, die am 2.–4. Krankheitstag auftreten, meist auf der Wangenschleimhaut gegenüber dem 1. und 2. oberen Backenzahn. Sie sehen aus wie weiße Körner, umgeben von einem roten Warzenhof. Sie können sich ausbreiten und zu einem großflächigen Erythem auf der gesamten Oberfläche der Wangenschleimhaut werden. Manchmal breiten sie sich bis in den Rachenraum aus.

Ab der zweiten Hälfte der Inkubationszeit werden einzelne Symptome einer Masernerkrankung beobachtet (Gewichtsverlust des Patienten, Schwellung des Unterlids, Bindehauthyperämie, subfebrile Temperatur am Abend, Husten, leichter Schnupfen).

Der Ausschlag tritt 3–5 Tage nach Auftreten der ersten Symptome und 1–2 Tage nach Auftreten der Koplik-Flecken auf. Der makulopapulöse Ausschlag tritt zunächst im Gesicht auf und wandert dann seitlich am Hals entlang nach unten, wo er makulopapulös wird. Nach 24–48 Stunden breitet sich der Ausschlag auf Rumpf und Extremitäten, einschließlich Handflächen und Fußsohlen, aus und verschwindet allmählich im Gesicht. In schweren Fällen kann ein petechialer Ausschlag und eine Ekchymose auftreten.

Auf dem Höhepunkt der Erkrankung erreicht die Temperatur 40 °C mit dem Auftreten von periorbitalen Ödemen, Konjunktivitis, Lichtscheu, trockenem Husten, starkem Hautausschlag, Erschöpfung und leichtem Juckreiz. Allgemeine Symptome und Anzeichen korrelieren mit dem Hautausschlag und der Dauer der Ansteckung. Am 3.–5. Tag sinkt die Temperatur, das Wohlbefinden des Patienten verbessert sich, der Hautausschlag beginnt schnell abzuklingen und hinterlässt eine kupferbraune Pigmentierung mit anschließender Abschuppung.

Bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem kann es zu einer schweren Lungenentzündung kommen, ohne dass ein Ausschlag auftritt.

Atypische Masern können bei Patienten auftreten, die zuvor mit einem abgetöteten Masernimpfstoff immunisiert wurden, der seit 1968 nicht mehr verwendet wird. Ältere Impfstoffe können den Krankheitsverlauf verändern. Atypische Masern können plötzlich mit hohem Fieber, Erschöpfung, Kopfschmerzen, Husten und Bauchschmerzen beginnen. Der Ausschlag kann innerhalb von 1–2 Tagen auftreten, oft an den Extremitäten, und kann makulopapulös, vesikulär, urtikariell oder hämorrhagisch sein. Schwellungen an Händen und Füßen können auftreten. Pneumonie und Lymphadenopathie sind häufig und können persistieren; radiologische Veränderungen können wochen- bis monatelang persistieren. Anzeichen einer Hypoxämie können auftreten.

Eine bakterielle Superinfektion ist durch Lungenentzündung, Mittelohrentzündung und andere Läsionen gekennzeichnet. Masern hemmen die verzögerte Überempfindlichkeit, die den Verlauf einer aktiven Tuberkulose verschlimmert, und neutralisieren vorübergehend Hautreaktionen auf Tuberkulin und Histoplasmin. Bakterielle Komplikationen können durch das Vorhandensein von Herdsymptomen oder einen Rückfall von Fieber, Leukozytose und Erschöpfung vermutet werden.

Nach Abklingen der Infektion kann eine akute thrombozytopenische Purpura auftreten, die zur Entwicklung von Blutungen führt, die manchmal schwerwiegend sein können.

Eine Enzephalitis entwickelt sich in 1/1000–2000 Fällen, meist 2–7 Tage nach Ausbruch des Ausschlags, oft beginnend mit hohem Fieber, Kopfschmerzen, Krampfanfällen und Koma. Die Lymphozytenzahl in der Zerebrospinalflüssigkeit beträgt 50–500/µl, der Proteinspiegel ist moderat erhöht, kann aber auch normal sein. Die Enzephalitis kann innerhalb einer Woche abklingen, kann aber auch länger anhalten und zum Tod führen.

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Diagnose von Masern

Bei geringer Inzidenz ist die Maserndiagnostik umfassend und beinhaltet eine Beurteilung der epidemiologischen Situation im Umfeld des Patienten, eine klinische Beobachtung über einen längeren Zeitraum und serologische Tests.

Typische Masern können bei Patienten mit Symptomen wie Rhinitis, Konjunktivitis, Lichtscheu und Husten vermutet werden, wenn sie Kontakt mit einer kranken Person hatten, aber die Diagnose wird normalerweise nach dem Auftreten des Ausschlags gestellt. Die Diagnose wird normalerweise klinisch gestellt, basierend auf dem Nachweis von Koplik-Flecken oder eines Ausschlags. Ein komplettes Blutbild ist nicht zwingend erforderlich, aber wenn es durchgeführt wird, kann eine Leukopenie mit relativer Lymphozytose festgestellt werden. Eine Labordiagnose von Masern ist zur Kontrolle von Ausbrüchen notwendig und wird nur selten durchgeführt. Sie beschränkt sich auf den Nachweis von Anti-Masern-Antikörpern der Klasse IgM in Serum oder Epithelzellen in Nasen-Rachen- und Harnröhrenspülungen (im Urin), die mit der Immunfluoreszenzmethode angefärbt wurden, durch PCR-Analyse von Rachenspülungen oder Urinproben oder durch die Kulturmethode. Ein Anstieg des IgG-Spiegels in gepaarten Seren ist eine genaue, aber späte Diagnosemethode. Die Differentialdiagnose von Masern umfasst Röteln, Scharlach, Arzneimittelexantheme (z. B. durch Sulfonamide und Phenobarbital), Serumkrankheit, Roseola neonatorum, infektiöse Mononukleose, Erythema infectiosum und eine ECHO-Coxsackievirus-Infektion. Atypische Masern können aufgrund der Variabilität der Symptome durch eine größere Zahl von Krankheiten vorgetäuscht werden. Anzeichen, die Röteln von typischen Masern unterscheiden, sind das Fehlen eines ausgeprägten Prodromalstadiums, kein oder nur leichtes Fieber, eine (normalerweise leichte) Vergrößerung der Ohrspeicheldrüsen- und Hinterhauptlymphknoten und ein kurzer Verlauf. Arzneimittelexantheme ähneln oft einem Masernexanthem, aber es gibt kein Prodromalstadium, keine Stadieneinteilung des Exanthems von oben nach unten, keinen Husten und keine entsprechende epidemiologische Vorgeschichte. Roseola neonatorum ist bei Kindern über 3 Jahren selten; in diesem Fall besteht zu Beginn der Erkrankung hohes Fieber, es fehlen Koplik-Flecken und Unwohlsein, gleichzeitig tritt der Ausschlag auf.

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Behandlung von Masern

Die Sterblichkeitsrate in den USA liegt bei etwa 2 von 1000, in Entwicklungsländern ist sie jedoch aufgrund von Mangelernährung und Vitamin-A-Mangel höher. Bei Hochrisikogruppen wird eine Vitamin-A-Supplementierung empfohlen.

Verdachtsfälle von Masern sollten unverzüglich den örtlichen oder staatlichen Gesundheitsbehörden gemeldet werden, ohne auf eine Laborbestätigung zu warten.

Die Behandlung von Masern erfolgt symptomatisch, auch bei Enzephalitis. Die Gabe von Vitaminen reduziert Morbidität und Mortalität bei unterernährten Kindern, ist bei anderen jedoch nicht notwendig. Kindern über 1 Jahr mit Sehbehinderung aufgrund von Vitamin-A-Mangel werden täglich 200.000 IE oral über 2 Tage verschrieben und nach 4 Wochen wiederholt. Kinder in Regionen mit Vitamin-A-Mangel erhalten eine einmalige Dosis von 200.000 IE. Kindern im Alter von 4–6 Monaten wird eine einmalige Dosis von 100.000 IE verschrieben.

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Wie kann man Masern vorbeugen?

Masern können mit der Masernimpfung verhindert werden. Moderne Masernimpfstoffe haben eine präventive Wirksamkeit von 95-98 %.

In den meisten Industrieländern erhalten Kinder einen Lebendimpfstoff. Die erste Dosis wird im Alter von 12 bis 15 Monaten empfohlen, kann aber während eines Masernausbruchs bereits mit 6 Monaten verabreicht werden. Empfohlen werden zwei Dosen. Kinder, die vor einem Jahr geimpft werden, benötigen im zweiten Lebensjahr zwei weitere Auffrischungsimpfungen. Die Impfung bietet langanhaltende Immunität und hat die Maserninzidenz in den USA um 99 % gesenkt. Der Impfstoff verursacht eine leichte oder inapparente Erkrankung. Weniger als 5 % der Geimpften haben fünf bis zwölf Tage nach der Impfung Fieber über 38 °C, gefolgt von Hautausschlag. Zentralnervensystemische Reaktionen sind äußerst selten; der Impfstoff verursacht keinen Autismus.

Aktuelle Impfstoffe des nationalen Impfkalenders:

• Trockenimpfstoff aus einer Lebendkultur gegen Masern (Russland).
• Impfung gegen Masern, Mumps und Röteln
• Lebendimpfstoff gegen Masern Ruvax (Frankreich).
• MMR-II-Lebendimpfstoff gegen Masern, Mumps und Röteln (Niederlande).
• Priorix-Lebendimpfstoff gegen Masern, Mumps und Röteln (Belgien).

Ein mikroverkapselter Lebendimpfstoff gegen Masern wird derzeit vorklinisch getestet, und ein DNA-Masernimpfstoff wird untersucht.

Kontraindikationen für die Masernimpfung sind systemische Tumoren (Leukämie, Lymphom), Immundefekte, die Behandlung mit Immunsuppressiva wie Glukokortikoiden, Alkylanzien, Antimetaboliten und Strahlentherapie. Eine HIV-Infektion ist nur bei schwerer Immunsuppression (CDC-Stadium 3 mit CD4 < 15 %) kontraindiziert. Andernfalls überwiegt das Infektionsrisiko mit dem Wildstamm das Risiko einer Infektion durch den Lebendimpfstoff. Die Impfung sollte bei Schwangeren, Personen mit Fieber, Personen mit aktiver, unbehandelter Tuberkulose oder nach Verwendung von Antikörpern (Vollblut, Plasma oder andere Immunglobuline) verschoben werden. Die Dauer der Verzögerung hängt von der Art und Dosis des Immunglobulins ab, kann aber bis zu 11 Monate betragen.

Kinder und Erwachsene, die anfällig für Masern sind, werden bei Kontakt mit einem Patienten, sofern keine Kontraindikationen vorliegen, spätestens jedoch 72 Stunden nach dem erwarteten Kontakt mit einem Lebendimpfstoff gegen Masern immunisiert. Bei längerem Zeitraum seit der erwarteten Infektion sowie bei geschwächten Personen oder Personen mit Kontraindikationen für die Verabreichung eines Lebendimpfstoffs gegen Masern ist normales menschliches Immunglobulin angezeigt. Intramuskuläre Verabreichung von Immunglobulin in den ersten 6 Tagen nach der Infektion schützt vor Masern oder lindert deren Verlauf.

Die Methode der unspezifischen Prävention ist die frühzeitige Isolierung des Patienten, um eine weitere Ausbreitung der Krankheit zu verhindern. Die Patienten werden 7 Tage lang isoliert, bei Komplikationen 17 Tage nach Ausbruch der Krankheit.

Kinder, die nicht geimpft oder krank sind, aber Kontakt zu Masernkranken hatten, dürfen ab dem Zeitpunkt des Kontakts 17 Tage lang keine Kindereinrichtungen betreten. Kinder, die prophylaktische Immunglobuline erhalten haben, dürfen 21 Tage lang keine Kindereinrichtungen betreten. Kinder unterliegen in den ersten 7 Tagen ab Kontaktbeginn keiner Isolation.

Eine Notfallprophylaxe gegen Masern ist möglich, wenn sie innerhalb von 3 Tagen nach Kontakt mit einem Masernpatienten verabreicht wird. Bei verzögerter Impfung wird Serumimmunglobulin sofort in einer Dosis von 0,25 ml/kg (maximal 15 ml) intramuskulär verabreicht. Die weitere Impfung erfolgt 5–6 Monate später, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Bei Kontakt mit einem Patienten mit Immunschwäche, für den die Impfung kontraindiziert ist, wird Serumimmunglobulin in einer Dosis von 0,5 ml/kg (maximal 15 ml) intramuskulär verabreicht. Immunglobuline sollten nicht gleichzeitig mit dem Impfstoff verabreicht werden.

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Wie ist die Prognose bei Masern?

Masern haben bei unkompliziertem Krankheitsverlauf eine günstige Prognose. Bei der Entwicklung einer Riesenzellpneumonie, Enzephalitis und unzureichender, vorzeitiger Behandlung ist ein tödlicher Ausgang möglich. Bei der Entwicklung einer subakuten sklerosierenden Panenzephalitis haben Masern in allen Fällen einen ungünstigen Verlauf.

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