Menopause

Die Menopause ist ein physiologisches oder iatrogenes Ausbleiben der Menstruation (Amenorrhoe) aufgrund einer verminderten Eierstockfunktion. Folgende klinische Manifestationen werden beobachtet: Hitzewallungen, atrophische Vaginitis und Osteoporose. Klinische Diagnose: Ausbleiben der Menstruation für ein Jahr. Bei klinischen Symptomen der Menopause ist eine Behandlung erforderlich (z. B. Hormontherapie oder die Gabe selektiver Serotoninhemmer).

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Ursachen Menopausen

Die Wechseljahre sind ein längerer Zeitraum, in dem die Fortpflanzungsfähigkeit der Frau nachlässt. Dieser Zeitraum beginnt vor der Perimenopause.

Mit zunehmendem Alter nimmt die ovarielle Reaktion auf FSH und LH ab, was zu einer kürzeren Follikelphase (mit kürzeren, unregelmäßigeren Zyklen) und weniger Ovulationszyklen führt, was wiederum zu einer verringerten Progesteronproduktion führt. Schließlich reagieren die Follikel nicht mehr auf hormonelle Stimulation und produzieren weniger Estradiol. Östrogene (hauptsächlich Estron) zirkulieren weiterhin im Blut; sie werden von peripheren Geweben (z. B. Unterhautfettgewebe, Haut) aus Androgenen (z. B. Androstendion, Testosteron) synthetisiert. Der Gesamtöstrogenspiegel bleibt jedoch deutlich niedriger. In den Wechseljahren halbiert sich der Androstendionspiegel im Plasma, aber der Abfall des Testosteronspiegels, der allmählich in jüngeren Jahren beginnt, beschleunigt sich in den Wechseljahren nicht, da das Stroma der postmenopausalen Ovarien und Nebennieren weiterhin Hormone sezerniert.

Verringerte Spiegel an ovariellem Inhibin und Östrogenen führen zu einer Blockade der Hypophysenproduktion von LH und FSH, was zu einem signifikanten Anstieg der zirkulierenden LH- und FSH-Spiegel führt.

Unter einer vorzeitigen Menopause (vorzeitige Alterung der Eierstöcke) versteht man das Ausbleiben der Menstruation aufgrund einer nicht-iatrogenen Ovulationsstörung vor dem 40. Lebensjahr.

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Risikofaktoren

Prädisponierende Faktoren können Rauchen, das Leben in Höhenlagen und schlechte Ernährung sein. Eine iatrogene (künstliche) Menopause tritt als Folge medizinischer Eingriffe ein (z. B. Eierstockentfernung, Chemotherapie, Beckenbestrahlung und alle Eingriffe, die den Blutfluss zu den Eierstöcken verringern).

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Pathogenese

Die physiologische Menopause ist definiert als das Ausbleiben der Menstruation für ein Jahr. In den USA liegt das Durchschnittsalter für die physiologische Menopause bei 51 Jahren. Die Perimenopause ist der Zeitraum im Jahr vor und nach der letzten Menstruation. Die Perimenopause ist in der Regel zunächst durch eine Zunahme der Menstruationsfrequenz mit verringertem Blutverlust (Oligomenorrhoe) gekennzeichnet, aber auch andere Symptome sind möglich. Eine Empfängnis ist während der Perimenopause möglich.

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Symptome Menopausen

Perimenopausale Veränderungen des Menstruationszyklus beginnen meist bei Frauen ab 40. Die Periode wird unregelmäßig, und die Zykluslänge kann sich ändern. Starke tägliche Schwankungen des Östrogenspiegels beginnen meist etwa ein Jahr vor der Menopause und verursachen perimenopausale Symptome. Die Symptome können 6 Monate bis 10 Jahre anhalten und sich mit zunehmendem Alter verschlimmern.

Hitzewallungen und Schweißausbrüche aufgrund vasomotorischer Labilität treten bei 75–85 % der Frauen auf, meist vor dem Ausbleiben der Menstruation. Hitzewallungen dauern länger als ein Jahr, die meisten Frauen berichten jedoch von Hitzewallungen über fünf Jahre oder länger (mehr als 50 % der Patientinnen). Die Patientinnen klagen über Hitzewallungen, manchmal starkes Schwitzen und erhöhte Körpertemperatur.

Es kommt zu einer Hyperämie im Gesicht und am Hals. Episodische Hitzewallungen von 30 Sekunden bis 5 Minuten können von Schüttelfrost begleitet sein. Die Hitzewallungen können nachts und abends stärker sein. Der Entstehungsmechanismus von Hitzewallungen ist noch nicht vollständig geklärt, aber sie können durch Zigarettenrauchen, heiße Getränke, nitrit- oder sulfithaltige Lebensmittel, scharfe Speisen, Alkohol und möglicherweise Koffein ausgelöst werden.

Neuropsychiatrische Veränderungen (z. B. Konzentrationsschwäche, Gedächtnisverlust, Depression, Angst) können während der Menopause auftreten, stehen aber nicht in direktem Zusammenhang mit einem verminderten Östrogenspiegel. Starke Hitzewallungen am Abend können den Schlaf unterbrechen und zu Schlaflosigkeit, Müdigkeit, Reizbarkeit und Konzentrationsschwäche führen.

Ein Rückgang des Östrogenspiegels führt zu vaginaler Trockenheit und Ausdünnung der Vulva, was zur Entwicklung einer Entzündung der Vaginalschleimhaut (atrophische Vaginitis) beiträgt. Atrophie kann Reizungen, Dyspareunie und dysurische Störungen verursachen und den pH-Wert des Vaginalinhalts erhöhen. Die kleinen Schamlippen, die Klitoris, die Gebärmutter und die Eierstöcke verkleinern sich. Vorübergehender Schwindel, Parästhesien und Herzklopfen können auftreten. Übelkeit, Verstopfung, Durchfall werden ebenfalls beobachtet, Arthralgie, Myalgie und Kälte der Hände und Füße sind möglich.

Gewichtszunahme mit Zunahme der Fettmasse und Abnahme der Muskelmasse ist häufig. Die Wechseljahre, deren Symptome eine physiologische Phase darstellen, können bei manchen Patientinnen gesundheitliche Probleme und eine Verschlechterung der Lebensqualität verursachen. Das Osteoporoserisiko steigt aufgrund des sinkenden Östrogenspiegels; die Knochenresorption durch Osteoklasten nimmt zu. Der schnellste Knochenschwund tritt innerhalb von 12 Jahren nach Beginn des Östrogenabfalls auf.

Komplikationen und Konsequenzen

Alle Probleme hängen mit einem verringerten Östrogenspiegel zusammen.

• Aufgrund anovulatorischer Zyklen kommt es häufig zu Unregelmäßigkeiten bei der Menstruation, bis diese schließlich ganz ausbleibt.
• Vasomotorische Störungen verursachen Hitzewallungen, Schwitzen und erhöhte Herzfrequenz. Hitzewallungen sind ein kurzfristiges Leiden, verursachen aber viele Unannehmlichkeiten. Hitzewallungen können im Abstand von mehreren Minuten wiederkehren und den Schlaf und das normale Leben einer Frau über viele Jahre (mehr als 10 Jahre) beeinträchtigen.
• Atrophie östrogenabhängiger Gewebe (Genitalien, Brustdrüsen). Trockenheit in der Vagina führt zur Entwicklung von Infektionen in der Vagina und den Harnwegen, Dyspareunie, traumatischen Blutungen, deprimierender Harninkontinenz und Prolaps.
• Osteoporose. Die Wechseljahre verschlimmern Knochenstrukturstörungen, die zu Frakturen des Schenkelhalses, des Radius, der Rippen und der Wirbelsäule führen können.
• Nach der Menopause leiden Frauen häufiger an Arterienerkrankungen.

Die Einstellungen zur Menopause gehen weit auseinander. Der Beginn der Menopause verschlimmert bestimmte psychische Probleme wie Reizbarkeit, Depression und das Empty-Nest-Syndrom oder wird durch diese verschlimmert.

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Diagnose Menopausen

Die Diagnose wird anhand klinischer Manifestationen gestellt. Die Menopause ist wahrscheinlich, wenn die Menstruationshäufigkeit allmählich abnimmt und die Menstruation sechs Monate lang ausbleibt. Frauen mit Amenorrhoe unter 50 Jahren werden grundsätzlich untersucht, um eine Schwangerschaft und Eierstocktumoren auszuschließen (zur Beurteilung der Amenorrhoe). Tumoren im kleinen Becken werden bestimmt. Bei Patientinnen ab 50 Jahren mit unregelmäßiger oder ausbleibender Menstruation in der Anamnese mit oder ohne Symptome eines Östrogenmangels und ohne weitere pathologische Störungen werden keine weiteren diagnostischen Untersuchungen durchgeführt. Der FSH-Spiegel kann bestimmt werden. Ein konstanter Anstieg des Hormonspiegels sagt die Menopause voraus, manchmal viele Monate im Voraus.

Postmenopausale Frauen mit Risikofaktoren für Osteoporose und alle Frauen im Alter von 65 Jahren sollten auf Osteoporose untersucht werden.

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Behandlung Menopausen

20 % der Frauen benötigen medizinische Versorgung.

• Sind es Wechseljahre? Schilddrüsenerkrankungen oder psychische Störungen können ebenfalls auftreten. Bei jüngeren Frauen ist es notwendig, den FSH-Spiegel zu bestimmen (er steigt in den Wechseljahren deutlich an).
• Das Besprechen von Problemen trägt zur psychischen Entspannung bei und hilft der Frau, mit den Symptomen besser umzugehen. Gibt es Verständnis von der Familie der Patientin?
• Menorrhagie kann korrigiert werden. Unregelmäßige Blutungen erfordern eine diagnostische Kürettage (die Entscheidung kann schwierig sein).
• Sie sollten die Einnahme von Verhütungsmitteln noch ein Jahr nach Ihrer letzten Periode fortsetzen. Sie können auch reine Gestagenpillen, Spiralen und Barrieremethoden zur Verhütung verwenden.
• Bei Hitzewallungen sind Clonidin in einer Dosis von 50–75 µg alle 12 Stunden oral oder eine Hormonersatztherapie wirksam.
• Bei Scheidentrockenheit sind Östrogene angezeigt.

Es ist sehr wichtig, mit den Patientinnen die physiologischen Ursachen der Menopause und mögliche Symptome ihrer Manifestation zu besprechen. Die Behandlung erfolgt symptomatisch. Bei Hitzewallungen wird empfohlen, leichte Kleidung zu tragen und provozierende Faktoren zu vermeiden. Cimicifuga (in homöopathischen Verdünnungen), das eine östrogenähnliche Wirkung hat, wird verwendet, obwohl die langfristigen Behandlungsergebnisse nicht bekannt sind. Sojaprotein wird verwendet, aber seine Wirksamkeit ist nicht bestätigt. Heilkräuter, Vitamin E und Akupunktur werden verschrieben. Regelmäßige gymnastische Übungen beugen Verspannungen vor und fördern einen besseren Schlaf, reduzieren Reizbarkeit und reduzieren vasomotorische Manifestationen. Die nicht-hormonelle Pharmakotherapie von Hitzewallungen umfasst die Verwendung von selektiven Serotoninhemmern (z. B. Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin), Hemmern des Noradrenalins und der Serotoninaufnahme (z. B. Venlafaxin) und Clonidin 0,1 mg transdermal 1-mal täglich. Die Behandlungsdosen für selektive Serotoninhemmer können variieren; Die Anfangsdosen können niedriger sein als die zur Behandlung von Depressionen verwendeten. Anschließend kann die Arzneimitteldosis je nach Situation erhöht werden.

Die Verschreibung von Gleitmitteln und Feuchtigkeitscremes lindert Scheidentrockenheit. Bei vaginalen Symptomen werden Cremes eingesetzt, z. B. eine 0,1%ige Creme mit Östriol. Die Anwendung erfolgt pro Vagina zweimal wöchentlich. Die Salbe zieht ein, bei gelegentlicher Anwendung kann jedoch auf Progesteron verzichtet werden.

Hautpflaster sind weniger medikamentös, aber teurer. Frauen ohne Hysterektomie in der Vorgeschichte sollten zusätzlich zu den Pflastern Progesterontabletten einnehmen. Esfadiol-Pflaster enthalten 25–100 µg pro 24 Stunden und sind für 3–4 Tage vorgesehen. Nebenwirkungen: Dermatitis.

Die Implantation von Östradiol erfordert einen chirurgischen Eingriff. 25 mg des Arzneimittels reichen für etwa 36 IE, 100 mg für 52 Wochen. Die Kosten der "Behandlung" für Frauen in den Wechseljahren werden enorm sein.

Es werden Maßnahmen zur Vorbeugung und Behandlung von Osteoporose ergriffen.

Behandlung mit Hormontherapie

Östrogene sind kein Allheilmittel für alle Probleme, aber sie sind sehr wirksam gegen Hitzewallungen und atrophische Vaginitis. Sie beugen Osteoporose vor und schützen vor arteriellen Erkrankungen. Allerdings steigt das Brustkrebsrisiko.

Um das Risiko eines Endometriumkarzinoms zu verringern, sollten Frauen mit intakter Gebärmutter an 12 von 28 Tagen alle 24 Stunden Progesterone wie Norgestrel 150 µg oral eingenommen werden. Das Medikament kann Blutungen auslösen, obwohl die Menstruation ausgeblieben ist.

Kontraindikationen für eine Hormonersatztherapie (HRT): östrogenabhängige Tumoren, Lebererkrankungen, schwere Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Blutdruck, Brustdrüsen und Beckenorgane sollten jährlich kontrolliert und ungewöhnliche Blutungen erkannt werden. Tabletten mit natürlichen konjugierten Östrogenen werden in einer Dosis von 0,625–1,25 mg alle 24 Stunden oder synthetische Östrogene wie Estradiol in einer Dosis von 1–2 mg alle 24 Stunden verschrieben. Beginnen Sie mit einer niedrigen Dosis und erhöhen Sie diese schrittweise, bis die Symptome verschwinden.

Eine Hormontherapie wird bei mittelschweren bis schweren Wechseljahrsbeschwerden angewendet. Frauen nach einer Hysterektomie erhalten Östrogene oral oder als transdermale Pflaster, Lotionen oder Gele. Frauen mit Gebärmutter erhalten bei der Einnahme von Östrogenen jeglicher Art auch Gestagene, da Östrogene ohne Gestagene das Risiko für Gebärmutterkrebs erhöhen können. Für die meisten Frauen überwiegen die Risiken einer oralen Hormontherapie deren Nutzen. Zu den Vorteilen zählen kürzere Hitzewallungen, besserer Schlaf und weniger Scheidentrockenheit. Eine kombinierte Östrogen-/Gestagentherapie senkt das Osteoporoserisiko (von 15 auf 10 Fälle pro 10.000 behandelte Frauen) und das Risiko für Dickdarmkrebs (von 16 auf 10 Fälle). Bei Frauen in asymptomatischen Wechseljahren hat eine Hormontherapie keinen signifikanten Einfluss auf die Lebensqualität.

Das Risiko einer Hormontherapie ist mit einer erhöhten Inzidenz von Brustkrebs (30 bis 38 Fälle pro 10.000 behandelte Frauen), ischämischen Schlaganfällen (21 bis 29), Lungenembolien (16 bis 34), Demenz (22 bis 45) und koronarer Herzkrankheit (30 bis 37) verbunden. Das Risiko einer koronaren Herzkrankheit steigt während eines Behandlungsjahres fast um das Zweifache und ist besonders hoch bei Frauen mit erhöhten Low-Density-Lipoprotein-Spiegeln; die Einnahme von Aspirin und Statinen verhindert das Risiko der Entwicklung dieser Erkrankung nicht. Darüber hinaus entwickelt sich am häufigsten metastasierter Brustkrebs, in diesem Fall sind Mammographien falsch-positiv.

Eine reine Östrogentherapie erhöht nicht das Risiko einer koronaren Herzkrankheit, jedoch das Risiko eines ischämischen Schlaganfalls (32 bis 44 Fälle pro 10.000 behandelten Frauen) und reduziert die Häufigkeit von Hüftfrakturen (17 bis 11 Fälle). Die Auswirkungen einer reinen Östrogentherapie auf Brustkrebs, Demenz, Dickdarmkrebs und Lungenembolie sind weniger gut erforscht.

Bei vaginaler Trockenheit oder atrophischer Kolpitis ist die Anwendung von Östrogenen in Form von Cremes, Vaginaltabletten oder -ringen ebenso wirksam wie die orale Einnahme. Bei Frauen mit Gebärmutter werden parallel zur Anwendung von Cremes mit Östrogenen auch Gestagenpräparate eingesetzt. Eine Hormontherapie wird zur Vorbeugung und Behandlung von Osteoporose nicht empfohlen, da es andere wirksame Maßnahmen gibt (z. B. die Einnahme von Bisphosphonaten).

Gestagene (z. B. 10–20 mg Megestrolacetat oral einmal täglich, 10 mg Medroxyprogesteronacetat oral einmal täglich oder 150 mg Depot-Medroxyprogesteronacetat intramuskulär einmal monatlich) können Hitzewallungen reduzieren, haben jedoch keinen Einfluss auf die Scheidentrockenheit.

Gestagene haben Nebenwirkungen: Blähungen, erhöhte Brustempfindlichkeit und -empfindlichkeit, Kopfschmerzen, erhöhte Konzentrationen von Low-Density-Lipoproteinen und verringerte Konzentrationen von High-Density-Lipoproteinen; mikrodosiertes Progesteron hat weniger Nebenwirkungen. Es liegen keine Daten zu den Langzeitwirkungen der Verwendung von Gestagenen zur Behandlung von Erkrankungen wie den Wechseljahren vor.