Therapeutische Endoskopie bei Blutungen

Die therapeutische Endoskopie bei Blutungen aus dem oberen Gastrointestinaltrakt wird seit langem eingesetzt. 1956 gelang der Einsatz eines starren Endoskops zur Blutstillung. 1968 berichtete Palmer über die Visualisierung der Blutungsstelle und die thermische Einwirkung darauf.

In über 80 % der Fälle sistieren Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt von selbst, sodass die Patienten lediglich eine konventionelle symptomatische Therapie benötigen. Spontane Blutungen klingen in der Regel innerhalb von 12 Stunden ab. Bei den meisten Patienten sistiert die Blutung vor der Aufnahme ins Krankenhaus. Ein Rückfall der Blutung nach konservativer Behandlung tritt in der Regel innerhalb der ersten drei Tage auf. Bei anhaltenden oder erneuten Blutungen sind endoskopische Methoden die Mittel der Wahl. Ihre Wirksamkeit ist recht hoch. Nur weniger als 10 % der Patienten benötigen eine Notfalloperation zur Blutstillung.

Indikationen zur endoskopischen Blutungskontrolle.

1. Blutung von leichter Intensität.
2. Starke Blutungen bei Patienten mit absolutem Operationsrisiko zur Stabilisierung des Zustandes.

Methoden zur endoskopischen Stillung von Magen-Darm-Blutungen

1. Gerinnung von Blutproteinen durch gezielte Verabreichung von Medikamenten: 96-Grad-Alkohol, Tannin, Collargol usw. mit dem Ziel, das hämorrhagische Gerinnsel zu verdichten.
2. Hypothermische Wirkung auf ein blutendes Gefäß: Ethylchlorid, verflüssigtes Kohlendioxid usw. Diese Präparate werden über Teflon- oder Polyethylenkatheter appliziert. Der Katheter sollte im Bereich des distalen Endes ein verengtes Lumen aufweisen; hierzu wird der Katheter im Bereich des distalen Endes über eine Flamme gezogen. Während der Applikation entsteht eine große Menge Dampf; um diesen durch den Biopsiekanal abzuleiten, wird der Katheter deutlich verkleinert. Nach der Applikation von Ethylchlorid wird ein zwei- bis dreifacher Luftaustausch durchgeführt, um eine Verbrennung zur Elektro- oder Photokoagulation zu verhindern. Ethylchlorid wird mit einer Spritze appliziert, nicht mehr als 20 ml auf einmal. Die hämostatische Wirkung ist kurzlebig und erfordert eine Konsolidierung.
3. Hydraulische Tamponade des Gewebes im Blutungsbereich. Sie wird mit einer Injektionsnadel durchgeführt. Eine wichtige Voraussetzung ist das Einbringen von Flüssigkeit in die Submukosa, was zu einer Kompression der Gefäße in dieser Schicht führt. Die Zuverlässigkeit der Hämostase wird durch die Zugabe von Vasokonstriktoren (Ephedrin, Mezaton, Androxon) zur Flüssigkeit erhöht. Ephedrin ist aufgrund seiner kurzen Wirkzeit nicht sehr erwünscht. Die Verwendung von Novocain, das eine ausgeprägte krampflösende Wirkung hat, ist ungeeignet. Für die hydraulische Tamponade wird eine Kochsalzlösung von 20 bis 70 ml verwendet. Die Infiltration beginnt mit den distalen Abschnitten und bewegt sich dann zu den proximalen. Die Tamponade wird mit 3-4 Injektionen durchgeführt, während der ulzerative Defekt abnimmt und die Blutung stoppt. Wenn bei einem Ulcus ulcus duodeni keine Penetration des Bulbus duodeni möglich ist, kann die Tamponade durch die Submukosa des Pylorus erfolgen, wobei alle Wände mit 4 Punktionen infiltriert werden. Die Nadel sollte 0,5–0,6 cm vom Rand des Geschwürs entfernt eingeführt werden. Die Wirkung der Tamponade hält 2–2,5 Stunden an.
4. Mechanische Einwirkung auf die Blutungsstelle durch Auftragen filmbildender Applikationen. Verwendet werden filmbildende Aerosole und medizinische Klebstoffe: BF, MK-6, MK-7, MK-8 usw. Sie können zur Stärkung koagulierter Gewebe nach Photo- und Elektrokoagulation eingesetzt werden. Die Applikation erfolgt über einen Katheter mit einer Spritze. Aerosolklebstoffe können zur primären Stillung leichter Blutungen oder zur Fixierung eines hämorrhagischen Gerinnsels und Fibrins im Bereich der Schleimhauterosion eingesetzt werden. Bei der Anwendung von Klebstoffen sind einige Regeln zu beachten:
   1. der Film muss lange auf der Oberfläche des Schleimhautdefekts verbleiben. Dies wird durch eine entsprechende Vorbereitung des Defekts erreicht: Er wird mit einem Wasserstrahl von Blut, Speiseresten und Schleim gereinigt und mit Äther oder Alkohol getrocknet;
   2. filmbildende Lösungen werden am besten „von oben nach unten“ aufgetragen, d. h. mit dem Patienten auf der „kranken“ Seite (z. B. bei einem Geschwür der kleinen Kurvatur des Magens – auf der rechten Seite), was eine gute Füllung des Defekts fördert und verhindert, dass das Medikament auf die Optik des Endoskops gelangt. Das Medikament sollte unter mäßigem Druck in den Katheter eingeführt werden, um es nicht großflächig zu verspritzen;
   3. während der Anwendung von Lösungen sollten Magen und Zwölffingerdarm nicht zu stark mit Luft aufgeblasen werden, da beim Kollabieren der Organe der Kontakt des Films mit dem Boden des Defekts unterbrochen wird;
   4. Unmittelbar nach der Applikation werden 1–2 ml Aceton in den Katheter gespritzt, um ein Verstopfen durch den gebildeten Film zu verhindern. Nach dem Entfernen des Endoskops wird das Katheterende mit Aceton vom Klebstoff befreit und der Katheter vom Endoskop entfernt.

Diese Methode verhindert, dass der Biopsiekanal des Endoskops mit einem Polymerfilm versiegelt und das Gerät dadurch außer Betrieb gesetzt wird. Es empfiehlt sich, die Methode täglich anzuwenden, da der Polymerfilm innerhalb von 24 Stunden zerfallen kann und der Defekt dann freigelegt wird.

5. Infiltration des Gewebes durch Klebstoff. Der Klebstoff wird mit einer flexiblen Nadel oder einem nadelfreien Injektor in die submuköse Schicht injiziert. Die Gefahr dieser Methode besteht in der Möglichkeit einer Phlegmone.
6. Elektrothermokoagulation. Es werden mono- und bipolare Elektroden verwendet. Um zu verhindern, dass Blut in die Blutungsquelle gelangt, muss der blutende Bereich mit Eiswasser gespült werden, und manchmal ist es notwendig, die Position des Patienten zu ändern. Die Einwirkungszeit mit einer monopolaren Elektrode sollte 2–3 Sekunden, mit einer bipolaren Elektrode 4–5 Sekunden nicht überschreiten. Mit zunehmender Einwirkungszeit steigt das Perforationsrisiko stark an und es entsteht übermäßig viel Rauch, was die Endoskopie erschwert und häufigeres Absaugen erfordert. Die Blutungsstelle muss immer sichtbar sein; eine Koagulation ist nicht zulässig, wenn sie nicht sichtbar ist. Es empfiehlt sich, die Koagulation durch punktuelle Dehydration des Gewebes entlang der Ulkusperipherie in Zone 4–7 zu beginnen und dabei 2–4 mm vom Ulkusrand zurückzutreten. Danach wird der Ulkusdefekt von flüssigem Blut gespült und eine gezielte Koagulation durchgeführt. Eine Gefäßkoagulation im Bereich des Ulkusgrundes ist kontraindiziert.

Bei der Koagulation mit einer monopolaren Elektrode breitet sich der nekrotische Bereich innerhalb von 2 Sekunden auf die Schleimhaut, innerhalb von 4 Sekunden auf die submuköse Schicht, innerhalb von 6-7 Sekunden auf die Muskelschicht und innerhalb von 10 Sekunden auf die seröse Membran aus. Bei der Koagulation mit einer bipolaren Elektrode breitet sich der nekrotische Bereich entlang der Schleimhaut aus, anstatt tief in sie hinein – die Koagulation ist weniger gefährlich.

7. Laser-Photokoagulation. Bietet eine gute hämostatische Wirkung. Der Defektboden ist mit einem Film aus geronnenem Blut bedeckt, und die Zone der Koagulationsnekrose erstreckt sich bis in die submuköse Schicht der Magenwand. In den Muskel- und Serenschichten werden entzündliche Ödeme und Stauungen in kleinen Gefäßen beobachtet. Darüber hinaus kommt es bei der Verwendung von Laserstrahlung aufgrund der Verdunstung von Flüssigkeit aus dem Gewebe zu Faltenbildung und einer Verringerung der Größe der beschädigten Defekte, was zu Kompression und Thrombose der Gefäße führt. Es wird Laserstrahlung mit kurzer Wellenlänge verwendet: Neodym (Wellenlänge 1,06 μm), Argon (0,6 μm) und Kupfer (0,58 μm).

Eine Indikation für den Einsatz von Laserstrahlung sind anhaltende Blutungen bei akuten und chronischen Geschwüren, Schleimhautschäden, Krampfadern und zerfallenden Tumoren. Voraussetzung für den erfolgreichen Einsatz von Laserstrahlung ist eine gute Sichtbarkeit der Blutungsquelle. Das Vorhandensein von Blut und Blutgerinnseln verringert die Wirksamkeit der Photokoagulation aufgrund der Energieabsorption durch das Blut erheblich. Bei anhaltender Blutung ist es notwendig, die Quelle von Blut und Blutgerinnseln zu befreien. Die Richtung des Laserstrahls sollte bei der Elektrokoagulation tangential, beim Schneiden senkrecht sein. Die Dauer der effektiven Bestrahlung hängt von der Art der Blutungsquelle, dem Gefäßdurchmesser, der Strahlungsleistung und weiteren Faktoren ab.

8. Sklerosierende Therapie. Wird zur Sklerosierung von Krampfadern der Speiseröhre eingesetzt. Manchmal wird es in das Gewebe entlang der Peripherie des Ulkusdefekts im Magen und im Bulbus duodeni injiziert. Das Sklerosierungsmittel (Natriumtetradecylsulfat, Varikozid, Thrombovar usw.) wird endo- und perivaskulär verabreicht. Die stärkste Wirkung wird durch kombinierte Verabreichung erzielt. Die Verabreichung erfolgt mit einer Nadel, beginnend an den distalen Abschnitten, und die zweite Injektion erfolgt proximaler. Bei einer Manipulation werden bis zu 5 ml verabreicht. Eine wiederholte Verabreichung kann nach 3-4 Tagen erfolgen, wenn die Schwellung abgeklungen ist und die Gefahr einer Phlegmone verschwunden ist.
9. Abklemmen oder Ligatur von Gefäßen und Gewebe im blutenden Bereich.
10. Ballontamponade der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms mit Sonden vom Blakemore-Typ.

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